CC BY
98
Вр
V и и
, -—^ - - ыии
' и информационные
технологии
И .А. КРАСИЛ ЬНИ КОВ, Э.Р.УСЕИНОВ, А.В.ОТОЧКИН, А.Ю.ИВАНОВ, А.Д.СОТНИКОВ
Медицинский информационно-аналитический центр, Россия, г. Санкт-Петербург
ТЕЛЕМЕДИЦИНА И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
У многих медицинских работников сложилось устойчивое мнение, что информатизация здравоохранения, в том числе телемедицина, доступна лишь для крупных медицинских центров, для «столичной» медицины, а до глубинки очередь, как всегда, дойдет далеко не сразу. Однако это мнение глубоко ошибочно. Именно телемедицина может быть реализована в отдаленных от центра районах и там будут особенно отчетливо представлены те преимущ ества и возможности, которыми она обладает.
Темпы развития процесса информатизации стремительно растут во всех сферах жизни общества, в том числе и в системе здравоохранения. Главной особенностью этого процесса на современном этапе, наряду с применением информационных технологий, является все более широкое использование возможностей, которые предоставляет совместное применение этих технологий и современных телекоммуникаций. Это связано с тем, что развитие технологий в области связи и коммуникаций дает возможность передачи в любую точку планеты любого количества информации в реальном масштабе времени.
Такие возможности реализуются системами здравоохранения разных стран уже более двух десятилетий.
В настоящее время все аспекты применения информационных и телекоммуникационных технологий в интересах здравоохранения обозначаются термином «телемедицина» и это одно из наиболее динамично развивающихся направлений в информатизации здравоохранения, перспективы которого специалистами оцениваются очень высоко.
У многих медицинских работников сложилось устойчивое мнение, что информатизация здравоохранения, в том числе телемедицина, доступна лишь для крупных медицинских центров, для «столичной» медицины, а до глубинки очередь, как всегда, дойдет далеко не сразу. Однако это мнение глубоко ошибочно. Именно телемедицина может быть реализована в отдаленных от центра районах и там будут особенно отчетливо представлены те преимущества и возможности, которыми она обладает.
Практика развития телемедицины в различных странах, в том числе и в России, показала, что при воплощении в жизнь любого телемедицинского проекта реализуются следующие его направления: создаются системы телемедицинских консультаций, дистанционного обучения (для любых категорий медицинских специалистов) и профессионального (научного) обмена. Остановимся более подробно на каждом из этих направлений.
© И.А.Красильников, Э.Р.Усеинов, А.В.Оточкин, 2004 г. © А.Ю.Иванов, А.Д.Сотников, 2004 г.
Телемедицинский семинар
Телемедицинские системы позволяют установить непосредственную связь между врачом, лечащим пациента, и врачом-консультантом любой, самой высокой степени квалификации, независимо от расстояния и разницы во времени между ними. Это позволяет решить сразу несколько задач: установить правильный диагноз, выработать оптимальную так-
тику лечения, сократить время оказания необходимой медицинской помощи, в полной мере использовать медицинский потенциал на местах с одновременным повышением квалификации лечащего врача, оптимизировать организацию эвакуационных мероприятий. В совокупности это позволяет повысить качество оказываемой медицинской помо-
>
Bp
V и информационные
технологии
щи и одновременно достичь экономии значительных финансовых средств. Огромное значение имеет сильный психологический эффект таких мероприятий, который отмечается как у пациентов, так и у врачей.
При решении перечисленных задач (всех вместе или по отдельности) возможны различные организационные и технические варианты.
В ряде случаев прямой визуальный контакт между врачом-консультантом и пациентом является совершенно необходимым, как, например, в психиатрии, где консультант оценивает поведенческие реакции пациента, или в ситуации, где необходим «эффект присутствия». В этом случае участниками процесса являются пациент, его лечащий врач и врач-консультант. Такие телемедицинские консультации получили название «on-line».
IP-сети (базирующиеся на сетевом протоколе IP - Internet Protocol) основаны на принципах коммутации (маршрутизации) пакетов -небольших порций, на которые делится сообщение.
Пакетные IP-сети являются более эффективными, с точки зрения их загрузки, поскольку общий цифровой канал одновременно используется множеством абонентов. Это делает их более экономичными и, как следствие, более дешевыми для пользователей.
Есть ситуации, когда прямой визуальный контакт врача-консультанта и пациента не является необходимым и даже иногда совсем нежелателен. В этом случае в процессе участвуют лечащий врач и врач-консультант, которые могут вести профессиональный диалог, при необходимости неоднократно прерываясь для получения или детального изучения дополнительной информации.
Такие телемедицинские консультации получили название «off-line», и на практике их оказывается подавляющее большинство.
Английская транскрипция этой классификации телемедицинских консультаций утвердилась по причине первоначального развития телемедицины в США и западных странах.
Эта распространенная и простая классификация является общепринятой и используется потому, что она принципиально важна для практики решения технических задач: с одной стороны, телемедицинские системы должны быть в состоянии обеспечить все виды информационного взаимодействия, в том числе видеосвязь, с другой стороны, если существует возможность и имеет место передача информации о больном врачу-консультанту и обратно лечащему врачу, даже без возможности прямого видеоконтакта, то это уже телемедицина по определению.
Очевидно, что перспективы использования таких технологий тем привлекательнее, чем острее стоит проблема оказания квалифицированной помощи и организации эвакуационных мероприятий на больших территориях, что характерно для подавляющего числа районов нашей страны.
Решение таких задач может быть достигнуто при наличии определенных технических и коммуникационных возможностей.
Технически система телемедицинских консультаций (телемедицинская система) состоит из двух частей: центрального и периферийного телемедицинских пунктов. Применительно к системе телемедицинских консультаций центральный телемедицинский пункт - это консультант, периферийный -это лечащий врач со своими пациентами.
Состав комплекта технических средств телемедицинской системы не является постоянным и может пополняться и совершенствоваться. Для начала наличие компьютера и электронной почты уже является достаточным для того, чтобы осуществлять информационный обмен. Непременное условие информационного обмена - это иметь сведения о больном в электронном виде, поэтому необходимы устройства, которые позволяют перевести данные с различного вида носителей в электронный вид. Практика показывает, что среди таких средств наиболее актуальны сканеры, способные обрабатывать не только стандартные тексты, но и различные изображения (рентгеновские снимки, результаты УЗИ), а также цифровые фото- и видеокамеры, документ-камеры.
F4I hil
Своеобразный парадокс заключается в том, что телемедицинские центры в первую очередь активно создаются в столице и других крупных городах, а консультации нужны прежде всего в регионах, на периферии, где, как правило, имеются проблемы с необходимыми средствами для закупки оборудования и оплаты услуг операторов связи. Да и сами операторы связи стараются работать в местах с большой плотностью населения и крайне неохотно вкладывают ресурсы в развитие каналов связи в глубинке. Однако ситуация постепенно меняется, и в районных центрах появляются возможности для передачи информации через сеть Интернет. Этого достаточно для проведения телемедицинских консультаций в режиме «off-line», то есть посредством электронной почты. Минимизировать затраты на проведение телемедицинских консультаций можно, если заказать только услугу электронной почты, а не услугу полного доступа к сети Интернет. При этом остается возможность поиска необходимой информации в глобальной сети, но через ту же электронную почту. О такой технологии поиска информации можно прочитать в литературе, посвященной сервисам сети Интернет.
Работа в режиме «off-line» позволяет не только улучшить качество лечебно-диагностического процесса на местах, но и установить контакты и договорные отношения с ведущими специалистами и учреждениями по различным направлениям медицины, решить организационные проблемы, связанные с необходимостью лечения пациентов за пределами мест постоянного проживания. Положительный опыт применения телемедицинских консультаций в свою очередь будет инициировать желание руководителей медицинских учреждений увеличить технический потенциал для проведения более сложных консультаций с различными видами электронной информации.
По мере приобретения опыта и развития материальной базы можно переходить к внедрению «on-Ппе»-технологий, то есть к проведению сеансов ви-деоконференцсвязи в тех случаях, когда это оправдано конкретными клиническими показаниями. В настоящее время на рынке в достаточном количестве имеются специальные наборы оборудования видео-конференцсвязи различных производителей. Стоимость таких наборов варьирует в широких пределах. Бытовое оборудование, расширяющее возмож-
ности обычного компьютера до системы видеокон-ференцсвязи, обойдется примерно в 200 долларов, профессиональный комплект будет стоить примерно 6000 долларов, а можно приобрести специализированное оборудование ценой более 15000 долларов США. Все зависит от потребностей и, конечно, возможностей.
Однако следует еще раз подчеркнуть, что для начала использования телемедицинских технологий дорогостоящее оборудование сразу устанавливать нет необходимости. Достаточно иметь компьютер средней производительности и услугу электронной почты. Таким образом, работа по освоению телемедицинских технологий может быть начата в большинстве регионов уже сегодня при наличии минимально возможных условий. Хотя, конечно, следует учитывать, что телемедицинская система будет эффективно функционировать лишь в том случае, когда провайдеры обеспечивают наличие и работоспособность цифровых каналов связи. Сегодня для решения задач телемедицины используются преимущественно два типа телекоммуникационных сетей: ISDN и IP-сети.
ISDN сети (Integrated Services Digital Network -цифровые сети с интеграцией услуг) построены, как и традиционные телефонные сети, на принципах коммутации каналов. Отличаются тем, что весь цифровой канал находится в полном распоряжении абонента, что, наряду с синхронным характером передачи, обеспечивает гарантированное качество обслуживания. Скорости, обеспечиваемые абоненту ISDN-сетью, характеризуются стандартными значениями: 128 Кб/с, 256 Кб/с, 384 Кб/с, именуемыми как 1, 2 или 3 BRI (Base Rate Interface - интерфейс базовой скорости 128 Кб/с). ISDN-сети наилучшим образом подходят для передачи видео и аудио потоков - сигналов «реального времени».
IP-сети (базирующиеся на сетевом протоколе IP - Internet Protocol), основаны на принципах коммутации (маршрутизации) пакетов - небольших порций, на которые делится сообщение. Пакетные IP- сети являются более эффективными, с точки зрения их загрузки, поскольку общий цифровой канал одновременно используется множеством абонентов. Это делает их более экономичными и, как следствие, более дешевыми для пользователей. Существенным недостатком пакетных IP-сетей является то, что они в силу совместного использова-
>
Bp
V и информационные
технологии
ния множеством абонентов, не обеспечивают гарантированного качества обслуживания. Эти сети удобны для передачи компьютерных (числовых и текстовых) данных, но малопригодны для аудио-и видео- сигналов «реального времени». Типичным примером, иллюстрирующим достоинства и недостатки данного типа сетей, является сеть Интернет - публичная 1Р-сеть пакетной коммутации. Каким бы скоростным не был доступ пользователя в Интернет (14кб/с, 512Кб/с или 2Мб/с), реальная скорость передачи будет определяться скоростью в самом «узком» месте сети.
Наличие телемедицинских технологий позволяет также решать проблемы профессионального и научного обмена. Известно, что в медицине практически у всех категорий медицинского состава имеется высокая потребность в постоянном профессиональном общении с коллегами, обмене информацией научного и профессионального характера. Телемедицина дает профессионалам возможность участия в различных научных конференциях, других мероприятиях научно-практического характера, не выезжая к месту их проведения, а находясь на своих рабочих местах. При проведении такого сеанса связи обеспечивается возможность не только присутствия, но и непосредственного участия в дискуссиях, выступления, ответа на поступившие вопросы, профессионального обмена мнениями с коллегами. Возникающие при проведении таких мероприятий проблемы имеют, как правило, организационный характер и с их решением нет особенных трудностей.
Современная телекоммуникационная отрасль предлагает и другие сетевые технологии, в первую очередь широкополосного доступа и мультисервис-ных мультипротокольных сетей, сочетающих достоинства IP- и ISDN-сетей, однако они не являются повсеместно доступными и не могут пока продемонстрировать свои достоинства в полном объеме.
На практике именно сеансы связи, проводимые по каналам ISDN, характеризуются надежностью и обеспечивают необходимое для медицинских специалистов качество, чего пока нельзя сказать о каналах IP. Однако специалисты в области коммуникаций весьма оптимистично оценивают ближайшие перспективы развития IP сетей, примером чего может служить быстрое и успешное развитие в США и западных странах проекта Internet-2.
Вышеприведенные положения о составе технических средств и особенно каналах связи являются очень важными. Следует отчетливо понимать, что приступать к созданию телемедицинского центра следует только после того, как изучены возможности провайдеров данного региона по предоставлению цифровых каналов связи, а также есть финансовые возможности для приобретения необходимых технических средств и оплаты связи.
Размеры финансовых затрат при создании телемедицинского центра, безусловно, значительно различаются по территориям, поэтому приводимые здесь оценки носят ориентировочный характер. Разовые затраты будут при закупке техники и оборудования, оплаты работ по прокладке коммуникаций и подключению телемедицинского центра к коммуникациям. Систематические затраты связаны с тем, что после введения в строй телемедицинского центра придется ежемесячно платить абонентскую плату.
Стоимость оборудования «среднего» телемедицинского центра составляет около 10000 долларов США, что подтверждается нашим опытом реализации телемедицинского проекта в Санкт-Петербурге, но она может довольно сильно различаться в зависимости от набора оборудования.
Как правило, значительных финансовых затрат может потребовать решение проблемы «последней мили» при прокладке коммуникаций. Так, в условиях Санкт-Петербурга цена прокладки 1 метра таких коммуникаций составляет примерно 1 доллар США. Подключение одного телемедицинского
Телемедицина Щ
-/-
центра к сети в условиях Санкт-Петербурга составляет в среднем около 50 тысяч рублей, абонентская плата за работу одного телемедицинского центра (без междугородных и международных сеансов связи) составляет около 10 тысяч рублей в месяц у разных провайдеров.
Значительный интерес для практического здравоохранения представляет дистанционное обучение. Как правило, необходимость повышения квалификации медицинского персонала связана с отрывом от работы и достаточно длительной командировкой в крупные города, где есть медицинские ВУЗы или специализированные медицинские центры. Телемедицина может в определенной мере оптимизировать решение этих задач.
Наличие системы видеоконференцсвязи в комплекте технических средств телемедицинского центра позволяет обеспечить проведение мероприятий дистанционного обучения в полной мере. Впрочем тема организации дистанционного обучения заслуживает отдельной публикации.
Наличие телемедицинских технологий позволяет также решать проблемы профессионального и научного обмена. Известно, что в медицине практически у всех категорий медицинского состава имеется высокая потребность в постоянном профессиональном общении с коллегами, обмене информацией научного и профессионального характера. Телемедицина дает профессионалам возможность участия в различных научных конференциях, других мероприятиях научно-практического характера, не выезжая к месту их проведения, а находясь на своих рабочих местах.
При проведении такого сеанса связи обеспечивается возможность не только присутствия, но и непосредственного участия в дискуссиях, выступления, ответа на поступившие вопросы, профессионального обмена мнениями с коллегами. Возникающие при проведении таких мероприятий проблемы имеют, как правило, организационный характер и с их решением нет особенных трудностей.
Таким образом, все перечисленные выше направления телемедицины: телемедицинские консультации, дистанционное обучение и мероприятия профессионального и научного обмена, являются достаточно востребованными на местах и имеют безусловные перспективы именно в практическом здравоохранении.
Безусловно, дефицит финансирования и наличие более приоритетных проблем на местах наводят на мысли о том, что такие перспективы реализуются не скоро. Однако практика это мнение опровергает. В настоящее время в России успешно функционирует весьма внушительное число телемедицинских центров и их количество стремительно увеличивается.
Справедливость положения о значимости телемедицины для удаленных территорий подтверждается наличием активно работающих телемедицинских центров не только в Москве, Санкт-Петербурге, других крупных городах европейской части страны, но и в Бурятии, Якутии, Иркутске, Чите, Омске и других удаленных от центра регионах страны.
В качестве одного из способов решения финансовой проблемы и реализации на практике телемедицинского проекта может служить методология целевых программ. Так, в Санкт-Петербурге была подготовлена и принята Законодательным Собранием Санкт-Петербурга в качестве закона городская целевая программа «Телемедицинская сеть Санкт-Петербурга на 2001-2004 годы», выполнение которой в настоящее время завершается. В результате накоплен определенный опыт, детальное рассмотрение которого заслуживает отдельной публикации.
В целом можно сказать, что такая методология оказалась эффективной и не осталась незамеченной со стороны специалистов. Так, в прошлом году аналогичная целевая программа принята органами законодательной власти Архангельской области и нет сомнения, что результаты реализации этого крупного телемедицинского проекта будут касаться в первую очередь именно практического здравоохранения региона.
В качестве заключения можно с уверенностью утверждать, что телемедицина - это не еще одна новая медицинская дисциплина, а использование информационных и телекоммуникационных технологий в практическом здравоохранении, в образовании и медицинской науке. Комплексное применение телемедицинских технологий в здравоохранении способно оказать позитивное влияние на клинические, образовательные, научные и управленческие, а в перспективе и другие аспекты деятельности системы здравоохранения.
