CC BY
87
8. Kromann H., Christy M., Lernmark A., Neder-gaard M., Nerup J. The low dose streptozotocin murine model of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: studies in vivo and in vitro of the modulating effect of sex hormones // Diabetologia. 1982. Vol. 22(3). P. 194-198.
9. Li H., Bian Y., Zhang N., Guo J., Wang C., Lau W.B., Xiao C. Intermedin protects against myocardial ischemia-reperfusion injury in diabetic rats // Cardiovascular Diabetology. 2013. №12. P. 91-102.
10. Ozer M.K., Sahna E., Birincioglu M., Acet A. Effects of captopril and losartan on myocardial ischemia-reperfusion induced arrhythmias and necrosis in rats // Pharmacol. Res. 2002. Vol. 45. P. 112-119.
References
1. Galagudza MM, Nekrasova MK, Syren-skiy AV, Nifontov EM. Ustoychivost' miokarda k ishemii i effektivnost' ishemicheskogo prekondi-tsionirovaniya pri eksperimental'nom sakharnom diabete. Rossiyskiy fiziologicheskiy zhurnal im. I.M. Sechenova. 2006;92(3):284-91. Russian.
2. Kotlyarov AA. Metabolicheskaya kardiopro-tektsiya - effektivnyy metod profilaktiki poboch-nykh effektov protivoaritmicheskikh sredstv. Sa-ransk: «Kras-nyy Oktyabr'»; 2004. Russian.
3. Eksperimental'noe izuchenie novykh anti-aritmicheskikh veshchestv: metodicheskie ukazaniya / Pod. red. chl.-korr. RAMN P.A. Galenko-Yaroshevskogo. Krasnodar: Izd-vo «Prosveshchenie-
Yug»; 2012. Russian.
4. Doods H, Dongmei W. Sabiporide reduces ischemia-induced arrhythmias and myocardial infarction and attenuates ERK phosphorylation and iNOS induction in rats. BioMed Research International. 2013;Article ID 504320. 9 p.
5. Fang J, Chen L, Wu L, Li W, Fang J. Intra-cardiac remote ischemic post-conditioning attenuates ischemia-reperfusion injury in rats. Scand. Cardiovas. J. 2009;43(6):386-94.
6. Gao Y, Yao X, Zhang Y, Li W, Kang K, Sun L, Sun X. The protective role of hydrogen sulfide in myocardial ischemia-reperfusion-induced injury in diabetic rats. Int. J. Cardiol. 2011;152(2):177-83.
7. Hamlin RL. Animal models of ventricular arrhythmias. Pharmacol. Ther. 2007;113:276-95.
8. Kromann H, Christy M, Lernmark A, Neder-gaard M, Nerup J. The low dose streptozotocin murine model of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: studies in vivo and in vitro of the modulating effect of sex hormones. Diabetologia. 1982;22(3):194-8.
9. Li H, Bian Y, Zhang N, Guo J, Wang C, Lau WB, Xiao C. Intermedin protects against myocardi-al ischemia-reperfusion injury in diabetic rats. Cardiovascular Diabetology. 2013;12:91-02.
10. Ozer MK, Sahna E, Birincioglu M, Acet A. Effects of captopril and losartan on myocardial ischemia-reperfusion induced arrhythmias and necrosis in rats. Pharmacol. Res. 2002:45;112-9.
УДК: 616.379-008.64 Б01: 10.12737/13297
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АТИПИЧНЫХ АМПУТАЦИЙ НА СТОПЕ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМ
ТЕЧЕНИЕМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Т. ГВАЗАВА
Северо-Западный Государственный Медицинский Университет имени И.И. Мечникова, ул. Кирочная, д.41, г. Санкт-Петербург, Россия, 191015
Введение. Сахарный диабет является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний в мире. Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из наиболее сложных, с точки зрения патогенеза, и тяжелых осложнений СД. Синдром который характеризуется поражением изменениями всех структур нижних конечностей, на фоне которых возникают язвенно-некротические процессы. На текущий момент традиционным методом лечения осложнений СДС является ампутация нижних конечностей. Ввиду большого количества послеоперационных осложнений предпочтительными являются экономные ампутации на уровне стопы. В современных условиях в рамках первого этапа комплексного лечения пациента с гнойно-некротическим процессом в области нижних конечностей эффективным представляется восстановление магистрального артериального кровоснабжения нижних конечностей в виде открытой или эндоваскулярной ангиопластики. Наибольшую эффективность имеет реваскуляризация, выполняемая с учетом ангиосомальных зон кровоснабжения стопы.
Цель. Провести сравнительную оценку эффективности типичных и атипичных ампутаций на уровне стопе у больных с осложнённым течением синдрома диабетической стопы.
Материалы. Объектом исследования выступали больные сахарным диабетом (СД) 2 типа с гнойно-некротическими осложнениями СДС, проходивших лечение на хирургическом отделении СПб КК НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период 2010-2013 гг. В исследуемую группу вошло 68 пациентов, которым были выполнены атипичные вмешательства с учётом ангиосомного кровоснабжения тканей стопы. 47 пациентам контрольной
группы проводились типичные оперативные вмешательства на уровне стопы
Методы. Объективное исследование с оценкой местного статуса, лабораторные тесты (клинический анализ крови, базовая коагулограмма, показатели углеводного обмена), ультразвуковое дуплексное исследование (УЗДИ) сосудов нижних конечностей. Всем пациентам в обязательном порядке выполнялась ангиография. Только больным, поступившим с острыми гнойными процессами в области нижних конечностей, оперативное вмешательство в виде вскрытия, дренирования гнойного очага проводилось в экстренном порядке до проведения ангиографии. В остальных случаях индивидуальные особенности нарушения кровообращения нижних конечностей определяли выбор тактики оперативного лечения. В 76% и 46% соответственно для каждой группы после ангиографии выполнялась баллонная ангиопластика для восстановления магистрального кровоснабжения.
Результаты и обсуждение. В исследуемой группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 14,4±2,3. В контрольной группе - 18,2±3,1. Сроки госпитализации достоверно различались (р<0,05), однако значительная группа больных (31 и 18 соответственно) были повторно госпитализированы в сроки от 2 до 6 недель после выписки с целью проведения аутодермопластики для закрытия послеоперационной раны.
Достоверных различий между сроками заживления послеоперационных ран и раневых поверхностей после реконструктивных вмешательств не выявлено, что может говорить о правильном выборе объёма и способа выполнения операции, а также показаний к вторичному закрытию ран.
Отмечено различие в количестве повторных операций, выполненных по поводу рецидива гнойно-некротического процесса - 2 в исследуемой и 9 в контрольной группе. Повторными считались операции в случае развития деструктивного процесса до заживления исходной раны. Рецидив гнойно-некротических явлений являлся основной причиной увеличения сроков невозможности самостоятельного передвижения — 6,3±1,2 и 13,1±3,4 суток соответственно (р<0,05). В качестве объяснения подобных результатов мы видим ведущую роль качественного кровоснабжение паравульнарных тканей в заживлении послеоперационных ран у больных с синдромом диабетической стопы.
Выводы. 1. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы показано проведение предоперационной ангиографии и при необходимости ангиопластики перед выполнением оперативного вмешательства на тканях стоп.
2. Применение принципа ангиосомного кровоснабжения на основании данных УЗДГ артерий и ангиографии позволяет выбрать наиболее рациональную тактику оперативного лечения.
3. Применение атипичной техники ампутаций в области стоп после предоперационного обследования позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сократить длительность стационарного лечения, улучшить послеоперационную мобильность и способность к самостоятельному передвижению пациентов.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, изменения вен нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей.
TECHNIQUE OF ATYPICAL AMPUTATION OF THE FOOT IN PATIENTS WITH A COMPLICATED COURSE OF
DIABETIC FOOT SYNDROME
T. GVAZAVA
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Kirochnaya street, 41, Saint-Petersburg, Russian Federation, 191015
Abstract. Introduction. Diabetes mellitus is one of the most common and socially important diseases in the world. The diabetic foot syndrome is one of the most complex diseases with a view to pathogenesis and one of the most serious complications of diabetes mellitus. This syndrome is characterized by disorders and changes of all structures of lower extremities, causes the ulcerous and necrotic processes. At the current moment, a traditional method in treatment of complications of the diabetic foot syndrome is amputation of lower extremities. Due to the large number of postoperative complications, the most preferable are economic amputations at the level of foot step. In modern conditions in the first stage of complex treatment of patients with purulent-necrotic process in the lower extremities, the recovery of main arterial blood circulation of the lower extremities in the form of open or endovascular angioplasty is effective. The most effective method is revascularization performed according to angiosomes areas of blood flow in footstep.
Purpose of this study is to carry out a comparative assessment of the effectiveness of typical and atypical amputations at the level of footstep in patients with the most complicated course of the diabetic foot syndrome.
Material. The objects of this study were patients with diabetes mellitus (DM) type 2 with purulent-necrotic complications of diabetic foot, treated at the surgical department department of the National N.I. Pirogov Surgical and Medical Center of the Saint- Petersburg of the SPb Clinical centre for the period 2010-2013. The main group included 68 patients. These patients were performed atypical interventions according to angiosomes blood flow to the tissues of the foot.
Operative interventions at the level of footstep were carried out to 47 patients of the control group.
Methods. An objective study to assess the local status, laboratory tests (clinical blood test, basic coagulogram, carbohydrate metabolism indexes) and duplex ultrasound study (USDI) of vessels of lower extremities were carried out. Obligatory angiography was performed in all patients. Surgical intervention in the form of dissection, drainage of purulent focus was carried out on an emergency basis prior to angiography only in patients with acute purulent processes in the lower extremities. In all other cases, the individual peculiarities of blood circulation disorder in lower extremities determined the choice of tactics of operative treatment. In 76% and 46% accordingly for each group after angiography, a balloon angioplasty was carried out for reconstruction of the main blood flow.
Results and discussion. The average duration of the in-patient treatment in study group was 14,4±2,3. In the control group - 18,2±3,1. Duration of hospitalization differed significantly (p<0.05), but significant group of patients (31 and 18, respectively) were re-hospitalized during the period from 2 to 6 weeks after discharge from the hospital for the purpose of autodermoplasty for closure of surgical wounds.
There were no significant differences between the postoperative healing time of wounds and wound surfaces after reconstructive interventions. This indicates the correct choice and method of operation, as well as indications for secondary wound closure.
The authors note the difference in number of re-operations for recurrent purulent-necrotic process (2 patients in the study group and 9 patients in the control group). Re-operation was considered in the case of a destructive process to heal the original wound. Relapse necrotic phenomena was the main cause of the increase in terms of the impossibility of independent movement and 6.3±1,2 and 13.1±3.4 days, respectively (p<0.05). The authors explain these results by the fact that the leading role belongs to the qualitative blood circulation of paravulnar tissues in the postoperative wound healing in patients with diabetic foot syndrome.
Conclusions.
1. Preoperative angiography is prescribed to patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. If required, angioplasty before performing surgery on the tissues of the feet.
2. The application of the principle angiosomes blood flow on the basis of the duplex ultrasound study (USDI) of arteries and angiography allows to choose the most rational tactics of surgical treatment.
3. The use of atypical technique of amputations in the foot after preoperative examination can reduce the number of postoperative complications and the duration of inpatient treatment, to improve postoperative mobility and difficulty walking patients.
Key words: diabetic foot syndrome, varicose vein disease of the lower limbs, lower limbs vein pathology.
Введение. Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний в мире. В настоящее время, по общемировой статистике, основанной на обращаемости к врачу, насчитывается 366 млн. человек, страдающих СД (порядка 7% населения всего мира), при этом около половины всех пациентов находится в трудоспособном возрасте. Учитывая быстрые темпы распространения этого заболевания, эксперты Всемирной Диабетической Федерации прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 миллионов человек, т.е. будет болеть каждый 10-й житель нашей планеты [3, 5].
Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из наиболее сложных, с точки зрения патогенеза, и тяжелых осложнений СД. Данный синдром характеризуется патологическими изменениями периферической нервной системы, артериального и сосудов мик-роциркуляторного русла, явлениями остеоартропа-тии. На фоне данных комплексных изменений тканей нижних конечностей возникают язвенно-некротические процессы вплоть до гангрены [1,15]. В итоге при наиболее выраженных и распространённых процессах приходиться прибегать к максимально травматичным методам хирургического лечения -ампутациям нижней конечности. При этом леталь-
ность в результате высоких ампутаций достигает 50%.
В Санкт-Петербурге за 2011 по данным Центра Диабетической стопы (в центре наблюдается 31000 больных с СДС) выполнено 628 ампутаций, 53% из них - высокие ампутации. [4] Показаниями к ампутации являются: прогрессирующая гангрена стопы, хронический остеомиелит с обширной деструкцией костей, обширные дефекты мягких тканей, нарушение опороспособности стопы без возможности ее восстановления, критическая ишемия нижних конечностей ШЬ-1У степени. Больным СД также выполняются ампутации и в плановом порядке, в частности, с целью изменения конфигурации стопы с образованием точек избыточного давления (и развитее трофической язвы), при хроническом остеомиелите костей стопы или наличии обширного поверхностного дефекта мягких тканей. [2] Следует отметить, что предпочтительными являются экономные ампутации на уровне стопы, так как пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших высокие ампутации, составляет от 28 до 32%, а риск контралате-ральной ампутации в течение 2 лет 40-50% [12,17].
К высоким ампутациям относятся ампутации на уровне голени и бедра. С учетом дистального типа поражения сосудов и атрофических изменений мягких тканей наиболее часто на голени ампутации
производятся в верхней трети с формированием заднего кожно-мышечного лоскута. При тяжелом общем состоянии больного выполняются гильотинные ампутации на уровне бедра, при которых производится отсечение конечности без выкраивания лоскутов, гемостаза и ушивания раны. К экономным ампутациям стопы относятся ампутации пальцев стопы, трансметатарсальная ампутация стопы, ампутация по Лисфранку и Шопару. Зачастую операции носят характер атипичных ампутаций, сочетая в себе комбинацию оперативных приемов [6,8-11].
Выбор уровня ампутации определяется уровнем поражения артериального русла. В современных условиях в рамках первого этапа комплексного лечения пациента с гнойно-некротическим процессом в области нижних конечностей эффективным представляется восстановление магистрального артериального кровоснабжения нижних конечностей. Оперативные вмешательства на артериях нижних конечностей возможно разделить на: традиционные (открытые) и эндоваскулярные. При поражении под-вздошно-бедренного и бедренно-подколенного возможно выполнение шунтирующих операций или выполнение протезирования соответствующего участка магистральной артерии. Выбор такого оперативного пособия эффективен для пациентов с проксимальным поражением артериального русла нижних конечностей, то есть атеросклеротическими стенозами и окклюзиями в сочетании с дистальной ан-гиопатией, вызванной наличием сахарного диабета. С другой стороны, шунтирующие операции у пациентов с СДС при периферической ангиопатии малоэффективны — увеличенный объём магистрального кровотока встречает сопротивление ригидного мик-роциркуляторного русла и изменённых по сходному с капиллярами типу вен нижних конечностей [7,16].
В последнее время наиболее эффективным методом лечения макроангиопатии у пациентов с синдромом диабетической стопы являются эндоваскулярные методы. В случае поражения сосудов ниже бедренной артерии, что характерно для периферической диабетической макроангиопатии, операцией выбора является транслюминальная баллонная ангиопластика. При наличии очага гнойно-некротической деструкции на стопе реваскуляриза-ция выполняется с учетом ангиосомальных зон кровоснабжения стопы. Несмотря на обилие анастомозов между конечными отделами артерий стопы, клинические наблюдения указывают, что макроан-гиопатия приводит к их недостаточности. Концепция ангиосомы позволяет производить экстренную реваскуляризацию артерий причинной зоны. При этом ликвидация окклюзии в проксимальном участке питающего сосуда как антероградным способом (со стороны бедренных сосудов), так и ретроградным способом при катетеризации сосудов стопы. С позиции ангиосомальной концепции, необходимо вос-
становить кровоток либо напрямую из основного питающего сосуда, либо посредством восстановления коллатерального пути [14,17].
ш
Рис. 1. Схема артериального кровоснабжения согласно ангиосомальной теории [13]
Поводом для проведения настоящего исследования послужила идея о необходимости выполнения оперативных вмешательств, производимых для санации гнойно-некротического процесса на нижних конечностях, только на хорошо кровоснабжаемых тканях с целью профилактики рецидива воспалительно-некротических осложнений.
Цель исследования - провести сравнительную оценку эффективности типичных и атипичных ампутаций на уровне стопе у больных с осложнённым течением синдрома диабетической стопы.
Материалы и методы исследования. Объектом исследования выступали больные СД 2 типа с гнойно-некротическими осложнениями СДС, проходивших лечение на хирургическом отделении СПбКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период 20102013 гг. В исследуемую группу вошло 68 пациентов, которым были выполнены атипичные вмешательства с учётом ангиосомного кровоснабжения тканей сто-пы,47 пациентам контрольной группы проводились типичные оперативные вмешательства на уровне стопы (экзартикуляции пальцев с медиальной или латеральной стороны, «клешневидная» резекция 2-4 пальцев, трансметатарзальная ампутация по Шарпу, экзартикуляция по Лисфранку и Шопару). Исследуемая и контрольная группа были сопоставимы по полу, возрасту, форме течения СДС и степени тяжести осложнений (а также локализации гнойно-некротических процессов). В исследование вошли пациенты с нейро-ишемической формой СДС, поскольку пациенты с нейропатической формой СДС в
мероприятиях по восстановлению магистрального кровотока - не нуждаются.
Объективное исследование с оценкой местного статуса, лабораторные тесты (клинический анализ крови, базовая коагулограмма, показатели углеводного обмена), ультразвуковое дуплексное исследование (УЗДИ) сосудов нижних конечностей. Всем пациентам в обязательном порядке выполнялась ангиография. Только больным, поступившим с острыми гнойными процессами в области нижних конечностей, оперативное вмешательство в виде вскрытия, дренирования гнойного очага проводилось в экстренном порядке до проведения ангиографии. В остальных случаях индивидуальные особенности нарушения кровообращения нижних конечностей определяли выбор тактики оперативного лечения. В 76 и 46% соответственно для каждой группы после ангиографии выполнялась баллонная ангиопластика для восстановления магистрального кровоснабжения.
Результаты и их обсуждение. В качестве оценки результатов лечения изучались следующие параметры: продолжительность стационарного лечения, частота выполнения повторных оперативных вмешательств по причине рецидива местного деструктивного процесса, способность к самостоятельному передвижению без помощи средств поддержки.
В исследуемой группе средняя продолжительность стационарного лечения составила 14,4±2,3. В контрольной группе - 18,2±3,1. Сроки госпитализации достоверно различались (р<0,05), однако значительная группа больных (31 и 18 соответственно) были повторно госпитализированы в сроки от 2 до 6 недель (в зависимости от скорости появления полноценных грануляций и признаков краевой эпителизации) после выписки с целью проведения аутодермопластики для закрытия послеоперационной раны. Мы полагаем, что технология выполнения как типичных, так и атипичных вмешательств, в целом ряде случаев подразумевает открытое ведение послеоперационной раны. Сроки госпитализации для пластики раны не превышали 8 дней во всех случаях. Тем не менее, при наличии достаточного количества хорошо кровоснабжае-мых мягких тканей, из которых можно сформировать лоскуты, операция оканчивалась наложением первичных швов и послеоперационным диспансерным наблюдением. Количество прооперированных больных приведено на рис. 2 и 3.
Достоверных различий между сроками заживления послеоперационных ран и раневых поверхностей после реконструктивных вмешательств не выявлено, что может говорить о правильном выборе объёма и способа выполнения операции, а также показаний к вторичному закрытию ран.
Отмечено различие в количестве повторных операций, выполненных по поводу рецидива гнойно-некротического процесса - 2 в исследуемой и 9 в контрольной группе. Повторными считались опера-
ции в случае развития деструктивного процесса до заживления исходной раны. Рецидив гнойно-некротических явлений являлся основной причиной увеличения сроков невозможности самостоятельного передвижения — 6,3±1,2 и 13,1±3,4 суток соответственно (р<0,05). В качестве объяснения подобных результатов мы видим ведущую роль качественного кровоснабжение паравульнарных тканей в заживлении послеоперационных ран у больных с СДС.
■ Лмпутацни не уровне чальцлЛцнстапьчыяотдели ллюсисвык костей Первичны« швы. укрьине
нпдишш'и 1Ч.1М Пи>: ну I пг*
ЧДчпутацкн Н,1 У[КШНС тнлшаЛцистапьвдютделое плюснееыт н£К|ей перкичлые швы-¥крьлие
1Ч1ПМ1ЫМ лоскуто*.
■ Лл1пу1НИ*н ме уровне ПэЛьца/ДиСТАПЬВДЮ^Делм плкхневы* нгХТеЙ Пй гильотинному типу. Отрытое №Лсмие А^ТОДСрМОЛДХРМа
■ Ампутация нэ уровне колер предо.- юс ны/о; иое.1 инк
плросн^еьц ЯОСГвЙ. Первич1*»Г ШВЫ. УКРЫ1НС
подошвенным лоскутом.
■ Ампутация на уроенекогтсД гредплкк ны/оеиовання олккргрвьд коетей первинтые швы. укрытие ТыПытмМ ЛгКнуТпгА
■ АмпуТпТЦнН 1Н.1 урлйне костер npr.ni ЛЮТ 11ы/.::н Нйы,1 МНЯ плюснееьад яостей тто гильотинному тнгту. открытое ведение )>.:.» Аутодермопдастина.
Рис. 2. Атипичные операции на нижних конечностях, выполненные пациентам исследуемой группы
■ Экзартикуля ция пэ.пьиа с резекцией головки плюсневой К01 и
■ Клешневидная резекция 1А пэ.пьца|^ЕЕ|' с реэ€кни€й головки (-ок) плюсневой кости
Транснетшареальная ампутация по Шартту
■ Экзартикуляция по Лис[(>ран ку или Шолару
Рис. 3. Типичные операции на нижних конечностях, выполненные пациентам контрольной группы.
Выводы:
1. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы показано проведение предоперационной ангиографии и при необходимости ангиопластики перед выполнением оперативного вмешательства на тканях стоп.
2. Применение принципа ангиосомного кровоснабжения на основании данных УЗДГ артерий и ангиографии позволяет выбрать наиболее рациональную тактику оперативного лечения.
3. Применение атипичной техники ампутаций в области стоп после предоперационного обследования позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сократить длительность стационарного лечения, улучшить послеоперационную мобильность и способность к самостоятельному передвижению пациентов (используя средства ортопедической разгрузки).
Литература
1. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы // Лечащий врач. 1998. № 2. С. 7-1Q.
2. Бреговский В.Б., Зайцев A.A., Залевская А.Г., Карпов О.И. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. М.; СПб.: «Диля», 2QQ4. 263 с.
3. Варшавский И.М., Шабанов Н.Я., Бок-лин A.A. «Диабетическая стопа» травматолого-ортопедическая проблема // Анналы травматол. ортопед. 1997. № 3-4. С. 17-2Q.
4. Результаты реализации подпрограммы «сахарный диабет» федеральной целевой программы «предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2QQ7-2Q12 годы». Под редакцией. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Москва. 2Q12. 144 с.
5. Светухин A.M., Земляной А.Б., Митиш В.А. Синдром диабетической стопы Труды научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». Москва: Медицина, 1996.
6. Смирнов Г.А. Особенности тактики хирургического лечения синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомического состояния венозной системы нижних конечностей.: автореф. дис. ... к-та мед. наук. СПб., 2Q13. 21 с.
7. Удовиченко О.В. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетическои стопы в по-вседневнои практике кабинета «Диабетическая стопа»: когортное исследование // Сахарныи диабет. 2Q14. №3. С. 1Q7-112.
8. Чиглашвили Д.С. Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Тула: Тульский государственный университет, 2QQ4.
9. Чиглашвили Д.С. Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Тула: Тульский государственный университет, 2QQ4
1Q. Чиглашвили Д.С. Предотвращение ампутаций конечностей у больных в случае «диабетической стопы» // Вестник новых медицинских технологий. 2QQ1. Т. 8. № 2. С. 7Q.
11. Aulivola B., Hile C.N., Hamdan A.D., Shea-han M.G., Veraldi J.R., Skillman J.J., Campbell D.R., Sco-vell S.D., LoGerfo F.W., Pomposelli F.B., Major Jr. lower extremity amputation: outcome of a modern series. // Arch Surg. 2QQ4. 139. P. 39S-399.
12. Fernández-Samos Gutiérrez R. The angiosome model in the revascularization strategy of critical limb ischemia // Angiología. 2Q12. 64(4). P. 173-182.
13. Graziani L., Silvestro A., Bertone V., Mana-
ra E., Andreini R., Sigala A., Mingardi R., De Giglio R. Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity // European Journal of Vascular & Endo-vascular surgery. 2007. Vol. 33, Issue 4. P. 453-460.
14. Heller G., Gunster C., Swart E. The frequency of lower limb amputations in Germany // Dtsch. Med. Wochenschr. 2005. Vol. 28-29. P. 1689-1690.
15. Nilesh N. Balar, Ranjith Dodla, Parind Oza, Parth N. Patel, Mayank Patel. Endovascular Versus Open Revascularization for Peripheral Arterial Disease // Endovascular Today - August. 2011. P. 61-64.
16. Tentolouris N., Al-Sabbagh S., Walker M.G., Boulton A.J., Jude E.B. Mortality in diabetic and nondia-betic patients after amputations performed from 1990 to 1995: a 5-year follow-up study // Diabetes Care. 2004. 27. P. 1598-1604.
17. Tosaka A., Soga Y., Iida O., Ishihara T., Hira-no K., Suzuki K., Yokoi H., Nanto S., Nobuyoshi M. Res-tenotic Patterns After Femoropopliteal Stenting // JACC. 2012. Vol. 59, No. 1. P. 16-23.
References
1. Antsiferov MB, Galstyan GR, Tokmakova AYu. Algoritmy diagnostiki, lecheniya i profilaktiki sindroma diabeticheskoy stopy. Lechashchiy vrach. 1998;2:7-10. Russian.
2. Bregovskiy VB, Zaytsev AA, Zalevskaya AG, Karpov OI. Porazheniya nizhnikh konechnostey pri sak-harnom diabete. Moscow; SPb.: «Dilya»; 2004. Rus-sian.
3. Varshavskiy IMShabanov NYa, Boklin AA. «Di-abeticheskaya stopa» travmatologo-ortopedicheskaya problema. Annaly travmatol. orto-ped. 1997;3-4:17-20. Russian.
4. Rezul'taty realizatsii podprogrammy «sa-kharnyy diabet» federal'noy tselevoy programmy «pre-duprezhdenie i bor'ba s sotsial'no znachimymi zabole-vaniyami 2007-2012 gody». Pod redaktsiey. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoy. Moscow; 2012. Rus-sian.
5. Svetukhin AM, Zemlyanoy AB, Mitish VA. Sindrom diabeticheskoy stopy Trudy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sovremennye aspekty diag-nostiki, lecheniya, profilaktiki porazheniy nizhnikh ko-nechnostey u bol'nykh sakharnym diabetom». Moscow: Meditsina; 1996. Russian.
6. Smirnov GA. Osobennosti taktiki khirurgi-cheskogo lecheniya sindroma diabeticheskoy stopy na osnovanii kliniko-anatomicheskogo sostoyaniya venoz-noy sistemy nizhnikh konechnostey [dissertation]. Sankt-Peterburg (Leningrad region). 2013. Russian.
7. Udovichenko OV. Effektivnost' ambulatornogo le-cheniya sindroma diabeticheskoi stopy v povsednevnoi praktike kabineta «Diabeticheskaya stopa»: kogortnoe issledovanie. Sakharnyi diabet. 2014;3:107-12. Russian.
8. Chiglashvili DS. Organosokhranyayushchie ope-ratsii v kompleksnom lechenii bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy [dissertation]. Tula (Tula region):
Tul'skiy gosudarstvennyy universi-tetzh 2004. Russian.
9. Chiglashvili DS. Organosokhranyayushchie ope-ratsii v kompleksnom lechenii bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy [deissertation]. Tula (Tula region): Tul'skiy gosudarstvennyy uni-versitet; 2004. Russian.
10. Chiglashvili DS. Predotvrashchenie amputa-tsiy konechnostey u bol'nykh v sluchae «diabeticheskoy stopy». Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2001;8(2):70. Russian.
11. Aulivola B, Hile CNHamdan AD, Sheahan MG, Veraldi JR, Skillman JJ, Campbell DR, Scovell SD, LoGer-fo FW, Pomposelli FB, Major Jr. lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg. 2004;139:395-9.
12. Fernández-Samos Gutiérrez R. The angiosome model in the revascularization strategy of critical limb ischemia. Angiología. 2012;64(4):173-82.
13. Graziani L, Silvestro A, Bertone V, Manara E, Andreini R, Sigala A, Mingardi R, De Giglio R. Vascular Involvement in Diabetic Subjects with Ischemic Foot
Ulcer: A New Morphologic Categorization of Disease Severity. European Journal of Vascular & Endovascular surgery. 2007;33(4):453-60.
14. Heller G, Gunster C, Swart E. The frequency of lower limb amputations in Germany. Dtsch. Med. Wo-chenschr. 2005;28-29:1689-90.
15. Nilesh N. Balar, Ranjith Dodla, Parind Oza, Parth N. Patel, Mayank Patel. Endovascular Versus Open Revascularization for Peripheral Arterial Disease. Endovascular Today - August. 2011.
16. Tentolouris N, Al-Sabbagh S, Walker MG, Boul-ton AJ, Jude EB. Mortality in diabetic and nondiabetic patients after amputations performed from 1990 to 1995: a 5-year follow-up study. Diabetes Care. 2004;27:1598-604.
17. Tosaka A, Soga Y, Iida O, Ishihara T, Hirano K, Suzuki K, Yokoi H, Nanto S, Nobuyoshi M. Restenotic Patterns After Femoropopliteal Stenting. JACC. 2012;59(1):16-23.
УДК: 612.824.5 DOI: 10.12737/13298
ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
И.А. ВЫШЛОВА, С.М. КАРПОВ, А.Э. АПАГУНИ
Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава РФ ГБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Ставрополя», ул. Ленина 456/1-79, г. Ставрополь, Росссия, 355029,
e-mail: Irisha2801@yandex.ru
Аннотация. Изучено развитие синдрома когнитивных нарушений и его динамика у пациентов молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга в остром, промежуточном и отделенном периодах травматической болезни головного мозга в зависимости от метода лечения. Отмечено, что для выявления травматической энцефалопатии решающее значение имеет ранняя оценка когнитивных функций: внимания, памяти, речи, быстроты и правильности реакций. Проведено разделение выявленных когнитивных нарушений на легкие, умеренные и выраженные. Наиболее информативными в диагностике синдрома когнитивных нарушений были нейроп-сихологические тесты. Установлено, что при применении препарата фенотропил в структуре синдрома когнитивных нарушений увеличивался процент легких форм в сочетании со снижением умеренных и выраженных проявлений, что позволяет говорить о регрессирующем характере течения данного синдрома. При проведении симптоматической терапии в контрольной группе происходило снижение легких когнитивных нарушений с нарастанием умеренных и выраженных форм данного синдрома, что говорит о прогрессирующем типе течения данного синдрома в отдаленном периоде травматической болезни. Доказана эффективность препарата фено-тропил в предотвращении развития стойких последствий перенесенной травмы, в том числе прогрессирования синдрома когнитивных нарушений.
Ключевые слова: сотрясение головного мозга, травматическая энцефалопатия, фенотропил.
DYNAMICS OF COGNITIVE DISORDERS IN DIFFERENT PERIODS OF TRAUMATIC BRAIN DISEASE
DEPENDING ON THE TREATMENT
I.A. VYSHLOVA, S.M. KARPOV, A.E. APAGUNI
Stavropol State Medical University Stavropol City Hospital of Emergency, Lenin st. 456/1-79, Stavropol city, Russia, 355029,
e-mail: Irisha2801@yandex.ru
Abstract. The development of the syndrome of cognitive disorders and its dynamics in young patients after concussion in the acute, intermediate and remote periods of traumatic disease of the brain depending on the method of treat-
