CC BY
41
УДК 616.62-006.6-08
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПАТОМОРФОЗ ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПРИ ВНУТРИПУЗЫРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОСПИДИНОМ И ЦИСПЛАТИНОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ БЕЗ МЫШЕЧНОЙ ИНВАЗИИ
С.П. Селиванов, М.Ф. Ялова, Т.И. Шабунина, С.Н. Исаева, ТА. Ковалик, А.В. Петлин
Негосударственное медицинское учреждение "Лечебно-диагностический центр", Томск ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск E-mail: [email protected]
THERAPEUTIC PATHOMORPHISM OF TRANSITIONAL CANCER DUE TO INTRAVESICAL PROSPIDIN AND CISPLATIN CHEMOTHERAPY IN PATIENTS WITH NON-MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER
S.P. Selivanov, M.F. Yalova, T.I. Shabunina, S.N. Isaeva, T.A. Kovalik, A.V. Petlin
Center of Treatment and Diagnostics, Tomsk Siberian State Medical University, Tomsk
Изучалась пролиферативная активность переходноклеточного рака мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря без мышечной инвазии в динамике неоадьювантной внутрипузырной химиотерапии. Сравнивались ци-тостатические препараты проспидин (производство ФГУП НПО “Микроген” МЗ РФ, Пермь) в разовой дозе 200 мг суммарной дозе 4000 мг и цисплатин в разовой дозе 20 мг, суммарной дозе 500 мг. Проспидин и цисплатин при внутрипузырном введении достоверно угнетают пролиферативную активность опухолевых клеток и демонстрируют примерно сходные показатели терапевтического патоморфоза.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря без мышечной инвазии, неоадьювантная внутрипузырная химиотерапия, проспидин, цисплатин.
Proliferative activity of transitional cancer was studied. Patients with non-muscle-invasive bladder cancer have intravesical chemotherapy as a presurgery treatment. Prospidin was instillated in a single dose 200 mg to total dose 4000 mg, cisplatin
- in 20 mg and 500 mg, respectively. Both prospidin and cisplatin reduce proliferative activity and demonstrate similar therapeutic pathomorphism.
Key words: non-muscle-invasive bladder cancer, neoadjuvant intravesical chemotherapy, prospidin, cisplatin.
Введение
Хирургический метод лечения рака мочевого пузыря без мышечной инвазии (РМПБМИ) остается главным не только в России, но и за рубежом [8, 13]. Внутрипузырная терапия РМПБМИ используется преимущественно в послеоперационном периоде для снижения риска развития рецидива опухоли после трансуретральной резекции [5,
9, 11, 12]. Доказано, что внутрипузырная химиотерапия позволяет улучшить терапевтический эффект еще на до-операционном этапе [6, 14].
С целью расширения спектра цитотоксических препаратов для внутрипузырной химиотерапии РМПБМИ нами изучен отечественный препарат проспидин (производство ФГУП НПО “Микроген” МЗ РФ, Пермь), широко используемый в химиотерапии злокачественных опухолей различной локализации [1, 4, 7]. Было установлено, что при внутрипузырном введении проспидина в разовой дозе 200 мг препарат оказывает низкую местную и системную токсичность, в частности отсутствует угнетающее действие на кроветворение [2, 3]. Полученные результаты позволили перейти к изучению противоопухолевого действия проспидина.
Цель исследования: провести сравнительную оценку противоопухолевой эффективности внутрипузырного введения проспидина и цисплатина при лечении РМПБМИ.
Материал и методы
В исследование вошли 74 пациента в возрасте 57-80 лет (средний возраст 69 лет) с впервые выявленным раком мочевого пузыря. У всех пациентов был диагностирован переходноклеточный РМПБМИ. Диагноз установлен до начала исследования и подтвержден гистологически при исследовании биопсийного материала, полученного при цистоскопии. У 34 пациентов был проведен один курс неоадьювантной внутрипузырной химиотерапии проспидином (I группа), а 40 пациентов получили внутрипузырную химиотерапию цисплатином (II группа). Обе группы пациентов не имели статистически значимого различия по основным клиническим признакам: стадия заболевания, размер опухоли, распространенность процесса, гистологическая форма опухоли (уровень значимости отличий не опускается ниже 0,3499). У 24 паци-
Рис. 1. Высокодифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря. Больной П., 52 лет (до лечения). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
Рис. 2. Выраженный отек фиброзной ткани в зоне ранее выявленной опухоли. Больной П., 52 лет (после завершения курса лечения проспидином). Формируется молодая грануляционная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
Рис. 3. Грубый фиброз слизистой оболочки и подслизистого слоя типа рубца в зоне излеченной опухоли мочевого пузыря. Больная А., 48 лет (по окончании курса лечения цисплатином). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100
Рис. 4. Густая лимфоидная инфильтрация, окружающая опухолевые клетки. Больная Л., 59 лет (по окончании курса лечения проспидином). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
ентов I группы и у 29 больных II группы была диагностирована стадия Т1. Преимущественная локализация опухоли обеих групп приходилась на боковые стенки мочевого пузыря. В исследование вошли больные РМПБМИ с размерами опухоли, не превышающими 2,5 см. Высокодифференцированные формы опухолей (01) встретились в половине наблюдений каждой группы.
Для сравнительной оценки противоопухолевой активности внутрипузырной химиотерапии проспидином и цисплатином отбирались пациенты, получившие один полный курс химиотерапии. Проспидин вводили внут-рипузырно в разовой дозе 200 мг, разведенной в 20 мл физиологического раствора, ежедневно до суммарной дозы 4000 мг. Экспозиция раствора в мочевом пузыре составила два часа. Курс внутрипузырной химиотерапии цисплатином предусматривал введение препарата в разовой дозе 20 мг, разведенной в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Экспозиция раствора в моче-
вом пузыре составляла 2 ч. Внутрипузырные введения цисплатина повторяли ежедневно до суммарной курсовой дозы 500 мг. Перед внутрипузырным введением про-спидина и цисплатина внутривенная водная нагрузка больным не требовалась. В связи с отсутствием токсического действия на жизненно важные органы снижение дозы препаратов у больных с сердечно-сосудистой и печеночной патологией не проводилось.
При первичном обследовании и на этапах химиотерапии объем диагностических процедур наряду с клиническими анализами (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ) включал цистоскопическое. ультразвуковое исследование. Оценка эффективности лечения РМПБМИ включала сопоставление размеров опухоли до и после лечения, изучение морфологических критериев. При этом в I и II группах пациентов биопсийный материал до начала химиотерапии использовался в качестве контроля.
l36
Рис. 5. Баллонная дистрофия опухолевых клеток. Больной С.,
62 лет (после окончания курса внутрипузырной химиотерапии проспидином). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
Рис. 6. Дистрофически измененные опухолевые клетки. Расширение и полнокровие мелких капилляров в зоне остатков опухоли. Больной С., 48 лет после завершения химиотерапии цис-платином. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200
Материал для гистологического анализа забирался при трансуретральном исследовании с помощью щипцов универсального цистоскопа или операционной петли цисторезектоскопа. Полученные фрагменты немедленно фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине с последующей стандартной проводкой и парафиновой заливкой. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Анализировали качественные и количественные изменения опухолевой ткани. Количественная оценка терапевтического патоморфоза опухоли после химиотерапии включала изучение митотической активности клеток, процента нормальных и патологических митозов, удельного веса митозов, направленных на гибель опухолевой клетки. Для более объективной оценки повреждающего действия химиопрепарата рассчитывался индекс жизнеспособности опухолевых клеток (ИЖОК) как отношение числа “летальных” митозов к жизнеспособным [10].
Статистическую обработку полученных данных осуществляли общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Описание качественных признаков осуществляли путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполняли методами множественного сравнения независимых групп (ANOVA Краскела-Уоллиса) и сравнения двух независимых групп (U-тест Манна-Уитни). Разницу значений считали статистически значимой при p<0,001.
Результаты и обсуждение
Специфических качественных изменений переходноклеточного рака мочевого пузыря, характерных для конкретного цитостатического препарата, отмечено не было.
Как указывалось выше, основной гистологической формой опухоли в исследуемых группах был высокодифференцированный переходноклеточный рак (рис. 1).
После лечения в зоне бывшей локализации опухоли эпителиальный пласт практически не определялся. В подэпителиальном слое визуализировался очаговый фиброз с отеком и формированием подобия грануляционной ткани (рис. 2).
Как видно из представленного рисунка 2, в группе больных, получивших внутрипузырную химиотерапию проспидином, также отмечалась лимфоидная инфильтрация и выраженные сосудистые изменения в виде отека эндотелия и пареза сосудов.
В группе больных, которым была проведена внутри-пузырная химиотерапия цисплатином, в зоне излеченной опухоли регистрировался грубый фиброз, напоминающий рубец (рис. 3).
Однако у пяти больных I группы и семи пациентов II группы после окончания лечения обнаруживались мелкие комплексы опухолевых клеток. У больных, получивших внутрипузырную химиотерапию проспидином, опухолевые клетки были окружены густой лимфоидной инфильтрацией и лежали разрозненно. В зоне опухоли преобладал отек В двух случаях из I группы регистрировалась выраженная баллонная дистрофия опухолевых клеток. Но последние сохраняли свою активность, в частности отмечались отдельные фигуры митоза (рис. 4, 5).
После лечения цисплатином (II группа) у семи больных сохранилось 3-4 слоя опухолевых клеток с выраженными дистрофическими изменениями (рис. 6).
Для оценки эффективности проведенного лечения у больных с сохраняющимися после внутрипузырной химиотерапии опухолевыми очагами изучали пролиферативную активность опухолевых клеток и виды патологических митозов. Полученные результаты сравнивали с контролем (исходные показатели тех же больных до начала лечения).
Митотический индекс снижался во всех исследуемых группах. Наименьший уровень отмечен в группе больных, леченных цисплатином, - 6,2+2,9%о, что статистически значимо по сравнению с контролем - 19,6+2,6%о (р=0,0532). Проспидин также показал тенденцию к сни-
жению - 9,6±1,6%о (p=0,2524). Удельный вес патологических митозов в обеих исследуемых группах по окончании химиотерапии был статистически значимо выше контроля. Наибольшее число патологических митозов отмечено в группе больных, получивших химиотерапию проспидином, - 49,6+2,97% (p=0475). При лечении цисплатином этот показатель оказался несколько ниже -47,7+1,8% (p=0,0471). В контрольной группе число патологических митозов составило 27,6+2,03%.
Уровень “летальных” митозов в исследуемых группах статистически значимо вырос по сравнению с контролем. Так, в I группе число “летальных” митозов составило 22,3±1,76% (p=0,0507), во II группе - 19,78+2,02% (p=0,0532), а в контрольной группе - 7,17+1,74%.
Индекс жизнеспособности опухолевых клеток в исследуемых группах больных раком мочевого пузыря после неоадъювантной химиотерапии был статистически значимо выше контроля. Наивысший показатель зарегистрирован во II группе (цисплатин) - 3,71+0,52 (p=0,0026). В I группе (проспидин) данный показатель приближался к указанному выше - 2,97+0,47 (p=0,0239). В контрольный группе изученный показатель составил
0.83.0,12. Эти показатели говорят о том, что несмотря на деление, определенный процент опухолевых клеток выпадает из митоза (умирает), т.е. со временем может наступить гибель всей опухоли.
Выводы
1. Внутрипузырное введение проспидина, также как и цисплатина, снижает митотическую активность клеток переходноклеточного рака мочевого пузыря.
2. Уровень “летальных” митозов сравним при внутрипу-зырной химиотерапии проспидином и цисплатином и статистически значимо выше контрольных образцов.
3. Полученные данные позволяют использовать внутри-пузырное введение проспидина в разовой дозе 200 мг и суммарной дозе 4000 мг в клинической практике для лечения опухолей мочевого пузыря без мышечной инвазии.
Литература
1. Ваккер А.В. Отдаленные результаты применения проспидина при консервативном лечении рака гортани // Россий-
ский биотерапевтический журнал. - 2008. - Т. 7, № 3. -С. 72-79.
2. Селиванов С.П., Александрович И.Н., Исаева С.Н. и др. Внут-рипузырное применение проспидина (ФГУП НПО “Микроген” МЗ РФ, Пермь) у больных поверхностным раком мочевого пузыря // Сборник научных трудов V Региональной научно-практической конференции урологов Сибири. -Томск, 2006. - С. 193.
3. Селиванов С.П., Исаева С.Н., Ковалик ТА. и др. Внутрипу-зырная химиотерапия проспидином при поверхностном раке мочевого пузыря // Материалы IV Конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2009. - С. 109-110.
4. Барчук А.С., Гельфонд М.Л., Гершанович М.Л. и др. Комплексное лечение меланомы кожи с использованием физических методов : пособие для врачей. - СПб., 2003. - 15 с.
5. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря - М. : Вердана, 2001. - 243 с.
6. Селиванов С.П. Диагностика и лечение поверхностного рака мочевого пузыря: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2001. - 38 с.
7. Чернов В.А. Проспидин - новое противоопухолевое средство. - М., 1973. - С. 92-226.
8. Чернышев И.В. Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря: дис. ... док. мед. наук. - М., 2004.
- 369 с.
9. Серегин И.В., Матвеев В.Б., Фигурин К.М. и др. Эффективность поддерживающей внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ после трансуретральной резекции при поверхностном раке мочевого пузыря // Матер. III Конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2008. - С. 116117.
10. Ялова М.Ф., Селиванов С.П. Морфологические критерии оценки эффективности местного лечения рака мочевого пузыря // Актуальные проблемы современной онкологии : матер. рег. науч. конф. - Томск, 1994. - Вып. 11. - С. 128130.
11. Lamm D., Colombel M., Persad R. et al. Clinical practice recommendations for the management of non-muscle invasive bladder cancer // Eur. Urol. - 2008. - Suppl. 7. - Р. 651-666.
12. Duque J.L., Loughlin K.R. An overview of the treatment of superficial bladder cancer. Intravesical chemotherapy // Urol. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 27, No. 1. - P. 125-135.
13. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. Guidelines on bladder cancer // Eur. Urol. - 2002. - Vol. 41, No. 1. - P. 105-112.
14. Horiuchi K., Tsuboi N., Shimizu H. et al. High-frequency endoluminal ultrasonography for staging transitional cell carcinoma of the bladder // Urol. - 2000. -Vol. 56, No. 3. -P. 404-407.
Поступила 08.09.2010
