CC BY
37
Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2020; 23 (1) DOI: https://doi.org/10.17816/MSER34241
НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Пряникова Н.И., Поликарпова О.С., Ибрагимова Х.С., Бушуева Е.В.
ТЕЛЕМЕДИЦИНА КАК ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТ РАЗВИТИЯ ТЕХНОЛОГИИ МОБИЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ (НА ПРИМЕРЕ ФНКЦ РР)
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Российская Федерация
Среди инновационных технологий медицинского обслуживания граждан с нарушениями сознания особое место занимает технология мобильной реабилитационной службы (МРС), с помощью которой на дому обслуживаются разные категории пациентов, а их родные и близкие получают масштабную консультативную помощь. Практика деятельности ФНКЦ РР свидетельствует о высокой эффективности мобильной реабилитации данной категории пациентов. Положительный опыт может быть развит в том числе за счёт применения телемедицины после завершения основного курса реабилитации. Методика, при которой онлайн-сеансы и консультации проводятся по технологии видеоконференцсвязи, позволяет существенно увеличить территориальный охват пациентов МРС, и обеспечить континуальность реабилитации. Особое место отводится взаимодействию логопеда с пациентами и их родными, в рамках которого успешно продолжается курс медицинской и социальной реабилитации. Констатируется, что применение телемедицины способствует развитию дистанционной реабилитации маломобильных пациентов с нарушениями сознания на дому. Накопленный опыт позволяет рекомендовать к широкому применению сочетание технологий МРС и телемедицины, тем самым многократно расширяя потенциал реабилитации значительного числа пациентов на дому. Опыт МРС ФНКЦ РР представляется целесообразным масштабировать и тиражировать в рамках медико-реабилитационных учреждений страны, не менее важной видится и дискуссия о возможностях расширения практики дистанционных консультаций и приёмов на другие этапы мобильной реабилитации.
Ключевые слова: мобильная реабилитация; инновационные технологии; реабилитация; лица с нарушением сознания; пациенты с тяжёлыми повреждениями головного мозга; телемедицина; дистанционная реабилитация.
Для цитирования: Пряникова Н.И., Поликарпова О.С., Ибрагимова Х.С., Бушуева Е.В. Телемедицина как перспективный инструмент развития технологии мобильной реабилитационной службы (на примере ФНКЦ РР). Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2020; 23(1): 38-43. DOI: https://doi.org/ 10.17816/MSER34241
Для корреспонденции: Пряникова Наталья Игоревна, логопед отделения нейрореабилита-ции ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», адрес: 141534, Россия, Московская область, Солнечногорский район, д. Лыткино, 777. E-mail: fnkcrr@fnkcrr.ru
Pryanikova N.I., Polikarpova O.S., Ibragimova Kh.S., Bushueva E.V.
TELEMEDICINE AS A PERSPECTIVE INSTRUMENT FOR DEVELOPING MOBILE REHABILITATION TECHNOLOGY (ON THE EXAMPLE OF FNKC RR)
Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russian Federation Among the innovative technologies of medical care for citizens with impaired consciousness, a special place is occupied by the technology of mobile rehabilitation service (MRS), with the help of which a wide range of patients are served at home, and their relatives and friends receive extensive counseling. The practice of the Federal State Budgetary Institution "Federal Scientific and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitation" indicates the high efficiency of mobile rehabilitation in this category of patients. Positive experience can be developed, incl. due to the use of telemedicine after completion of the main rehabilitation course. The methodology, in which online sessions and consultations are conducted using video conferencing technology, can significantly increase the territorial coverage of MRS patients, and ensure the continuity of rehabilitation. A special place is given to the interaction of a speech therapist with patients and their relatives, in the framework of which the course of medical and social rehabilitation is continuing. It is stated that the use of telemedicine contributes to the development of remote rehabilitation of handicapped patients with impaired consciousness at home. The accumulated experience allows us to recommend the extensive use of a combination of technologies of MPC and telemedicine, thereby greatly expanding the rehabilitation potential of a significant number of patients at home. It seems expedient to scale up and replicate the experience of MRS FNKC RR within the framework of medical rehabilitation institutions in the country, as well as to raise discussion about the possibilities of expanding the practice of distance counseling and receptions to other stages of mobile rehabilitation.
Keywords : mobile rehabilitation; innovative technologies; rehabilitation; persons with impaired consciousness; patients with severe brain damage; telemedicine; remote rehabilitation.
ORIGINAL STUDY
Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2020; 23 (1)
DOI: https://doi.org/10.17816/MSER34241
Current problems of medical and social expertise
For citation: Pryanikova NI, Polikarpova OS, Ibragimova KhS, Bushueva EV. Telemedicine as a perspective instrument for developing mobile rehabilitation technology (on the example of FNKC RR). Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. 2020; 23(1): 38-43. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17816/MSER34241
For correspondence: Natalia I. Pryanikova, speech therapist of the Department of neurorehabilitation Federal research and clinical center for resuscitation and rehabilitation; Lytkino, 777, Solnechnogorsky district, Moscow region, 141534, Russia. E-mail: Fnkcrr@fnkcrr.ru
Received 29.05.2020 Accepted 11.06.2020
Введение
В современных условиях значительное число пациентов с серьёзными нарушениями сознания, многие из которых немобильны, маломобильны или находятся в вегетативном состоянии, получают медицинское и социальное обслуживание не в стационаре, а в домашних условиях. Это обусловлено многими обстоятельствами, включая заведомо более эффективную реабилитацию и ре-социализацию в кругу семьи, близких и знакомых [1], а также дефицит койко-мест в стационарах. Но, прежде всего, это выбор самих пациентов при условии их дееспособности или же их законных представителей.
Важной медико-социальной задачей в такой ситуации выступает содействие скорейшей реабилитации пациентов на дому с учётом объективных ограничений доступности медицинского персонала. Существенный прогресс в данной сфере связан с созданием и масштабированием деятельности специализированных медицинских реабилитационных центров, в деятельность некоторых из них начинают активно внедряться передовые инновационные технологии медико-социальной реабилитации маломобильных пациентов на дому, в частности с серьёзными нарушениями сознания.
Предлагаем ознакомиться с опытом одного из значимых субъектов социально-реабилитационной деятельности в отношении данной группы пациентов в масштабах не только столичного региона, но и, пожалуй, Центрального федерального округа, каковым является Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реаби-литологии» (ФНКЦ РР).
Мобильная реабилитационная служба ФНКЦ РР: цели, задачи, проблемы и пути решения
Мультидисциплинарные врачебные бригады ФНКЦ РР имеют в своём распоряжении новейшее высокотехнологичное диагностическое и лечебное оборудование, а также средства реабилитации. Проводится оценка реабилитационного потенциала на основании диагностики общих для данной категории пациентов симптомокомплексов длительного критического состояния, обусловленного повреждением головного мозга, дыхательной недостаточностью, нарушениями глотания, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, белково-энергетической недостаточностью, нейротрофической дисфункцией внутренних органов, нейроэндокринными нарушениями, иммобилизационным синдромом, наруше-
ниями сна, расстройствами когнитивных функций и эмоционально-личностными нарушениями [2].
В рамках деятельности ФНКЦ РР успешно апробирована и активно реализуется технология мобильной реабилитационной службы (МРС). МРС в качестве основного направления практической деятельности осуществляет оказание реабилитационных и сопутствующих медико-социальных услуг пациентам с нарушениями сознания, в том числе тяжёлыми повреждениями головного мозга и хроническими нарушениями сознания, ставшими следствием перенесённых инсультов, черепно-мозговых травм, оперативных вмешательств, опухолевых заболеваний головного мозга, аноксических поражений.
Конечной целью МРС выступает помощь пациентам и их родным в реабилитации. Задачами МРС являются:
• оказание квалифицированных комплексных реабилитационных и сопутствующих медико-социальных услуг лицам с нарушениями сознания на дому, включая реабилитацию медицинскую (в том числе восстановительную терапию и динамическое наблюдение за пациентом с нарушением сознания), реабилитацию социальную (в том числе восстановление утраченной социализации или обучение социальным навыкам), помощь психологического характера;
• оказание индивидуальных услуг социального и бытового характера при необходимости и недоступности услуг социальных работников;
• консультативная, методическая и при необходимости психологическая помощь родственникам пациентов (лицам, проживающим с ними совместно или же осуществляющим повседневный уход). МРС осуществляет оказание услуг как в Москве, так и в соседних субъектах страны, включая Московскую, Тульскую, Калужскую области. К пациентам, проживающим в столичном регионе (Москва и Московская область), выезд специалистов осуществляется 2-3 раза в неделю, к проживающим в иных регионах — по возможности.
В состав мобильной бригады ФНКЦ РР входят врачи реаниматолог, кардиолог, невролог, реаби-литолог, физиотерапевт, уролог, логопед, врач по лечебной физической культуре, психолог, терапевт, а также медсестра по реабилитации, медсестра по массажу, санитарка.
Типовая продолжительность курса реабилитации составляет 28 сут.
В целом можно констатировать, что МРС — действительно инновационная технология сопровождения пациентов с нарушениями сознания на
Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2020; 23 (1) DOI: https://doi.org/10.17816/MSER34241
НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы
Таблица 1
Качественные результаты реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами в 1-м полугодии 2019 г. и за аналогичный период 2018 г.
Показатель объективных результатов курса реабилитации 1-е полугодие 2018 г. 1-е полугодие 2019 г. Изменение, абс. (п.п.)
Всего пациентов, % 100,0 100,0 -
С существенными улучшениями 56,5 58,2 +1,7
С незначительными улучшениями 42,2 41,1 -1,1
Без улучшения 1,3 0,7 -0,6
дому, применение которой вносит существенный вклад в развитие современных технологий медико-социального обслуживания. Деятельность МРС обеспечивает неоценимый вклад в оказание реабилитационной медико-социальной помощи гражданам с нарушениями сознания.
Полученные результаты деятельности МРС ФНКЦ РР характеризуются исключительно положительно, а основные проблемы и противоречия в такой деятельности объясняются преимущественно организационными факторами и могут быть преодолены. Так, в частности, в табл. 1 приведены качественные результаты реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами в 1-м полугодии 2019 г. и за аналогичный период 2018 г.
Деятельность сотрудников МРС получает исключительно положительные отзывы как от родственников, так и от тех пациентов, которые пребывают в той или иной степени ясного сознания: проводимые нами опросы указывают на то, что 93% пациентов удовлетворены оказанными социально-реабилитационными услугами, что на 4% выше, чем за аналогичный период 2018 г.
Одна из основных проблем, с которыми сталкивается МРС ФНКЦ РР на этапе первоначального накопления опыта, связана с мобильностью самой реабилитационной службы. В графическом виде
□ Жители Москвы и области
□ Жители других регионов
Рис. 1. Контингент пациентов с нарушениями сознания — получателей реабилитационных медико-социальных услуг МРС ФНКЦ РР в 1-м полугодии 2019 г.
контингент граждан, получивших помощь в первом полугодии 2019 г., представлен на рис. 1.
Как видим, МРС ФНКЦ РР обслуживает прежде всего жителей Москвы и Подмосковья, и даже в этой части возникают некоторые противоречия и проблемы. В частности, возникают сложности при планировании расстановки членов бригады. Имеются также проблемы с транспортной логистикой, снижающей мобильность МРС и, соответственно, охват потенциальных получателей услуг. Жители других регионов обслуживанием МРС фактически не охвачены, хотя спрос на такое обслуживание имеется в рамках всего Центрального федерального округа.
Добиться прогресса в данной связи представляется возможным за счёт активного внедрения инструментов телемедицины в практику работы МРС. Отношение общественности и профессионального медицинского сообщества к телемедицине крайне неоднозначное [3-5]. Между тем, если брать во внимание лишь обоснованную профессиональную критику, то основной ее аспект связан с тем, что телемедицина не способна эффективно заменить контакт с пациентом при диагностике, не позволяет качественно проводить осмотр больных, например, в случае необходимости осуществления тактильного контакта [6].
Отсутствие личного контакта медицинского работника с пациентом и его родственниками, безусловно, является очевидным «минусом» телемедицины, и спорить здесь не представляется корректным.
Однако в деятельности МРС таких потребностей, по крайней мере в части продолжения курса реабилитации, как правило, не возникает. Это связано, в частности, со следующими аспектами.
Первое. Значительная часть пациентов МРС пребывает в состоянии глубокого нарушения сознания, и практически не контактирует с медицинскими работниками. Так, в частности, на рис. 2 представлена структура контингента пациентов с нарушениями сознания — получателей реабилитационных медико-социальных услуг МРС ФНКЦ РР с учётом состояния сознания.
Можно констатировать существенный разброс причин текущего состояния у пациентов, однако очевидно, что значительное число из них не имеет возможности не только самостоятельно обслуживать себя, но и принимать значимые решения в отношении своей реабилитации.
Второе. Основные контакты с медицинским персоналом реабилитационной команды осуществляют
MDIî^IM A I CTI I l~W/ Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2020; 23 (1)
ORIGINAL STUDY dOI: https://doi.org/10.17816/MSER34241
Current problems of medical and social expertise
□ Вегетативное □ CMC □ Ясное
Рис. 2. Структура контингента пациентов с нарушениями сознания — получателей реабилитационных медико-социальных услуг МРС ФНКЦ РР с учётом состояния сознания в 1-м полугодии 2019 г.
Примечание. СМС — состояние минимального сознания.
родные и близкие, для которых не только не должно быть принципиальным, посещает ли специалист на дому, или же консультирует и проводит упражнения по видеоконференцсвязи, но также могут быть выделены «плюсы» использования телемедицины, связанные с оперативным доступом к консультациям.
Третье. По стандартной схеме реабилитации взаимодействие завершается на 28-е сут курса, подготовкой эпикриза по результатам проведения реабилитационных мероприятий, включая разработку индивидуальных рекомендаций для пациента и/или его родственников, с учётом текущего состояния и динамики нарушений сознания в период мобильного реабилитационного сопровождения, потребностей в дальнейшем уходе и реабилитации. После этого сотрудники МРС ФНКЦ РР осуществляют лишь координацию взаимодействия с государственной социальной службой для планирования работы по дальнейшему социальному обслуживанию пациента на дому, которая после первичных контактов и передачи пациента социальной службе касается лишь сбора вторичной статистической информации. Как видно из данных табл. 1, несмотря на имеющийся прогресс в реабилитации, такая работа должна продолжаться. Особо востребованной выступает реабилитация с участием логопеда, курс занятий с которым зачастую требует пролонгации, однако не может быть предоставлен социальной службой квалифицированного медицинского обслуживания, которой ввиду ограниченности организационных ресурсов приходится делать сложный выбор в пользу новых пациентов. Таким образом, повторную реабилитацию текущих пациентов проводят лишь в крайних ситуациях — по факту, практически никогда.
Итак, непреходящее социальное значение телемедицины в рамках функционирования МРС ФНКЦ РР обусловливает:
• во-первых, континуальность реабилитационной работе, тем самым продлевая продолжительность реабилитации и позволяя рассчитывать на более высокую интегральную эффективность;
• во-вторых, более широкий охват пациентов по территории проживания;
• в-третьих, устойчивость, оперативность и динамизм контакта медицинского работника с пациентом и его родственниками в тех случаях, когда объективная необходимость в непосредственном контакте исключена.
Применение телемедицины способствует развитию дистанционной реабилитации маломобильных пациентов с нарушениями сознания на дому. По итогам 2019 г. накоплен первичный опыт применения телемедицины для реабилитационного сопровождения пациентов ФНКЦ РР. Основной контингент пациентов — лица, прошедшие курс лечения в ФНКЦ РР, в том числе в рамках деятельности МРС (табл. 2).
Значительное число пользователей услуг МРС ФНКЦ РР, кроме жителей Москвы и Московской области, составляют пациенты из других регионов Центрального федерального округа — > 75% (табл. 3).
Характеризуя вкратце технологию, отметим, что с применением видеоконференцсвязи (по умолча-
Таблица 2
Структура контингента дистанционной реабилитационной работы ФНКЦ РР с пациентами, имеющими нарушения речи и глотания по месту предыдущей реабилитации, за 1-е полугодие 2019 г.
Показатель объективных результатов курса реабилитации
Абс.
%
Всего пациентов 654 100,0 Выписанные из ФНКЦ РР 490 74,9 Прошедшие реабилитацию в МРС 105 16,1 Другие_59_9,0
Таблица 3
Контингент пациентов с нарушениями речи и глотания — получателей реабилитационных услуг МРС ФНКЦ РР в дистанционной форме за 1-е полугодие 2019 г.
Контингент Абс. %
Всего 654 100
Жители Москвы и области 134 20,5
Жители других регионов 520 79,5
Таблица 4
Контингент пациентов с нарушениями речи и глотания — получателей реабилитационных услуг МРС ФНКЦ РР в дистанционной форме с учётом состояния сознания за 1-е полугодие 2019 г.
Группа пациентов Абс. %
Вегетативное 345 52,8
Состояние минимального сознания 212 32,4
Ясное 97 14,8
Всего 654 100
