CC BY
297
УДК 616.31-07-057.874
теоретическое обоснование применения комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний
О. С. Бирина
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия
THEORETICAL BASIS FOR USING COMPLEX MAIN DENTAL DISEASES PREVENTION PROGRAMS
O. S. Birina
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
Представлены теоретическое обоснование этиологии и патогенеза кариеса зубов, а также показатели распространенности и интенсивности этого заболевания среди населения. Подчеркнута необходимость ранней диагностики и профилактики кариеса зубов, в связи с чем определены ее основные направления. Освещены основные методы и средства, которые применяются для предотвращения развития кариеса зубов. Обосновано составление как комплексных, так и индивидуальных программ профилактики основных стоматологических заболеваний.
ключевые слова. Кариес зубов, стоматологическое здоровье, средства индивидуальной гигиены.
Theoretical basis for dental caries etiology and pathogenesis as well as prevalence and intensity indices of this disease among the population are presented. Necessity of early diagnosis and prevention of dental caries was emphasized and its basic directions are determined. The main techniques and aids used for prevention of dental caries development are thrown light upon. Development of both complex and individual main dental diseases prevention programs is grounded.
Key words. Dental caries, dental health, individual hygienic aids.
Проблема кариеса и заболеваний паро-донта имеет многовековую историю. Такой интерес и постоянное внимание специалистов связаны с широким распространением этих заболеваний среди населения. Вместе с тем, мировая стоматологическая практика убедительно показывает, что сохранить ин-тактные зубы и ткани пародонта возможно лишь путем внедрения в повседневную практику методов профилактики стоматологических заболеваний [16] .
Здоровье — один из основных признаков состояния любого индивидуума, и его уро-
вень служит показателем приспособленности человека к социальным, природным, экологическим и профессиональным условиям. В последние годы отмечается ухудшение состояния здоровья населения, особенно у детей и подростков как наиболее чувствительной группы. Так, по данным статистики, число здоровых школьников составляет лишь 10%.
Термин «стоматологическое здоровье» в специальной литературе появился недавно, однако его научно обоснованное толкование до настоящего времени отсутствует. В совре-
© Бирина О. С., 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (342) 236 12 80
[Бирина О. С. — аспирант кафедры терапевтической стоматологии].
менном понимании «стоматологическое здоровье» — это совокупность эстетических, клинических, морфологических и функциональных критериев зубочелюстно-лицевой системы, обеспечивающих психологическое, эмоциональное, социальное и физическое благополучие человека; оно также определяет такие аспекты бытия, как возможность полноценно питаться и реализовывать социальные функции трудовой и коммуникативной деятельности [14]. «Стоматологическое здоровье» населения является объектом многочисленных исследований, а также неотъемлемой частью нормального состояния организма человека и, в первую очередь, зависит от знаний основ индивидуальной гигиены полости рта и умения их использовать [3, 13]. Однако большинство исследователей указывают на низкий уровень информированности населения в вопросах профилактики стоматологических заболеваний [10, 20].
Несмотря на успехи современной стоматологии, распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения земного шара уменьшается незначительно [3, 7, 26]. Кариес зубов у детей является результатом снижения как общего, так и стоматологического здоровья. Распространенность этого заболевания во всем мире является высокой, поэтому научный интерес к данной проблеме не иссякает, заставляя проводить все более углубленные исследования по вопросам этиологии, патогенеза, лечения и профилактики [21, 28].
Известно, что кариес зубов — это многофакторное, диет-ассоциированное заболевание, проявляющееся очагами деминерализации эмали [14]. Существует множество теорий этиологии кариеса зубов, но все же возникновение его, в первую очередь, связывают с микрофлорой полости рта, среди которой ведущую роль отводят стрептококкам. Большинство эпидемиологических исследований доказали, что высокий уровень Str. mutans
и Lactobacillus в полости рта связан с высокой распространенностью кариеса зубов [5, 23]. Другой важный фактор в его патогенезе — легкоусвояемые углеводы. Значение этих продуктов в возникновении кариеса зубов обусловлено их быстрым расщеплением в полости рта до конечных метаболитов — молочной, уксусной, пропионовой и других кислот. Общеизвестно, что именно органические кислоты инициируют деминерализацию эмали, способствуя ее разрушению до образования полости. К легкоусвояемым углеводам относятся те, что в своем составе имеют моно- и дисахариды; основным представителем такого продукта является сахароза [6].
Следующим звеном в цепочке развития кариеса зубов является образование зубного налета, который проходит несколько стадий. В стадии зрелой бляшки рН зубного налета снижается до 3,0—5,0, что вкупе с воздействием гидролитических ферментов и органических кислот вызывает растворение пелликулы и деминерализацию эмали. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что зубной налет является одним из важных этиологических и патогенетических звеньев в развитии кариеса зубов и болезней пародонта [14].
В этиологии кариеса зубов важную роль играет слюна, обладающая минерализующей, омывающей, очищающей и защитной функциями. Важное значение для минерализации эмали имеет скорость слюноотделения, ре-минерализующая способность слюны и особенности минерального состава твердых тканей зуба. Известно, что кариес зубов является следствием нарушения равновесия в системе «эмаль зуба — слюна». В физиологических условиях существует равновесие между тканями зуба и окружающей средой. В норме смешанная слюна перенасыщена почти по всем формам фосфата кальция, что создает оптимальные условия для их поступ-
ления в эмаль. Нарушения структурных свойств слюны начинаются уже при легком подкислении ее (рН 6,2) как у лиц с незначительной поражаемостью зубов кариесом, так и при высоком КПУ. Кариозный процесс прогрессирует, если понижается скорость слюноотделения, уменьшается количество слюны, повышается ее вязкость, снижается концентрация минеральных компонентов и увеличивается содержание муцина [5]. Состав и свойства слюны зависят также от уровня неспецифической резистентности организма. Так, у людей с пониженной естественной сопротивляемостью организма образование мягкого зубного налета ускорено и в нем преобладают кариесогенные штаммы стрептококка [18].
Цели и задачи профилактической стоматологии сформулированы ВОЗ: устранение причин возникновения и развития заболеваний, а также создание условий для повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды; снижение уровня стоматологической заболеваемости, уменьшение распространенности и интенсивности кариеса зубов; увеличение населения с интактными зубами; снижение процента лиц, у которых выявлены признаки поражения тканей пародонта (уменьшение количества секстантов с кровоточивостью, зубным камнем и патологическими карманами в ключевой возрастной группе в соответствии с индексом нуждаемости в лечении болезней пародонта); снижение количества удаленных зубов в возрасте до 18 лет и предупреждение этого процесса у населения в возрасте 35—44 года [7].
Все мероприятия, направленные на улучшение стоматологического здоровья населения, подразделяются на первичную, вторичную и третичную профилактику: первичная направлена на предупреждение возникновения стоматологических заболеваний; вторичная заключается в применении традици-
онных методов лечения (санация полости рта); третичная сконцентрирована на восполнении утраченной функции с использованием средств, замещающих отсутствующие ткани, и проведением реабилитации пациентов, насколько возможно приближая их состояние к норме.
Учитывая этиологию и патогенез заболевания, предлагается разделять профилактические меры на этиотропные и патогенетические [13]. Этиотропная профилактика кариеса зубов включает мероприятия, направленные на снижение кариесогенной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности в полости рта, тогда как патогенетическая способствует повышению резистентности всех структур от эмали зуба до всего организма в целом.
Известно, что наиболее перспективной и эффективной является первичная профилактика, так как она призвана охранять не нарушенное здоровье, а предотвращать возникновение патологических изменений в полости рта [10].
К методам первичной профилактики относятся:
• рациональное питание;
• индивидуальная гигиена полости рта;
• профессиональная гигиена полости
рта;
• эндогенное использование препаратов фтора;
• применение средств местной профилактики;
• стоматологическое просвещение населения.
В условиях высокой техногенной нагрузки и постоянных социально-экономических изменений в формировании и сохранении здоровья населения большое значение приобретает фактор питания, на который наиболее чувствительно реагирует детский организм, находящийся в стадии роста и развития [1, 11, 12]. Рациональное сбалансирован-
но
ное питание способствует профилактике заболеваний, обеспечивая нормальное развитие ребенка и повышая резистентность его организма к воздействию неблагоприятных факторов среды обитания [8, 19]. Так, структура питания населения России, в том числе детей школьного возраста, характеризуется продолжающимся снижением потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов, таких как мясо и морепродукты, молоко, рыба, яйца, растительное масло, фрукты и овощи. При этом существенно увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, а также картофеля. Как следствие сложившейся структуры питания, на первый план выходят следующие нарушения пищевого статуса: дефицит животных белков, достигающий 15—20% от нормы; полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и пищевых волокон на фоне избыточного поступления животных жиров; выраженный дефицит большинства витаминов, выявляющийся повсеместно у более половины населения (С — 70—100%; группы В и фолиевой кислоты — 60—80%; р-каротина — 40—60%). Очень серьезной является проблема недостаточности в пищевом рационе детского населения ряда минеральных веществ и микроэлементов (кальций, железо, йод, фтор, селен, цинк). При этом не вызывает сомнений и то обстоятельство, что ведущим по степени негативного влияния на здоровье населения в настоящее время является дефицит микро-нутриентов — витаминов и микроэлементов. Большое значение в этом вопросе имеет режим питания. Дети должны получать пищу в одни и те же часы, при этом необходимо следить также за правильным распределением суточной калорийности пищи: завтрак — 25%; обед — 35—40%; полдник — 10—15%; ужин — 25%. Сбалансированное питание имеет большое значение в профилактике кариеса зубов. Качественный полноценный обмен веществ повышает устойчивость орга-
низма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды [17].
Ведущим компонентом профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Массовые обследования населения, проведенные в последние годы во всех странах мира, убедительно показали значимость этой манипуляции. При этом установлено, что кариес зубов и болезни пародонта у людей, регулярно чистящих зубы, встречались значительно реже [16, 24, 25, 28].
Индивидуальная гигиена — тщательное и регулярное удаление пациентом зубных отложений с поверхностей зубов и десен с помощью различных средств [10]. Хорошая очистка зубов способствует физиологическим процессам «созревания» и минерализации эмали, это повышает ее резистентность к кариесу, приводит к исчезновению «свежих» меловых пятен и к 100% стабилизации «старых», вызывает повышение содержания кальция в слюне [6, 11]. Чистка зубов с помощью щетки — наиболее распространенный метод механического контроля и устранения зубного налета. Существует пять степеней жесткости щетины — от очень жесткой до очень мягкой [16].
Для достижения высокого качества очистки поверхностей зубов необходимо применение зубной пасты. В настоящее время арсенал предлагаемых паст для очистки зубов достаточно велик; все они подразделяются на гигиенические и лечебно-профилактические. Зубные пасты должны отвечать следующим требованиям: хорошо удалять мягкий зубной налет и остатки пищи; быть приятными на вкус; обладать хорошим дезодорирующим и освежающим действием; не иметь побочных эффектов местнораздра-жающего и аллергизирующего свойства [2, 10]. Для более качественной гигиены полости рта используются дополнительные сред-
ства: флоссы, зубочистки, зубные эликсиры, ополаскиватели, жевательная резинка.
Однако регулярное использование известных методов ухода за полостью рта с применением различных средств даже при хороших навыках не решает такую сложную проблему, как профилактика стоматологических заболеваний. Следовательно, в идеальных условиях каждый человек нуждается в периодическом профессиональном удалении назубных отложений. Профессиональная гигиена полости рта, проводимая специалистом (врачом-стоматологом или стоматологическим гигиенистом), обеспечивает полное удаление зубного налета, предотвращая таким образом появление деминерализации эмали.
Профессиональная гигиена — комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддес-невых зубных отложений. Профессиональная гигиена полости рта включает несколько этапов: мотивация пациента к предотвращению стоматологических заболеваний и обучение его индивидуальной гигиене полости рта; удаление над- и поддесневых зубных отложений; полировка поверхности зуба (в том числе и корня); устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета. Эффективность удаления назубных отложений контролируют с помощью соответствующих гигиенических индексов [14].
Известно, что соединения фтора обладают выраженным кариеспрофилактиче-ским действием, применение которых можно условно подразделить на два основных способа:
I. Системный (эндогенный) — поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, а также в таблетках или каплях.
II. Местный (экзогенный) — использование растворов, гелей, зубных паст и лаков.
Условность этого деления состоит в том, что средства, применяемые системно, оказывают также местное воздействие и, наоборот, местное способствует их поступлению через слизистую оболочку в систему кровообращения. Не рекомендуется одновременно использовать для профилактики кариеса два системных метода [2].
Основным источником поступления фтора в организм являются пища и вода, на долю которых приходится до 90% этого микроэлемента, причем до 5% всасывается в ротовой полости через слизистую оболочку. Таким образом, применение фторидов является ведущим методом профилактики кариеса зубов. До недавнего времени считалось, что наибольший минерализирующий и кариес-профилактический эффект фторидов достигается при поступлении фтора в период формирования зубов до их прорезывания. Однако в настоящее время понимание кариесоста-тических механизмов фторпрофилактики коренным образом изменилось. Клинические исследования показали, что у населения, проживающего в зонах с различным уровнем содержания фторидов в питьевой воде, кариес-профилактический эффект связан главным образом не с отложением в эмали фторапа-титов в период минерализации зубных зачатков, а с их местным воздействием за счет постоянного присутствия в среде полости рта. Однако фтор в больших количествах оказывает токсическое воздействие на зубоче-люстную систему (флюороз различной степени тяжести) и организм вообще (болезни мочеполовой системы и женских половых органов, сахарный диабет, остеопороз, а иногда и остеосклероз костей) [9].
Широкое распространение получили методы профилактики кариеса зубов, основанные на введении фтора непосредственно в твердые ткани зубов. При местном использовании нужно соблюдать следующие условия: концентрация фторидов не должна превы-
шать 1—2% в расчете на ион фтора, так как его лечебная эффективность при увеличении концентрации не возрастает. Следует учитывать также содержание фтора в питьевой воде. Фторсодержащие растворы содержат такие соединения фтора, как натрия фторид (0,2%; 1—2%), олова фторид (8—10%), натрия монофторфосфат, калия фторид, аминофто-риды. Такие растворы могут применяться в виде полосканий и ротовых ванночек самим пациентом дома или в детских организованных коллективах. Однако более эффективно профессиональное их применение в виде аппликаций, электрофореза и фонофореза на поверхность зубов. Реминерализующие растворы не обладают пролонгированным действием, поэтому разработаны специальные минералосодержащие составы в виде лаков, способные удерживаться на поверхности зуба относительно длительное время. Оптимальная концентрация фтора в лаке составляет 2,9—3,0%. Применение фтористых лаков снижает колонизацию бактерий на поверхности зуба, нарушает их метаболизм, снижает продукцию молочной кислоты, чувствительность эмали и дентина зуба за счет минерализации и закрытия дентин-ных трубочек.
Относительно новой лекарственной формой в стоматологии являются зубные гели. Последние совмещают в себе свойства твердого тела и жидкости, поэтому они очень эффективны при аппликационном и элект-рофоретическом введении. Кроме того, благодаря образованию внутренних водных структур гель позволяет включать в его состав химически несовместимые вещества (кальций, фосфат, фтор) в ионизированном виде, так как водная оболочка препятствует химической реакции между ними. Гели содержат от 0,1 до 1,5% активного фтора, что позволяет рекомендовать их для предупреждения и лечения кариеса в стадии белого пятна. Для профилактики кариеса зубов широко
применяются средства индивидуальной гигиены на основе растворимых солей фтора. В настоящее время представлен широкий спектр зубных паст, содержащих различные фторидные комплексы: фторид натрия, мо-нофторфосфат натрия, органический ами-нофторид, фторид олова и др. [9].
Стоматологическое просвещение населения является одним из основных компонентов программы профилактики и должно как предшествовать, так и сопутствовать обучению гигиене полости рта [13]. Стоматологическое просвещение — это предоставление населению любых познавательных возможностей для самооценки и выработки правил поведения и привычек, максимально исключающих факторы риска возникновения заболеваний и поддерживающих приемлемый уровень стоматологического здоровья [10]. Важную роль в сохранении стоматологического здоровья играет личная ответственность пациента, так как его собственные усилия могут быть весьма эффективно реализованы и на 80% позволяют сохранить полость рта здоровой [19].
Все методы, применяющиеся для просвещения населения, можно разделить на следующие: активные — предусматривающие заинтересованное участие населения (лекции, информационно-агитационные выступления, коллективные и индивидуальные беседы, консультации, уроки здоровья, игры, викторины и т. д.) и пассивные — не требующие активного участия населения (научно-популярная литература, листовки, памятки, санитарные газеты, бюллетени, плакаты, проведение выставок, показ кинофильмов и рекламных роликов). В зависимости от возрастных особенностей населения потребность в степени использования разновидностей пропаганды меняется, однако применение пассивных подкрепляет и усиливает эффект воздействия активных форм и наоборот. Стоматологическое просвещение в зависи-
мости от количества населения, вовлеченного в просветительскую работу, подразделяют на три организационные формы: массовая, групповая, индивидуальная. Учитывая то обстоятельство, что интенсивность основных стоматологических заболеваний среди населения России достаточно высока, в разделе санитарного просвещения населения, помимо врачей-стоматологов, должны участвовать гигиенисты, педагоги и родители.
Таким образом, как показывает мировой и отечественный опыт, в основе всей системы профилактики стоматологических заболеваний должны лежать соответствующие программы — единая общегосударственная и региональные [13]. В последнее время в различных регионах России для предупреждения стоматологических заболеваний предприняты усилия по разработке соответствующих профилактических программ как для отдельного индивидуума, так и для организованных групп населения. Программы стоматологической профилактики разнообразны по своей структуре, а их внедрение в практику во многом зависит от экономических возможностей каждого отдельно взятого региона, этнических особенностей страны и ее эпидемиологических данных. Также известно, что внедрение программ профилактики приводит к резкому снижению интенсивности кариеса зубов и болезней паро-донта, значительному уменьшению случаев потери зубов в молодом возрасте и возрастанию количества детей и подростков с интактными зубами [11].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Авалиани С. Л. Теоретические и методические основы гигиенической оценки реальной нагрузки воздействия химических факторов окружающей среды на организм: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва 1995; 32.
2. Авраамова О. Г. Механизм действия фто-ридсодержащих зубных паст: Материалы 1-го Общерос. конгресса стоматологов. Пермь 2001; 86—89.
3. Адмакин О. И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных клима-то-географических зонах России: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 1999; 27.
4. Ананьев Н. И. Влияние макро- и микроэлементов питьевой воды на распространенность и интенсивность кариеса зубов. Гигиена и санитария 1977; 3: 86—87.
5. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. М.: Медицина 1991; 304.
6. Боровский Е. В., Агафонов Ю. А. Влияние минерализующих растворов на состояние эмали и поражение зубов кариесом. Стоматология 1993; 2: 58—59.
7. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. М.: ГЭОТАР-МЕД 2002; 120.
8. Истомин А. В., Юдина Т. В. Гигиеническая оценка и прогноз состояния фактического питания отдельных групп населения России. Гигиена и санитария 1996; 4: 17—19.
9. Кисельникова Л. П. Перспективы местного применения фторидов в клинической стоматологии. Маэстро стоматологии 2007; 2 (26): 18—22.
10. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний: учебное пособие. М.: Изд-во «Тонга-Принт» 2001; 216.
11. Недосеко В. Б. Клинико-лабораторная характеристика органов и тканей полости рта при воздействиях на организм человека местных и общих неблагоприятных факторов. Кариес зубов: вопросы диагностики, патогенеза, профилактики, ре-минерализующей терапии: сб. науч. тр. Омского мед. ин-та. Омск 1983; 44—60.
12. Онищенко Г. Г., Новиков С. М, Рахма-нин Ю. А. и др. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии хи-
мических веществ, загрязняющих окружающую среду. М.: НИИ ЭЧ и ГОС 2002; 408.
13. Полесский В. А, Кузьмина Н. Б, Шилен-ко Ю. В. Принципы организации профилактики стоматологических заболеваний. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1999; 6: 9—11.
14. Рединова Т.Л. Кариес зубов. Ижевск 2009; 96.
15. Соловьева А М. Фторидпрофилактика у детей: современные концепции. Стоматология сегодня 2010; 2 (92): 41.
16. Улитовский С. Б. Новое в мире зубных щеток. Пародонтология 1997; 2: 42—43.
17. Уточкин Ю. А, Мозговая Л. А, Лебедева Т. М. Роль питания в профилактике стоматологических заболеваний у школьников: информационное письмо. Пермь 2011; 24.
18. Черешнев В. А, Рочев В. П, Мозговая Л. А и др. Оценка неспецифической защиты организма по определению гуморальных факторов в слюне: метод. рекоменд. Пермь 1998; 20.
19. Шеловских М. В. Обоснование системы гигиенических мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний у различных групп населения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 2008; 25.
20. Яновский Л. М. Закономерности распространения стоматологических заболеваний от определенных географических условий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 1975; 17.
21. Bankel M, Eriksson U. C, Robertson A., Kohler B. Caries and associated factors in a group
of Swedish children 2—3 years of age. Swed. Dent. J. 2006; 30: 137—146.
22. Buerd B, Jones C, Krise D. Preventing baby bottle tooth decay and early childhood caries among AI/AN infants and children. The HIS Primary Care Provider 1997, 22: 37—39.
23. Davies G. N. Early childhood caries — a synopsis. Community Dent. Oral. Epidemiol. 1998; 26: 106—116.
24. Davies G. N, Blinkhorn F. A., Duxbury J. T. Caries among 3-year-olds in Great Manchester. British Dental J. 2001; 190: 381—384.
25. Du M, Bian Z, Guo L, Holt R, Champion J, Bedi R Caries patterns and their relationship to infant feeding and socio-economic status in 2—4-year-old Chinese children. Int. Dent. J. 2000; 80: 385—389.
26. Ramos-Gomez F. J., Weintraub J. A, Gan-sky S. A, Hoover C. L, Featherstone J. D. Bacterial, behavioral and environmental factors associated with early childhood caries. J. Clin. Pediatr. Dent. 2002; 26: 165— 173.
27. Livny A., Assali R., Sgan-Cohen H. D. Early childhood caries among a bedouin community residing in the eastern outskirts of Jerusalem. BMC Public Health 2007; 7: 167.
28. Morris R. E, Gulipie G, Dashti A, Gopalakri-shnan N. S, Al-Za'abi F. Early childhood caries in Kuwait: review and policy recommendations. East. Medfarr Health J. 1999; 5 (5): 1014—1022.
Материал поступил в редакцию 07.11.2012
