CC BY
88
Телекоммуникационные
технологии
ПЕДИАТРИИ
УДК б54.15.025.8:[б1б-053.2+378.04б.4
Резюме. Проанализирован опыт и перспективы использования информационно-телекоммуникационных технологий в медицине, в частности в педиатрии, описаны формы их реализации. Сформулированы основные показания к онлайн-телеконсультациям для врачей-педиатров центральных районных больниц. Показано, что с точки зрения суммарной стоимости лечения такие консультации являются ресурсосберегающими. Их образовательный потенциал может быть использован для повышения квалификации специалистов организаций здравоохранения.
Ключевые слова: информационно-коммуникационные технологии, телемедицина, онлайн-телеконсультация, педиатрия, повышение квалификации специалистов.
Владимир Жерносек,
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор
Татьяна Дюбкова,
доцент кафедры экологии человека факультета социокультурных коммуникаций Белорусского государственного университета, кандидат медицинских наук, доцент
Алексей Почкайло,
доцент кафедры поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент
Телемедицина - метод предоставления медицинских услуг населению, проживающему в труднодоступных и территориально удаленных от организаций здравоохранения регионах, реализуемый на основе разработки и повсеместного внедрения информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) [1]. По данным ВОЗ, именно расстояние является критическим фактором, обусловливающим необходимость обмена официальной медицинской информацией между специалистами с помощью ИКТ [2].
К числу потенциальных достоинств телемедицинских технологий отнесены оперативное оказание высококвалифицированной
медицинской помощи, которая не могла быть оказана ранее в столь краткие сроки из-за территориальной удаленности субъекта; расширение доступа пациентов к медицинским услугам, увеличение их объема и улучшение качества независимо от места жительства; повышение квалификации специалистов, то есть реализация модели непрерывного профессионального образования; контроль программ скрининга (рак молочной железы, рак шейки матки и др.); сокращение прямых и косвенных затрат на лечение [3].
Недостатки телемедицины: вмешательство во взаимоотношения между лечащим врачом и пациентом, а также между специалистами, осуществляющими лечебно-диагностический процесс; возможность утечки персональной конфиденциальной информации в случае несанкционированного проникновения в информационные сети; организационные трудности и бюрократические издержки.
Основные формы реализации телекоммуникационных технологий в медицине: ■ телемедицинская консультация (ТМК) - предоставление данных о пациенте для уточнения диагноза, выбора тактики лечения, получения квалифицированного заключения по результатам инструментального, лабораторного, функционального и иных методов исследования. Медицинская информация включает текстовые, графические данные, аудио-, видео-, фотоматериалы, визуальные приложения. Различают несколько видов телеконсультаций: в режиме реального времени (синхронная, диалоговая, онлайн, видеоконференция); отсроченная (асинхронная, офлайн); комбинированная [4, 5];
■ телемониторинг (телеметрия) - продолжительное наблюдение и контроль над функциональными параметрами организма пациентов, находящихся вне стационаров, посредством специальных средств регистрации и трансляции жизненно важных показателей. Расширяется доступ к высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертен-зия, хроническая дыхательная недостаточность, почечная недостаточность и др.) [3, 6, 7].
■ телемедицинское (виртуальное) совещание (консилиум, симпозиум) - объединяет передачу аудио- и видеосигнала и создает эффект личного присутствия всех участников удаленного совещания в одном помещении, обеспечивает пользователям возможность перехода
на качественно новый уровень общения и совместной работы, упрощает взаимопонимание, ускоряет скорость принятия организационно-управленческих решений, положительно влияет на результаты деятельности.
■ телемедицинское обучение (теленаставничество) -обмен информацией между профильным клиническим или научно-практическим центром, кафедрой учреждения медицинского образования и потребителем. Включает видеолекции, семинары (вебинары) и другие дистанционные медицинские мероприятия просветительского, образовательного и научного характера.
Консультации на расстоянии имеют наибольший потенциал экономической эффективности из всех направлений применения телемедицины. Они особенно актуальны в отношении социально значимых и труднодифферен-цируемых заболеваний, диагностика, лечение и прогноз которых представляют существенные трудности и нередко сопровождаются ошибками [8-12].
При онлайн-телеконсультации обмен медицинской информацией осуществляется при помощи средств видеоконференцсвязи в режиме реального времени. Ее достоинства - оперативность, возможность быстро получить дополнительную информацию или уточнить ее в диалоговом режиме. Но синхронные телеконсультации не столь широко распространены в связи с относительной дороговизной технологии (оборудование, эксплуатация высокоскоростных каналов связи, специальные средства коммуникаций), а также с необходимостью согласования организационных вопросов.
При офлайн-телеконсультации медицинские данные о пациенте (текстовые, графические, визуальные приложения, например электрокардиограмма, ультразвуковое изображение, оцифрованная рентгенограмма) пересылаются в виде файлов различных форматов по электронной почте либо размещаются на сервере. После ознакомления
с ними и принятия соответствующего решения (уточнение диагноза, выбор тактики лечения) телеконсультант высылает медицинское заключение таким же способом. Эта услуга относительно недорогая и технически доступная. Основной ее недостаток - отсроченность во времени между направлением сведений о пациенте и получением заключения специалиста. Иногда возникают также сложности при передаче больших массивов информации (видеофрагменты операций и др.).
Наиболее востребованы в сложных клинических случаях (трудности диагностики, развитие осложнений, неэффективность лечения) комбинированные ТМК. Они осуществляются в два этапа: предварительно подготовленная информация о пациенте пересылается консультанту по электронной почте для ознакомления, затем в онлайн-режиме проходит обсуждение клинической ситуации.
По некоторым данным, около 80% традиционных очных консультаций могут быть успешно заменены на телемедицинские, от 20 до 40% из них требуют режима реального времени [13]. Однако авторитетные ученые, имеющие практический опыт ТМК по поводу неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний, отмечают, что удаленное аудиовизуальное онлайн-общение врачей и пациента имеет существенные преимущества по сравнению с отсроченными консультациями [14]. Кроме возможности непосредственного опроса и осмотра пациента, оперативной помощи лечащему врачу в проведении некоторых процедур обследования и интерпретации результатов, немаловажно психологическое воздействие на пациента авторитетного специалиста.
^ш
Телемедицина в Беларуси
Единая телемедицинская система Республики Беларусь имеет иерархическую структуру оказания медицинских услуг. Она включает районный (городской), областной и республиканский уровни. При необходимости между ними устанавливаются прямые связи, например район - республика.
Республиканский уровень объединяет Республиканский телемедицинский центр, созданный на базе РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, с сетью головных профильных организаций здравоохранения: РНПЦ «Кардиология», РНПЦ неврологии и нейрохирургии, РНПЦ травматологии и ортопедии, РНПЦ «Мать и дитя», РНПЦ детской онкологии,
гематологии и иммунологии, Республиканским центром опухолей щитовидной железы и др. [15].
В 2010 г. вступил в строй очередной сегмент республиканской системы, объединивший телемедицинские серверы, автоматизированные рабочие места врачей-диагностов и лечащих врачей и телемедицинские кабинеты в организациях здравоохранения всех уровней в районах Брестской, Гомельской и Могилевской областей, наиболее пострадавших в результате чернобыльской катастрофы. Созданы технические возможности для сеансов видеоконференцсвязи и дистанционного консультирования по результатам рентгенологических, ультразвуковых и цитологических исследований. Такие центры (кабинеты) успешно функционируют в учреждениях здравоохранения Гомельской, Витебской и Гродненской областей. В Минской области реализован проект по внедрению телеконсультаций по флюорографии на базе областной клинической больницы, противотуберкулезного диспансера и четырех центральных районных больниц. В столице успешно развивается система телемедицинских консультаций по маммографии на базе Минского онкодиспансера и четырех городских поликлиник. Создана инфраструктура для отсроченных ТМК специалистов Республиканского центра опухолей щитовидной железы, функционирующего на базе Минского онкодиспансера, по результатам цитологических и ультразвуковых исследований узловой патологии щитовидной железы и пересылаемых из РНПЦ радиационной медицины и экологии человека Гомеля. В течение 2010-2011 гг. разрабатывался и внедрялся комплекс телеконсультаций в режиме реального времени для пациентов с неврологическими заболеваниями. Успешно применяются технологии передачи, надежного хранения и дистанционного консультирования электрокардиограмм (телеЭКГ). Расширяются профильные подсети, такие как рентгенология/флюорография/томография, морфология, онкология, пульмонология и др.
^ш
Онлайн-телеконсультации пациентов детского возраста в Беларуси
Для врачей-педиатров сеансы ТМК в режиме реального времени осуществляются с конца 2015 г.
Клинической базой кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО является Минская областная детская клиническая больница (ОДКБ). Кафедра успешно решает задачи обеспечения отечественного и зарубежного (клиническая ординатура) здравоохранения врачебными
кадрами требуемой квалификации и специалистами высокого уровня профессиональной компетентности в различных областях педиатрии. На базе ОДКБ функционируют Республиканский центр аллергологии детского возраста (руководитель В.Ф. Жерносек), Республиканский центр детского остеопороза (руководитель А.С. Почкайло). Кафедра оснащена техническими средствами видеоконференцсвязи.
Анализ показаний к синхронным телемедицинским консультациям, сформулированных врачами-педиатрами центральных районных больниц для телеконсультанта, позволил систематизировать их по группам:
■ уточнение диагноза или установление его пациенту с труднодифференцируемым заболеванием;
■ выбор тактики лечения пациента с хронической прогрессирующей патологией легких при обострении на фоне острой респираторной вирусной инфекции;
■ коррекция объема ступенчатой базисной терапии хронического аллергического заболевания при контролируемом течении;
■ определение объема и характера дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования при редко встречающейся в детском возрасте патологии;
■ необходимость рекомендаций высококвалифицированного специалиста по тактике ведения пациента с комплексом наследственных аномалий, задержкой физического и нервно-психического развития;
■ уточнение программы пошаговой индивидуальной диетотерапии для детей грудного возраста с атопическим дерматитом, ассоциированным с пищевой аллергией,
и рекомендации по дополнительному обследованию.
Опыт свидетельствует о том, что удаленные ТМК зачастую позволяют избежать непреднамеренных ошибочных суждений и действий врачебного персонала районных и участковых больниц, связанных с диагностикой редко встречающихся или труднодифференцируемых заболеваний.
^ш
Примеры телеконсультаций
Сложный клинический случай неустановленной патологии тазобедренных суставов у подростка был представлен для телеконсультации в связи с неясным диагнозом и, соответственно, отсутствием адекватного лечения и положительной динамики.
Тщательно собранный анамнез болезни, уточняющие вопросы консультанта в процессе онлайн-собеседования с лечащим врачом, данные клинической картины в сочетании с результатами рентгенографии тазобедренных суставов и лабораторных методов
исследования позволили исключить ряд сходных по проявлениям заболеваний, в том числе системных, и установить предварительный диагноз - «рассекающий остеохондрит тазобедренных суставов (ювенильная форма)». Эта патология относительно редко встречается в педиатрической практике, что объясняет трудности первичной диагностики. При правильном своевременно начатом лечении в большинстве случаев в подростковом возрасте заболевание имеет благоприятный прогноз. Поздняя диагностика способствует возникновению осложнений и вызывает прогрессирование патологического процесса с последующим развитием деформирующего артроза, сопровождающегося болевым синдромом и значительным ограничением функции пораженного сустава.
Телеконсультантом обоснована необходимость дополнительных методов исследования (артроскопия, магнитно-резонансная томография) для установления стадии болезни и оценки состояния суставного хряща, субхондральной кости и других структур сустава с целью решения вопроса о консервативном лечении или хирургическом вмешательстве. Акцентировано внимание на роли разгрузки суставов и ограничении повседневной двигательной активности для предупреждения прогрессирования болезни. Достигнута договоренность о целесообразности перевода пациента для дальнейшего обследования и лечения в Минскую ОДКБ.
Квалифицированные рекомендации по коррекции проводимой терапии - наиболее востребованное показание для ТМК в режиме реального времени. Определенные затруднения у специалистов одной из районных больниц возникли при необходимости изменения дозы глюко-кортикостероида у 11-летней девочки с идиопа-тическим фиброзирующим альвеолитом в стадии обострения, спровоцированного острой респираторной вирусной инфекцией. Это первичное хроническое прогрессирующее заболевание легких, требующее длительной (9-12 месяцев) контролирующей терапии глюкокортико-стероидными гормонами. Они рекомендуются в течение первых месяцев лечения в более высокой дозе с последующим снижением ее до минимальной поддерживающей. Актуальность проблемы обусловлена, с одной стороны, ухудшением течения основного заболевания на фоне присоединившейся вирусной инфекции с прогрессивным развитием легочно-сердечной недостаточности при несвоевременной коррекции лечения, а с другой,- риском развития побочных
реакций и осложнений лекарственной терапии на фоне увеличения дозы гормона. В процессе онлайн-телеконсультации врачи районной больницы получили подробные рекомендации по объему и характеру контролирующей терапии идиопатического фиброзирующего альвео-лита в стадии обострения.
Онлайн-телеконсультация по тактике снижения дозы базисной противовоспалительной терапии. В соответствии с международными и отечественными согласительными документами, ступенчатый подход к лечению всех форм персистирующей бронхиальной астмы у детей предусматривает возможность уменьшения объема базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостерои-дами после достижения контроля над заболеванием. Корректировать лечение рекомендуется каждые 3 месяца, чтобы осторожно переходить «на ступень вниз». Важно учитывать особенности течения болезни у конкретного пациента, то есть «лечить не болезнь, а больного». Чаще трудности возникают у некоторых врачей районного звена здравоохранения при лечении астмы у пациентов раннего возраста (первых трех лет жизни). Подтверждением этому служит клинический случай, представленный для очередной онлайн-телеконсультации врачами Дзержинской ЦРБ. Они получили подробные профессиональные рекомендации по тактике снижения дозы небулизированного флутиказона пропионата и перехода на поддерживающую терапию.
^ш
Экономическая оценка телемедицинских технологий
В процессе обмена медицинской информацией о пациенте телеконсультант не только оказывает оперативную помощь в выборе оптимального режима фармакотерапии или коррекции назначенного врачом лечения, но и осуществляет одновременно экспертную оценку действий специалиста районной больницы. Уменьшение числа ошибочных диагнозов и нерационально подобранных схем терапии способствует значительному сокращению прямых (медицинских и немедицинских) и косвенных затрат на лечение.
Своевременное установление диагноза и правильное лечение позволяют сократить расходы на содержание пациента в лечебном учреждении, стоимость профессиональных медицинских услуг, лабораторных и инструментальных методов исследования, лекарственных
препаратов и другие издержки, понесенные системой здравоохранения. Необходимо учитывать также непрямые затраты, связанные с потерей пациентом трудоспособности и уходом за ним. Принимая во внимание суммарную стоимость лечения, внедрение телемедицинских технологий следует признать рентабельными инвестициями в здравоохранение.
Медицинская эффективность ТМК подтверждается сокращением сроков лечения, улучшением прогноза болезни и уменьшением риска осложнений благодаря своевременной диагностике и рациональному лечению.
Социальная эффективность удаленных консультаций заключается прежде всего в реализации конституционного права любого гражданина страны на общедоступную высококвалифицированную медицинскую помощь. Дистанционное наблюдение за состоянием пациента и квалифицированное лечение ребенка позволяет улучшить качество его жизни даже при тяжелых хронических заболеваниях. Кроме того, экономятся средства пациента и его семьи по сравнению с традиционной очной консультацией, которая сопряжена с неизбежностью транспортных расходов, затрат на проживание в другом городе и др.
Экономический анализ «затраты - эффективность» предполагает оценку соотношения затрат на телемедицинские и традиционные очные консультации специалистов и ожидаемых последствий от их реализации. Этот вопрос остается дискуссионным [16-18]. Основные расходы при организации телеконсультаций связаны с техническими средствами широчайшего спектра (от персональных компьютеров и коммутируемого доступа к бытовой телефонной сети до систем студийных видеоконференций и спутниковой связи). Прямые медицинские расходы включают стоимость профессиональных медицинских услуг (оплата труда телеконсультанта, работников местных организаций здравоохранения, занятых подготовкой материалов к телеконсультации). Затраты на очную консультацию при выезде специалиста в районную больницу включают оплату его труда, водителя транспорта, стоимость горючего, амортизацию санитарного автотранспорта или санитарной авиации и др. [4].
Экономическая эффективность удаленной консультации возрастает прямо пропорционально расстоянию от телемедицинского центра (кабинета) до объекта консультирования.
По приблизительным расчетам, стоимость ТМК в 6-7 раз ниже стоимости проезда и проживания пациента (цит. по [13]).
Осуществляемые авторитетными учеными страны, ведущими специалистами соответствующего профиля онлайн-телеконсуль-тации имеют еще и высокий образовательный потенциал. Они способствуют обмену профессиональным опытом и обучению врачебных кадров местных организаций здравоохранения. Видеоконференцсвязь создает условия для интерактивного общения, обеспечивая возможность задавать уточняющие вопросы, воспроизводить алгоритм диагностики заболеваний, что способствует повышению квалификации специалистов районного звена здравоохранения. Обучение врачей в режиме онлайн-теле-консультирования сокращает финансовые расходы, уменьшает затраты времени, необходимые для усовершенствования в учреждениях образования с отрывом от основного места работы, способствует реализации модели непрерывного профессионального образования на протяжении всей жизни. Перспективной формой интерактивного общения являются клинические разборы с участием пациента или без него. Материалом могут служить интересные клинические случаи, в том числе наиболее распространенные виды патологии или, наоборот, редко встречающиеся и труднодифференцируемые заболевания. Предмет профессионального обсуждения -современные подходы к лечению, основанные на принципах доказательной медицины, принятые в стране и за рубежом стандарты терапии, новые лекарственные средства, осложнения; критерии диагностики, включая молекулярно-генетические, инструментальные, лабораторные и другие методы исследования. СИ
Полный список литературы размещен на сайте
http://innosfera.by/2017/02/pediatrics
ЛИТЕРАТУРА
1. Новые решения развития телемедицины / А.А. Буланый [и др.]. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2012.№ 3.С.51-54.
2. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009 [Electronic resource]. Vol. 2: Global Observatory for eHealth Series / ed. K. Lashley.- WHO: Geneva, 2010. Mode of access: http://www.who.int/goe/publications/goe_ telemedicine_2010.pdf.
3. Hjelm N.M. Benefits and drawbacks of telemedicine // J. Telemed. Telecare. 2005. Vol.11, N2. P. 60-70.
4. ЛевановВ.М. Информационно-телекоммуникационные технологии в кардиологии: учеб.-метод.пособие.- Н. Новгород,2014.158 с.
5. Electronic consultations (e-consults) to improve access to specialty care: A systematic review and narrative synthesis / V.G. Vimalananda [et al.] // J. Telemed. Telecare. 2015. Vol. 21, N6. P. 323-330.
6. Vitacca M. Telemonitoring in patients with chronic respiratory insufficiency: expectations deluded? // Thorax. 2016. Vol. 71, Issue 4. P. 299-301.
