CC BY
67
УДК 617. 582/. 584:616.14-007.63-089.27:615.841:615.844.5:615.846
ТЕОРЕТИЧН1, ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬН1 ТА КЛ1Н1ЧН1 АСПЕКТИ ЗАСТОСУВАННЯ
ЕНДОВЕНОЗНОГО ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАННЯ У Л1КУВАНН1 ВАРИКОЗНО1ХВОРОБИ
С.1. САВОЛЮК1, В.С. ГОРБОВЕЦЬ12, М.М. ГВОЗДЯК1, Д.Д. КУНК1Н3, М.Ю. КРЕСТЯНОВ', Р.А. ГЕРАЩЕНКО1
1 Нащональна медична академiя тслядипломно'1' осв^и iMeHi П.Л. Шупика, м. Кшв
2 Кшвська мюька клiнiчна лшарня № 8 3 ТОВ «Свармед», м. IpniHb
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — вивчити в експеримент1 можлив1сть використання технологи електро-зварювання живих тканин (ЕЗЖТ) у л1куванн1 варикозной хвороби шляхом ендовенозного елек-трозварювання (ЕВЕЗ) великог тдшшрног вени (ВПВ), визначити його оптимальн параметри для кл1н1чного застосування; проанал1зувати результати кл1н1чного застосування методу ЕВЕЗ.
Mamepia^u та методи. Як джерело струму використано апарат для електричного зварю-вання живих тканин ЕК-300М (Украгна). Для подач1 струму в просвт венирозроблено ендове-нозн1 бтолярш iнструментир1зного калгбру. Вплив ЕВЕЗ досл1джували на експериментально-му стендi, обладнаному контактними термодатчиками, пристроем реестраци електричних параметрiв зварювання для монторингу струму та напруги i пристроем для вiдеореестрацiг. Об'ектом до^дження були видалеш сегменти ВПВ iз жировою клтковиною. Метод ЕВЕЗ застосовано у лтуванн 82 пацiентiв з рiзними класами ВХ. Проведено оперативн втручання на 104 юнщвках.
Результати. Встановлено ефективтсть впливу ЕВЕЗ на сегменти ВПВ у виглядi послi-довних структурних змт, як1 залежали вiд потужностi та експозици енерговпливу. Вiдзначе-но залежшсть електричних параметрiв зварювання вiд iмпедансу тканини на рiзних стадiях структурних змт вени. Визначено оптимальн параметри проведення ЕВЕЗ в експериментi. Задовтьн результати лтування у виглядi сттког оклюзИВПВ отримано у 97 (93,3 %) випад-ках. За даними лтератури, структура, кыьюсть i тяжюсть ускладнень wтотно не вiдрiзня-лися вiд таких при застосуванн ендовенозног лазерног коагуляци та радючастотног абляци.
Висновки. Метод ЕВЕЗ е ефективним / безпечним щодо впливу на венозну судину та забез-печуе надтну оклюзт ВПВ. Пор1вняно низький температурний режим зварювання I в1дсут-тсть поширення негативного терм1чного впливу ЕВЕЗ за меж1 вени дають змогу виконувати втручання без проведення тумесцентног анестези. Додавання ф1з1олог1чного розчину в дшянку зварювання розширюе зону електротерм1чного впливу та дае змогу проводити ЕВЕЗ вени, д1аметр яког значно перевищуе кал1бр робочог частини ¡нструменту. Результати через 1 р1к тсля кл1н1чного застосування методу ЕВЕЗ не мають Iстотних в1дм1нностей в1д таких при застосувант 1нших метод1в ендовенозног термгчног облтерацИ
Ключов1 слова: варикозна хвороба, ендовенозна термiчна обл^еращя, електричне зварювання живих тканин.
Ключовим етапом оперативних втручань з приводу варикозно'1 хвороби (ВХ) нижшх кш-щвок е усунення основного патогенетичного чинника захворювання — вертикального реф-люксу по великш тдшюрнш веш (ВПВ) [11, 16]. «Традицшна» сафенектомiя мае недолши: травматичшсть втручання, велика кшьюсть ускладнень, тривалий перюд реабштацп та незадовшьний косметичний ефект. Ниш методами вибору лшвщацп вертикального реф-люксу визнано ендовенозш методи термiчноi обл^ерацп вен — ендовенозну лазерну ко-агуляцiю (ЕВЛК) та радiочастотну аблящю (РЧА) [4, 7, 13, 24].
Мехашзм обл^ерацп при застосуваннi ЕВЛК i РЧА реалiзуеться за рахунок термо-коагуляцп венозно'1 стiнки, що в подальшому призводить до фiброзноi трансформацп су-дини [7, 13, 24]. Результати кшшчного застосування ЕВЛК та РЧА протягом останнього десяташття свщчать про ix ефектившсть та значнi переваги над «традицшною» сафе-нектомiею завдяки малоiнвазивностi, задо-вiльному косметичному ефекту, зменшенню штенсивносп больового синдрому, значному скороченню термшв лiкування та реабштацп [4, 7, 20, 24]. Однак актуальними питаннями залишаються опiковi ураження тканин, тром-ботичнi ускладнення та ix профшактика [4, 6, 21]. Не визначено тдходи до вибору опти-мальних параметрiв ЕВЛК, яка у бшьшосп випадкiв е варiабельною та мае емтричний
Горбовець Владислав Сергшович судинний х1рург
асистент кафедри х1рурги та судинног хгрургш НМАПО ¡мет П.Л. Шупика Адреса: 04112, м. Кигв, вул. Дорогожицька, 9 Тел. моб.: (067) 955-33-08, (066) 552-55-68 E-mail: gorbovezz@bigmir.net
характер [7, 13, 20, 25]. Параметри проведення РЧА визначають автоматично [20], але, висока собiвартiсть апаратури, матерiалiв та лшування значно обмежуе можливють широкого застосування РЧА [19].
Пошук альтернативного безпечного та бшьш економiчного методу ендовенозно'1 тер-мообл^ерацп визначив наш штерес до ендо-венозного електротермiчного впливу.
Застосувати ендовенозний електротермiч-ний вплив для оклюзп вен запропонували К. Firt зi ствавт. у 1959 р. [11, 16]. Метод отри-мав назву «ендовенозна електрична коагуля-щя» (ЕЕК). Для обл^ерацп ВПВ застосовува-ли монополярний зонд, який розiгрiвався пiд впливом електричного струму та спричиняв термiчну коагуляцiю вени. Внаслiдок цього виникали асептичний некроз та запалення ве-нозно'' стiнки, що згодом в умовах тривалоi компресп кiнцiвки призводило до фiброзноi трансформацп ВПВ [2, 16, 18]. Однак через численш отки та незадовiльний косметичний ефект внаслщок утворення грубих рубцiв цей метод не набув широкого застосування [11, 18]. Метод ЕЕК неодноразово вдоскона-лювали. Застосування бiполярних електродiв та модершзованих високочастотних генера-торiв струму дало змогу зменшити негатив-ш наслiдки методу [1, 2]. Однак контроль електротермiчного впливу е недосконалим та повшстю залежить вiд суб'ективних чинни-кiв — досвiду, навичок та реакцп хiрурга, тому термiчнi ушкодження вени та паравазальних тканин з виникненням коагуляцшного некрозу i продуктивного запалення залишаються недолiками методу ЕЕК [11, 18].
Запропонований нами метод ендовенозного електрозварювання (ЕВЕЗ) суттево вiдрiзняеть-ся вщ ЕЕК тим, що для оклюзп вен застосова-
но принципово нову технологию — електричне зварювання живих тканин (ЕЗЖТ). Ушкальну технологiю ЕЗЖТ розробили спешалюти 1нсти-туту електрозварювання 1мет G.O. Патона НАН Украши разом з фах1вцями експериментально-го вщд1лу 1нституту х1рург1'1 i трансплантологи НАМН Украши за участi Мiжнародноi асощаци «Зварювання» та компани CSMG (США) [8, 14, 15].
Технолопя ЕЗЖТ грунтуеться на принципi дозовано'1 подачi модульованого електрично-го струму, який автоматично генеруеться за-лежно вщ конкретного тканинного iмпедансу, вимiряного за допомогою пробного iмпульсу струму перед початком зварювання [8, 10, 12, 14]. Зварювальне з'еднання тканин виникае завдяки ефекту електротермiчноi денатураци та утворенню спiльного простору мiж бш-ковими молекулами, якi вивiльняються при частковому руйнуваннi клiтинних мембран тд час проходження електричного струму [3, 8, 10]. Алгоритм керування процесом електрозварювання грунтуеться на змш електричного опору, який можна вважати маркером структурних змш у тканиш. На^вання тка-нини супроводжуеться депдраташею i дена-турацiею бшюв та призводить до стрибкопо-дiбного зростання опору, що спричиняе рiзке зниження сили струму та його потужносп [3, 12, 14]. Це явище вiдбуваеться незалежно вiд виду тканини, встановлено'1 величини струму i потужностi та е основою для керування процесом ЕЗЖТ [3, 10, 12]. На ввдмшу вщ шших методiв термiчного впливу процес електрозварювання не призводить до утворення коагуля-цшного струпу, некрозу та втрати життедiяль-ностi тканини [3, 8, 10, 14, 15], при цьому зона поширення термiчного впливу не перевищуе 1-2 мм [3, 8, 10, 14].
Ниш метод ЕЗЖТ експериментально до-слщжено та широко впроваджено у хiрургiчну практику [8, 14, 15]. У численних повщомлен-нях вiдзначено значне полшшення якостi лшу-вання в абдомшальнш, торакальнiй, судиннiй хiрургii, онкологи, нейрохiрургii, отоларингологи, пнекологи та урологи завдяки зменшен-ню об'ему крововтрати, частоти ускладнень, зменшенню тривалосп оперативних втручань i реабштаци пащенпв [3, 8, 14, 15]. Однак даних щодо застосування технологи ЕЗЖТ у флебологи немае.
Мета роботи — вивчити в експерименп можливють використання технологи електрозварювання живих тканин у л^ванш варикоз-но'' хвороби шляхом ендовенозного електрозварювання велико'' пщшюрно'' вени, визначити його оптимальш параметри для клiнiчного застосування; проаналiзувати результати кшшч-ного застосування методу ендовенозного електрозварювання.
Матер1али та методи
Метод ЕВЕЗ було розроблено в експерименп на кафедрi xiрурriï та судинно'' xiрурriï Нацюнально'' медично'' академи шслядиплом-но'' освiти iменi П.Л. Шупика за техшчно' тд-тримки ТОВ «Свармед» [9]. Клiнiчну апро-бащю та впровадження методу ЕВЕЗ для хiрургiчного лiкування ВХ проведено у вщ-дiленнi малошвазивно'' xiрурriï та флебологи Кшвсько'' мюько'' кшшчно'' лшарш № 8 та xi-рурпчному вiддiленнi Новоайдарiвськоï центрально'' районно'' лiкарнi.
Пiд час експериментально-клiнiчного дослщження було виршено такi завдання: 1) вивчити можливосп проведення ЕВЕЗ та його ефекгившсть для оклюзи велико'' ВПВ; 2) розробити спецiалiзованi ендовенознi ш-струменти; 3) дослщити особливостей бюфь зичних процесiв ЕВЕЗ; 4) розробити систему контролю ендовенозного електротермiчного впливу; 5) визначити оптимальш параметри для кшшчного застосування ЕВЕЗ.
Пристрш для ЕВЕЗ складасться з джерела живлення — генератора, в якому формусться високочастотна напруга згщно з обраним режимом електрозварювання та спецiалiзова-них ендовенозних бшолярних шструменпв (рис. 1).
Генератор — багатофункцюнальний апа-рат для ЕЗЖТ ЕК-300М («Свармед», Укра'на) мiстить мшропроцесорну систему керування та забезпечуе 4 режими роботи: зварювання автоматичне, зварювання ручне, коагуляшя, рiзання.
Спецiалiзований бшолярний iнструмент для ЕВЕЗ складаеться з трьох частин, яю по-слщовно з'еднанi мiж собою: робочо'' части-ни, тубуса та ручки (рис. 2). До складу робочо'' частини входять два рiзнополярнi електрично iзольованi електроди, закрiпленi непорушно
Рис. 1. Пристрт для ендовенозного електро-зварювання - генератор высокочастотног напруги ЕК-300М та спещал1зоват ендове-нознг бтолярт ¡нструменти
один з одним у формi елшсо!да. Для забез-печення оптимально! площi контакту з ве-нозною стiнкою запропоновано рiзнi калiбри робочо! частини (вiд 4 до 10 мм) з постшним спiввiдношенням меншо! та бiльшоi дiагона-лей 1:2 ± 10 %. Тубус мае довжину вщ 40 до 100 см, дiаметр вiд 1,5 до 3,0 мм i виконаний iз спецiального полiмерного матерiалу, який забезпечуе оптимальне спiввiдношення гнуч-костi та жорсткост для просування всереди-ш вени. Тубус мiстить герметично iзольованi провiдники змiнного струму вiд генератора до робочо! частини. Ручка мае зручну для руки оператора форму, герметично з'еднана с тубу-
сом i мштить мехашзм зчеплення роз'емних частин шстру менту та кабелю.
Специфiчними характеристиками шстру-менту, якi забезпечують оптимальнi умови ро-боти, стерилiзацii та тривало! експлуатацii, е надшна герметичнiсть, iзоляцiя та низька тем-пературна iнертнiсть робочо! частини.
Контроль ендовенозних маншуляцш та оцiнку безпосередшх результатiв електрозва-рювання здiйснюють за допомогою ультразвукового дуплексного сканера. Останнш мае забезпечувати використання В-режиму досль дження лiнiйним датчиком у рiзних площи-нах сканування з частотою випромiнювання 5-13 мГц та можлившть застосування кольо-рового картування кровотоку.
Схема роботи пристрою ЕВЕЗ полягае у на-ступному. У генераторi формуеться високочас-тотна напруга (440-500 кГц) зпдно з обраним режимом «зварювання ручне». Рiзниця потен-цiалiв прикладаеться до полюсiв спецiалiзова-ного iнструменту, ручку якого тримае оператор (х1рург), керуючи його просуванням усерединi та вздовж вени. Струм, який проходить ^зь тканину, шщше електротермiчну депдрата-цiю, денатурацгю i коагуляцiю бiлкiв кровi та судинно! стiнки на вiдстанi 1-2 мм вщ електро-дiв iнструменту, що призводить до зростання опору i зниження сили струму вiд максимального до порогового, а по^м граничного зна-чення. Динамiка електричних параметрiв i уль-тразвукова вiзуалiзацiя вiдповiдних змiн у венi дають змогу оператору контролювати процес зварювання в кожнш дiлянцi вени.
Рис. 2. Схема конструкци спец1ал1зованого ендовенозного бтолярного ¡нструменту: 1 — робоча частина; 2 — гнучкий тубус; 3 — ручка; 4 — роз'ем для подач1 напруги генератора та ф1зюлог1чного розчину в канал; 5 — електроди; 6 — канал подачг ф1зюлог1чного розчи-ну; 7 — провгдники змтного струму; 8 — отв1р на кгнцг робочог частини ¡нструменту
Об'ектами дослiдження були видалеш сег-менти ВПВ iз оточуючою жировою клггко-виною. Дiаметр вен становив вщ 4 до 15 мм. Вплив ЕВЕЗ на об'екти дослщжували на екс-периментальному стенд^ обладнаному кон-тактними термiчними датчиками, пристроем реестрацн електричних параметрiв зварюван-ня для монiторингу змiн струму i напруги та пристроем для вщеореестрацн.
В експериментах у вени рiзного дiаметра вводили спецiалiзований шструмент з робочою частиною вiдповiдного кашбру. Для моделю-вання клiнiчних умов сегменти вен заповнюва-ли кров'ю. Для стабшзацп кровi застосовували цитрат натрш або гепарин. ЕВЕЗ проводили в режимi «ручне зварювання» з потужнютю вiд 10 до 100 %. Одночасно реестрували динамiку сили електричного струму i температури. Результата впливу ЕВЕЗ на сегменти ВПВ ощ-нювали за вiзуальними змiнами та даними пс-толопчних дослiджень. Поширення i характер термiчного впливу на оточуючi тканини вивча-ли за даними контактно!' термометрп та вiзуаль-ними i гютолопчними змiнами у паравазальнiй жировiй кштковиш. В окремiй серп експери-менив вивчено процес ЕВЕЗ з додаванням фь зiологiчного розчину в зону протжання струму.
Метод ЕВЕЗ застосовано у хiрургiчному лiкуваннi 82 пащенлв iз С2-С6 клiнiчними класами ВХ за СЕАР. Загалом проведено опе-рацп на 104 кiнцiвках, з них 32 (30,76 %) у чоловЫв та 72 (69,23 %) у жшок. Вк пащенлв — вiд 19 до 77 роюв. Результати лiкування оцiнювали за такими критершми:
Рис. 3. Результат впливу ендовенозного елек-трозварювання на дтянку великог тдшюрног вени протягом 1 с: спазм та змта кольору дтянки вени
1. Ощнка штенсивносп тсляоперацшно-го больового синдрому в зонi проведення ен-довенозного втручання за цифровою рейтинго-вою шкалою (ЦРШ): 0 балiв — бiль вiдсутнiй, 1-3 бали — бiль помiрний, 4-6 балiв — серед-нiй за штенсивнютю бiль, 7-10 балiв — макси-мальний бiль.
2. Ускладнення в зонi проведення ендовенозного втручання (отк, тромбофлебiт, па-рестезп, екхiмози, гiперпiгментацií та шдура-цп шкiри).
3. Анатомiчний результат за даними ультразвукового сканування через 1 рк: задовшь-ний — оклюзiя i фiброзна трансформацiя, не-задовiльний — реканалiзацiя та рефлюкс.
Результати
Результати експериментального дослщ-
ження. Створення зони протiкання високочас-тотного модульованого електричного струму в просвт вени iнiцiювало послiдовнi структурнi змши в судинi, якi мали найбшьш очiкуваний позитивний ефект при застосуванш потужнос-тi 40-60 %. Розвиток структурних змiн супро-воджувався вщповщною динамiкою електричних параметрiв, що в узагальненому виглядi можна представити так:
1. Початкова дегщратащя та денатурацiя глобулярних елеменпв венозно! стiнки i кровi (0-1 с). Спазм вени, змша кольору (рис. 3) та утворення тромбу. Рееструеться максимальне значення сили струму.
2. Активна дегщратащя та денатуращя глобулярних елеменпв венозно! стiнки i кро-вi (2-га-3-тя секунда). «Кипшня», видiлення пару, потовщення стiнки вени, звуження та оклюзiя просвiту (рис. 4). Зафксовано рiзке зниження сили струму до 50 %
3. Коагулящя венозно! стiнки (4-5-та секунда) (рис. 5). Зафксовано зниження сили струму до 30 %.
4. Карбошзащя венозно! стшки (6-11-та секунда) (рис. 6). Сила струму не змшюеться i не перевищуе 30 %.
Результати пстолопчних дослiджень пре-паратiв, отриманих шсля перших 2-3 с енер-говпливу, свщчили про дезорганiзацiю ко-лагену, дистрофiчнi змiни клiтин з рiзним ступенем руйнування мембран, бiльше вира-женi в ендотелп, окремi вогнища некрозу тка-
г м
Рис. 4. Результат впливу ендовенозного елек-трозварювання на дтянку великог тдштрног вени протягом 2-3-1 секунди: А — денатура-ц1я, потовщення венозног сттки, звуження просвту; Б — дтянка вени до електротер-м1чного впливу
ш" \
\ N
Рис. 6. Результат впливу ендовенозного елек-трозварювання на дтянку великог тдштрног вени протягом 6-11-г секунди: коагулящя з дтянками карбошзаци венозног сттки
Рис. 5. Результат впливу ендовенозного елек-трозварювання на дтянку великог тдштрног вени протягом 4-5-г секунди: А — денатура-ц1я, потовщення венозног сттки, звуження просвту; Б — коагулящя дтянки вени
нини. В препаратах, отриманих шзшше 6-! секунди електротерм1чного впливу, переважали явища некрозу кштин (рис. 7).
Бюф1зичш процеси при ЕВЕЗ та динамь ка електричних параметр1в, як спостер1гали шд час експерименлв, були под1бш таким при електрозварюванш шших бюлопчних тканин [3, 12, 14, 15]. Послщовнють в1зуальних та морфолопчних змш об'еклв дослщження вь дображували певну стадшнють структурних змш !х тканин та взаемозв'язок с динамшою електричних параметр1в. Даш щодо змши сили струму протягом зварювання окремого сегмента вени наведено на рис. 8.
Для визначення поширення терм1чного впливу на оточуюч тканини проводили ЕВЕЗ з потужнютю 40-60 % протягом 5 с на окре-
Рис. 7. Морфолог1чна картина тсля ендовенозного електрозварювання: А — через 3 с впливу;
Б — через 6 с впливу
ГА
—6г7-
0.63" г
0.5 с г
0.4У
0.4/
1 1
о.¿я пЬШРьЕ---ртрЩи-^
\}.1 Г"
0.0 7"[ 1
0.625
2.25
3.875
5.5 (, с
7.125
8.75
10.375
12
Рис. 8. Динамжа зм1ни сили електричного струму протягом ендовенозного електрозварюван-ня на окремт дшянщ великог тдшшрног вени (зварюванняручне, потужшсть 50 %)
мих донках вени, як1 мютили на стшщ жиро-ву кл^ковину у виглядi «пщвюка». До стшки вени та жирового «пщвюка» було прикршлено контактнi температурнi датчики (рис. 9). При досягненш стану коагуляцп вени в дiлянках розташування датчиюв енерговплив припиня-ли.
Установлено, що максимальна температура венозно'' стiнки в дшянщ зварювання не пере-вищувала 85 °С, а в жировому «пщвюку» — 65 °С. Подальше дослщження жирового «пщ-вiска» не виявило вiзуальних та морфолопч-них змш у жодному випадку. Отриманi результата засвщчили, що при ЕВЕЗ сегменпв ВПВ негативний термiчний вплив не поширюсться за меж венозно'1 стiнки.
Для визначення оптимально'' швидкосп екс-тракцп електрозварювання проводили ЕВЕЗ на однакових за довжиною сегментах ВПВ з рiзною швидкiстю. Критерiями достатньо'1 екс-
позицп ЕВЕЗ на окремiй дшянщ вени вважа-ли явища «китння» венозно'1' стiнки, початковi явища коагуляцп (рис. 10) та момент зниження сили струму на 50 %. Установлено, що швид-кють екстракцп електрозварювального зонда, яка вiдповiдала зазначеним крит^ям, стано-вила 0,5-1,0 см/с залежно вщ дiаметра вени.
При додаванш фiзiологiчного розчину в зону протшання струму вiзуально вiдзначено посилення ефекту енерговпливу. При цьому осцилограми струму мали пологий характер (рис. 11), що свщчило про рiвномiрнiший роз-подiл струму в провщному середовищi. Ви-явлено, що в умовах подачi фiзiологiчного розчину е можливим ефективне проведення ЕВЕЗ iз застосуванням iнструменту з каль бром, меншим нiж дiаметр щльово'' вени.
Таким чином, результати експерименталь-ного дослщження показали, що:
1. ЕВЕЗ мае ефективний вплив на ВПВ
Рис. 9. Контактна термометр1я при проведены ендовенозного електрозварювання: датчик 1 прикртлений до венозног ст1нки; датчик 2 — до жирового «тдв1ска»
Рис. 10. Результат ендовенозного електрозварювання на сегмент великог тдшюрног вени з потужтстю 50 % I швидтстю екстракцп Iнструменту 0,5 см/с: ознаки денатураци I коагу-
ляцгг, жирова тканина на поверхнг вени не змгнена
у вигляд1 послщовних структурних змш, як1 призводять до оклюзп вени.
2. Структурн1 зм1ни вени п1д впливом ЕВЕЗ супроводжуються характерною дина-м1кою електричних параметр1в, що дае змогу контролювати процеси зварювання.
3. Поширення негативного терм!чного впливу при ЕВЕЗ ВПВ на оточуюч1 тканини не в1дбуваеться.
4. Оптимальними параметрами ЕВЕЗ е потужшсть 50 %, швидк1сть екстракцп зонда 0,5-1,0 см/с.
5. Подача ф1з1олог1чного розчину в зону прот1кання струму посилюе електротерм1ч-ний вплив та дае змогу ефективно проводити
ЕВЕЗ вени, д1аметр яко! значно переб1льшуе кал1бр 1нструменту.
Результати кл1шчного впроваджен-
ня. Запропонований нами метод ЕВЕЗ роз-роблено для х1рург1чного л1кування ВХ та усунення патолог1чного вертикального реф-люксу в басейш ВПВ шляхом електротерм1ч-но! оклюз1!. Доб1р пац1ент1в для проведення оперативних втручань з використанням методу ЕВЕЗ зд1йснювали на п1дстав1 даних ультразвукового сканування, яке проводили в ортостатичному положены пащента. При цьому визначали меж1 поширення рефлюксу, характер варикозно! трансформац1! приток1в 1 перфорантних вен та виконували в1дпов1д-
Б
Рис. 11. Осцилограми струму без додавання (А) та з додаванням (Б) ф1з1олог1чного розчину в
дглянку зварювання великог тдшюрног вени
ну розмiтку на шкiрi кiнцiвок спецiальним маркером.
Оперативнi втручання залежно вiд заплано-ваного обсягу виконували пiд мiсцевим, про-вiдниковим або репонарним знеболюванням. Метод ЕВЕЗ на вщмну вiд ЕВЛК i РЧА не по-требуе iн'екцiйного гщрозахисту паравазально'' клiтковини i шюри вщ термiчного ураження. Однак при використанш мюцево'' анестезп для знеболювання пщ час електрозварювання до-датково проводили анестезш по ходу вени. Як анестетик застосовували iзобаричний 1,25 % розчин лонгока'ну об'емом 80-100 мл.
Оперативш втручання починали з висо-ко'' перев'язки гирла ВПВ (верхня кросекто-мiя), оскiльки рефлюкс по ньому розглядали як провiдний мехашзм розвитку захворюван-ня, який спостершався в усiх пацiентiв кль шчного дослiдження [17]. Для забезпечення оптимальних умов виконання кросектомп та отримання кращого косметичного результату доступ до гирла ВПВ виконували ^зь розрiз по паховiй складцi довжиною 2-3 см. За потреби ^зь косо-вертикальний розрiз у нижнiй третиш гомiлки спереду вiд медь ально'' кiсточки довжиною 1,0-1,5 см виконували перетин i перев'язку нижшх приток ВПВ. Введення i просування ендовенозного шструменту у ВПВ залежно вщ анатомiчних особливостей та поширення рефлюксу мож-ливе крiзь паховий доступ у ретроградному напрямку, ^зь доступ у нижнш або верхнш третинi гомiлки — в антеградному. В деяких випадках виконували одночасне введення ш-струментiв з рiзним калiбром робочо'' частини в обох напрямках. Калiбр робочо'' частини ви-значали вiдповiдно до даних ультразвукового сканування цшьових сегментiв ВПВ.
Пюля ультразвукового контролю просування i розташування робочо'' частини шстру-менту в заданому сегментi ВПВ вибирали параметри роботи пристрою: режим «зварю-вання ручне», потужнiсть 50 %.
Пюля активацп пристрою за допомогою ультразвукового датчика, який розташовува-ли над робочою частиною шструменту, в по-вздовжнiй площинi сканування контролювали розвиток ознак оклюзп дшянки вени (рис. 12). Пiсля цього шструмент та ультразвуковий датчик перемщували на наступну дiлянку вени у напрямку екстракцп з повторенням процесу
зварювання по всiй довжиш вени. Ультразву-ковi ознаки оклюзп окремо'' дiлянки вени роз-вивалися протягом 1-3 с.
Перемщення робочо'' частини iнструменту здiйснювали дискретно з кроком вщ 6 до 11 мм залежно вщ калiбру робочо'' частини. Таким чином, середня швидюсть просування шстру-менту за даних умов становила 0,5-1,0 см/с. У дшянках локального розширення ВПВ, дiа-метр яких перевищував калiбр робочо'' частини iнструменту, та в дшянках впадшня розшире-них приток оператор уповшьнював екстракцiю iнструменту для збшьшення експозицп елек-тротермiчного впливу до моменту отримання ультразвукових ознак оклюзп.
Пюля закiнчення ЕВЕЗ виконували запла-нованi додатковi етапи оперативного втручання — мшфлебектом^, пункцiйну ехо-скле-рооблiтерацiю приток i перфорантних вен. Операшю завершували виконанням еластич-но'' компресп кiнцiвки з пiдсилюванням по ходу обл^ерованих вен.
Одразу тсля закiнчення операцп пацiентiв заохочували до самостшно'' активно'' ходи. Протягом першо'' доби пiсля втручання для усунення больового синдрому застосовували
Рис. 12. Ультразвукова вгзуалгзацгя процесу ендовенозного електрозварювання в В-режим1: робоча частина Iнструмента роз-ташована в розширеному сегментг великог тдшшрног вени стегна
Рис. 13. Ультpaзвyкoвe cкaнyвaння в В-peжuмi вeлuкoï niдшкipнoï вeнu cтeгнa: А — дo onepa^ï; Б — нa 2-гу дoбy п^ля eндoвeнoзнoгo eлeктpoзвapювaння
таблетоваш або ш'екцшш фоpми ненаpкотич-ниx аналгетиюв та пpотизапальниx пpепаpа-т1в. Також, з 1-о'1 доби пpизначали пpепаpати мlкpонlзованоï фpакцiï флавоновдв (МОФФ) та еластичну ком^еаю к1нц1вки теpмlном до 1 м1с.
Б1льш1сть опеpативниx кфучань (S1 (79,8 %)) було виконано п1д м1сцевим знеболюванням, pештy — п1д сп1нальною та pегlонаpною анестез1ею.
Ус1 пац1енти п1сля м1сцевого знеболюван-ня pозпочали активну xодy одpазy п1сля зак1н-чення опеpацlï. У пац1ент1в п1сля pегlонаpноï та стнально'1 анестезп в1дновлення pyxовоï активност1 спостеpiгали чеpез 15-30 xв п1сля закшчення опеpацiï.
Пpи огляд1 наступно'1 доби тсля опеpацiï у б1льшост1 пащент1в в1дзначено помipнy ri-пеpемiю та шфшыращю в пpоекцiï BПB на стегш та гом1лц1, що су^оводжувалося не-значною болюч1стю пpи пальпацп. Пpи по-втоpномy огляд1 на 7-му добу помipнi ознаки запалення збеpiгалися лише у 19 (18,3 %) ви-падкаx. На 14-ту добу п1сля опеpацiï ознаки запалення ш^и не спостеpiгали в жодному випадку.
Б1льш1сть (73 (70,2 %)) пащент1в було ви-писано 1з стацiонаpy наступно'1 доби п1сля опеpацiï. Дев'ять пац1ент1в 1з Сб класом BX пеpебyвали у лiкаpнi 3-5 д1б у зв'язку з л1ку-ванням активниx тpофiчниx виpазок гомшок.
Пpи оц1нц1 1нтенсивност1 пiсляопеpацiй-ного больового синдpомy у б1льшост1 випад-к1в (б3 (б0,7 %)) вщзначено помipний б1ль (1-3 бали за ЦРШ), у 27 (2б,0 %) — сеpеднiй (4-б бал1в). У 14 (13,4б %) пац1ент1в тсляопе-pацiйний б1ль був в1дсутн1й.
Ускладнення в дiлянкаx пiсляопеpацiйниx pан у всix пац1ент1в буди в1дсутн1, тому анти-бактеpiальнy теpапiю пpизначили лише у 9 випадкаx для л1кування некpотично-запаль-ниx явищ у дiлянкаx тpофiчниx виpазок.
Biдомо, що pозвиток i тяжк1сть ускладнень п1сля ендовенозник втpyчань пов'язан1 з теp-м1чним впливом на жиpовy кл1тковину, ш^у, неpвовi стовбypи, л1мфатичн1 судини та еле-менти кpовi, як1 опинилися в паpавазальномy пpостоpi внасл1док тумесцентно! анестезИ або ypаження венознох стшки [4, 7, 13]. Ускладнення, пов'язаш з впливом ЕBЕЗ, pозподiлили на легк1 (екxiмози (1S (17,3 %)), паpестезiï 22 (21,2 %)), гiпеpпiгментацiï (32 (30,8 %)) та ш-дypацiï тканини по xодy облiтеpованиx вен), як1 не потpебyвали додаткового л1кування, i тяж-к1 (тpомбофлебiт (4 (3,8 %)) та отки шкipи (3 (2,9 %)), для усунення якиx пpоводили додатко-ве втpyчання i/або медикаментозне л1кування.
Б1льшост1 легкиx ускладнень не впливали на pезyльтати л1кування та самостшно зника-ли в теpмiн в1д 7 д1б до 2 м1с п1сля опеpацiï. Розвиток тяжкиx ускладнень найчаспше спо-стеpiгали чеpез 2-5 д1б п1сля опеpацiï. У 3 ви-
Рис. 14. Ультразвукове сканування в В-ре,жим1 великоЧ тдшшрног вени стегна: А — через 1 Mic тсля ендовенозного електрозварювання; Б — через 2 Mic
падках отку шюри та у 2 — тромбофлебпу було проведене медикаментозне i мюцеве ль кування. Додаткове втручання, веноцентез з видаленням тромботичних мас виконано у 2 випадках тромбофлебпу ВПВ. Тривалють ре-гресу тяжких ускладнень, з урахуванням до-даткового лжування, не перевищувала 14 дiб.
При оцiнцi анатомiчного результату втру-чання за даними ультразвукового сканування на 2-гу, 7-му та 14-ту добу змiни у ВПВ у всiх патенлв були подiбними: в зменшення дiаме-тра вен (рис. 13) та 'х обтуращя масами пере-важно гiперехогенноï ехо-структури з рiзким
потовщенням венозноï стшки. Ознаки кровотоку по ВПВ, зокрема у вертикальному положены, не виявлялися.
Через 1 мю тсля оперативного втручання у бшьшост випадюв спостерiгали ознаки сттко'' оклюзiï та початкового фiброзу ВПВ, через 2 мю переважали ознаки фiброзних змiн судини (рис. 14).
Задовiльний результат лжування у виглядi ультразвукових ознак сттко'' оклюзп та фь брозно'' трансформацп ВПВ через 12 мiс тсля оперативного втручання (рис. 15) зафшсували у 97 (93,3 %) випадках.
Рис. 15. Ультразвукове сканування в В-режимi cегментiв велико'1 тдшюрно1' вени стегна через 12 мic тсля ендовенозного електрозварювання: А — нижня третина стегна;
Б — верхня третина стегна
Реканалiзацiю з розвитком рефлюксу ви-явлено лише у 7 (6,7 %) випадках. Найбшьшу частоту реканалiзашi спостерiгали у пацieнтiв iз С5 i С6 клiнiчними класами ВХ (таблиця).
Обговорення
Даш вiзуальних спостережень при кшшч-нiй апробаци та впровадженнi методу ЕВЕЗ, ультразвукового контролю, динамша електрич-них параметрiв зварювання i характер гютоло-пчних змiн у венах були подiбними до експе-риментальних даних.
При клiнiчному застосуванш виявлено пев-нi переваги методу ЕВЕЗ. Оклюзiя ВПВ спо-стер^алася одразу пiсля закiнчення енерго впливу, про що свiдчили ультразвуковi ознаки (спазм вени, обтуращя й просвггу, вiдсутнiсть кровотоку) та неможливiсть повторного про-ведення iнструменту у зворотному напрямку. Вплив ЕВЕЗ чiтко вiзуалiзувався на екранi ультразвукового сканера в рiзних площинах ска-нування, що значно спрощувало монiторинг i контроль ефективностi втручання. Введення спецiалiзованого ендовенозного шструменту-завдяки його конструктивним особливостям не спричинило технiчних труднощiв i не су-проводжувалося перфоращею вени в жодному випадку. Збшьшення зони протiкання струму внаслiдок додавання фiзiологiчного розчину дало змогу в уах випадках ефективно викона-ти ЕВЕЗ у сегментах ВПВ, дiаметр яких пере-вищував калiбр робочо'1' частини iнструменту. Зокрема спостерiгали розвиток стшко'1' оклюзи
в 11 випадках при дiаметрi сегментiв ВПВ по-над 20 мм.
Порiвняльний аналiз отриманих нами да-них та результапв застосування ЕВЛК i РЧА, наведених у джерелах л^ератури, не виявив ютотних вiдмiнностей щодо частоти розвитку стшко'1' оклюзп ВПВ у термш спостереження до 1 року [4, 13, 24], штенсивносп тсляопе-рацiйного болю, частоти i тяжкост усклад-нень [4, 7, 13].
Принциповими вщмшностями мiж запро-понованим нами методом та ЕВЛК i РЧА е температурний режим енергетичного впливу та алгоритм керування процесом обл^ера-цп. При проведеннi РЧА температура веноз-но'1 стiнки становить 120 °С, а при ЕВЛК — 400-450 °С, причому на рiвнi зрiзу свiтловоду температура може становити понад 1000 °С [4, 5, 22, 23, 24]. Алгоритм керування процесом РЧА реалiзуеться за рахунок апаратного контролю шляхом обмеження температури та часу на^ву робочо'1' частини катетера [7, 24]. На вiдмiну вщ РЧА параметри енергетичного впливу ЕВЛК не регулюються автоматично. Ефектившсть i безпечнiсть втручання потре-бують вiд хiрурга в кожному випадку ретель-ного розрахунку для дозування енергетичного впливу з урахуванням довжини хвилi випро-мшювання, типу свiтловоду, дiаметра вени, режиму, потужносп та швидкостi екстракцп св^ловоду [7, 13, 20]. У сучасних наукових джерелах вщсутш чiткi даш щодо переваг застосування певного виду випромшювання i типу свiтловоду [4, 13, 20]. Також вщсутш
Клас ВХ за СЕАР Юлькчсть операц1й Оклюзiя, ф1брозна трансформацiя Реканалiзацiя, рефлюкс
С2 21 20 (95,2 %) 1 (4,8 %)
С3 41 38 (92,7 %) 3 (7,3 %)
С4 20 19 (95,0 %) 1 (5,0 %)
С5 13 12 (92,3 %) 1 (7,7 %)
С6 9 8 (88,9 %) 1 (11,1 %)
Усього 104 97 (93,3 %) 7 (6,7 %)
Таблиця. Анатом1чн1 результати клшчного застосування методу ендовенозного електро-зварювання у пащентгв з р1зними клШчними класами варикозной хвороби (термш спостереження -12 мгс)
загальновизнаш схеми розрахунку кшькосп лазерно'' енергл для ефективного i безпечного впливу, особливо у разi нелiнiйного характеру розширення ВПВ [4, 13, 20, 25]. У наукових оглядах наведено широкий дiапазон енерге-тичних режимiв проведення ЕВЛК — вщ 16 до 200 Дж/см [20, 25]. Тому iснуе думка, що в бiльшостi випадкiв вибiр енергетичних па-раметрiв проведення ЕВЛК мае емтричний характер та здшснюеться на основi досвiду хiрурга [4, 11, 13, 20].
У запропонованому нами метсда ЕВЕЗ контроль енергетичного впливу здшснюеться на пiдставi структурних змiн вени, яю супрово-джуються вiдповiдною динамiкою електричних параметрiв зварювання. Температура процесу не перевищуе 85 °С, а негативний термiчний вплив не поширюеться за межi вени. Ц умови забезпечують денатурацiю i коагуляцiю бiлкiв кровi та венозно'' стiнки i мiнiмiзують ушко-дження паравазальних тканин.
Обсяг проведеного дослщження, обмеже-на кшьюсть оперативних втручань i короткий термш спостереження не дае змоги однозначно стверджувати, що метод ЕВЕЗ е опти-мальним. Питання щодо частоти розвитку рецидиву ВХ у бшьш вiддаленi термiни спостереження потребуе проведення тривалого проспективного дослщження. Методи ЕВЛК i РЧА мають певш технологiчнi переваги, якi дають змогу застосовувати ендовенозш ш-струменти ^зь проколи шкiри та проводити втручання без використання розрiзiв. Однак на нашу думку, метод ЕВЕЗ е перспективним для широкого застосування завдяки простому алгоритму керування, вiдсутностi необхщ-носп додатково налаштовувати параметри та безпечшшому енергетичному впливу, який не потребуе використання тумесцентно'' анесте-зп. Ще однiею перевагою методу е значне ско-рочення економiчних витрат за рахунок використання вiтчизняного обладнання.
Апарат ЕК-300М — багатофункцюналь-ний генератор, який можна застосовувати пщ
час будь-яких хiрургiчних втручань. Його перевагами е зручнiсть управлшня, простота i надiйнiсть в експлуатацп. Базовий комплект електрозварювальних iнструментiв надае широк] можливосп для виконання гемостазу, роз'еднання i з'еднання тканин у ручному та автоматичному режимах.
Висновки
1. Метод ендовенозного електрозварювання з визначеними в експеримент параметрами чинить ефективний та безпечний вплив на венозну судину, забезпечуе надшну оклюзп велико'' тдшюрно'' вени.
2. пор]вняно низький температурний режим зварювання та вщсутшсть поширення негативного термiчного впливу ендовенозного електрозварювання за межi вени дають змогу виконувати втручання без проведення тумес-центно'' анестезп.
3. Додавання ф]зюлопчного розчину в дшянку зварювання розширюе зону електро-термiчного впливу та дае змогу проводити ен-довенозне електрозварювання вени, дiаметр яко'' значно перевищуе ^л]6р робочо'' частини iнструменту.
4. Результати кшшчного застосування методу ендовенозного електрозварювання пщ час спостереження через 1 рш не мають ю-тотних вiдмiнностей вщ результатiв застосування шших методiв ендовенозно'' термiчноï обл^ерацп.
Перспективи подальших досл1джень. Продемонстроваш ефективнiсть ендовенозно-го електрозварювання в експериментальних та кшшчних умовах, характер бюф1зичних про-цесiв, 'х стадшнють i взаемозв'язок, на нашу думку, е основою для подальших дослщжень з метою вдосконалення методу шляхом розробки алгоритму автоматичного керування в кожному випадку. Це дасть змогу виключити суб'екгивнi критери дозування та оцшки енерговпливу i значно полшшити яюсть ендовенозного втручання.
Список лiтератури
1. Алагулов А.А. Отдаленные результаты после эндо-вазальной электрокоагуляции в лечении больных с варикозной болезнью / А.А. Алагулов, А.Н. Беляев // Ангиология и сосудистая хирургия: Материалы XXVIII междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов ( 28-30 июня 2013 г., Новосибирск) - 2013. - Т. 19, № 2. - С. 9-10.
2. Беляев А.Н. Особенности повреждения венозной стенки при эндовазальной электрокоагуляции большой подкожной вены / А.Н. Беляев, А.А. Алагулов // Флебол. - 2013. - № 1. - С. 36-41.
3. Биофизические эффекты применения высокочастотной электросварки мягких тканей и перспективы их использования в хирургической практике / С.С. Под-прятов, С.Е Подпрятов, А.А. Вазина [и др.] // Материалы IV семинара с междунар. участием «Новые направления исследований в области сварки живых мягких тканей». - К., 2009. - С. 5-9.
4. Гудз I.M. Дискусшш питання ендовенозно! лазерно! абляци при лшуванш хворих на варикозну хворобу / I.M. Гудз // Клш. флебол. - 2015. - Т. 8, № 1. -С. 17-18.
5. Илюхин Е.А. Обоснование режимов применения эндоваскулярных методов в хирургическом лечении варикозной болезни: Дис. ... канд. мед. наук / Илюхин Евгений Аркадиевич. - СПб, 2014. - 115 с.
6. Ларин С.И. Случай эмболии легких инородным телом после выполнения эндовазальной лазерной облитерации по поводу варикозной болезни / С.И. Ларин // Флебол. - 2008. - № 2. - С.64-65.
7. Механизм эндовенозной лазерной облитерации: новый взгляд / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, К.В. Мазайшвили, Т.В. Хлевтова // Флебол. - 2011. -№ 1. - С. 46-50.
8. Опыт применения отечественной высокочастотной электросваривающей технологии в хирургическом лечении больных с абдоминальной патологией / А.М. Бабий, Б.Ф. Шевченко, В.М. Ратчик, Д.Д. Кун-кин // Гастроентерол. - 2014. - № 2 (52). - С. 61-68.
9. Пат. Укра!ни на корисну модель, МПК (2015) А61 В17/12 (2006.01) А61В18/12 (2006.01). Споаб об-лтгераци велико! тдшюрно! вени / Паламарчук B.I., Горбовець В.С., Ходос В.А., Балацький Р.О., Бон-даренко Ю.1.; патентовласник Нацюнальна медич-на академiя тслядипломно! освгга iменi П.Л. Шу-пика. - № 100169; заявл. 12.02.15; опубл. 10.07.15, Бюл. № 13.
10. Патон Б.Е. Электрическая сварка мягких тканей в хирургии / Б.Е. Патон // Автомат. сварка. - 2004. -№ 9. - С. 7-11.
11. Савельев В.С. Флебология / В.С. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
12. Система автоматического регулирования процесса биполярной высокочастотной сварки мягких био-
логических тканей / Е.Н. Байштрук, Ю.Н. Ланкин, П.П. Осечков [и др.] // Сварка и термическая обработка живых тканей. Теория. Практика. Перспективы: Материалы 9-й междунар. науч.-практ. конф. / Под ред. Г. С. Маринского. - К.: ИЭС имени Е.О. Патона НАН Украины, 2014. - 68 с.
13. Соколов А.Л. Лазерная облитерация вен для практических врачей / А.Л. Соколов, К.В. Лядов, М.М. Луценко. - М.: Медпрактика-М, 2011.
14. Тканесохраняющая высокочастотная элекстросва-рочная хирургия: Атлас / Под ред. Б.Е. Патона и О.Н. Ивановой. - К.: Наук. думка, 2009. - 200 с.
15. Фурманов Ю.А. Изучение метода электросварки органов и тканей на моделях клинических операций в эксперименте / Ю.А. Фурманов, И.М. Савицкая, О.А. Гейленко // Вестн. хирургии имени И.И. Грекова. - 2012. - № 1. - С. 75-79.
16. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Эволюция проблемы. Прошлое и настоящее / Л.А. Бокерия, М.В. Ми-хайличенко, С.И. Прядко [и др.] // Анналы хирургии. - 2014. - № 4. - С. 5-12.
17. Чернуха Л.М. Проблемы варикозной болезни сегодня. Наиболее дискуссионные вопросы / Л.М. Чернуха, А.А. Гуч, А.О. Боброва // Хiрургiя Укра!ни. -2010. - № 1. - С. 42-49.
18. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин. - М.: Медицина, 2005. - 312 с.
19. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of minimally invasive techniques to manage varicose veins: a systematic review and economic evaluation / C. Carroll, S. Hummel, J. Keaviss [et al.] // Health Technol. Assessment. - 2013. - Vol. 17(48). - P. 1040-1052.
20. Darwood R.J. Endovenous laser treatment for uncomplicated varicose veins / R.J. Darwood, M.J. Gough // Phlebol. - 2009. - Vol. 24, suppl 1. - P. 50-61.
21. Deep venous thrombosis following radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution / A. Hingorani, E. Ascher, N. Markevich [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2004. - Vol. 40, N 3. - P. 500-504.
22. Endovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action / B.C. Disselhoff, A.I. Rem, R. Verdaasdonk [et al.] // Phlebol. - 2008. - P. 69-76.
23. Roth S.M. Endovenous radiofrequency ablation of superficial and perforator veins / S.M. Roth // Surg. Clin. N. Am. - 2007. - Vol. 87, N 5. - P. 1267-1284.
24. Three-year European follow-up of endovenous ra-diofrequency powered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities / T.M. Proebstle, J. Alm, O. Gocker-itz [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2011. - Vol. 54, N 1. -P. 146-152.
25. Vuylsteke M. Endovenous laser treatment of saphe-nous vein reflux: how mach energy do we need to prevent recanalization? / M. Vuylsteke // Vasc. Endovasc. Surg. - 2008. - Vol. 42, N 2. - P. 141-149.
References
1. Alagulov AA, Beljaev AN Otdalennye rezultaty posle endovazalnoj elektrokoaguljaciyi v lechenii bolnyh s varikoznoj boleznju (Rus) In: Materialy XXVIII me-zhdunarodnoj konferencii Rossijskogo obschestva angiologov i sosudistyh hirurgov, 28-30 juny 2013, Novosibirsk Angiologija i sosudistaja hirurgija (Rus). 2013;19, 2:9-10.
2. Belyaev AN, Alahulov AA Osobennosty povrezhdeni-ya venoznoy stenki pri endovazalnoy elektrokoahuly-atsii bolshoy podkozhnoy veny (Rus) Flebologiya (Rus) 2013; 1: 36-41.
3. Podpryatov S.S i dr. Biofizicheskie effekty primeneni-ya vysokochastotnoy elektrosvarki myahkikh tkaney i perspektivy ikh ispolzovaniya v khirurgicheskoy prak-tike (Rus) In: Materialy IV seminara s mezhdunarod-nym uchastiem «Novye napravlenyya issledovaniy v oblasty svarky zhivykh myahkykh tkaney» (Rus). Kyiv, 2009:5-9.
4. Hudz I.M. Dyskusiyni pytannya endovenoznoyi lazer-noyi ablyatsiyi pry likuvanni khvorykh na varyko-znu khvorobu (Ukr) Klinichna flebologiya (Ukr). 2015;8,1:17-18.
5. Ilyukhin EA. Obosnovanye rezhimov primeneniya en-dovaskulyarnykh metodov v khirurgicheskom lechenii varikoznoy bolezni (Rus) Avtoref. thesis. Sankt-Pe-tersburg, 2014:115.
6. Larin S.I. Sluchay embolii lehkikh inorodnym telom posle vypolneniya endovazalnoy lazernoy obliterat-sii po povodu varikoznoy bolezni (Rus) Flebologiya (Rus). 2008;2:64-5.
7. Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Mazayshvyly KV, Khlevtova TV. Mekhanizm endovenoznoy lazernoy obliteratsii: novyy vzhlyad (Rus) Flebologiya (Rus). 2011;1: 46-50.
8. Babiy AM, Shevchenko BF, Ratchyk VM, Kunkyn DD. Opyt prymeneniya otechestvennoy vysokochastotnoy elektrosvarivayuschey tekhnologii v khirurhicheskom lechenii bolnykh s abdomynalnoy patologiey (Rus) Gastroenterolohiya (Ukr). 2014;2 (52):61-8.
9. Palamarchuk VI, Horbovets VS, Khodos VA, Balats-kiy RO, Bondarenko YuI. Sposib obliteratsiyi velykoyi pidshkirnoyi veny (Ukr). Patent Ukrayiny na korysnu model N 100169. MPK (2015) A61B17/12 (2006.01) A61B18/12 (2006.01). Zayavl. 12.02.15, opubl. 10.07.2015, byul. N 13.
10. Paton BE. Elektricheskaya svarka myahkyikh tkaney v khirurhii (Rus) Avtomaticheskaya Svarka (Rus). 2004;9:7-11.
11. Savelev VS, Holohorskiy VA, Kirienko AY. Flebologiya (Rus) M.: Meditsina, 2001:64.
12. Bayshtruk EN, Lankin YuN, Osechkov PP, Romanova YYu, Semykin VF, Sushiy LF. Sistema avtomaticheskoho rehulirovaniya protsessa bipolyarnoy vysokochastotnoy
svarki myahkikh biologicheskikh tkaney (Rus) Svarka i termicheskaya obrabotka zhivykh tkaney. Teoriya. Praktika. Perspektivy: materialy Devyatoy mezhdunarodnoy nauch.-prakt. konf. (Rus) / Pod red. HS Marinskoho. Kyiv: YES im. EO Patona NAN Ukrayiny, 2014:68.
13. Sokolov AL, Lyadov KV, Lutsenko MM. Lazernaya obliteratsiya ven dlya prakticheskikh vrachey (Rus). M.: Medpraktika-M, 2011.
14. Tkanesokhranyayuschaya vysokochastotnaya elekstros-varochnaya khirurgiya: Atlas (Rus) Pod red. BE Patona i ON Ivanovoy. Kyiv, Naukova dumka, 2009:200.
15. Furmanov YuA, Savitskaya YM, Heylenko OA. Izuchenie metoda elektrosvarki orhanov i tkaney na modelyakh klinycheskikh operatsiy v eksperimente (Rus) Vestnik khirurgii imeni II Grekova (Rus). 2012;1:75-9.
16. Bokeriya LA, Mikhaylichenko MV, Pryadko SY, Parikov MA, Kovalenko VY. Khirurgicheskoe leche-nie bolnykh s varikoznoy boleznyu nizhnikh konech-nostey. Evolyutsiya problemy. Proshloe i nastoyaschee (Rus) Annaly khirurgii (Rus). 2014;4:5- 12.
17. Chernukha LM, Huch AA, Bobrova AO. Proble-my varykoznoy bolezni sehodnya. Naibolee diskus-sionnye voprosy (Rus) Khirurgiya Ukrayiny (Ukr). 2010;1:42-9.
18. Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Lytkin MY. Os-novy klinicheskoy flebologii (Rus). M.: Meditsyna, 2005:312.
19. Carroll C., Hummel S, Keaviss J et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of minimally invasive techniques to manage varicose veins: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment. 2013; 17(48). doi: 10.3310/hta17480.
20. Darwood RJ, Gough MJ. Endovenous laser treatment for uncomplicated varicose veins. Phlebol. 2009;24:50-61. doi: 10.1258/phleb.2009.09s006.
21. Hingorani A, Ascher E, Markevich N et al. Deep venous thrombosis following radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J. Vasc. Surg. 2004;40,3:500-4.
22. Disselhoff BC, Rem AI, Verdaasdonk R et al. En-dovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action. Phlebol. 2008;23:69-76. doi:10.1258/.
23. Roth S.M. Endovenous radiofrequency ablation of superficial and perforator veins. Surg. Clin. N. Am. 2007;87,5:1267-84.
24. Proebstle TM, Alm J, Göckeritz O et al. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequency-powered segmental thermal ablation of the great sa-phenous vein with or without treatment of calf varicosities. J. Vasc. Surg. 2011;54,1:46-52.
25. Vuylsteke M. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: how mach energy do we need to preventre-canalization? Vasc. Endovasc. Surg. 2008;42,2:141-9.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЭЛЕКТРОСВАРКИ В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
С.И. САВОЛЮК1, В С. ГОРБОВЕЦ12, Н.Н. ГВОЗДЯК1, Д.Д. КУНКИН3, Н Е. КРЕСТЯНОВ1, Р. А. ГЕРАЩЕНКО1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г: Киев
2 Киевская городская клиническая больница № 8
3 ООО «Свармед», г. Ирпень
Цель работы — изучить в эксперименте возможность применения технологии электросварки живих тканей в лечении варикозной болезни путем эндовенозной электросварки (ЭВЭС) большой подкожной вены (БПВ), определить ее оптимальные параметры для клинического применения; проанализировать результаты клинического применения метода ЭВЭС.
Материалы и методы. В качестве источника тока был использован аппарат для электрической сварки живых тканей ЕК-300М (Украина). Для подачи тока в просвет вены разработаны эндовенозные биполярные инструменты разного калибра. Воздействие ЭВЭС исследовали на экспериментальном стенде, оборудованном контактными термодатчиками, устройством регистрации электрических параметров сварки для мониторинга тока и напряжения и устройством видеорегистрации. Объектами исследования были удаленные сегменты БПВ с жировой клетчаткой. Метод ЭВЭС применен в лечении 82 пациентов с разными классами ВБ. Проведены оперативные вмешательства на 104 конечностях.
Результаты. Установлена эффективность воздействия ЭВЭС на сегменты БПВ в виде последовательных структурных изменений, которые зависели от мощности и экспозиции энерговоздействия. Отмечена зависимость электрических параметров сварки от импеданса тканей на разных стадиях структурных изменений вены. Определены оптимальные параметры проведения ЭВЭС в эксперименте. Удовлетворительные результаты в виде стойкой окклюзии БПВ получены в 97 (93,3 %) случаях. По данным литературы, структура, количество и тяжесть осложнений существенно не отличались от таких при применении эндовенозной лазерной коагуляции и радиочастотной абляции.
Выводы. Метод ЭВЭС является эффективным и безопасным в отношении воздействия на венозный сосуд и обеспечивает надежную окклюзию БПВ. Сравнительно низкий температурный режим сварки и отсутствие распространения негативного термического влияния за пределы вены позволяют выполнять вмешательство без проведения тумесцентной анестезии. Добавление физиологического раствора в участок сварки расширяет зону электротермического влияния и позволяет проводить ЭВЭС вены, диаметр которой значительно превышает калибр рабочей части инструмента. Результаты через 1 год после клинического применения не имеют значимых отличий от таких при применении других методов эндовенозной термической облитерации.
Ключевые слова: варикозная болезнь, эндовенозная термическая облитерация, электрическая сварка живых тканей.
THEORETICAL, EXPERIMENTAL AND CLINICAL ASPECTS OF ENDOVENOUS ELECTRIC WELDING IN VARICOSE VEIN TREATMENT
S.I. SAVOLUK1, VS. HORBOVETS12, MM. GVOZDIAK1, D.D. KUNKIN3, M.YU. KRESTIANOV1, R.A. GERASHCHENKO1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv
2 Kyiv Municipal Clinical Hospital N 8
3 LLC «SVARMED», Irpin
Objective — to study experimentally a possibility of using the technology of living tissue electric welding in the treatment of varicose veins by endovenous electric welding (EVEW) of v. saphena magna (VSM) and to determine its optimum parameters for clinical use; to obtain results of EVEW clinical application.
Materials and methods. A device for electric welding of living tissues EC-300M (Ukraine), was used as a current source. To supply the current into the vein lumen, specialized endovenous bipolar instruments of various sizes have been designed. EVEW impact was studied on experimental stand equipped with the contact thermal sensors, registration device for recording the electric welding parameters to monitor current and voltage, and video recording device. The object of the study was previously extracted segments of VSM with fatty tissue. EVEW method was used in the treatment of 82 patients with different VV severity classes. Surgery was performed on 104 limbs.
Results. Efficiency of EVEW impact on VSM segments was defined as a series of structural changes that depended on the electric influence power and exposure. A characteristic dependence of electrical welding parameters from tissue impedance at different stages of structural vein changes was noted. The optimal parameters of EVEW were determined in the experiment. Satisfactory results of treatment in terms of stable VSM occlusion were obtained in 97 (93.3 %) cases. According to the available scientific sources, a structure, number and severity of complications did not vary significantly from the results of endovenous laser coagulation and radiofrequency ablation.
Conclusions. EVEW with certain parameters defined in the experiment creates safe and effective influence on the venous vessel providing reliable VSM occlusion. The relatively low welding temperature mode and lack of EVEW adverse thermal effect spreading beyond the vein allow to perform an intervention without tumescent anesthesia. Saline solution adding in the area of welding extends a zone of electric influence and allows to apple EVEW on a vein with diameter significantly greater than the caliber of the tool working part. Results of clinical EVEW application within an observation period of 1 year demonstrate no significant differences from the results of the use of other thermal obliteration methods.
Key words: varicose veins, endovenous thermal obliteration, living tissue electric welding.
