CC BY
77
кафедрой медицинской экспертизы, e-mail: petrunkoirina@mail.ru; Черкасова Алла Александровна — ведущий программист, 664073, Иркутск, ул. Канадзавы, 2, ФКУ «ГБ МСЭ по Иркутской области»,
тел. (3952) 211799. е-mail: irkmse@mail.ru Information About the Authors: Sverlik Irina S. — assistant о5 Department of Medical examination о5 Irkutsk State Medical Academy of the Continuing Education, t 664049, Irkutsk, Anniversary, 100, phone: +7 3952-465326; е-mail: issverlik@yandex.ru; Petrunko Irina L. — Ph.D., MD, DSc, Head Department of Medical examination оf Irkutsk
State Medical Academy of the Continuing Education, Head VII Main Bureau of Medico-Social Examination of the Irkutsk region, 664049, Irkutsk, Yubileinii, 100, phone: (3952) 465326, e-mail: petrunkoirina@ mail.ru; Cherkasova Alla А. — Lead Programmer Main Bureau of Medico-Social Examination of the Irkutsk region, 664049, Irkutsk, Kanadsavy,
phone: +7(3952) 211-799. e-mail: irkmse@mail.ru
© ДВОЙНИКОВА Н.А., ВЕРЛАН Н.В., КОЧКИНА Е.О., ОКУНЬ Т.В., КОЛЬЧЕНКО О.И. — 2014 УДК 615.2/.3:35.078.3
ТЕХНОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Наталья Анатольевна Двойникова1,2, Надежда Вадимовна Верлан1'2, Елена Олеговна Кочкина2, Тамара Васильевна Окунь2, Ольга Ивановна Кольченко2
('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф.
В.В. Шпрах, кафедра клинической фармакологии, зав. — д.м.н., проф. Н.В. Верлан; 2Центр контроля качества и сертификации лекарств Иркутской области, директор — Т.В. Окунь)
Резюме. Проведен анализ работы по выявлению и регистрации осложнений лекарственной терапии на территории Иркутской области. Рассмотрено 742 сообщения о неблагоприятных лекарственных реакциях, направленных специалистами медицинских организаций области в Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств. Проведены верификация, анализ и систематизация поступивших сообщений, оценка полноты и качества информации о выявленных побочных эффектах лекарственной терапии. Определены основные проблемы при осуществлении контроля за безопасностью фармакотерапии на региональном уровне.
Ключевые слова: мониторинг безопасности, лекарственное средство, побочная реакция.
THE MONITORING TECHNOLOGY OF DRUG SAFETY IN CLINICAL PRACTICE
N.V. Verlan1,2, E.O. Kochkina2, N. A. Dvoynikova12, T. V. Okun2, O. I. Kolchenko2 ("Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Center of quality control and certification of medicines, Irkutsk region, Russia)
Summary. The analysis of work aimed at detecting and recording complications owing to drug therapy on the territory of Irkutsk region was performed. 742 reports of adverse drug reactions sent by the specialists of regional medicinal companies to the Regional center of drug safety monitoring were analyzed. The verification, analysis and systematization of reports, evaluation of completeness and quality of information of detected adverse effects of drug therapy were carried out. The main problems in security monitoring of pharmacotherapy at the regional level have been defined.
Key words: safety monitoring, medicinal product, adverse reaction.
Осложнения лекарственной терапии являются актуальной проблемой современной медицины в связи с нарастающим потоком новых медикаментов и увеличением числа неблагоприятных побочных реакций (НПР), развивающихся на фоне лечения. Контроль за безопасностью фармакотерапии дает возможность минимизировать риск развития осложнений при применении лекарственных средств (ЛС). Решение проблемы безопасного применения лекарств предусматривает, в том числе, максимальную активизацию работы по выявлению и регистрации НПР в медицинских организациях различного профиля. Информация о выявленных побочных действиях предоставляется в регуляторные органы в установленном порядке, который определяется соответствующими нормативными документами.
Цель: оценить работу по выявлению проблем лекарственной терапии и мониторингу безопасности ЛС на территории Иркутской области.
Материалы и методы
Проведен анализ работы Регионального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Иркутской области (РЦМБЛС), функционирующего на базе ОГБУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарств Иркутской области».
Метод спонтанных сообщений является основным в работе по выявлению осложнений лекарственной те-
рапии. Для учета НПР используется специальная форма-извещение, которая в случае развития неблагоприятной реакции заполняется и направляется (по факсу или электронной почте) в Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств. Извещение содержит следующую информацию: о специалисте, направившем сообщение; о пациенте (возраст, пол, наличие аллергии и др.); о подозреваемом лекарственном препарате; обо всех других медикаментах, принимаемых пациентом; о неблагоприятной побочной реакции (симптомы, время появления, предпринятые меры, исход, критерий серьезности); другие сведения (данные анамнеза, сопутствующая патология, результаты лабораторных и инструментальных видов исследования и др.).
Проанализировано 742 извещения о НПР, выявленных при проведении фармакотерапии в медицинских организациях Иркутской области.
Все полученные сообщения подвергались верификации и анализу. Проводилась оценка полноты и качества заполнения формы-извещения. При необходимости для уточнения информации о подозреваемом лекарственном препарате, пациенте, исходе НПР и др. осуществлялась связь с лицом, направившем сообщение, или с ответственным по вопросам безопасности фармакотерапии медицинской организации, где была выявлена нежелательная реакция. Соблюдалась конфиденциальность полученных данных.
В соответствии с рекомендациями Росздравнадзора для оценки степени достоверности взаимосвязи «лекарство — НПР» использовалась классификация ВОЗ и шкала Наранжо [4].
Проанализирована работа по осуществлению мониторинга безопасности лекарственных средств в медицинских организациях Иркутской области. Установлены основные факторы, влияющие на активность специалистов, которые непосредственно занимаются выявлением и регистрацией осложнений лекарственной терапии.
Проведена оценка рационального применения ЛС, в том числе лекарственных взаимодействий, назначений препаратов не по зарегистрированным показаниям. Рассмотрены случаи отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта ЛС.
Результаты и обсуждение
В настоящее время основным в работе служб контроля безопасности лекарственной терапии является метод спонтанных сообщений, в основе которого лежит добровольное или регламентируемое законом предоставление информации о выявленной НПР регулятор-ным органам [1,5]. На основе полученных спонтанных сообщений формируется единая база данных о подозреваемых побочных реакциях ЛС, строятся предположения, которые далее уточняются в специальных исследованиях.
С целью регистрации всех сообщений об осложнениях фармакотерапии, выявленных на территории Российской Федерации, в 2009 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития был создан «Реестр сообщений о нежелательных реакциях», который связан с другими информационными ресурсами Росздравнадзора. Сведения о выявленных НПР вносятся путем заполнения карты-извещения в Реестре в режиме on line на сайте Росздравнадзора [2, 3].
На сегодняшний день врачи и провизоры на территории Иркутской области проинформированы о необходимости предоставления сведений о выявленных НПР и порядке их регистрации [5]. Сотрудники медицинских организаций, ответственные за вопросы безопасности фармакотерапии, взаимодействуют с клиническими фармакологами РЦМБЛС, который был организован на базе ОГБУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарств Иркутской области» в 2009 г. Одной из основных задач центра является оказание консультативной помощи специалистам медицинских организаций области в работе по выявлению и регистрации НПР.
В течение последних трех лет отмечается значительная активизация работы врачей и фармацевтов по сбору информации о нежелательных реакциях ЛС.
В 2009 г. специалистами медицинских организаций области в РЦМБЛС было направлено 25 сообщений о нежелательных реакциях (из них серьезных НПР — 15), в 2010г. — 115 (из них серьезных НПР — 59), в 2011г. — 148 (из них серьезных НПР — 62), в 2012 г. — 192 (из них серьезных НПР — 76), в 2013 г. — 262 (из них серьезных НПР — 107) (рис. 1).
При изучении поступивших в 2013 г. сообщений о НПР выявлено, что наиболее часто регистрируются нежелательные реакции на ЛС следующих групп: антибактериальные, противоэпилептические препараты, брон-холитики, средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, противоглаукомные (табл. 1).
Как и в прежние годы, лидирующее место среди групп медикаментов, наиболее часто вызывающих НПР, занимают антибактериальные препараты. Большая часть сообщений регистрировалась на антибиотики це-фалоспоринового и фторхинолонового ряда.
Важным этапом анализа поступающих сообщений о НПР является оценка взаимосвязи между побочной реакцией и ЛС. Для определения степени достоверности причинно-следственной связи (ПСС) «лекар-
Таблица 1
Группы лекарственных средств, вызвавшие НПР в 2013 году
Группы лекарственных препаратов Количество сообщений (%)
Антибактериальные 29,7
Бронхолитики 19,4
Противоэпилептические 10,7
Влияющие на сердечно-сосудистую систему 10,3
Противоглаукомные 10,2
Интерфероны 6,1
Цитостатики 6,1
Влияющие на гемостаз 4,2
Прочие 9,4
ство — НПР» используются методы, рекомендованные Федеральным центром мониторинга безопасности лекарственных средств [1,4] .
Нежелательные реакции, зарегистрированные в 2013 г., по степени достоверности ПСС «лекарство — НПР» распределились следующим образом: 1) вероятные — 108, 2) возможные — 75, 3) сомнительные — 37, 4) определенные — 42.
При рассмотрении исходов зарегистрированных побочных реакций получены следующие результаты: 1) выздоровление без последствий — 84, 2) улучшение состояния — 122, 3) состояние без изменений — 11, 4) констатация факта не проводилась — 45.
В 2013 г. специалистами РЦМБЛС проводился анализ лекарственного взаимодействия при одновременном применении 2 и более ЛС (всего 304 клинических случая), а также назначений в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата (всего 267 случаев). Проведено 299 консультаций по лекарственным взаимодействиям. В 22 клинических наблюдениях причиной НПР стали нерациональные комбинации ЛС. В 2013 г. было зарегистрировано 43 случая отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного препарата. Неэффективность терапии, как правило, наблюдалась при применении гипотензивных, противо-судорожных, бронхолитических и противоглаукомных лекарственных средств.
Нежелательные реакции и случаи терапевтической неэффективности ЛС главным образом регистрировались у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) — в 45 % случаев. Для данной категории пациентов характерно злоупотребление лекарственными препаратами, самолечение, прием ЛС в течение длительного срока, необоснованная приверженность к некоторым лекарствам и одновременное употребление нескольких медикаментов. Высокая вероятность полипрагмазии, а так же повышение чувствительности к лекарственным препаратам в пожилом возрасте увеличивает риск развития НПР у пациентов данной возрастной группы.
Нежелательные реакции на ЛС у женщин регистрировались в 1,3 раза чаще, нежели у мужчин.
160 _ 140 -
100 И 111
Ш
2009 2010 2011 2012 2013
Рис. 1. Распределение НПР по критерию серьезности.
И Серьёзные
НПР ■ Остальные НПР
В 2013 г. осуществлялся мониторинг качества медикаментов, ввозимых на территорию Иркутской области. При проверке лекарственных препаратов в ОГБУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарств Иркутской области» в 2013 г. получены следующие результаты:
1.Всего проверено — 211 (забраковано — 51);
2. Изъято в качестве сомнения серий фальсифицированных препаратов — 8 (забраковано — 1);
3. Изъято в качестве сомнения серий забракованных препаратов — 143 (забраковано — 20);
4. Изъято серий с проведением анализа на территории по письмам Росздравнадзора — 60 (забраковано — 30);
5. Изъято серий без проведения анализа на территории по письмам
Росздравнадзора — 199 (забраковано — 199).
Информация о фальсифицированных и забракованных ЛС доводится до врачей медицинских организаций Иркутской области ежемесячно.
Специалистами РЦМБЛС и ОГБУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств Иркутской области» ведется работа с потребителями по вопросам качества медикаментов по телефону «горячей линии». В 2013г. зарегистрировано 30 обращений от потребителей. По всем случаям были приняты соответствующие меры, при необходимости проводилась экспертиза качества ЛС.
На сегодняшний день мониторингом безопасности лекарственных средств занимаются врачи и провизоры 43 медицинских организации Иркутской области (67% от зарегистрированных). Но работа по сбору информации об осложнениях фармакотерапии в некоторых учреждениях здравоохранения ведется не достаточно эффективно.
Специалистами РЦМБЛС был проведен опрос 548 врачей, в ходе которого установлено, что только 3% респондентов заполняют карты извещения о НПР, 30% из них вообще не знают, кому сообщать о выявленных побочных реакциях на назначение лекарств. Остальные делятся подобной информацией в основном с коллегами по работе (50%), а также сообщают администрации
медицинской организации (10%), 20% из них предоставляют сведения специалистам больничных аптек.
Большое число факторов играет роль в развитии нежелательных реакций при применении ЛС. Особенности фармакологического действия самого лекарственного препарата, применяемого в терапевтических дозах, не всегда определяют клинику и тяжесть НПР. Во многом невозможность четкой идентификации осложнений лекарственной терапии объясняется трудностями дифференциации их от симптомов заболевания, по поводу которого назначаются лекарственные препараты, или клинических проявлений сопутствующей (фоновой) патологии. Относительно легко, например, диагностируются токсико-аллергические лекарственные реакции с локализацией на коже и слизистых оболочках. В тоже время реакции с системными проявлениями сложно отличить от самостоятельных заболеваний различных органов. Трудно диагностировать побочные эффекты, которые проявляются через длительное время после отмены ЛС, ставших причиной данных осложнений. Кроме того, работа по профилактике и своевременному выявлению нежелательных лекарственных реакций осложняется тем, что на сегодняшний день нет взаимного обмена информацией между врачом и провизором.
Регистрация всех случаев НПР позволяет свести к минимуму риск развития осложнений при назначении фармакотерапии. При принятии решения о назначении лекарственного средства необходима оценка соотношения пользы/риска, которое зависит не только от характеристик конкретного лекарственного препарата, но и от показания, по которому он применяется, а также наличия или отсутствия на рынке альтернативных медикаментов. Соотношение польза/риск оценивается на основании информации, имеющейся на момент принятия решения.
Система мониторинга безопасности лекарственной терапии должна быть инструментом в работе всех специалистов лечебного профиля. Совершенствование модели обеспечения и контроля качества ЛС на региональном уровне, позволит минимизировать риск осложнений фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахова А.В., Лепахин В.К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Эксмо, 2008. — 256 с.
2. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., и др. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии: рук-во для практикующих врачей. — М.: Бионика, 2002. — 368 с.
3. Глаголев С.В., Поливанов В.А., Чижова Д.А., Горелов К.В. Мониторинг безопасности лекарственных средств: состояние и перспективы //
Вестник Росздравнадзора. — 2013. — №4. — С.17-20.
4. Хубиева М.Ю., Юргель Н.В., Лепахин В.К. Определение степени достоверности причинно-следственной связи «нежелательная побочная реакция — лекарственное средство»: Методические рекомендации. — М., 2008. — 14 с.
5. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю., Глаголев С.В., Маликова А.В. Алгоритм взаимодействия участников системы фармаконад-зора по выявлению и работе со спонтанными сообщениями: Методические рекомендации. — М., 2009. — 22 с.
REFERENCES
1. Astakhova A. V., Lepakhin V.K. Drugs. Adverse drug reactions and safety control — 2nd ed., revised. — Moscow: Eksmo. — 2008. — 256 p. (in Russian)
2. Belousov Y.B., Leonova M.V., Belousov D.Y., Vyalkov A.I., et al. Clinical pharmacology and rational pharmacotherapy basis: guideline for practicing physicians. — Moscow: Bionika. — 2002. — 368 p. (in Russian)
3. Glagolev S.V., Polivanov V.A., Chizhova D.A., Gorelov K.V. Monitoring of drug safety: status and future // Vestnik
Roszdravnadzora. — 2013. — № 4. — P. 17-20 (in Russian)
4. Hubieva M.Y., Yurgel N.V., Lepakhin V.K. Evaluation of confidence degree in causal relationship «adverse drug reaction — medicinal product». Guidelines /Moscow: 2008. — 14 p. (in Russian)
5. Yurgel N.V., Hubieva M.Y., Glagolev S.V., Malikova A.V. Algorithm of interaction between pharmacovigilance system participants in identifying and working with spontaneous reports. Guidelines. — Moscow: 2009. — 22 p. (in Russian)
Информация об авторах: Верлан Надежда Вадимовна — заведующий кафедрой, руководитель Регионального центра монитринга безопасности лекарственных средств, д.м.н., профессор, 664049, Иркутск, Юбилейный-100, тел. (3952) 465326; Двойникова Наталья Анатольевна — ассистент; Кочкина Елена Олеговна — клинический
фармаколог, 664040, Иркутск, Тухачевского-3; тел.: (3952) 448952, е-mail: rcmbls@mail.ru; Окунь Тамара Васильевна — директор, е-mail: pgg@cskkls.irkutsk.ru; Кольченко Ольга Ивановна — заместитель директора. Information About the Authors: Verlan Nadezhda Vadimovna — Head of Department, Head of Regional Monitoring Centre for Drug Safety, professor, 664049, Irkutsk, Jubileyney-100, ph.: (3952) 465326; Dvoynikova Natalia Anatolyevna — assistant; Kochkina Elena Olegovna — clinical pharmacology, 664040, Irkutsk, Tukhachevskogo-3; ph.: (3952) 448952, е-mail: rcmbls@mail.ru; Okun Tamara Vasilyevna — director, е-mail: pgg@cskkls.irkutsk.ru;
Kolchenko Olga Ivanovna — deputy director.
