CC BY
163КсЗП'тшц ОБЗОР
Терапия бронхиальной астмы у детей: возрастные аспекты
Н.А. Геппе*1, Е.Г. Кондюрина2, В.А. Ревякина3, А.Б. Малахов1, Н.Г. Колосова1
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия; 3ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», Москва, Россия
Аннотация
Бронхиальная астма (БА) - это заболевание, являющееся одним из наиболее частых хронических заболеваний детского возраста. Характерные клинические симптомы БА - свистящие хрипы, кашель, затруднение дыхания, одышка и, конечно, повторные эпизоды бронхиальной обструкции. Они требуют обязательного уточнения семейного и индивидуального аллергоанамнеза, оценки симптомов, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут протекать с бронхиальной обструкцией. Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA 2020-2021) сохраняет и развивает возрастной подход к верификации диагноза и выбору терапии, который поддерживается в российской Национальной программе «Бронхиальная астма у детей» и в российских клинических рекомендациях «Бронхиальная астма» 2021 г. При установлении диагноза БА терапия должна начинаться как можно раньше. Назначение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов сразу после постановки диагноза позволяет не только контролировать воспалительный процесс, являющийся основой БА, но и уменьшать выраженность обострений. Ингаляционные глюкокортикостероиды - наиболее эффективные средства для детей в любом возрасте, они обеспечивают контроль над заболеванием и снижают риск обострений БА
Ключевые слова: бронхиальная астма, бронхиальная обструкция, ингаляционная терапия, дети
Для цитирования: Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Ревякина В.А., Малахов А.Б., Колосова Н.Г. Терапия бронхиальной астмы у детей: возрастные аспекты. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 2: 113-122. DOI: 10.26442/26586630.2021.2.200928
REVIEW
Therapy of bronchial asthma in children: age-related aspects
Natalia A. Geppe*1, Elena G. Kondiurina2, Vera A. Reviakina3, Aleksandr B. Malakhov1, Natalia G. Kolosova1 1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; 2Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia; 3Federal Research Centre of Nutrition and Biotechnology, Moscow, Russia
Abstract
Bronchial asthma (BA) is a disease that is one of the most frequent chronic diseases of childhood. Characteristic clinical symptoms of BA are wheezing, cough, difficulty in breathing, shortness of breath and, of course, recurrent episodes of bronchial obstruction. They require mandatory clarification of family and individual allergoanamnesis, assessment of symptoms, differential diagnosis with other diseases that may occur with BA. The Global Initiative for the Treatment and Prevention of Bronchial Asthma (GINA 2020-2021) preserves and develops the ageappropriate approach to verification of diagnosis and therapy selection, which is supported in the Russian National Program "Bronchial Asthma in Children" and in the Russian clinical guidelines "Bronchial Asthma 2021 When the diagnosis of BA is made, therapy should be started as early as possible. Administration of low-dose inhaled glucocorticosteroids (IGCS) immediately after the diagnosis allows not only to control the inflammatory process, which is the basis of BA, but also to reduce the severity of exacerbations. IGCS are the most effective drugs for children of any age, they ensure control of the disease and reduce the risk of AD exacerbations.
Keywords: bronchial asthma, bronchial obstruction, inhalation therapy, children
For citation: Geppe NA, Kondiurina EG, Reviakina VA, Malakhov AB, Kolosova NG. Therapy of bronchial asthma in children: age-related aspects. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 2: 113-122. DOI: 10.26442/26586630.2021.2.200928
Информация об авторе / Information about the author
*Геппе Наталья Анатольевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), засл. врач РФ. E-mail: geppe@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0547-3686
Кондюрина Елена Геннадьевна - д-р мед. наук, зав. каф. педиатрии фак-та повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, проректор по постдипломному образованию ФГБОу ВО НГМУ
Ревякина Вера Афанасьевна - д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием аллергологии Клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии. E-mail: 5356797@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1149-7927
* Natalia A. Geppe - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: geppe@mail.ru; ORCID: 0000-0003-0547-3686
Elena G. Kondiurina - D. Sci. (Med.), Prof., Novosibirsk State Medical University
Vera A. Reviakina - D. Sci. (Med.), Prof., Federal Research Centre of Nutrition and Biotechnology. E-mail: 5356797@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1149-7927
Малахов Александр Борисович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), гл. внештат. детский специалист-пульмонолог г. Москвы. E-mail: alexis4591m@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2686-8284
Колосова Наталья Георгиевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: kolosovan@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5071-9302
Aleksandr B. Malakhov - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University. E-mail: alexis4591m@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2686-8284
Natalia G. Kolosova - Cand. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: kolosovan@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5071-9302
Введение
Бронхиальная астма (БА) - это заболевание, являющееся одним из наиболее частых хронических заболеваний детского возраста. В настоящее время, несмотря на серьезные достижения в изучении БА, остается еще много вопросов, касающихся факторов риска, диагностики и ведения пациентов. Заболевание у большинства детей начинается в первые 5 лет жизни и манифестирует рецидивирующими симптомами бронхиальной обструкции (БО). В то же время БО - широко распространенное явление среди детей первых 5-6 лет жизни, и основным триггером ее развития являются респираторно-вирус-ные инфекции, в частности респираторный синцитиаль-ный вирус и риновирусы. Более того, существует целый спектр различных состояний, манифестирующих рецидивирующими симптомами БО. Распознать детей с БА представляется очень важной, при этом непростой задачей. Трудности диагностики связаны с наличием многих перекрестных симптомов при обструктивных синдромах, а также трудностями функциональной диагностики в первые годы жизни [1].
Характерные клинические симптомы БА - свистящие хрипы, кашель, затруднение дыхания, одышка и, конечно, повторные эпизоды БО. Они требуют обязательного уточнения семейного и индивидуального аллергоанамне-за, оценки симптомов, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут протекать с БО (рис. 1) [2]. Наличие симптомов, нехарактерных для БА, а также отсутствие эффекта от проводимой целенаправленной базисной терапии, должны помочь врачу в верификации диагноза или смене тактики ведения.
Как в начале, так и в процессе лечения требуются обучение семьи и пациента, контроль его эффективности, уточ-
нение, насколько на том или ином этапе удается с помощью терапии, соответствующей выраженности симптомов, добиться контроля БА согласно критериям Глобальной инициативы по лечению и профилактике бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma - GINA 2021). Исследования показывают, что родители часто недооценивают тяжесть состояния своих детей. Так, в рамках одного из международных исследований с включением почти 1300 родителей детей в возрасте от 4 до 15 лет с астмой и у 943 детей в возрасте от 8 до 15 лет было выявлено, что у 85% детей/ подростков наблюдалась частично контролируемая БА согласно критериям GINA и у 91% согласно критериям Британского торакального общества/Шотландской межвузовской сети рекомендаций (British Thoracic Society - BTS/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN); у 40% диагностирована плохо контролируемая БА [4]. Российские данные демонстрируют сходные результаты. В общей популяции детей с БА легкая и среднетяжелая астма составляют более 80%, и в этой группе при соблюдении рекомендаций возможно достижение хорошего контроля.
Начало терапии БА
При установлении диагноза БА терапия должна начинаться как можно раньше. Согласно современным программам и данным исследований стартовая базисная терапия может влиять на исход БА [5, 6]. Раннее назначение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) у пациентов с БА ведет к стабилизации и улучшению функции легких по сравнению с теми, у кого терапия начиналась через 2-4 года с момента установления диагноза. Отсрочка начала лечения может стать причиной необходимости назначения высоких доз ИГКС. Последствия позднего начала терапии ИГКС заметны даже через
Рис. 1. Алгоритм диагностики БА [2, 3].
Fig. 1. Algorithm of bronchial asthma (BA) diagnosis [2, 3].
5 лет лечения [7]. Кроме того, у пациентов, не получающих ИГКС, при тяжелых обострениях отмечается более выраженное снижение функции легких по сравнению с теми, кто их получает. Таким образом, назначение низких доз ИГКС сразу после постановки диагноза позволяет не только контролировать воспалительный процесс, являющийся основой БА, но и уменьшать выраженность обострений.
Общие вопросы терапии
Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (США 2020-2021) сохраняет и развивает возрастной подход к верификации диагноза и выбору терапии, который поддерживается в российской Национальной программе «Бронхиальная астма у детей» [1] и в российских клинических рекомендациях «Бронхиальная астма» 2021 г. [8]. Выделены три возрастные группы пациентов: первых 5 лет жизни, дети 6-11 лет и старше 12 лет [9]. Регулярная базисная терапия назначается практически всем пациентам с верифицированным диагнозом БА. Российской национальной программой «Бронхиальная астма у детей» предлагается 3 ступени терапии в зависимости от тяжести течения [1]. С момента постановки диагноза пациенту должна быть назначена соответствующая терапия, продолжительность которой определяется тяжестью течения и полученным эффектом. При легкой астме базисная терапия может проводиться в течение 2-3 мес; при средней тяжести - 6-8 мес; при тяжелой астме могут назначаться многомесячные курсы базисной терапии с подбором минимальной адекватной дозы. Своевременное начало терапии позволяет использовать низкие и средние дозы ИГКС, тогда как при позднем старте, при повторных эпизодах обструкции, при прогрессировании заболевания приходится применять значительно более высокие дозы препаратов. ИГКС - наиболее эффективные средства
для детей в любом возрасте, они обеспечивают контроль над заболеванием и снижают риск обострений БА. Старт ИГКС не следует откладывать при наличии показаний.
Выбор средства доставки зависит от возраста пациента и некоторых других факторов. У детей первых лет жизни выбор делается в пользу небулайзерной терапии, далее могут использоваться дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) со спейсером, в более старшем возрасте - дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) и ДАИ (табл. 1) [1]. Каждый из типов ингаляторов (ДПИ и ДАИ) имеет свои плюсы и минусы, тем не менее ДАИ являются ведущими наряду с небулайзерной терапией (табл. 2) [10-14].
Небулайзерная терапия сегодня занимает значимое место в ведении пациентов детского возраста с БА, особенно при повторных эпизодах БО, при наличии рисков возникновения обострения на фоне респираторной вирусной инфекции или провокации аллергенами. Основные ее преимущества:
• Доступность, безопасность, экономичность, неинва-зивность.
• Высокий терапевтический эффект, обусловленный большой площадью соприкосновения со слизистой оболочкой дыхательных путей, двойным механизмом действия - резорбтивным и рефлексогенным.
• Доставка препаратов непосредственно к месту патологического процесса, что минимизирует риск системного воздействия, снижает общую дозу препарата, снижает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также уменьшает риск взаимодействия препаратов.
Около 20 лет назад было проведено уникальное исследование, показавшее, как радиологически меченный аэрозоль у детей 3 лет во время ингаляции распределяется в верхних и нижних дыхательных путях (рис. 2) [15]. Наиболее эффективное распределение происходит при спокойном дыхании. В начале ингаляционной терапии, при обострении БА, ребенок может плакать, быть беспокоен. При этом значительная часть лекарственного препарата (ЛП) осаждается в полости рта и в меньшей степени - в респираторный тракт.
При ингаляции через небулайзер для попадания респи-рабельных частиц лекарственного вещества нет необходимости в специальном дыхательном маневре, ребенок дышит в своем ритме. Медленное плавное дыхание способствует проникновению ЛП в периферические отделы дыхательных путей и эффективному его распределению.
Приборы для небулайзерной терапии технически совершенствуются. К новым технологичным приборам
Таблица 1. Выбор средства доставки в зависимости от возраста ребенка Table 1. Choice of delivery vehicle according to the age of the child
Ингаляционное устройство Возраст детей, лет
до 4 4-6 7 и старше
Небулайзер + + +
ДАИ + спейсер небольшого объема +
ДАИ + спейсер большого объема (750 мл) + +
Порошковый ингалятор + +
ДПИ +
Таблица 2. Особенности ДАИ и ДПИ [10-14] Table 2. Features of metered-dose aerosol inhalers and metered-powder inhalers [10-14]
Основные преимущества/недостатки
ДПИ ДАИ
Простота использования Портативность Большинство ДПИ - многодозовые ингаляторы Активируются вдохом, т.е. нет необходимости в пропелленте Портативность Многодозовые ингаляторы Широко распространены Привычны в использовании для большинства пациентов
Требуется минимальная скорость вдоха пациента (>30 л/мин) Некоторые пациенты используют неправильно Обычно чувствительны к влажности (Турбухалер® устойчив) Требуется глубокий вдох с усилием для дезагрегации частиц Требуется координация вдоха пациента с активацией ингалятора (кроме ДАИ, активируемых вдохом) Некоторые пациенты используют неправильно Часто ассоциированы с низкой легочной депозицией и высоким осаждением ЛП в ротоглотке Могут быть чувствительны к влажности
относятся меш-небулайзеры, они дают возможность быстро, с низким остаточным объемом полноценно использовать ЛП, осуществлять более точную доставку ЛП в легкие, они бесшумные. Результаты обзора клинических баз данных за 2000-2016 гг. показали тенденцию к более частому использованию меш-небулайзеров [16].
При поступлении в респираторный тракт лекарственное вещество растворяется в жидкостях эпителиальной выстилки бронхов и легких. Этот процесс зависит от лекарственной формы, физико-химических свойств и физиологических факторов. Например, ИГКС - будесонид суспензия - один из основных препаратов для терапии БА -успешно преодолевает механизмы легочного клиренса и хорошо растворяется в жидкости эпителиальной выстилки бронхов, затем абсорбируется в легочную ткань и таким образом реализует свое противовоспалительное действие [17].
Биодоступность осажденных частиц лекарственного средства зависит также от процессов выведения: частицы лекарства, попавшие в глотку, проглатываются и попадают в желудочно-кишечный тракт; из дыхательных путей пре-
Рис. 2. Взаимосвязь условий доставки и депозиции аэрозоля. Распределение радиологически меченного аэрозоля у детей (3 года) во время ингаляции: a - через неплотно прилегающую маску; б - при плаче во время ингаляции; в - во время спокойной ингаляции [15].
Fig. 2. Relationship of delivery conditions and aerosol deposit. Distribution of radiolabeled aerosol in children (3 years) during inhalation: a - through a loose-fitting mask; b - during crying during inhalation; c - during quiet inhalation [15].
параты выводятся при выдохе с помощью мукоцилиарного клиренса; частицы, попавшие в альвеолы, могут фагоцитироваться альвеолярными макрофагами и выводиться путем транспорта в лимфатические узлы, дренирующие легкие.
Для ингаляций с помощью небулайзеров должны использоваться строго определенные формы ЛП, специально предназначенные для этого вида терапии.
Лекарственная терапия БА
К базисной терапии относятся ИГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР); длительно действующие р2-агонисты (ДДБА); кромоны (кромогли-циевая кислота, недокромил натрия); теофиллины; мо-ноклональные антитела к иммуноглобулину (1д) Е; системные глюкокортикостероиды; аллергенспецифиче-ская иммунотерапия. ИГКС относятся к основным базисным препаратам для терапии БА, назначаемым согласно инструкции.
Будесонид суспензия (Пульмикорт® суспензия) в настоящее время является ведущим препаратом базисной терапии, единственный оригинальный ИГКС, одобренный к применению у детей от 6 мес. В мае 2021 г. препарат зарегистрирован для лечения обострения БА [29]. Пульмикорт® суспензия выпускается в специальных не-булах, дизайн которых позволяет избегать ошибок при дозировании препарата (рис. 3). При обострении легкой и средней степени тяжести стартовая доза - 0,5 мг буде-сонида 2 раза в день. Через 5-7 дней, при улучшении состояния ребенка, доза может быть уменьшена до 0,25 мг 2 раза в день до окончательного разрешения симптомов. При тяжелом обострении рекомендуется доза 1 мг будесо-нида 2 раза в день. После купирования обострения необходимо подобрать базисную терапию [2].
В 2017 г. опубликованы результаты систематического обзора, анализирующего рандомизированные проспективные контролируемые исследования, в которых сопоставлялись результаты применения ИГКС и АЛТР монтелукаста у дошкольников с БА или рецидивирующей
Рис. 3. Небулы для суспензии будесонида1. Fig. 3. Nebulas for budesonide suspension1.
Химически и физически стабильная суспензия •Нет необходимости хранения в холодильном шкафу
Легко диспергируемые частицы после хранения,
что обеспечивает простую доставку в легкие
•«Осторожно поверните небулу круговыми движениями»
Большое крыло для облегчения открывания
Уникальный дизайн, позволяющий избежать ошибок
Отметка на 1 мл -►
Позволяет использовать половинный объем
Минимизация потерь частиц лекарства за счет адсорбции на стенках резервуара
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл (суспензия для ингаляций дозированная) с учетом изменений №1-7. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 25.03.2021.
Рис. 4. Сравнение эффективности монтелукаста и Пульмикорт® суспензии: а - доля пациентов, потребовавших применения системных ГКС; б - пиковая скорость выдоха на терапии монтелукастом и терапии будесонид суспензией.
Fig. 4. Comparison of the efficacy of montelukast and Pulmicort® suspension: a - proportion of patients who required systemic GCS; b - peak expiratory rate on montelukast therapy and budesonide suspension therapy.
а б Средние изменения пиковой скорости
выдоха по сравнению с начальным уровнем за первые 12 нед терапии
Дети 2-4 лет
Пульмикорт® суспензия
Щ Монтелукаст
2
1 О 25
21,07 & 25 |
«и 20 -
« 20 16,83
Монтелукаст Будесонид
Монтелукаст Будесонид
40
р=0,00/
р=0,005
25
30
20
20
=t 15
10
10
0
Рис. 5. Сопоставление алгоритмов базисной терапии БА согласно GINA и Национальной программе у детей в возрасте 0-5 лет [1, 9]. Fig. 5. Comparison of baseline therapy algorithms for BA according to GINA and the National Program in children aged 0-5 years [1, 9].
Альтернативная базисная терапия Препараты неотложной помощи
Рассматривать этот шаг для детей с:
Q,
GINA, 2019-2020 (дети 0-5 лет)
Ступень 1
Ступень 2
Ежедневно низкие дозы ИГКС
АЛТР, ИГКС интермиттирующими курсами
Низкие дозы ИГКС+АЛТР
интермиттирующи
курсы ИГКС
КДБА по потребности
Нечастые не тотгетапыет астме. МЛШОШ,
вирусные тре^^^назн^нгаКДВД ^етсяна*
хрипы, разягод). Пробная терапия
приступами
единичны или исимптомы не полностью
отсутствуют или ^ЗоЫстрениаегоО
Национальная программа, 2017
Течение Вариант фармакотерапии
Интермиттирующая г Низкие дозы ИГКС (А)
или персистирующая АЛТР(А)
Легкая t 1 Кромоны
Недостаточный контроль Хороший полный контроль
г Низкие и средние дозы ИГКС+ДДБА (А)
Персистирующая Среднетяжелая Удвоение дозы ИГКС (В) Низкие и средние дозы ИГКС+АЛТР И Низкие и средние дозы ИГКС+теофиппин замедленного высвобождения
L Моноклональные антитепа к IgE (А) ,
»
Недостаточный контроль Хороший полный контроль
Персистирующая Тяжелая
Средние н высокие дозы ИГКС (В)
Средние и высокие дозы ИГКС+ДДБА (А) Средние и высокие дозы ИГКС+АЛТР (0) Средние и высокие дозы ИГКС+теофиллин замедленного высвобождения Моноклональные антитела к 1д Е (А) Системн ые кортикостероиды ([))
■ Предпочтительный метод терапии: регулярное ежедневное применение ИГКС в низкой дозе.
• Применять на протяжении >3 мес для оценки эффективности и рассмотреть ответ.
Рис. б. Алгоритм терапии детей в возрасте 6-11 лет по GINA (2020 г.) [9]. Fig. 6. Therapy algorithm for children aged 6-11 years according to GINA (2020) [9].
Возможности лекарственной терапии БА:
коррекция лечения с повышением и снижением ее интенсивности в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка
Предпочтительная Ступень 1 базисная терапия
С целью профилактики обострений и контроля симптомов
Ступень 2
Ежедневно низкие дозы ИГКС
Ступень 3
Низкие дозы ИГКС-ДДБА
или средние дозы ИГКС
Ступень 4
Средние дозы ИГКС-ДДБА
Обратиться за консультацией к эксперту
Ступень 5
Направить на
оценку фенотипа ± дополнительную терапию, например, анти-1дЕ
Другая базисная терапия Низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА * либо ежедневные низкие дозы ИГКС
Препараты для купирования приступов
Гжедневно АЛТР или низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА*
Низкие дозы ИГКС+АЛТР
Высокие дозы ИГКС, добавить тиотропий или АЛТР
Добавление антиИЛ-5
либо низких доз глюкокортикостероидов
для приема внутрь, учитывая риск побочных эффектов
КДБА по потребности
*ИГКС и КДБА в раздельных ингаляторах.
Примечание. ДДБА - длительно действующий Р2-адреномиметик, ИЛ - интерлейкин.
Рис. 7. Терапия пациентов 12 лет и старше [9]. Fig. 7. Therapy for patients 12 years and older [9].
Возможности лекарственной терапии БА:
коррекция лечения с повышением и снижением ее интенсивности в зависимости от индивидуальных потребностей пациента
Предпочтительная базисная терапия С целью профилактики обострений и контроля симптомов
Ступень 1
Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности*
Другая базисная терапия низкие Позы ИГКС каждый раз при применении КДБА**
Ступень 2
Ежедневно низкие дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности*
Ежедневно АЛТР или низкие дозы ИГКС каждый раз при применении КДБА*
Ступень 3
Низкие дозы ИГКС-ДДБА
Ступень 4
Средние дозы ИГКС-ДДБА
Ступень 5
Высокие дозы ИГКС-ДДБА Направить на
оценку фенотипа ± дополнительную терапию, например, тиотропием,
анти1дЕ, анти11_5/5Р, анти!1_4Р
Средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС+АЛГР***
Высокие дозы ИГКС, добавит тиотропий или АЛГР***
Добавить низкие дозы глюкокортикостероидов
для приема внутрь, учитывая риск побочных эффектов
Препараты для купирования приступов
Другая терапия по потребности
Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности*
Низкие дозы ИГКС-формотерола по потребности у пациентов, которым назначена базисная терапия и терапия для устранения симптоматики**
КДБА по потребности
*Данные только по будесониду-формотеролу (БУД/ФОР). ИГКС и КДБА в ингаляторах, в раздельных ингаляторах или в составе комбинации.
**Низкие дозы ИГКС-формотерола для купирования симптомов только у пациентов, которым в качестве базисной терапии и для купирования симптомов назначен БУД/ФОР или БДП/ФОР. ***У сенсибилизированных пациентов с аллергическим ринитом и ОФВ]>70% от должного рассмотреть вопрос о добавлении сублингвальной иммунотерапии аллергенами клещей домашней пыли.
ИГКС-формотерол является предпочтительным препаратом для устранения симптомов у пациентов, которым назначена базисная терапия и терапии для устранения симптомов. В случае других комбинаций ИГКС-ДДБА для устранения симптомов применяются КДБА.
обструкцией [18]. Терапия ИГКС ассоциировалась с лучшим контролем симптомов и меньшим числом обострений, меньшей частотой использования системных ГКС при обострении, чем при применении АЛТР. Важно обратить внимание, что АЛТР используются в качестве базисных препаратов в виде монотерапии при легкой БА и в комбинации с ИГКС и при среднетяжелой БА. Пульмикорт® суспензия по сравнению с монтелукастом демонстрирует не только возможность купирования обострений, но и в 2 раза снижает риск обострений, требующих назначения системных ГКС, при использовании в качестве базисной терапии (рис. 4) [19, 20]. Отсутствуют данные и нет зарегистрированных показаний по применению АЛТР для терапии обострений БА.
Клинические ситуации, при которых нельзя проводить монотерапию монтелукастом [1, 21, 22]:
• Текущее обострение БА.
• Госпитализация и/или использование системных ГКС по поводу обострения БА в течение последнего года.
• Среднетяжелая и тяжелая БА.
• Выраженные нарушения функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду -0ФВ1<80%, значительный, >20%, прирост после брон-ходилататора).
• Отсутствие эффекта лечения в течение 2-3 мес.
Возрастные аспекты терапии БА
Дети в возрасте 0-5 лет. Алгоритмы базисной терапии БА в возрасте 0-5 лет представлены на рис. 5 [1, 9].
Согласно национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» независимо от возраста при установлении диагноза БА показано назначение адекватной базисной тера-
пии [1]. Соответственно, будесонид суспензия является ведущим препаратом как для базисной терапии, так и, в соответствии с новой инструкцией, для терапии обострений.
Дети 6-11 лет
В соответствии с рекомендациями США 2020-2021 ИГКС в низких или средних дозах назначаются уже на 1-2-й ступенях. Короткодействующие в2-агонисты (КДБА) могут быть использованы по потребности. По мере прогрессирования заболевания, его персистиро-вания, приоритет отдается использованию комбинированных препаратов, в первую очередь ИГКС с ДДБА (будесонид + формотерол). Также могут использоваться комбинации с АЛТР, пролонгированными теофиллина-ми (рис. 6) [9].
Если симптомы БА повторяются, несмотря на базисную терапию, необходимо проведение ревизии техники ингаляций, приверженности, факторов, провоцирующих обострения (воздействие аллергенов, респираторные инфекции, табачный дым и др.), наличия других заболеваний, которые поддерживают и предрасполагают к последующему обострению БА.
Следует обратить внимание на то, что не только тяжелые приступы БА являются угрожающими жизни пациентов, но и легкое течение БА может сочетаться с тяжелыми обострениями [9]. Поэтому сегодня серьезное внимание обращается на КДБА, которые уже более 50 лет используется в терапии БА, но к настоящему времени монотерапия КДБА категорически не рекомендуется не только у подростков, но также у детей младше 12 лет. Несмотря на то, что они очень быстро облегчают симптомы и создают иллюзию контроля заболева-
Рис. 8. Потенциальные исходы при использовании различных схем лечения БА в ответ на ухудшение симптомов [28]. Fig. 8. Potential outcomes with different BA treatment regimens in response to worsening symptoms [28].
Позднее вмешательство:
лечение обострения
Раннее вмешательство:
временное увеличение объема базисной терапии
Незамедлительное вмешательство:
ранняя противовоспалительная терапия по потребности
Будесонид/формотерол как противовоспалительный бронхолитик по потребности + поддерживающая терапия
Будесонид/формотерол, поддерживающая терапия
Традиционная терапия БА
Время
ния, эти препараты не обладают противовоспалительным эффектом2.
Дети 12 лет и старше
В соответствии с GINA 2020 монотерапия короткодействующими бронхолитиками у подростков с 12 лет больше не рекомендуется (рис. 7) [9]. Кроме того, для снижения риска тяжелых обострений БА всем подросткам с 12 лет и взрослым с БА должна проводиться терапия, включающая ИГКС - либо по потребности (при легкой БА), либо регулярно - при среднетяжелой/тяжелой БА. Базовая комбинация - будесонид/формотерол (Симбикорт®), которая в нашей стране есть в двух дозировках 80/4,5 мкг/доза и 160/4,5 мкг/доза. Эти дозы зарегистрированы и могут использоваться с 6-летнего возраста. У части пациентов базисная терапия может стартовать с комбинированного препарата, поскольку формотерол обладает быстрым бронхолитическим эффектом, и использование такой комбинации возможно для облегчения симптомов и контроля заболевания. Крупные рандомизированные клинические исследования Novel START, PRACTICAL, SYGMA 1 и 2, посвященные применению по потребности низкой дозы комбинации будесонид/формотерол Турбухалер® при легкой форме БА, показали значительное снижение частоты тяжелых обострений, в том числе по сравнению с КДБА, и аналогичную эффективность в отношении тяжелых обострений по сравнению с поддерживающей терапией ИГКС, при более низкой средней суточной дозе ИГКС [24-27].
Дозированный аэрозольный ингаляционный препарат Симбикорт® Рапихалер выпускается в тех же дозировках, что и Симбикорт® Турбухалер®, при этом он оснащен счетчиком доз [29]. Стрелка на счетчике на верхней ча-
сти ингалятора Рапихалер указывает на количество доз, оставшихся в ингаляторе.
Симбикорт® Рапихалер может применяться в следующих клинических ситуациях:
• базисная терапия среднетяжелой и тяжелой БА: препарат не может использоваться для купирования симптомов при легкой БА (в соответствии с регистрацией данной формы препарата);
• у пациентов, предпочитающих использовать ДАИ;
• у пациентов со сниженной силой вдоха (слабым ин-спираторным потоком), например, у детей младшего возраста, с тяжелой БА, с ожирением, которые не смогут создать нужную силу вдоха, достаточную для дезагрегации препарата из ДПИ [30, 31];
• у пациентов, которым важны ощущения, «интуитивная обратная связь» от ингалятора (ощущение, звук аэрозольной ингаляции, перемещение счетчика).
Таким образом, Симбикорт® в форме ДАИ позволяет врачу адаптировать терапию к потребностям пациентов. Симбикорт® Рапихалер терапевтически эквивалентен Симбикорт®3'4. Статистически была установлена эквивалентность препаратов Симбикорт® Турбухалер® и Симбикорт® Рапихалер при применении по 2 ингаляции 80 мкг + 4,5 мкг/доза или 160 мкг + 4,5 мкг/доза 2 раза в сутки. Тем не менее, эта эквивалентность не была подтверждена для всех дозировок. При базисной терапии БА с применением Симбикорт® Рапихалер для купирования симптомов необходимо использовать КДБА.
Бронхиальная обструкция и БА
БО по статистике отмечается на фоне провоцирующих факторов у 60% детей в первые годы жизни. У большинства пациентов частота БО снижается в школьном воз-
2С 1 сентября 2020 г. запущена новая социальная информационная программа «Оцени зависимость», ее цель - помочь врачам и пациентам с БА преодолеть проблему высокого уровня чрезмерного использования скоропомощных ингаляторов (КДБА) и уменьшить риски обострений БА. Основа программы - он-лайн-тест* по оценке риска зависимости от чрезмерного использования короткодействующих бронхолитиков, разработанный ведущим специалистом по поведенческой медицине Робертом Хорном. Ознакомиться с этим тестом и видеороликом можно на сайте оцени-зависимость.рф/о18ет-2ау181шо81.ги. Каждый подросток может самостоятельно пройти этот тест и затем обратиться к врачу с тем, чтобы ему была назначена адекватная базисная терапия, и врач может направить подростков для прохождения этого теста. Ответы помогают оценить степень риска возможного неблагоприятного исхода, наладить компла-енс [8, 9, 23]. (*Не является одобренным методом диагностики, стандартом лечения или официальным руководством. Результаты анкетирования не являются постановкой диагноза, основанием для назначения лечения или самолечения, так как это входит в зону ответственности соответствующих специалистов. Необходимо получить консультацию врача.)
3Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Рапихалер 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (аэрозоль для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1, 2. Регистрационное удостоверение ЛП-005555 от 30.05.2019 (переоформлено 05.03.2020).
4Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1, 2. Регистрационное удостоверение П N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 26.12.2018).
Таблица 3. Препараты для купирования БО Table 3. Drugs to treat bronchial obstruction
Препарат Возраст Дозировка
Ипратропия бромид Новорожденные и дети до 6 мес 2 капли/кг массы тела (но не более 10 капель на одну ингаляцию)
6 мес - 6 лет 10 капель до 4 ингаляций в сутки
Дети после 6 лет 15-20 капель через небулайзер
Фенотерол + ипратропия бромид Новорожденные и дети до 6 мес 2 капли/кг массы тела (но не более 10 капель на одну ингаляцию)
Дети до 6 лет 10 капель 3 раза в сутки
Дети после 6 лет 10-20 капель через небулайзер
Сальбутамол Дети от 1,5 года и взрослые 2,5 мг (1 небула) до 4 раз в сутки
расте. Патогенез БО и БА имеет много сходного, поэтому и фармакотерапия может быть также сходной. И в том, и в другом случае должен применяться ступенчатый подход к выбору лечения и группы эффективных фармако-терапевтических средств: КДБА, также в комбинации с ипратропия бромидом, ИГКС [1, 3].
Традиционные препараты для купирования БО приведены в табл. 3.
СОУЮ-19 и БА
В настоящее время имеются российские и международные данные, свидетельствующие о том, что БА не относится к факторам риска развития тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у детей. Возможно, это связано с соблюдением более строгой изоляции, контролирующей базисной терапией ИГКС, которая предупреждает тяжелое течение СОУШ-19. В случае заболевания СОУШ-19 пациентам с БА рекомендуется следующее [9]:
• Продолжать принимать предписанные лекарства от БА, в частности, ИГКС и системные ГКС, если они были назначены. Прекращение ИГКС часто приводит к потенциально опасному ухудшению течения астмы.
• Больным с тяжелой БА: продолжать биологическую терапию в случае ее применения, резко не прекращать системные ГКС, если они были назначены.
• Убедиться, что все больные имеют письменный план действий, который включает:
- усиление базисной и облегчающей терапии, при ухудшении течения БА;
- проведение короткого курса системных ГКС при тяжелом обострении БА;
- информацию о том, куда обращаться за медицинской помощью.
Заключение
• Поддержание оптимального контроля над БА может снизить риск тяжелых проявлений БА в условиях СОУШ-19.
• Противовоспалительная терапия БА, в первую очередь ИГКС, должна быть продолжена до достижения контроля БА.
• У детей первых 6 лет жизни предпочтительная терапия БА - ингаляции ГКС через небулайзер.
• У подростков старше 12 лет с БА предпочтительным вариантом терапии на 1-й ступени является использование по потребности низкой дозы комбинации ИГКС/бронхолитик: в соответствии с российскими
рекомендациями должна применяться комбинация быстродействующий бронхолитик/ИГКС, по GINA 2020 - формотерол/ИГКС.
На основе Национальных клинических рекомендаций созданы алгоритмы диагностики и рационального выбора лекарственной терапии заболеваний дыхательной системы в виде мобильного приложения БРИЗ, разработанного при активном участии сотрудников кафедры детских болезней КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.
Литература/References
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет, 2017 [National program "Bronchial asthma in children. Treatment strategy and prevention". 5th ed., reprint. and additional. Moscow: Original-maket, 2017 (in Russian)].
2. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Зайцева О.В., и др. Диагностика и терапия бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Место небулизированных ингаляционных глюкокорти-костероидов в терапии бронхиальной астмы и крупа (Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества). Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2018;63(3) :124-32 [Geppe NA, Kolosova NG, Zaytseva OV, et al. Diagnostic and treatment of bronchial asthma in children of preschool age. Place of nebulized inhaled glucocorticosteroids in treatment of bronchial asthma and croup (Consensus on the results of the council of experts of the pediatric respiratory society). Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2018;63(3):124-32 (in Russian)]. DOI:10.21508/1027-4065-2018-63-3-124-132
3. Бронхиальная обструкция на фоне острой респираторной инфекции у детей дошкольного возраста: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия и профилактика. Согласованные рекомендации экспертов. М.: МедКом-Про, 2019 [Bronchial obstruction against the background of acute respiratory infection in preschool children: diagnosis, differential diagnosis, therapy and prevention. Agreed expert recommendations. Moscow: MedKom-Pro, 2019 (in Russian)].
4. Carroll WD, Wildhaber J, Brand PLP. Parent misperception of control in childhood/ adolescent asthma: the Room to Breathe survey. Eur Respir J. 2012;39:90-6. DOI:10.1183/09031936.00048911
5. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroid in asthma. Chest. 1995;108(5):1228-34. DOI:10.1378/chest.108.5.1228
6. Selroos O. Effect of disease duration on dose-response of inhaled budesonide in asthma. Respir Med. 2008;102(7):1065-72. DOI:10.1016/j.rmed.2007.12.029
7. Selroos O, Lofroos AB, Pietinalho A, Riska H. Asthma control and steroid doses 5 years after early or delayed introduction of inhaled corticosteroids in asthma: a real-life study. Respir Med. 2004;98(3):254-62. DOI:10.1016/j.rmed.2003.10.007
8. Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. Российское респираторное общество (РРО). 2019. Режим доступа: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/ federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. Ссылка активна на 14.09.2020 [Bronkhial'naia astma. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO). 2019. Available at: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. Accessed 14.09.2020 (in Russian)].
9. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). 2020. Available at: http://www.ginasthma.org. Accessed: 02.10.2020.
10. Lavorini F. The challenge of delivering therapeutic aerosols to asthma patients. ISRN Allergy. 2013;2013:102418. DOI :10.1155/2013/102418
11. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FHC, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011;37(6):1308-31. DOI:10.1183/09031936.00166410
12. Janson C, Loof T, Telg G, et al. Difference in resistance to humidity between commonly used dry powder inhalers: an in vitro study. NPJ Prim Care Respir Med. 2016;26:16053. DOI:10.1038/npjpcrm.2016.53
(БУДЕСОНИД)
ПУЛЬМИКОРТ® суспензия — единственный иГКС в России для детей с 6 месяцев с самым
Пульмикорт®
0.25 мг/мл
Однодозовые контейнеры Суспензия д Стерильно
широким спектром показании
• Острый стенозирующий ларинготрахеит
• Базисная терапия БА
• Терапия обострений БА
■11-2.
Пульмикорт®
I Однодозовые контейнеры " Суспензия для ингаляций дозированная Стерильно
2.К1акЬ1 % йа1 ЕигАлп АНифСЬп ЬплипЫ. 2017;49(1)22-7.3.«ЛЬоп АМ. СЬеЯ 199«; 114Ю2^-7.4.Сшн1 Н йУ. Бк№5рк12007;Э№Э№001
xz.ru, УМИДО-ГГИМП]
ЛЕЧИТЬ КОНТРОЛИРОВАТЬ. ДЫШАТЬ
I дозяровашая] (учетам изменен«! N»1ДЗА5Д7. Рнжтрацитяое удостоверение П 4313824/01 отН.Ю.2007, дата переофармлншя 25ЛХ2021.
АйгаИепеса
13. Ramadan WH, Sarkis AT. Patterns of use of dry powder inhalers versus pressurized metered-dose inhalers devices in adult patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma: an observational comparative study. Chron Respir Dis. 2017;14(3):309-20. D0l:10.1177/1479972316687209
14. Williams RO 3rd, Hu C. Moisture uptake and its influence on pressurized metered-dose inhalers. Pharm Dev Technol. 2000;5(2):153-62. D0I:10.1081/pdt-100100530
15. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM, et al. Inhalation therapy in asthma: nebulizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chamber? In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr. 1999;135(1):28-33. D0I:10.1016/s0022-3476(99)70323-9
16. Pritchard JN, Hatley RH, Denyer J, Hollen DV. Mesh nebulizers have become the first choice for new nebulized pharmaceutical drug developments. Ther Deliv. 2018;9(2):121-36. D0I:10.4155/tde-2017-0102
17. Borghardt GM, Kloft C, Sharma A. Inhaled Therapy in Respiratory Disease: The Complex Interplay of Pulmonary Kinetic Processes. Can Respir J. 2018;2018:2732017. D0I:10.1155/2018/2732017
18. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Daily inhaled corticosteroids or montelukast for preschoolers with asthma or recurrent wheezing: A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2018;53(12):1670-7. D01:10.1002/ppul .24176
19. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5):1043-50. D0I:10.1016/j.jaci.2007.08.063
20. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(5):CD002314. D0I:10.1002/14651858.CD002314.pub3
21. Camargo CA Jr, Ramachandran S, Ryskina KL, et al. Association between common asthma therapies and recurrent asthma exacerbations in children enrolled in a state Medicaid plan. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(10):1054-61. D0I:0.2146/ajhp060256
22. 0strom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, et al. Comparative efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma. J Pediatr. 2005;147(2):213-20. D0I:10.1016/j.jpeds.2005.03.052
Статья поступила в редакцию / The article received: 05.05.2021 Статья принята к печати / The article approved for publication: 12.07.2021
23. Horne R, Weinman J. Patients' beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J Psychosom Res. 1999;47(6):555-67. DOI:10.1016/s0022-3999(99)00057-4
24. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019;380(21):2020-30. DOI:10.1056/NEJMoa1901963
25. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet. 2019;394(10202):919-28. DOI:10.1016/S0140-6736(19)31948-8
26. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Zhong N, et al. The SYGMA programme of phase 3 trials to evaluate the efficacy and safety of budesonide/formoterol given 'as needed' in mild asthma: study protocols for two randomised controlled trials. Trials. 2017;18(1):12.
DOI:10.1186/s13063-016-1731-4
27. Rabe KF, Adachi M, Lai CKW, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(1):40-7. DOI:10.1016/j.jaci.2004.04.042
28. Ankerst J. Combination inhalers containing inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists: improved clinical efficacy and dosing options in patients with asthma. J Asthma. 2005;42(9):715-24. DOI:10.1080/02770900500305748
29. Государственный реестр лекарственных средств. Режим доступа: https://grls. rosminzdrav.ru. Ссылка активна на 22.10.2020 [Gosudarstvennyi reestr lekarstvennykh sredstv. Available at: https://grls.rosminzdrav.ru. Accessed 22.10.2020 (in Russian)].
30. Broeders MEAC, Sanchis J, Levy ML, et al. The ADMIT series - issues in inhalation therapy. 2. Improving technique and clinical effectiveness. Prim Care Respir J. 2009;18(2):76-82. DOI:10.4104/pcrj.2009.00025
31. Azouz W, Chrystyn H. Clarifying the dilemmas about inhalation techniques for dry powder inhalers: integrating science with clinical practice. Prim Care Respir J. 2012;21(2):208-13. DOI:10.4104/pcrj.2012.00010
OMNIDOCTOR.RU
