CC BY
47
УДК 616.137.83/.9-004.6-08
А.А. ЗОРЬКИН1, Е.В. ДРОЖЖИН1, И.И. КАТЕЛЬНИЦКИЙ2, К.В. МАЗАЙШВИЛИ1
1Сургутский государственный университет, 628400, г. Сургут, ул. Губкина, д. 1 2Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д.29
Терапевтический ангиогенез у больных с облитерирующими заболеваниями артерий и синдромом критической ишемии нижних конечностей: возможности терапии с позиций доказательной медицины
Зорькин Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии медицинского института, тел./факс: (3462) 52-16-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-3208-4179
Дрожжин Евгений Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского института, тел./факс: (3462) 52-16-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-8191-3706 Кательницкий Иван Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, тел./факс: (8632) 50-40-74, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9913-740X
Мазайшвили Константин Витальевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии медицинского института, тел./факс: (3462) 52-16-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1291-1381
Невозможность выполнения реваскуляризирующих вмешательств у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) на этапе критической ишемии (КИ) достигает 30%, что существенно увеличивает риск утраты конечности. Одним из путей решения этой проблемы является использование современных технологий ангиогенеза, основанных на использовании факторов роста и клеточных структур, способных к пролиферации и дифференцировке в неососуды. В статье с позиций доказательной медицины рассмотрены практические вопросы применения терапевтического ангиогенеза при КИ. Изучены эффективность и безопасность применения различных стимуляторов ангиогенеза по данным основных международных и отечественных контролируемых клинических исследований. Доказана клиническая эффективность рассматриваемых технологий у больных с КИ в отношении показателей сохранения конечности и качества жизни, а также отсутствие серьезных побочных эффектов. Вместе с тем, терапевтический ангиогенез на настоящем этапе следует рассматривать, как вспомогательный метод лечения или компонент комплексной терапии. Требуется проведение дальнейших исследований для отработки оптимальных лечебных алгоритмов и оценки отдаленных результатов применения технологии.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, облитерирующие заболевания нижних конечностей, терапевтический ангиогенез, факторы роста, клеточная терапия.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-218-224
(Для цитирования: Зорькин А.А., Дрожжин Е.В., Кательницкий И.И., Мазайшвили К.В. Терапевтический ангиогенез у больных с облитерирующими заболеваниями артерий и синдромом критической ишемии нижних конечностей: возможности терапии с позиций доказательной медицины. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 218-224)
A.A. ZORKIN1, E.V. DROZZHIN1, I.I. KATELNITSKIY2, K.V. MAZAISHVILI1
1Surgut State University, 1 Gubkin Str., Surgut, Russian Federation, 628400
2Rostov State Medical University of the MH of RF, 29 Nakhichevanskiy pereulok, Rostov-on-Don,
Russian Federation, 344022
Therapeutic angiogenesis in patients with peripheral artery obliterating diseases and critical limb ischemia: possibility of therapy from evidence-based medicine positions
Zorkin A.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Faculty Surgery, tel./fax: (3462) 52-16-00, e-mail: [email protected], ORCID ID:0000-0002-3208-4179
Drozzhin E.V. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Faculty Surgery, tel./fax: (3462) 52-16-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-8191-3706
Katelnitskiy I.I. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Surgery №1, tel./fax: (8632) 50-40-74, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9913-740X
Mazaishvili K.V. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Faculty Surgery, tel./fax: (3462) 52-16-00, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-1291-1381
The inability to perform revascularization interventions in patients with peripheral artery obliterating diseases (PAOD) at the stage of critical limb ischemia (CLI) reaches 30%, which significantly increases the risk of limb loss. One way to solve this problem is to use modern technologies of angiogenesis, based on the use of growth factors and cellular structures capable of proliferation and differentiation into neovascular vessels. In the article, from the standpoint of evidence-based medicine, practical questions of the application of therapeutic angiogenesis in CLI are considered. The effectiveness and safety of various stimulants of angiogenesis have been studied according to the data of the main international and Russian controlled clinical research. The clinical effectiveness of the technologies under consideration in patients with CLI with respect to the parameters of limb and quality of life preservation, as well as the absence of serious side effects, was proved. At the same time, therapeutic angiogenesis at the present stage should be considered as an auxiliary method of treatment or a component of complex therapy. Further research is required to develop optimal therapeutic algorithms and evaluate the long-term results of the technology application.
Key words: critical limb ischemia, obliterating diseases of lower limbs, therapeutic angiogenesis, growth factors, cellular therapy.
(For citation: Zorkin A.A., Drozzhin E.V., Katelnitskiy I.I., Mazaishvili K.V. Therapeutic angiogenesis in patients with peripheral artery obliterating diseases and critical limb ischemia: possibility of therapy from evidence-based medicine positions. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 218-224)
Облитерирующие заболевания нижних конечностей (ОЗАНК) являются одним из клинических вариантов течения атеросклероза магистральных сосудов, как в виде самостоятельной нозологии, так и в виде клинически значимого компонента мульти-фокального атеросклероза. Распространенность КИ в России достигает 3-7%, что, наряду с вероятностью утраты конечности 30-50%, делает проблему актуальной как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения [1, 2]. Общепризнано, что основой успешного лечения ОЗАНК и КИ является своевременное адекватное восстановление кровотока в пораженном сегменте сосудистого русла [3, 4], однако как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения до сих пор нельзя считать хорошими [5]. Примерно у 1/3 пациентов с КИ технически невозможно выполнение хирургической реваскуляризации, что является причиной ампутации конечности в ближайший период после установления диагноза. Ампутации у этой категории пациентов сопровождаются летальностью около 30% в периоперационном периоде, а пятилетняя выживаемость не превышает 25-30% [6]. Указанные проблемы являются основой для поиска принципиально новых решений для увеличения частоты
успешных реваскуляризаций и сохранения конечности.
Одним из вариантов решения поставленных задач является разработка и внедрение в клиническую практику методов сохранения конечности, основанных на генных и клеточных технологиях терапевтического ангиогенеза (ТА). Последний условно можно разделить на неоваскулогенез — формирование нового сосудистого русла в случае наличия клеток-предшественниц (ангиобластов) в капиллярах in situ и неоангиогенез — развитие капиллярной сети из уже существующих сосудов. Теоретическая и экспериментальная база свидетельствует о невозможности при этом полного замещения функции окллюзированной магистральной артерии, так как величина капилляров не превышает 10-20 мкм, однако может улучшить оксигенацию тканей и избежать ампутации. Принято считать, что неоангиогенез является основным механизмом возникновения новых сосудов у взрослых, но впоследствии было определено, что доля неоваскулогенеза у взрослых может колебаться в пределах 3,5-25% [7]. Неоангиогенез является сложным многоэтапным процессом, на который влияет множество растворимых факторов роста, и
их ингибиторов, цитокины, протеазные системы, внеклеточные матриксные белки. Еще одним механизмом улучшения кровотока в ишемизированной конечности является артериогенез (коллатерализа-ция), который не сопровождается формированием новых сосудов. При этом отмечается существенное, до 25 раз, увеличение кровотока по уже имеющимся расширенным коллатералям. При этом стрессовые воздействия сопровождаются мобилизацией моноцитов в эту зону и выделением медиаторных субстанций, локально активирующих процессы не-оангиогенеза. В то же время, потенциальной проблемой, ограничивающей успешное проведение терапевтического ангиогенеза, является недостаточное на настоящий момент понимание комплексных механизмов, лежащих в основе ангиогенеза и сосудистого ремоделирования [8].
Основной целью терапевтического ангиогене-за является улучшение тканевой перфузии путем формирования разветвленной коллатеральной сосудистой сети, стимулированной факторами роста или клеточными культурами. Критический анализ полученных данных оставляет определенные сомнения в пользе применения ТА. В качестве факторов роста, способствующих ангиогенезу, в прекли-нических исследованиях упоминаются сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF), фактор роста гепатоци-тов (HGF), которые вводятся внутримышечно или внутриартериально. Однако клинические исследования не подтвердили их эффективность в ускорении эпителизации трофических язв и предотвращении ампутации конечности как при отсутствии, так и при наличии признаков КИ. Клеточная терапия аутологичными клетками-предшественниками, полученными из костного мозга или жировой ткани, введенными внутримышечно или внутриартериаль-но, демонстрирует регресс симптомов ишемии, увеличение дистанции безболевой ходьбы и ЛПИ, однако количество таких работ невелико, а влияние клеточной терапии на показатели выживаемости и частоту ампутаций на основании имеющихся рандомизированных контролируемых исследований не совсем убедительно. Поэтому некоторые авторы считают подобные лечебные процедуры экспериментальными и настаивают на дальнейшем изучения их эффективности и безопасности [9, 10].
Генная терапия является перспективной стратегией для лечения пациентов ОЗАНК. В исследованиях описано применение у пациентов с перемежающейся хромотой и КИ сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF, VEGF165, VEGF121), фактора роста гепатоцитов (HGF), фактора роста фибробластов (FGF-1, FGF-4). Они доставляются в очаг неоангиогенеза непосредственно в виде реком-бинантных белков или опосредованно вирусными векторами или, чаще, ДНК-плазмидами, кодирующими эти факторы [11].
В исследовании TRAFFIC использовали реком-бинантный фактор роста фибробластов (rFGF-2) в виде 1-2 кратной внутриартериальной инфу-зии у 190 больных с перемежающейся хромотой. В 90-дневный период было отмечено статистически значимое увеличение длительности ходьбы на 1,77 мин. при однократном и 1,54 мин. при двухкратном введении в сравнении с плацебо [12].
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование RAVE оценивало эффективность и безопасность внутримышечного введения VEGF121 у 105 пациентов. Использование
высоких и низких доз не имело различий в длительности ходьбы на 12 неделе, как и показатели ЛПИ, качества жизни на 12 и 26 неделях. Введение препарата ассоциировалось с увеличением выраженности периферического отека, однако серьезных осложнений и побочных эффектов зарегистрировано не было [13].
В исследовании TALISMAN 201 у 125 больных с КИ и незаживающими язвами оценивалась эффективность и безопасность внутримышечного введения фактора роста фибробластов NV1FGF в сравнении с плацебо. Им проводили 8 инъекций препарата или плацебо внутримышечно на 1, 15, 30 и 45 сутки. Частота заживления язв в основной группе и группе плацебо составили соответственно 19,6% и 14,3%, p=0,514, но в основной группе отмечено снижение общего числа ампутаций (ОР 0,498, р=0,015) и больших ампутаций (ОР 0,371, р=0,015) [14].
В исследовании HGF-STAT у 105 больных с КИ оценивали эффект внутримышечного введения фактора роста гепатоцитов (HGF) в малой, средней и большой дозировке. В срок 6 месяцев в группе введения препарата в дозе 4,0 мг показатель транс-кутанного напряжения кислорода был статистически значимо выше, чем в группе плацебо и при использовании более низких дозировок (р=0,0015). Все остальные показатели между группами не отличались [15]. В последующих наблюдениях продемонстрировано положительное влияние препарата на гемодинамические показатели и выраженность болей покоя. Хотя в 12-месячный период заживление трофических язв в основной группе отмечено в 31%, а в группе плацебо — 0%, различия не были статистически значимы, также не было отмечено различий в показателях больших ампутаций (29% и 33%) и летальности (19% и 17%) [16].
Исследование WALK оценивало эффективность и безопасность альфа субъединицы гипоксия-ин-дуцибельного фактора 1 (HlF-1a) в сравнении с плацебо на длительность ходьбы у больных с перемежающейся хромотой. 289 больным выполнялось 20 внутримышечных инъекций HIF-1a в количестве 2*109, 2*1010, 2*1011. Показано отсутствие статистических различий между группами в длительности безболевой ходьбы, ЛПИ и качестве жизни, однако эти показатели были лучше, чем в группе плацебо. Серьезных побочных эффектов также не было выявлено [17].
В исследовании VIROMED использование изо-форм фактора роста гепатоцитов у 22 пациентов КИ продемонстрировало статистически значимое снижение болей покоя, увеличение показателей ЛПИ и транскутанного напряжения кислорода. Заживление трофических язв отмечено у 6 из 9 пациентов [18].
В России в мультицентровом проспективном клиническом исследовании изучалась эффективность внутримышечного двухкратного применения препарата VEGF165 (Неоваскулген) у 100 больных с ОЗАНК. Частота клинического успеха в основной группе составила 94% против 37,5% в группе контроля, P<0,0001. Статистически значимые различия отмечены для дистанции безболевой ходьбы (выше на 110% в основной группе), ЛПИ (выше на 11,11% в основной группе), транскутанного напряжения кислорода (выше на 11,38% в основной группе), линейной скорости кровотока (выше на 55,12% в основной группе), показателей физического здоровья, определенных по опроснику SF-36. Лечение не
сопровождалось осложнениями и побочными реакциями, ассоциированными с введением препарата [19].
В открытом проспективном контролируемом исследовании оценивалась эффективность использования генно-инженерных технологий ТА в лечении 160 больных ОЗАНК как в качестве самостоятельного метода, так и в составе комплексной терапии. Отмечена эффективность метода при комплексном лечении на любой стадии ишемии, преимущественно в отдаленном послеоперационном периоде [20].
В другом сравнительном исследовании применения Та (VEGF165) и стандартной консервативной терапии у 92 больных ОЗАНК в основной группе отмечалось существенное, до 500%, увеличение дистанции безболевой ходьбы и показателей качества жизни в сроки 1, 3-5 лет после лечения [21]. Схожие данные, а также улучшение оксигенации тканей, показателя сохранения конечности и снижение количества осложнений, отсроченном развитии тромбоза сосудов конечности получены в других исследованиях у пациентов с ОЗаНк, в том числе с сахарным диабетом, при использовании в комплексном лечении генно-инженерного препарата Неоваскулген [22-24]. Исследование отдаленных результатов лечения (2-3 года) у 121 пациентов с ОЗАНК показало преимущество использования генотерапевтического ангиогенеза в сравнении с методами поясничной симпатэктомии и реваскуля-ризирующей остеотрепанации по показателям прироста ЛПИ, линейной скорости кровотока, увеличения дистанции безболевой ходьбы и сохранения конечности [25].
De Наго X, et а1. в мета-анализе объединили данные лечения 543 пациентов с ОЗАНК, в том числе с язвами и КИ, полученные в 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях эффективности различных методов терапевтического ангиогенеза в период с 1980 по 2009 гг. Метод в целом продемонстрировал клиническую эффективность в сравнении с плацебо (ОР=1,437; 95% ДИ 1,03-2,0; р=0,033). Увеличение продолжительности ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой, получавших генную терапию, не отличалось от группы плацебо, но у больных с КИ этот показатель был статистически значимо выше, чем в группе контроля (ОР=2,2; 95% ДИ 1,01-4,79; р=0,046). Различия показателей летальности, развития опухолей или ретинопатии между группами отсутствовали, однако частота нетяжелых побочных эффектов, таких как отек, гипотензия и протеинурия, была выше в основной группе (ОР=1,81; 95% ДИ 1,01-3,38; р=0,045) [26].
Большой обзор Кокрановской базы специализированных рандомизированных контролируемых исследований выполнен Gorenoi V., et а1. Ими были выбраны исследования, сравнивавшие эффективность и безопасность использования факторов роста и случаи отсутствия лечения, использования плацебо или иных, не связанных с применением факторов роста, технологий. В качестве исходов рассматривали частоту ампутаций, летальность и побочные эффекты, а также дистанцию безболевой ходьбы, гемодинамические параметры, формирование трофических язв и боли в покое. В исследование включены 1400 пациентов, отвечавших условиям отбора. В 6 работах изучали эффективность фактора роста фибробластов (FGF), 4 — фактора роста гепатоцитов (HGF), 4 — сосудистого эндотелиаль-ного фактора роста (VEGF) в сравнении с отсутстви-
ем терапии или плацебо. Эффективность терапии в 6 исследованиях изучали при перемежающейся хромоте, в 8 — при наличии признаков КИ. Эффект использования факторов роста на частоту больших ампутаций (ОР 0,99, 95% ДИ 0,71 - 1,38; 10 исследований, N = 1075) и летальность (ОР 0,99, 95% CI 0,69 - 1,41; 12 исследований, N = 1371) в срок более 2 лет оказался неопределенным. Аналогичные данные были получены в отношении тяжелых и нетяжелых побочных эффектов при использовании факторов роста вне зависимости от применения конкретного фактора. В то же время применение факторов роста сопровождалось некоторым снижением частоты малых ампутаций конечности (ОР 0,56, 95% ДИ 0,31 - 0,99; 6 исследований, N=415). Авторами был сделан вывод, что применение факторов роста в качестве препаратов терапевтического ангиогенеза в настоящее время не оправдано и требует дальнейшего изучения [27].
Клеточная терапия в лечении ОЗАНК и КИ чаще всего связана с применением выделенных и очищенных моноцитов. Механизм действия монону-клеаров костного мозга в процессе ангиогенеза до конца не уточнен. Предполагается, что он связан с паракринными эффектами имплантированных клеток, например с воздействием сосудистого эн-дотелиального фактора роста, и проявляется как образованием новых капилляров, так и ростом уже имеющихся коллатеральных сосудистых структур [28]. Важную роль в дифференцировке неососудов имеет CD34+ фракция мононуклеаров костного мозга, синтезирующая не только ангиогенетические ростовые факторы (VEGF, bFGF), но и ангиопоэтин I, а циркулирующие моноциты, экспрессирующие низкий уровень CD34 (CD14+CD34lowcells), вообще ведут себя, как эндотелиальные клетки-предшественники (EPCs) [29]. В некоторых исследованиях отмечается взаимосвязь между эффективностью терапии количеством имплантированных мононуклеаров и CD34+ клеток [30].
В экспериментальном исследовании при моделировании Ки у лабораторных крыс «Вистар» сравнивали эффективность использования миелопида и мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга. Использование препаратов в сравнении с плацебо сопровождалось увеличением уровня микроциркуляции в пораженной конечности, хотя не было статистически значимым между группами в зависимости от использованного препарата [31].
Первым большим исследованием было исследование TACT, в котором при внутримышечном введении мононуклеаров костного мозга был продемонстрирован 60% уровень сохранения конечности в 3-летний период, а также снижение выраженности боли, увеличение дистанции ходьбы и улучшение заживления трофических язв в 2-летний период. При этом показатели ЛПИ и транскутанного напряжения кислорода между группами не отличались [32]. Аналогичные данные получены в исследовании BONMOT-1, а затем и BONMOT-CLI, уровень сохранения конечности в 6-месячный период составил 59%. При этом в группе клинического улучшения отмечено снижение уровня ишемии по Ру-терфорду с 4,9 до 3,3, потребность в анальгетиках снизилась на 62% [33].
По данным проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого мультицентрового исследования RESTORE-CLI сравнивали результаты лечения больных с 86 больных КИ, которым не были
показаны реваскуляризирующие вмешательства. В группе введения аутологичных костномозговых стволовых клеток отмечалось увеличение выживаемости при сохраненной конечности и сокращение сроков заживления ран в 12-месячный период, а частота больших ампутаций составила 19% против 43% в группе плацебо. Осложнений и побочных эффектов при проведении клеточной терапии не наблюдалось [34].
В исследовании HARVEST также продемонстрировано положительное воздействие клеточной терапии концентрированного аспирата костного мозга при внутримышечном введении на частоту ампутаций, выраженность болевого синдрома, качество жизни, оценку ишемии по шкале Рутерфорда и ЛПИ в сравнении с контролем [35].
Снижение выраженности болей, увеличение скорости заживления трофических язв отмечено при внутриартериальном введении костномозговых мононуклеаров в сравнении с плацебо, однако результаты во многом зависели от степени выраженности ишемии по шкале Рутерфорда (исследование PROVASA) [36].
В пилотном исследовании Molavi B., et al. [37] сравнивалась эффективность и безопасность многократного и однократного инъекционного введения мононуклеаров костного мозга при КИ у 22 больных. Осложнений и побочных эффектов процедур в течение 24-недельный периода отмечено не было. В обеих группах у 73% регистрировалось увеличение дистанции безболевой ходьбы, и у 82% — ЛПИ. Уменьшение болей покоя и показателя ее интенсивности по ВАШ зарегистрировано у 90% пациентов. В 90% случаев отмечена существенная положительная динамика в виде уменьшения площади трофических язв. В то же время, на этапах 4, 12 и 24 недель после лечения по параметрам ЛПИ, ВАШ боли, дистанции безболевой ходьбы, уменьшения размеров трофических язв статистически значимых различий между группами выявлено не было. После 24 недель увеличение дистанции безболевой ходьбы отмечалось только у пациентов, которым было выполнено 4 инъекции, что специально в исследовании не рассматривалось.
В 1 фазе исследования MOBILE было продемонстрированы безопасность и снижение частоты ампутаций у пациентов, которым проводились внутримышечные инъекции концентрированного аспирата костного мозга (cBMA) Marrow Stim (Zimmer Biomet, Warsaw, Ind). В настоящее время проводится более углубленное мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с Marrow Stim PADKit, которое направлено на оценку влияния внутримышечных инъекций концентрированного аспирата костного мозга на частоту выживаемости и сохранение конечности при тяжелых формах КИ. В течение первого года исследования в него включены 152 пациента, в настоящее время проводится обработка материала. В случае получения положительных результатов у больных с КИ, которым невозможно выполнение традиционной реваскуляризации, применение концентрированного аспирата костного мозга может быть рекомендовано в качестве альтернативного терапевтического лечения [38].
До настоящего времени не изучена эффективность и клеточной стромальной сосудистой фракции (SVF), полученной из жировой ткани, чему и посвящено пилотное исследование Darinskas A., et al. У 15 больных с КИ, болью покоя и трофиче-
скими язвами клеточная фракция вводилась одно-или двухкратно вдоль артерии. Эффект от терапии оценивали в 12-месячный период, подтверждая его данными ангиографии. Множественные инъекции SVF-клеток не сопровождались развитием осложнений. Клиническое улучшение отмечено у 86,7% больных, в 2 случаях выполнена ампутация конечности. У остальных больных отмечалось заживление трофических язв, уменьшение болей, увеличение ЛПИ и дистанции безболевой ходьбы, улучшение качества жизни. Ангиографически отмечено активное развитие коллатеральной артериальной сети [39].
В качестве потенциально нового лечения КИ может также рассматриваться терапия с использованием мезенхимальных стромальных клеток (MSCs), обладающих иммуномодулирующими и васкулоге-неративными свойствами. Исследование SAIL является двойным слепым плацебо-контролируемым рандомизированным клиническим исследованием у пациентов с КИ, которым невозможно выполнение реваскуляризирующего вмешательства. В исследование планируется включить 66 пациентов, 33 из которых планируется внутримышечное введение мезенхимальных стромальных клеток 30 инъекциями (5 х 106 MSCs за одну инъекцию), остальным — плацебо. Будут изучены исходы, состояние конечности, динамика клинических проявлений и болевого синдрома в 6-месячный период, а также безопасность процедур [40].
Полученные результаты далеки от идеальных и требуют продолжения поиска эффективных методов клеточной терапии КИ. Одним из возможных путей решения проблемы является использование стволовых клеток после их предварительной подготовки. Например, гипоксические воздействия на имплантируемые клеточные структуры и комбинация клеточных технологий с другими методами терапии повышают эффективность ТА. Также актуальным считается определение адекватного времени для проведения трансплантации. Доказано, что отсутствие инфекций и некрозов во время проведения клеточной имплантации, предварительная санация конкурирующих заболеваний, прежде всего аутоиммунного характера, может улучшить результаты процедуры [41].
Moazzami K., et al. для определения эффективности и безопасности применения местной внутримышечной трансплантации аутологичных костномозговых мононуклеарных клеток (BMMNCs) при КИ выбраны все зарегистрированные в Кокранов-ском центральном регистре контролируемых исследований и Кокрановской группы по изучению заболеваний периферических сосудов клинические рандомизированные контролируемые исследования. В 2 небольших исследованиях участвовало 57 пациентов. В одном из них не было обнаружено статистически значимых различий в показателях выраженности болевого синдрома и ЛПИ, но частота ампутаций в группе применения аутологич-ных костномозговых мононуклеарных клеток была ниже, чем в группе контроля (p=0,026). В другом исследовании сравнивали эффект внутримышечного введения периферических мононуклеаров после 5-дневной стимуляции гранулоцит-колониестиму-лирующим фактором (G-CSF) с результатами ежедневного внутривенного введения простагландина Е1. Было отмечено статистически значимое снижение выраженности болевого синдрома в покое (p<0,001), увеличение значений ЛПИ (0,13 против
0,02, p<0,01), увеличение дистанции безболевой ходьбы (306,4 м против 78,6 м, p<0,007). Наиболее существенным результатом было снижение частоты ампутаций в основной группе в сравнении с контрольной (0% и 36% соответственно, p<0,007). Все работы продемонстрировали высокий профиль безопасности использования аутологичных костномозговых мононуклеарных клеток при КИ [42].
Lara-Hernandez R., et al. сообщают, что в случаях невозможности выполнения традиционной реваскуляризации конечности альтернативным способом лечения может быть ТА с использованием трансплантации аутологичных эндотелиальных клеток-предшественников (autologous endothelial progenitor cell (EPC). В проспективное когортное исследование было включено 28 больных КИ, у которых после 5-дневной стимуляции гранулоцитсти-мулирующим фактором роста в дозе 5 мкг/кг/день подкожно методом афереза получали кровь с высоким содержанием EPC (CD34+/CD133+) и вводили внутримышечно в ишемизированую конечность. При отсутствии побочных эффектов отмечалось двухкратное увеличение ЛПИ (p=0,009), снижение уровня боли с 8,7±1 до 3,8±2,9 (p=0,01) по ВАШ в период 18 месяцев после процедуры [43].
В другом рандомизированном клиническом исследовании SCELTA сравнивали терапевтическую эффективность и безопасность применения препарата, обогащенного циркулирующими EpCs (ECEPCs) способом иммуномагнитной селекции и стандартных мононуклеаров. В 25,2±18,6-месяч-ный период отмечена положительная корреляция между введением CD14+CD34lc^ увеличением тканевой перфузии при сравнимых показателях безопасности. При проведении исторического контроля в обеих группах число смертей и больших ампутаций было ниже, чем среди больных, которым клеточная терапия не проводилась [29].
Анализируя полученные данные, многие исследователи свидетельствуют о том, что при процедурах ТА комбинированное внутримышечное и внутриар-териальное введение клеток не имеет клинических преимуществ перед применением их ввиде внутримышечных инъекций, даже без учета возможных осложнений и побочных эффектов [44-46].
Таким образом, на основании накопленных в течение последних 20 лет данных международных и российских исследований, ТА является перспективным направлением лечения больных с симптом-ными ОЗАНК при невозможности применения или неэффективности традиционных хирургических, эндоваскулярных и гибридных методов реваску-ляризации. Вместе с тем, относительно небольшое количество наблюдений, а также неоднозначность интерпретации некоторых результатов [47], требует продолжения дальнейших исследований и оптимизации дизайна последующих работ для окончательного определения места этой инновационной технологии в лечении пациентов с ОЗАНК и КИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А. Эпидемиолгические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. - 2014. - №10. - С. 91-95.
2. Miyahara T., Suhara M., Nemoto Y., et al. Long-term results of treatment for critical lim bischemia // Ann.Vasc. Dis. — 2015. — Vol. 8. — P. 192-197.
3. Norgren I., Hiatt W.R., Dormandy M.R., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASK II) // J. Vasc. Surg. — 2007. — 45 Suppl. — S. 5-67.
4. Varu V.N., Hogg M.E., Kibbe M.R. Critical limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2010. — Vol. 51. — P. 230-241.
5. Freisinger E., Reinecke H. High amputation rates and mortality — is critical limb ischemia still a losing game? // Wasa. — 2015. — Vol. 44. — P. 325.
6. Davies M.G. Critical limb ischemia: cell and molecular therapies for limb salvage // MDCVJ. — 2012. — Vol. 8 (4). — P. 20-27.
7. Hirschi K., Goodell M. Common origins of blood and blood vessels in adults? // Differentiation. — 2001. — Vol. 68 (4-5). — P. 186-192.
8. Annex B.H. Therapeutic angiogenesis for critical limb ischaemia // Nat. Rev. Cardiol. — 2013. — Vol. 10 (7). — P. 387-396.
9. Iyer S.R., Annex B.H. Therapeutic angiogenesis for peripheral artery disease: lessons learned in translational science // JACC Basic Transl. Sci. — 2017. — Vol. 2 (5). — P. 503-512.
10. Inampudi C., Akintoye E., Ando T., Briasoulis A. Angiogenesis in peripheral arterial disease // Curr. Opin. Pharmacol. — 2018. — Vol. 39. — P. 60-67.
11. Gorenoi V., Brehm M.U., Koch A., Hagen A. Growth factors for angiogenesis in peripheral arterial disease // Cochrane Database Syst. Rev. — 2017. — Vol. 6. — CD011741.
12. Lederman R.J., Mendelsohn F.O., Anderson R.D., et al. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 for intermittent claudication (the TRAFFIC study): a randomised trial // Lancet. — 2002. — Vol. 359 (9323). — P. 2053-2058.
13. Rajagopalan S., Mohler E.R. 3rd, Lederman R.J., et al. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication // Circulation. — 2003. — Vol. 108 (16). — P. 1933-1938.
14. Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E., et al. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. — 2008. — Vol. 16 (5). — P. 972-978.
15. Powell R.J., Simons M., Mendelsohn F.O., et al. Results of a double-blind, placebo-controlled study to assess the safety of intramuscular injection of hepatocyte growth factor plasmid to improve limb perfusion in patients with critical limb ischemia // Circulation. — 2008. — Vol. 118 (1). — P. 58-65.
16. Powell R.J., Goodney P., Mendelsohn F.O., et al. HGF-0205 Trial Investigators. Safety and efficacy of patient specific intramuscular injection of HGF plasmid gene therapy on limb perfusion and wound healing in patients with ischemic lower extremity ulceration: results of the HGF-0205 trial // J. Vasc. Surg. — 2010. — Vol. 52 (6). — P. 525-530.
17. Creager M.A., Olin J.W., Belch J.J., et al. Effect of hypoxia-inducible factor-1alpha gene therapy on walking performance in patients with intermittent claudication // Circulation. — 2011. — Vol. 124 (16). — P. 1765-1773.
18. Gu Y., Zhang J., Guo L., et al. A phase I clinical study of naked DNA expressing two isoforms of hepatocyte growth factor to treat patients with critical limb ischemia // J. Gene Med. — 2011. — Vol. 13 (11). — P. 602-610.
19. Швальб П.Г., Гавриленко А.В., Калинин Р.Е., и др. Эффективность и безопасность применения препарата «Неоваскулген» в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (IIB - III фаза клинических испытаний) // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2011. — Т. 6, №3. — С. 76-83.
20. Гавриленко А.В., Воронов Д.А. Результаты комплексного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей с использованием генных технологий стимуляции ангиогенеза (часть 1) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2015. — Т. 21, №3. — С. 7-15.
21. Червяков Ю.В., Власенко О.Н. Качество жизни у пациентов с атеросклерозом нижних конечностей при использовании стандартного лечения и терапевтического ангиогенеза // Терапевтический архив. — 2017. — Т. 89, №9. — С. 87-92.
22. Кательницкий И.И., Кательницкий Иг.И., Алексеева Г.А. Первый опыт количественной оценки результатов терапевтического ангиогенеза // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2012. — Т. 7, №4. — С. 83-85.
23. Кательницкий Иг.И., Мурадов А.М. Современные возможности реваскуляризации подколенно-тибиального сегмента у больных с критической ишемией нижних конечностей // Успехи современной науки и образованияю. — 2017. — Т. 1, №1. — С. 19-24.
24. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Деев Р.В., и др. Генная индукция ангиогенеза у неоперабельных пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2018. — Т. 24, №2. — С. 33-40.
25. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Власенко О.Н., и др. Отдаленные результаты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методами непрямой реваскуляризации и ге-нотерапии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2016. — Т. 22, №1. — С. 29-37.
26. De Haro J., Acin F., Lopez-Quintana A., et al. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials in angiogenesis: gene and cell therapy in peripheral arterial disease // Heart Vessels. — 2009. — Vol. 24 (5). — P. 321-328.
27. Gorenoi V., Brehm M.U., Koch A., Hagen A. Growth factors for angiogenesis in peripheral arterial disease // Cochrane Database Syst. Rev. — 2017. — Vol. 6. — CD011741.
28. Burt R.K., Loh Y., Pearce W., et al. Clinical applications of blood-derived and marrow-derived stem cells for nonmalignant diseases // JAMA. — 2008. — Vol. 299 (8). — P. 925-936.
29. Liotta F., Annunziato F., Castellani S., et al. Therapeutic efficacy of autologous non-mobilized enriched circulating endothelial progenitors in patients with critical limb ischemia — The SCELTA Trial // Circ. J. — 2018. — Vol. 82 (6). — P. 1688-1698.
30. Saigawa T., Kato K., Ozawa T., et al. Clinical application of bone marrow implantation in patients with atherosclerosis obliterans, and the associacion between efficacy and the number of implanted bone marrow cells // Circ. J. — 2004. — Vol. 68 (12). — P. 1189-1193.
31. Суковатых Б.С., Орлова А.Ю. Стимуляция ангиогенеза клетками костного мозга при экспериментальной ишемии конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2017. — Т. 23, №1. — С. 43-50.
32. Matoba S., Tatsumi T., Murohara T., et al. Long-term clinical outcome after intramuscular implantation of bone marrow mononuclear cells (Therapeutic Angiogenesis by Cell Transplantation [TACT] trial) in patients with chronic limb ischemia // Am. Heart J. —
2008. — Vol. 156 (5). — P. 1010-1018.
33. Amann B., Luedemann C., Ratei R., Schmidt-Lucke J.A. Autologous bone marrow cell transplantation increases leg perfusion and reduces amputations in patients with advanced critical limb ischemia due to peripheral artery disease // Cell Transplant. —
2009. — Vol. 18 (3). — P. 371-380.
34. Powell R.J., Comerota A.J., Berceli S.A., et al. Interim analysis results from the RESTORE-CLI, a randomized, double-blind multicenter phase II trial comparing expanded autologous bone marrow-derived tissue repair cells and placebo in patients with critical limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2011. — Vol. 54 (4). — P. 1032-1041.
35. Iafrati M.D., Hallett J.W., Geils G., et al. Early results and lessons learned from a multicenter, randomized, double-blind trial of bone marrow aspirate concentrate in critical limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2011. — Vol. 54 (6). — P. 1650-1658.
36. Walter D.H., Krankenberg H., Balzer J., et al. Intraarterial administration of bone marrow mononuclear cells in patients with critical limb ischemia: a randomized-start, placebo-controlled pilot trial PROVASA) // Circ. Cardiovasc. Interv. — 2011. — Vol. 4. — P. 26-37.
37. Molavi B., Zafarghandi M.R., Aminizadeh E., et al. Safety and efficacy of repeated bone marrow mononuclear cell therapy in
patients with critical limb ischemia in a pilot randomized controlled trial // Arch. Iran Med. - 2016. - Vol. 19 (6). - P. 388-396.
38. Wang S.K., Green L.A., Motaganahalli R.L., et al. Rationale and design of the Marrow Stim PAD Kit for the Treatment of Critical Limb Ischemia in Subjects with Severe Peripheral Arterial Disease (MOBILE) trial investigating autologous bone marrow cell therapy for critical limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2017. — Vol. 65 (6). — P. 1850-1857.e2.
39. Darinskas A., Paskevicius M., Apanavicius G., et al. Stromal vascular fraction cells for the treatment of critical limb ischemia: a pilot study // J. Transl. Med. — 2017. — Vol. 15 (1). — P. 143.
40. Wijnand J.G.J., Teraa M., Gremmels H., et al. SAIL Study Group. Rationale and design of the SAIL trial for intramuscular injection of allogeneic mesenchymal stromal cells in no-option critical limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2018. — Vol. 67 (2). — P. 656-661.
41. Samura M., Hosoyama T., Takeuchi Y., et al. Therapeutic strategies for cell-based neovascularization in critical limb ischemia // J. Transl. Med. — 2017. — Vol. 15 (1). — P. 49.
42. Moazzami K., Moazzami B., Roohi A., et al. Local intramuscular transplantation of autologous mononuclear cells for critical lower limb ischaemia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2014. — Vol. 12. — CD008347.
43. Lara-Hernandez R., Lozano-Vilardell P., Blanes P., et al. Safety and efficacy of therapeutic angiogenesis as a novel treatment in patients with critical limb ischemia // Ann. Vasc. Surg. — 2010. — Vol. 24 (2). — P. 287-294.
44. Franz R.W., Parks A., Shah K.J., et al. Use of autologous bone marrow mononuclear cell implantation therapy as a limb salvage procedure in patients with severe peripheral arterial disease // J. Vasc. Surg. — 2009. — Vol. 50 (5). — P. 1378-1390.
45. Van Tongeren R.B., Hamming J.F., Fibbe W.E., et al. Intramuscular or combined intramuscular/intra-arterial administration of bone marrow mononuclear cells: a clinical trial in patients with advanced limb ischemia // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2008. — Vol. 40 (1). — P. 51-58.
46. Bartsch T., Brehm M., Zeus T., et al. Transplantation of autologous mononuclear bone marrow stem cells in patients with peripheral arterial disease (the TAM-PAD study) // Clin. Res. Cardiol. — 2007. — Vol. 96 (12). — P. 891-899.
47. Iyer S.R., Annex B.H. Therapeutic angiogenesis for peripheral artery disease: lessons learned in translational science // JACC Basic Transl. Sci. — 2017. — Vol. 2 (5). — P. 503-512.
