CC BY
65
© КОЗИНА Ю.В., 2010
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДАЛТЕПАРИНА НАТРИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТОРПИДНЫМ ТЕЧЕНИЕМ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ОБЫКНОВЕННОГО ПСОРИАЗА
КОЗИНА Ю.В.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;
кафедра дерматовенерологии
Резюме. Псориаз - хроническая рецидивирующая воспалительная болезнь кожи, сопровождающаяся гиперкоагуляционным синдромом. Цель исследования - изучение терапевтической эффективности низкомолекулярного гепарина - далтепарина натрия у пациентов с торпидным течением распространенного обыкновенного псориаза на фоне традиционной терапии.
Эффективность препарата оценена у 33 пациентов: 18 лиц страдали часторецидивирующим течением заболевания (PASI 25,1±0,5), а 15 - непрерывнорецидивирующим течением псориаза (PASI 27,3±0,8).
Показано, что ежедневное подкожное введение далтепарина натрия по 2500 МЕ/сут в течение 8-10 дней наиболее эффективно у пациентов с часторецидивирующим течением псориаза и у лиц молодого возраста (18-30 лет) из общей группы лиц с торпидным псориазом (PASI после лечения 6,9±1,1 и 5,8±0,7 соответственно, р< 0,001). Длительность нахождения этих пациентов в стационаре составила 19,5±0,2 дня. Курсовое применение далтепарина натрия способствует снижению протромботического потенциала (фибриноген, РФМК) плазмы крови у пациентов с часторецидивирующим течением псориаза, что коррелирует с выраженным клиническим эффектом у этой группы лиц.
В испытуемой группе пациентов не выявлено существенного влияния далтепарина натрия на количество тромбоцитов, время свертывания капиллярной крови. У этих пациентов также не появлялись геморрагии и не развивалась кровоточивость слизистых.
Стойкая ремиссия через 6 месяцев после лечения сохранялась у 72,2% пациентов с часторецидивирующим псориазом. У 53,2% лиц с непрерывнорецидивирующим течением заболевания была выявлена относительная ремиссия в течение 4-6 месяцев.
Ключевые слова: псориаз обыкновенный торпидный, лечение, далтепарин натрия, PASI, PASI-ответ, система гемостаза.
Abstract. Therapeutic effectiveness of low molecular heparin - sodium dalteparine aganist the background of traditional treatment was studied in 33 patients with torpid generalized common psoriasis: 18 persons had often recurrent course of the disease (PASI 25,1±0,5) and 15 - persistent recurrent one (PASI 37,3 ± 0,8).
During 8-10 days sodium dalteparine (2500 IU /d) was injected subcutaneously into the abdominal field. The mean duration of patients staying in the hospital was 19,5 ± 0,2 days. After treatment PASI score less than 8 was determined in patients with often recurrent course of psoriasis and in persons (18-30 years) from general group with torpid course that correlated with the significant improvement of skin psoriatic process (PASI -75).
The administration of sodium dalteparine contributes to the reduction of prothrombin potential of blood plasma in patients with often recurrent course of psoriasis that correlated with the marked clinical effect in this group of patients. No significant effect of sodium dalteparine on the number of thrombocytes, coagulation time of capillary blood was found. Hemorrhagic complications were also not observed in these patients.
In 6 months stable remission after the treatment was preserved in 72,2% of patients with often recurrent psoriasis. During 4-6 months relative remission was noted in 53,2% of persons with persistent recurrent course of the disease.
Адрес для корреспонденции: 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, д. 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра дерматовенерологии. -Козина Ю.В.
Для практики стационарного лечения торпидных форм псориаза в 1982 г. предложен антикоагулянт прямого дей-
- нефракционированный гепарин (НФГ), который оказывает гипокоагулирующее, липотропное, умеренное иммунодепрес-сивное действие, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, тем самым уменьшая тяжесть проявлений псориаза [1, 2]. НФГ (средняя м.м. 12,0 кДа) назначают обычно в виде подкожных или внутримышечных инъекций до 20 тыс. ЕД/сут 2-4 раза в день, что связано с его коротким периодом полураспада (около 1 ч). Лечение НФГ проводят несколькими циклами по 7-10 дней с перерывами 3-10 дней [1]. Такая методика применения НФГ достаточно сложна для выполнения, т.к. регламентирована сроками лечения пациентов в стационаре. Нежелательным эффектом, вызываемым НФГ, является увеличение вероятности развития гипокоагуляции и появления геморрагий, вызванных его ингибирующим действием на факторы VIII, IX, XI, XII, а также высокая вероятность развития тромбо-цитопении [3]. Поэтому при введении НФГ требуется регулярный клинико-гемостазиоло-гический контроль пациентов [3].
Значительный интерес для дерматологов представляют низкомолекулярные гепари-ны (НМГ, их средняя м.м. менее 6,0 кДа), образующие комплекс с антитромбином III (АТ III), ингибируемой мишенью которого является фактор Ха; в меньшей мере такой мишенью является фактор Па [3]. НФГ ингибируют активность факторов X а и Па в соотношении 1:1, а НМГ - до 4:1. НМГ практически полностью абсорбируются после подкожного введения, в отличие от НФГ. Биодоступность НМГ при назначении в низких дозах составляет около 90%, а НФГ - только 30% [6]. НМГ существенно реже вызывают развитие «синдрома тром-боцитопении и тромбоза, индуцированного гепарином», геморрагические осложнения и остеопороз [3, 7]. НМГ в меньшей мере, чем НФГ, связываются с белками плазмы крови (в том числе и с белками острофазного ответа), а также с тромбоцитами, эндотелиоцита-ми и моноцитами. Поэтому выраженность антикоагулянтного действия НМГ является бо-
лее предсказуемой, по сравнению с НФГ. Более высокая клиническая эффективность НМГ обусловлена также достаточно продолжительным их действием (до 12 ч) [8, 9]. Поэтому их вводят 1-2 раза в день подкожно и без дополнительного лабораторного контроля [3].
Ожидаемые механизмы лечебного действия НМГ (далтепарина натрия) у пациентов с торпидным псориазом: снижение гипер-коагуляционного потенциала крови (блокада Ха) и активности тромбоцитов; улучшение реологических свойств крови и трофики тканей, снижение выраженности воспаления в результате уменьшения провоспалительного действия фактора Ха, тромбина и активированных тромбоцитов; уменьшение пролиферации клеток из-за снижения освобождения факторов роста из тромбоцитов и митогенно-го действия тромбина. Ожидаемые клинические эффекты: улучшение результатов традиционной стационарной терапии торпидных форм псориаза, уменьшение частоты рецидивов заболевания, удобный для пациентов метод введения препарата, отсутствие побочных действий и необходимости в частом гемоста-зиологическом контроле.
Целью настоящего исследования явилось изучение в условиях дерматологического стационара клинической эффективности низкомолекулярного гепарина далтепарина натрия у пациентов с торпидным течением распространенного обыкновенного псориаза на фоне общепринятого лечения, не включающего применение системных химиотерапевтических препаратов.
Методы
Дизайн исследования. С использованием двойного слепого рандомизированного метода были сформированы группы пациентов с псориазом: испытуемая и сравнения.
Испытуемую группу составили 33 пациента с распространенным торпидным обыкновенным псориазом (28 мужчин - 78,7% и 5 женщин - 21,3%). Пациенты были в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 34,1±1,6 года) с частыми обострениями (более двух раз в год) и непрерывнорецидивирующим (хроничес-
ким активным) течением заболевания. Часто-рецидивирующее и непрерывнорецидивиру-ющее течение заболевания наблюдалось у 18 (54,6%) и 15 (45,4%) пациентов, соответственно. Псориазом продолжительностью до 5 лет страдали 6 пациентов (18,2%), 5-10 лет
- 9 чел. (27,3%), свыше 10 лет 18 человек (54,5%). PASI (индекс тяжести клинических проявлений псориаза) у пациентов с часторе-цидивирующим (ЧРТ) и непрерывнорециди-вирующим (НРТ) течением заболевания составил 25,1±0,5 и 27,3±0,8 балла, соответственно. Данные величины PASI свидетельствуют о тяжелых клинических проявлениях псориаза [4]. Клинические признаки псориатической артропатии у пациентов испытуемой группы и группы сравнения выявлены не были.
Группу сравнения составили 24 пациента с псориазом (18 мужчин - 75%, 6 женщин -25%) в возрасте 18-60 лет (средний возраст 40,5±2,6 лет). Часторецидивирующее и непре-рывнорецидивирующее течение заболевания наблюдалось у 18 (75%) и 6 (25%) пациентов, соответственно. Псориазом продолжительностью до 5 лет страдал 1 пациент (4%), 5-10 лет - 8 чел. (33%), свыше 10 лет - 15 человек (63%). PASI в группе сравнения пациентов с часторецидивирующим и непрерывнореци-дивирующим течением составил 22,9±0,6 и 24,1±0,9 балла, соответственно.
В контрольную группу вошли 17 здоровых доноров в возрасте от 18 до 27 лет (средний возраст 22,3±1,05 года).
Всего в исследовании принимали участие 74 человека (57 пациентов и 17 доноров). Пациенты всех клинических групп получали общее и наружное лечение: внутривенное капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида по 400 мл с добавлением 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида через день № 5, аевит по 1 капсуле 2 раза в день, лората-дин - 10 мг/сут 7-10 дней, ежедневную наружную терапию с 2% салициловой мазью 2 раза в день, общие теплые ванны 3 раза в неделю.
Пациенты испытуемой группы, наряду с указанной терапией, получали подкожные инъекции (область живота) далтепарина натрия 2500 МЕ/сут, ежедневно, №8-10. Одна МЕ далтепарина натрия способна нейтрали-
зовать 1,0 МЕ фактора Ха. Однократное введение дозы этого НМГ, равной 2500 МЕ анти-Ха активности для пациента массой 80 кг, не сопровождается геморрагиями [3]. При снижении активности фактора X менее 1,0 до 0,2 МЕ/ мл плазмы вероятность возникновения геморрагий существенно повышается. Следовательно, избранная разовая доза далтепари-на натрия 2500 МЕ/сут в виде курса ежедневных инъекций может оказать у пациентов с псориазом дополнительное противовоспалительное, умеренное антитромботическое и антимитогенное действие, не вызывая геморрагических осложнений.
Среднее количество койко-дней, проведенных пациентами клинических групп, составило 19,5±0,2.
Из исследования исключали пациентов с каплевидным, артропатическим, генерализованным пустулезным и пустулезным ладонно-подошвенным псориазом, псориатичес-кой эритродермией; пациентов, получавших ранее системную антипсориатическую химиотерапию; пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (наркотики, алкоголь); пациентов страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями (печёночная и почечная недостаточность тяжёлой степени, неконтролируемая артериальная гипертензия, гипертензивная или диабетическая нефропатия), а также беременных и кормя -щих грудью женщин.
Объективность клинических исследований в динамике (при поступлении в стационар и при выписке) оценивали методом PASI [5] и PASI-ответа на проведенное лечение [4]. PASI-50 признается как клиническое улучшение, PASI-75 - как значительное улучшение, PASI-90 - соответствует практически клиническому выздоровлению [4].
Для определения показателей системы гемостаза у пациентов и доноров в плазме их крови с помощью анализатора АР 2410 (Solar) исследовали: активированное частично тром-бопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген (Ф), растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) (реактивы НТПК «Анализ-Х», РБ), подсчитывали протромбиновый индекс (ПТИ), а также
количество тромбоцитов в мазке по Фонио и время свертывания капиллярной крови.
Статистическую обработку выполняли с помощью аналитического пакета SPSS 17 и STATISTIC A 8. Для анализа показателей использовали непараметрические методы: критерий Уилкоксона для проверки достоверности различий изучаемых признаков в парных выборках (исследуемая группа до и после лечения); U-тест Манна-Уитни для проверки достоверности различий средних величин (медианы или математического ожидания) изучаемых признаков в независимых выборках.
Результаты и обсуждение
При исследовании терапевтической эффективности далтепарина натрия (согласно PASI и PASI-ответа на лечение) и его влияния на гемостазиологические показатели у пациентов испытуемых групп, а также на величины PASI и PASI-ответ у пациентов в группе сравнения, выявлены следующие результаты, которые представлены в таблицах 1 -3.
В общей выборке пациентов (n=33) с торпидным обыкновенным распространен-
ным псориазом курсовое лечение, включающее далтепарин натрия, способствовало достоверному снижению клинических проявлений: индекс РАБ! с 26,1±0,5 уменьшился до 9,9±1,1 балла, что соответствовало РАБЬот-вету 62,1%, т.е. клиническому улучшению, переходу заболевания из тяжелой формы в более легкую. Пациенты хорошо переносили лечение, без признаков геморрагий на коже и кровоточивости слизистых.
РАБЬответ, выявленный в группе пациентов с часторецидивирующим течением псориаза, заметно превышал таковой в группе пациентов с непрерывнорецидивирующим течением заболевания (таблица 1).
Так, в испытуемой группе пациентов с часторецидивирующим течением псориаза (п=18) РАБТ составлявший до лечения 25,1±0,5 балла, уменьшился после лечения до 6,9±1,1 балла. Согласно классификации РАШ полученный клинический эффект менее 8 баллов признается как «значительное улучшение» [5], т.е. переход заболевания в стадию регрессирования. РАБЬответ у пациентов с часто-рецидивирующим течением после лечения
Таблица 1
Изменения РЛ81 и РЛ81-ответа у пациентов с частым и непрерывнорецидивирующим течением псориаза после традиционной терапии и аналогичной терапии с включением курса
инъекций далтепарина натрия
Параметры Часторецидиви-рующее течение (n=18)* Часторецидиви-рующее течение (n=18)** Непреры цидивир; течение ( вноре- ующее n=6)* Непреры цидивир; течение ( вноре- ующее n=15)**
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
РАБТ, баллы 22,9±0,6 15,6±1,04 25,1±0,5 6,9±1,1 24,1±0,9 14,07±1,4 27,3±0,8 13,4±1,6
р-значение в группах до и после лечения p=0,031 p=0,001 p=0,031 p=0,001
РАБЬответ на лечение, % 32,3±3,6% 72,8±3,7% 41,4±5,6% 52,5±5,0%
р-значение между соответствующими группами сравнения и испытуемыми p=0,001 p=0,213
Примечание: * - группы сравнения, получавшие традиционное лечение; ** - испытуемые группы, получавшие традиционное лечение и далтепарин натрия.
составил 72,8±3,7%, что также соответствует выраженному клиническому улучшению (р<0,001). РАБЬответ в группе сравнения у пациентов с часторецидивирующим течением псориаза был существенно ниже и составил 32,3±3,6%. Различия между испытуемой группой пациентов с ЧРТ и группой сравнения с ЧРТ оказались высоко достоверными (р=0,001), см. табл. 1.
PASI в группе пациентов с непрерывно-рецидивирующим течением псориаза (п=15), получавших далтепарин натрия, существенно снизился с 27,3±0,8 до 13,4±1,6 балла (р=0,001), что свидетельствует о переходе заболевания из тяжелой формы в среднетяжелую. РАБЬответ на лечение составил у этих лиц 52,5±5,0% (см. табл.1), что соответствует клиническому улучшению. РАБЬответ в группе сравнения на традиционное лечение также достоверно снизился, однако в меньшей степени (41,5±5,6%), т.е. у них отмечалось некоторое улучшение течения кожного псори-атического процесса.
Сравнение результатов терапии с применением далтепарина натрия у пациентов с частым и непрерывнорецидивирующим течением псориаза позволило выявить достоверно больший терапевтический эффект (р<0,001) у пациентов с часторецидивирующим течением заболевания. Терапевтический эффект применения далтепарина натрия также существенно превышал терапевтический эффект традиционного лечения пациентов группы сравнения с аналогичной формой заболевания (р=0,001).
Определенный интерес представляло изучение РАБЬответа на лечение далтепари-ном натрия в общей группе пациентов с тор-пидным псориазом в зависимости от возраста пациентов (возрастные группы). Результаты РАБЬисследований свидетельствуют, что наиболее выраженный РАБЬответ на лечение далтепарином натрия (77,12±2,94%) выявляется у лиц молодого возраста (18-30 лет). Это подтверждается высокой степенью достоверности (р=0,002) при сравнении величин
Таблица 2
Значения РЛ81 и РЛ81-ответа на лечение с далтепарином натрия пациентов различных возрастных групп с торпидным течением распространенного обыкновенного псориаза
Параметры Возрастные группы
I II III
18-30 лет (п=12) 31-40 лет (п=14) 41-60 лет (п=7)
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Средний возраст, лет 24,2±0,9 - 35,7±0,7 - 47,8±2,2 -
Длительность заболевания, лет 7,08±1,01 - 13,07±0,9 - 16,8±1,9 -
РАБ^ баллы 25,3±0,4 5,8±0,7 26,3±0,6 12,1±1,6 27,2±2,1 12,6±2,9
р-значение р =0,001 р =0,001 р=0,031
РАБЬответ, % 77,1±2,9% 54,8±5,5% 57,7±7,9%
р-значение РАБЬ ответа между группами: I и II, III р=0,002 - -
р-значение РАБЬ ответа между группами: I и III р=0,05
р-значение РАБЬ ответа между группами: II и III - р=0,689 -
Клиническая значимость РАБЬответа PASI >75 < 90-значительное улучшение PASI >50 <75 -улучшение PASI >50 <75-улучшение
Таблица 3
Гемостазиологические показатели в группах пациентов с распространенным торпидным псориазом до и после лечения, включающего курс инъекций далтепарина натрия
Парамет- ры Общая группа пациентов (п=33) Пациенты с ЧРТ (п=18) Пациенты с НРТ (п=15) Доноры 18-27 лет ( п=17)
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Тромбо- циты, тыс. х109/л 264,03±11,06 272,5±9,3 267,5±13,9 279,6±10, 9 259,8±18,1 264,1±15,8 271,7±9,1
Время сверты- вания, сек 39,4±1,8 41,5±1,63 39,0±2,3 41,9±2,3 40,0±2,9 41,07±2,4 38,8±2,8
АЧТВ, сек 27,9±0,7 Р1=0,05 27,5±0,7 Р2=0,04 27,6±1,1 Р1=0,04 26,7±1,0 Р2=0,01 28,2±1,2 28,5±1,09 30,1±0,9
ПТИ, ед. 0,9±0,06 Р1=0,01 1,03±0,06 Р2=0,009 1,03±0,1 Р1=0,03 1,1±0,1 Р2=0,03 0,90±0,05 Р1=0,05 0,95±0,05 Р2=0,015 0,7±0,06
ТВ, сек 16,7±0,5 16,7±0,51 17,1±0,7 17,1±0,7 16,2±0,6 16,2±0,7 14,3±1,1
Фибриноген, г/л 3,5±0,2 3,2±0,1 3,4±0,2 3,01±0,1 Р2=0,03 3,5±0,3 3,4±0,2 3,7±0,2
РФМК, г/л х 102 3,6±0,2 Р1=0,02 3,3±0,1 3,6±0,3 Р1=0,04 3,3±0,3 3,6±0,3 3,3±0,1 3,2±0,2
Примечание: р1 - достоверные отличия при сравнении показателей пациентов до лечения и доноров; р2 - достоверные отличия при сравнении показателей пациентов после лечения и доноров; р3 - достоверные отличия при сравнении показателей пациентов до и после лечения; ЧРТ - пациенты с часторецидивирующим течением псориаза; НРТ - пациенты с непрерывнорецидивирующим течением псориаза.
РАБІ-ответа данной группы пациентов с РАБІ-ответом у пациентов старших возрастных групп (31-60 лет) (таблица 2).
До лечения в общей группе пациентов с торпидным псориазом выявлено достоверное уменьшение АЧТВ, увеличение ПТИ и РФМК. Количество тромбоцитов в периферической крови, время ее свертывания, тром-биновое время и концентрация фибриногена в плазме крови были в пределах нормальных значений (таблица 3). После лечения количество тромбоцитов и время свертывания капиллярной крови, концентрация фибриногена, тромбиновое время не изменились. Снизился до нормальных величин уровень РФМК. Показатели, характеризующие начальную фазу свертывания крови (ее тром-богенность), сохранялись: АЧТВ было достоверно ниже контрольных величин, а ПТИ превышал контрольные значения.
У пациентов с часторецидивирующим течением псориаза, получавших инъекции далтепарина натрия, до и после лечения количество тромбоцитов, время свертывания крови, ТВ сохранялись в пределах контрольных значений, а АЧТВ и ПТИ были, соответственно, достоверно ниже и выше аналогичных показателей контрольной группы лиц. После лечения наблюдалось снижение концентрации фибриногена в плазме крови ниже значений доноров, а повышенный до лечения уровень РФМК оказался после его завершения в пределах контрольных величин (см. табл.3).
Среди пациентов, страдающих непре-рывнорецидивирующим течением псориаза и получавших далтепарин натрия, выявлены повышенные значения ПТИ как до лечения, так и после его завершения. Остальные исследованные параметры системы гемостаза
(включая количество тромбоцитов и время свертывания крови) не изменились после лечения и не отличались достоверно от аналогичных показателей доноров.
Нами было проведено закрытое анкетирование пациентов, получавших испытуемую терапию с далтепарином натрия. При анкетировании использовали опросник «Оценка симптомов псориаза» [5]. Цель опросника - определить, насколько часто беспокоили симптомы псориаза пациентов за последние две недели до применения испытуемой терапии и по её окончании. Анкета составлена из 8 вопросов, предусматривающих на каждый вопрос 4 варианта ответа: всегда беспокоили - 3 балла, часто - 2 балла, иногда - 1, никогда - 0 баллов.
Пациенты, получавшие испытуемую терапию, до лечения отмечали, что их часто беспокоили умеренно: зуд, жжение, чувствительность кожи и ее шелушение в очагах поражения. По окончании лечения пациенты отметили значительное улучшение: уменьшение зуда с умеренного до слабого или полное его исчезновение, достоверное уменьшение чувства раздражения, боли, чувствительности, кровоточивости в очагах поражения (таблица 4).
Следовательно, после проведенной испытуемой терапии с включением далтепари-на натрия значительно уменьшились основные жалобы пациентов на ощущения, связанные с псориазом.
Ближайшие результаты лечения пациентов с часторецидивирующим и непрерывно-рецидивирующим псориазом после применения далтепарина натрия были оценены нами через шесть месяцев после окончания лечения в дерматологическом стационаре.
Обследование показало, что обострение псориаза в группе пациентов с часторециди-вирующим течением заболевания (n=18) через два месяца возникло у 1 (5,5%) пациента, через 4 месяца - у 4 (22,2%) лиц. У основной части пациентов - 13 (72,2%) - положительный эффект от проведенной терапии сохранялся в течение 6 месяцев. При их осмотре на местах бывших псориатических бляшек выявлялись участки гипопигментации, обнаруживались также отдельные слабо инфильтрированные с небольшим шелушением мелкобля-шечные «дежурные» элементы на туловище или конечностях.
В группе пациентов с непрерывнореци-дивирующим течением псориаза (n=15) относительная ремиссия (улучшение) после терапии с далтепарином натрия до 2-х месяцев сохранялась у 7 (46,8%) пациентов, до 4-х месяцев - у 4 (26,6%) пациентов. У 4 (26,6%) пациентов положительный эффект (значительное уменьшение инфильтрации бляшек, частичное их рассасывание, заметное снижение шелушения элементов и субъективных симптомов) после проведенной терапии сохранял-
Таблица 4
Насколько часто беспокоили пациентов симптомы псориаза за последние две недели до поступления в стационар и после лечения с далтепарином натрия (х±8х)*
№ Вопросы До лечения После лечения p-значение
1. Ваша кожа причиняла вам боль? 1,63±0,14 0,75±0,13 p=0,025
2. Состояние кожи ощущалось как жжение? 1,45±0,15 0,51±0,08 p=0,026
3. Ваша кожа зудела (чесалась)? 1,36±0,13 0,78±0,11 p=0,006
4. Вода причиняла беспокойство вашей коже, (например, при приеме ванны или мытье рук)? 1,09±0,14 0,57±0,09 p=0,051
5. Ваша кожа была раздражена? 1,12±0,14 0,97±0,12 p=0,161
6. Ваша кожа была чувствительна? 1,57±0,17 0,96±0,15 p=0,012
7. Ваша кожа кровоточила? 1,42±0,16 0,57±0,09 p=0,001
8. Ваша кожа шелушилась? 1,42±0,18 0,90±0,12 p=0,061
Примечание: *- в таблице выраженность симптомов приведена в баллах.
ся на протяжении 6 месяцев контролируемого наблюдения.
Заключение
1. Применение далтепарина натрия по 2500 МЕ/сут в течение 8-10 дней на фоне традиционного лечения распространенного обыкновенного торпидного псориаза продолжительностью 19,5±0,2 дней приводило к положительному клиническому результату, который был максимально выражен у пациентов с его часторецидивирующим течением (значение РЛ81, выраженное в баллах, уменьшалось с 25,1±0,5 до 6,9±1,1; р<0,001). В течение контрольного периода наблюдения после лечения (6 мес.) у большей части этих пациентов (72,2%) рецидивов заболевания не отмечено, что свидетельствует о патогенетически обоснованном назначении далтепарина натрия у пациентов с часторецидивирующи-ми формами обыкновенного псориаза.
2. При непрерывнорецидивирующем псориазе применение далтепарина натрия способствовало переходу заболевания из тяжелого течения в среднетяжелое (значение РЛБ1, выраженное в баллах, уменьшалось с 27,3±0,8 до 13,4±1,6; р<0,001) и продлению состояния относительной ремиссии до 4-6 мес. у 53,2% пациентов.
3. По результатам исследования АЧТВ, ПТИ, фибриногена, РФМК большая выраженность протромботического статуса характерна для пациентов с часторецидивирующим течением псориаза в отличие от пациентов с непрерывнорецидивирующим течением заболевания.
4. Курс инъекций далтепарина натрия уменьшает протромботический потенциал у пациентов с часторецидивирующим течением псориаза, способствуя снижению концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови пациентов. Применение далтепарина натрия у пациентов с часто- и непрерывнорециди-вирующим течением псориаза не изменяет
количество тромбоцитов и время свертывания капиллярной крови, не сопровождается появлением геморрагических сыпей на коже и кровоточивостью слизистых.
5. Курсовое подкожное введение далте-парина натрия наиболее показано пациентам дерматологического стационара с тяжелыми проявлениями часторецидивирующего обыкновенного псориаза (PASI-ответ 72,8±3,7%), а также лицам молодого возраста общей группы с торпидным его течением (PASI-ответ 77,12±2,94%), т.к. способствует переходу заболевания из активной стадии в регрессирующую. В группе пациентов с часторецидиви-рующим течением псориаза, получавшей только традиционную терапию, PASI-ответ (32,3±3,6%) был достоверно ниже (p=0,001), чем в испытуемой, где использовался далте-парин натрия.
Литература
1. Псориатический артрит (патогенез, клиника, диагно-
стика, лечение) / С.Г. Милевская [и др.]. - Казань, 1997. - С. 49-52.
2. Вербенко, Е.В. Эффективность гепарина в комплекс-
ном лечении больных псориазом Пролиферативные заболевания кожи; под ред. Б. А. Беренбейна. / Е.В. Вербенко, А.Н.Карпуничев . - М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1988. - С. 66-70.
3. Дмитриев, В.В. Практическая коагулология /В .В. Дмит-
риев. - Мн.: Бел. наука, 2004. - 544 с.
4. Воцель, Г. Стратегия лечения вульгарного псориаза и
псориатического артрита /Г. Воцель // Дерматолог, Т.1, №>1. - Киев, 2010. - С.47-55.
5. Адаскевич, В.П. Диагностические индексы в дерма-
тологии / В.П. Адаскевич. - М.: Мед. кн., 2004. -165 с.
6. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12 th Ed./ Ed. J.P. Greer
[et al.]. - 12 th Ed. - Lippincott Williams and Wilkins, 2009. - 2496p.
7. Jang, I-K. When heparins promote thrombosis. Riview of
heparin - induced thrombocytopenia. / I-K. Jang, M.J. Hursting // Circulation. - 2005. -Vol. 111. - P.2671-2683.
8. Heparin and low - molecular - weight heparin: mechanisms of actions, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. / J. Hirsh [et al.] // Chest. - 2001. - Vol.119. Suppl. - P.645-945.
9. Weitz, S.J. Low-molecular-weight heparins / S.J. Weitz //
N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - P.688-692.
Поступила 14.04.2010 г. Принята в печать 02.09.2010 г.
