CC BY
65ТЕХНОЛОГИЯ «МЕНЕДЖМЕНТ КРОВИ ПАЦИЕНТА» В ОБЛАСТНОМ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ ГАУЗ СО ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Г. ЕКАТЕРИНБУРГ
Куликов А.В.1, Ковалев В.В.1, Аверьянов О.Ю.2, Матковский А.А.2, Каюмова А.В.2, Глебова Т.Г.2
1. ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра акушерства и гинекологии, трансфузиологии.
2. ГАУЗ СО Областная детская клиническая больница, Областной перинатальный центр, г. Екатеринбург.
Для корреспонденции: д.м.н. Александр Вениаминович Куликов, профессор кафедры акушерства и гинекологии, трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: kulikov1905@yandex.ru.
Резюме. В статье описана технология «Менеджмента крови пациента» в акушерстве внедренная в Областном перинатальном центре г. Екатеринбурга. Рассмотрены основные компоненты технологии, обоснование и результаты внедрения.
Ключевые слова: Менеджмент крови пациента, акушерство, анемия.
Для цитирования: Куликов А.В., Ковалев В.В., Аверьянов О.Ю., Матковский А.А., Каюмова А.В., Глебова Т.Г. «Технология «Менеджмент крови пациента» в Областном перинатальном центре ГАУЗ СО Областная детская клиническая больница г. Екатеринбург» Вестник акушерской анестезиологии. 2021; 1(39): 5-14. https://doi.org/10.24412/2686-8032-2021-1339-5-13
«TECHNOLOGY «PATIENT'S BLOOD MANAGEMENT» IN THE REGIONAL PERINATAL CENTER OF THE REGIONAL CHILDREN'S CLINICAL HOSPITAL OF YEKATERINBURG»
Kulikov A.V.1, Kovalev V. V.1, Averyanov O. Yu.2, Matkovsky A. A.2, Kayumova A.V.2, Glebova T. G.2
1. Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Department of Obstetrics and Gynecology, Transfusiology.
2. GAU SO Regional Children's Clinical Hospital, Regional Perinatal Center, Yekaterinburg.
For correspondence: MD, Alexander Veniaminovich Kulikov, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Transfusiology, Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, -mail: kulikov1905@yandex.ru.
Summary. The article describes the technology of «Patient blood management» in obstetrics implemented in the Regional Perinatal Center of Yekaterinburg. The main components of the technology, justification and results of implementation are considered. Key words: patient's blood management, obstetrics, anemia.
For citation: Kulikov A.V., Kovalev V. V., Averyanov O. Yu., Matkovsky A. A., Kayumova A.V., Glebova T. G. «Technology «Patient's blood management» in the Regional Perinatal Center of the Regional Children's Clinical Hospital of Yekaterinburg Obstetric anesthesia digest. 2021; 1(39): 5-14. https://doi.org/ 10.24412/2686-8032-2021-1339-5-13
Введение
Концепция «Менеджмента крови пациента» (МКП) определена как ориентированная на пациента стандартная технология, в которой используются различные методы уменьшения, устранения или оптимизации трансфузии аллогенных компонентов крови для улучшения исходов лечения и затрат здравоохранения. Это мультидисциплинарная технология
кровесбережения на всех этапах оказания медицинской помощи в акушерстве: своевременное применение доказательных медицинских и хирургических подходов к поддержанию концентрации гемоглобина, оптимизации гемостаза и минимизации кровопотери [1-5].
Анемия во время беременности является общемировой проблемой (более 40% беременных женщин страдает анемией) и с ранних сроков гестации связана с неблагоприятными исходами для матери, плода, новорожденного: высоким риском преждевременных родов, низкой массой новорожденного, инфекционными
осложнениями, кровопотерей, трансфузией аллогенных эритроцитов, материнской и перинатальной смертностью. У женщин с анемией повышенная утомляемость, ограничение физической активности, головокружения, головные боли и снижение когнитивных функций в послеродовом периоде значительно ухудшает способность матери заботиться о новорожденном. Баланс железа в организме коррелирует с материнскими показателями качества жизни, такими как общее состояние здоровья, физическая энергия и психическое здоровье, а также когнитивным развитием ребенка [6-10].
В Областном перинатальном центре г. Екатеринбурга у пациенток с массивной кровопотерей более 1500 мл в структуре соматической и акушерской патологии лидирующее место (71%) занимала исходная анемия, а в 2019 году 15 пациенткам требовалась трансфузия аллогенных эритроцитов по жизненным показаниям во время беременности.
Таким образом, своевременное выявление и коррекция анемии во время беременности является важнейшим компонентом
«Менеджмента крови пациента» и мерой профилактики материнских и перинатальных осложнений. Для полноценной реализации данной технологии необходима подготовка акушеров-гинекологов, анестезиологов-
реаниматологов и трансфузиологов по вопросам клинической трансфузиологии, гемостазиологии и концепции «Менеджмента крови пациента».
Описание технологии «Менеджмента крови пациента»
В периоперационном периоде принцип «Менеджмента крови пациента» или технологии минимизации кровопотери и применения аллогенных компонентов крови в акушерстве включает следующие этапы, реализованные в Областном перинатальном центре г. Екатеринбурга:
Во время беременности:
- Регулярная проверка концентрации гемоглобина и уровня ферритина (при воспалительных заболеваниях - оценка С-реактивного белка и сатурации трансферрина) (таб. 1, 2; рис. 2)
Таблица № 1
Нормальный уровень гемоглобина (г/л) и степени тяжести анемии у взрослых по данным ВОЗ [11]
Возраст Нормальный уровень гемоглобина, г/л Анемия (по уровню гемоглобина, г/л)
Легкая Средняя Тяжелая
Женщины (от 15 лет) 120 и выше 110 -119 80 - 109 менее 80
Мужчины (от 15 лет) 130 и выше 110 -129 80 - 109 менее 80
Беременные женщины 110 и выше 100 - 109 70 - 99 менее 70
Норма гемоглобина во время беременности до 110 г/л, во втором/третьем триместре до 105 г/л и после родов 100 г/л [12].
- Лечение железодефицитной анемии (ЖДА) и железодефицитного состояния (ЖДС): первый этап пероральные препараты железа в течение 2-4 недель, второй этап - внутривенные препараты железа 1000 (20 мг/кг) мг в неделю.
- Оценка состояния системы гемостаза (минимальный комплекс: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФФ).
- Выявление факторов риска для послеродового кровотечения и плановое родоразрешение при высоких факторах риска массивной кровопотери («Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации». Утверждены Минздравом России 29 марта 2019 г., письмо № 15-4/И/2-2535).
- При ЖДА тяжелой степени во время беременности: гемоглобин менее 70 г/л решение вопроса о трансфузии аллогенных эритроцитов (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (Приказ
отменен с 01.01.2021 г.), Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. № 797 «Об утверждении правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов правительства Российской Федерации»).
- Консультирование беременных женщин с анемией в ЛПУ Свердловской области очно и с использованием Регионального Акушерского Мониторинга и госпитализация пациенток в ОПЦ с гемолитической и апластической анемией, тяжелой железодефицитной анемией (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» Зарегистрирован 12.11.2020 г. № 60869.)
В родах (во время операции):
- Оценка состояния системы гемостаза (минимальный комплекс: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФФ).
- Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция (40-60 процедур в год, возврат крови от 25,3 л).
- Интраоперационный контроль тромбоэластограммы.
- Рестриктивная тактика инфузионной терапии плазмозаменителями.
- Использование утеротоников (окситоцин, карбетоцин и др.)
- Применение антифибринолитиков (транексамовая кислота 10-15 мг/кг внутривенно).
- Механическая и хирургическая остановка кровотечения в соответствии с профессиональным стандартом акушера-гинеколога: бимануальная компрессия матки; вправление матки при вывороте матки (в родах); вскрытие и эвакуация гематомы женских половых органов; зашивание разрыва влагалища, промежности и шейки матки; наложение гемостатических компрессионных швов; остановка внутрибрюшного кровотечения; перевязка маточных артерий; тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) или субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) с придатками или без придатков лапаротомическая; установка внутриматочного баллона; ушивание повреждения стенки матки; ушивание повреждения мочевого пузыря.
- Эмболизация (окклюзия) маточных артерий (аорты).
- Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» Министерство здравоохранения Российской Федерации письмо от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798)
- Трансфузия аллогенных компонентов крови: эритроциты, СЗП, криопреципитат, концентрат тромбоцитов (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (Приказ отменен с 01.01.2021 г.),
Постановление Правительства РФ от 22 июня 2019 г. № 797 «Об утверждении правил заготовки, хранения,
транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов правительства Российской федерации»).
- Применение рекомбинантных факторов свертывания крови (фактор VIIа) и концентрата факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) («Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации». Утверждены Минздравом России 29 марта 2019 г., письмо № 15-4/И/2-2535)
После родов (после операции):
- Индивидуальная оценка уровня гемоглобина после острой фазы с оценкой уровня ферритина, С-реактивного белка и сатурации трансферрина.
- Назначение внутривенных препаратов железа до 1000 мг (20 мг/кг) в первые или вторые сутки после операции после верификации дефицита железа и анемии средней и тяжелой степени.
- Оценка состояния системы гемостаза (минимальный комплекс: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФФ, тромбоэластограмма).
- Рестриктивная стратегия трансфузии компонентов крови: без кровотечения трансфузия аллогенных эритроцитов проводится только при анемии тяжелой степени (гемоглобин менее 70 г/л), а трансфузия СЗП, криопреципитата и концентрата тромбоцитов практически не используется (только в особых случаях).
Дефицит фолатовфолат плазмы <10 нмоль/л (4.4 г/л) или фолат эритроцитов < 305 нмоль/л (<140 мг/л)
Дефицит витамина В^: Витамин В12 сыворотки <150 пмоль/л (<203 пг/л), и более высокий уровень не исключает дефицит витамина Ви/ в этом случае определяется метилмалоновая кислота в крови: уровень > 271,0 нмоль/л -дефицит витамина В12.
Рис. 1. Блок-схема дифференциальной диагностики анемии при критических состояниях [13].
Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при железодефицитном состоянии и железодефицитной анемии во время беременности.
Итоги реализации технологии «Менеджмента крови пациента»:
- Своевременная коррекция ЖДА внутривенными препаратами железа в периоперационном периоде (более 260 пациенток).
- Использование СЗП снизилось с 4,5 л на 100 операций КС в 2011 году до 0,50 л на 100 операций КС в 2019 году.
- Соотношение «СЗП: Эритроциты» в ОПЦ г. Екатеринбурга в 2019 году - 1: 10.
- Увеличивается применение криопреципитата до 336 доз.
- Интраоперационно непосредственно в операционной (помимо лаборатории гемостаза) выполнено врачами анестезиологами-реаниматологами 213 тромбоэластограмм.
- Проводится 185 процедур аппаратной реинфузии крови - возврат составил 35,49 л собственных эритроцитов, эффективный возврат был у 69,3% женщин: 318,8 мл и не
потребовалось трансфузии аллогенных эритроцитов у 46,0% женщин, которым проведена аппаратная реинфузия крови. - Количество донорских
эритроцитсодержащих сред снизилось с 104,63 л в 2015 году до 84,209 л в 2019 году (на 19,5%), а СЗП с 25,87 л в 2015 году до 8,55 л в 2019 году (на 67,1%).
Заключение:
1. Внедрение технологии
«Менеджмента крови пациента» в практику работы Областного перинатального центра приводит к оптимальному варианту оказания медицинской помощи пациенткам высокого риска по развитию массивной кровопотери и
массивной трансфузии аллогенных
компонентов крови.
2. Своевременное выявление и коррекция анемии на всех этапах беременности родов и послеродового периода позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить материнские и перинатальные осложнения.
3. Рестриктивная стратегия трансфузии аллогенных компонентов крови при активном использовании альтернативных технологий (коррекция исходной анемии, рекомбинантные факторы свертывания крови, антифибринолитики, аппаратная реинфузия аутоэритроцитов) позволяет повысить безопасность трансфузионной терапии.
Рис. 3. Титульный лист и подписи технологии «Менеджмента крови пациента».
Литература
1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology. 2015 Feb;l22(2):24l-75. DOI: 10.1097/ALN.0000000000000463.
2. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, et al. ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient Blood Management: Recommendations From the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):983-997. DOI: l0.l00l/jama.20l9.0554.
3. Muñoz M, Peña-Rosas JP, Robinson S, Milman N, et al. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus Med. 2018 Feb;28(l):22-39. DOI:lO.llll/tme.l2443
4. Zdanowicz JA, Surbek D. Patient blood management in obstetrics - Review. Transfus Apher Sci. 2019 Aug;58(4):4l2-4l5. DOI: l0.l0l6/j.transci.20l9.06.0l7.
5. Shaylor R, Weiniger CF, Austin N, et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth Analg. 2017;124(1):216-232. DOI:lO.l2l3/ANE.OOOOOOOOOOOOl473
6. Guignard J, Deneux-Tharaux C, Seco A, Beucher G, Kayem G, Bonnet MP; EPIMOMS group. Gestational anaemia and severe acute maternal morbidity: a population-based study. Anaesthesia. 2020 Aug 26. DOI: lO.llll/anae.15222.
7. Smith C, Teng F, Branch E, Chu S, Joseph KS. Maternal and Perinatal Morbidity and Mortality Associated With Anemia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;134(6):1234-1244. DOI:lO.lO97/AOG.OOOOOOOOOOOO3557
8. Ray JG, Davidson A, Berger H, Dayan N, Park AL. Haemoglobin levels in early pregnancy and severe maternal morbidity: population-based cohort study. BJOG. 2020 Aug;l27(9):ll54-ll64. DOI: 10.1111/1471-0528.16216. Epub 2020 Apr 6.
9. VanderMeulen H, Strauss R, Lin Y, et al. The contribution of iron deficiency to the risk of peripartum transfusion: a retrospective case control study BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(l):l96. DOI: l0.ll86/sl2884-020-02886-z
10. Ferguson MT, Dennis AT. Defining peri-operative anaemia in pregnant women - challenging the status quo. Anaesthesia. 20l9;74(2):237-245. DOI:lO.llll/anae.l4468
11. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin . pdf)
12. Pavord S, Myers B, Robinson S, et al. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol. 2012;156(5):588-600. DOI: l0.llll/j.l365-2l4l.20ll.090l2.x.
13. Lasocki S, Pène F, Ait-Oufella H, et al. Management and prevention of anemia (acute bleeding excluded) in adult critical care patients. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020; S2352-5568(20)30070-9. doi:l0.l0l6/j.accpm.2020.04.004
