CC BY
62
В помощь практическому врачу
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.131-005.755-06:616.131-008.331.1-089:616.131.018.74-089.87
П.К.Яблонский, Е.В.Павлушков, В.Н.Головин, В.Г.Пищик, А.И.Борисов, В.Е.Милехин, Н.Е.Хорохордин, А.А.Бояркин, В.М.Мальшаков, О.М.Сизов
ТЕХНИКА ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Кафедра госпитальной хирургии (зав. — проф. П.К.Яблонский) медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; Санкт-Петербургский Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии; ГУЗ СПб «Городская многопрофильная больница № 2» (главврач — канд. мед. наук И.С.Фигурин)
Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, легочная эндартерэктомия, ТЭЛА, легочная гипертензия.
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — термин в отечественной литературе неустоявшийся. Чаще всего, в единичных публикациях на эту тему в русскоязычной литературе, используются разные понятия одного и того же синдрома. Так, В.С.Савельев и соавт. [1] обтурацию ветвей легочной артерии организовавшимися тромбами и постепенным повышением легочного сосудистого сопротивления определяют как «постэмболическую легочную гипертензию», ряд авторов предлагают этот синдром называть эмбологенной облитерацией легочных сосудов, Е.Г.Яблоков и соавт. [2] используют термин «хроническая постэмболическая легочная гипер-тензия». Термин, принятый в нашей клинике, «хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия» является наиболее точным переводом англоязычного понятия CTEPH (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension), а кроме того, наиболее полно отражает патогенез заболевания.
Принципиально важно понимать, что каскад патоморфологических и патофизиологических изменений, происходящих при постепенном закупоривании ветвей легочной артерии организующимися тромбами и, что принципиально отличает это состояние от острой тромбоэмболии легочной артерии гипертрофированной интимой, неизбежно приводит к декомпенсированной пра-вожелудочковой недостаточности и летальному исходу.
Следует подчеркнуть, что цель оперативного вмешательства при ХТЭЛГ заключается не в удалении организовавшихся тромбов из просвета сосуда, а удалении измененной интимы легочной артерии. Чтобы подчеркнуть эту важную техническую особенность операции, в последнее время термин «легочная тромбоэндартерэктомия» все чаще заменяется на «легочную эндартерэктомию» (ЛЭ) [3, 5, 13, 16, 19, 20, 23].
Таким образом, хирургическое лечение больных с ХТЭЛГ представляется безальтернативным методом, результат которого, как сегодня можно утверждать, в значительной мере зависит от техники оперативного вмешательства и его анестезиологического обеспечения. Анализ отечественной литературы свидетельствует об отсутствии подобных методологических работ. На сегодняшний день в мире выполнено более 3500 ЛЭ [19]. Наибольший опыт этой операции накоплен в клинике Университета Калифорнии, г. Сан-Диего. С момента выполнения первого вмешательства по поводу ХТЭЛГ в 1970 г. [15] коллектив из Сан-Диего произвел около 2500 ЛЭ [11]. Личное знакомство с опытом работы этой клиники, стажировка одного из авторов в кардиоторакальной клинике Papworth Hospital — единственном центре в Великобритании, где выполняется ЛЭ (при поддержке European Respiratory Society, Fellowship), и первый опыт, полученный коллективом кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ и ГУЗ ГМПБ № 2 (Санкт-Петербург), послужили основой для этой публикации.
Хирургическая техника. В качестве доступа при ЛЭ используется продольная стернотомия — доступ,
позволяющий без осложнений выполнить бикавальное подключение АИК и вмешательство на обеих легочных артериях, скорректировать, при необходимости, сопутствующую кардиохирургическую патологию, а также избежать хорошо васкуляризированных спаек в плевральных полостях. При ревизии чаще всего обнаруживаются увеличенные правые камеры сердца и легочный ствол.
АИК подключается по схеме «аорта — полые вены». Причем, нижняя полая вена канюлируется через ушко правого предсердия, а верхняя полая вена — через правое предсердие. Таким образом, венозные канюли образуют своеобразный перекрест. Такой прием позволяет обеспечить «каркасность» верхней полой вены (ВПВ) и надежный венозный возврат от верхней половины тела во время отведения ВПВ латерально при выполнении оперативного приема в аортокавальном промежутке. Основой для заполнения резервуара АИК может служить 4% раствор альбумина. Использование коллоидного раствора в значительной степени снижает вероятность реперфузионного отека легких в раннем послеоперационном периоде. С началом экстракорпорального кровообращения начинается перфузионное охлаждение организма до 20 °С, а также наружное охлаждение головы. С целью защиты правого желудочка используется наружное охлаждение сердца посредством охлаждающего контура с циркулирующей водой (4 °С). Следует отметить, что охлаждающий контур вокруг головы служит не только для охлаждения как такового (снижение температуры головного мозга происходит под действием холодной крови, циркулируемой в организме при помощи АИК), а главным образом, для предотвращения передачи тепла голове из окружающего воздуха. В зависимости от массы тела охлаждение занимает 30-60 мин. Следует следить, чтобы перфузионное охлаждение происходило не слишком быстро — на протяжении всего периода градиент между температурой циркулируемой крови и тела больного (как правило, используется температурный датчик в прямой кишке) не должен превышать 10 °С. Для повышения эффективности перфузионного охлаждения тела необходимо снизить также температуру воздуха в операционной.
Для уменьшения вязкости крови производится нор-моволемическая гемодилюция, путем замены части крови раствором из резервуара АИК таким образом, чтобы снизить гематокрит до 20%. Затем выполняется дренирование полостей сердца: через правую верхнюю легочную вену устанавливается дренаж в левый желудочек, а через дополнительный разрез легочного ствола по срединной линии дистальнее полулунного клапана на 1 см устанавливается дренаж в легочную артерию (во время основного этапа этот разрез будет продлен для выполнения эндартерэктомии из левой легочной артерии).
Эндартерэктомия выполняется последовательно, сначала
с правой, затем с левой стороны. Перед эндартерэктомией из \ /
\ /
Рис. 1. Схематичное представление рубцовых перемычек в просвете легочной артерии при ХТЭЛГ.
правой легочной артерии производится мобилизация верхней полой вены. При этом следует помнить о риске повреждения диафрагмального нерва, находящегося на латеральной поверхности верхней полой вены. Правая легочная артерия вскрывается продольным разрезом точно по середине сосуда в аортокавальном промежутке, начиная из-под аорты, далее — под полой веной и заканчивая в проекции артерии нижней доли в области отхождения среднедолевой артерии. Во время манипуляций с легочной артерией важно не лишать ее периваскулярных тканей, поскольку при последующем ушивании артериотомии эти ткани обеспечивают дополнительную прочность тонкой стенке легочной артерии. При выполнении артериотомии следует избегать вскрытия плевральной полости.
В большинстве случаев просвет легочной артерии оказывается свободным от тромботических масс. При их наличии, однако, перед началом эндартерэктомии они удаляются, что связано с необходимостью создания пространства для манипуляций с отслоенной интимой.
В этом заключается принципиальное отличие эмбол-эктомии при острой ТЭЛА от ЛЭ при ХТЭЛГ. Несмотря на то, что и эмболэктомия, и эндартерэктомия преследуют целью устранение препятствия для кровотока, приводящее к легочной гипертензии, морфологический субстрат такого препятствия разный. В первом случае — это свежий тромб, находящийся в просвете лёгочной артерии (ЛА) в течение нескольких часов—дней, во втором — фиброзная ткань, спаянная с интимой сосуда, образовавшаяся в результате неполной реканализации тромба на протяжении нескольких месяцев—лет. Этот процесс приводит к утолщению интимы, образованию в просвете сосуда перемычек, перегородок и вызывает сужение или полную окклюзию легочной артерии на разных уровнях на протяжении длительного времени (рис. 1).
Таким образом, удаление только тромбов при ХТЭЛГ никогда не приводит к снижению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), более того, ставит под угрозу жизнь больного после операции, поскольку операционная травма в условиях правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии, неразрешившейся в результате неадекватной операции, чревата высоким риском летального исхода.
Собственно эндартерэктомия начинается с нахождения слоя диссекции на задней стенке легочной артерии, при этом следует избегать ее перфорации (в то же время, если нарушение целостности сосудистой стенки в этом месте произошло — его можно ушить без особых технических трудностей). Принципиально важным для выполнения успешной операции является нахождение правильного слоя эндартерэктомии. Слишком поверхностная диссекция не позволит удалить патологическую ткань из легочной артерии и, в конечном итоге, снизить ЛСС. Излишне глубокое расслоение может привести к нарушению целостности стенки сосуда. Указанием на избыточную глубину выбранного слоя является розоватый оттенок остающейся стенки артерии и ее волокнистость. При правильно выбранной толщине интимы остающаяся поверхность стенки артерии характеризуется блестящим перламутровым оттенком.
С определенного момента продолжать эндартерэктомию становится затруднительно из-за ретроградного кровотока по бронхиальным артериям. Интенсивность коллатерального кровотока является чрезвычайно вариабельной величиной. Поскольку качественная визуализация является необходимым условием выполнения полной эндартерэктомии, дальнейшее выполнение операции происходит в условиях полной остановки кровообращения. Перед этим, с целью защиты
миокарда, используется антеградная кардиоплегия в корень аорты. После прекращения кровообращения вся циркулирующая в организме кровь депонируется в резервуаре АИК. Затем, с целью удаления оставшейся в легких крови, производят несколько вдохов в ручном режиме, вытесняя тем самым кровь из дистальных отделов легочной артерии. Длительность однократной остановки кровообращения не должна превышать 20 мин (максимально до 25 мин), однако, если этого времени оказывается недостаточно для завершения оперативного приема, необходимо возобновить перфузию больного в течение 10 мин, после чего прибегнуть к остановке кровообращения еще раз. Суммарное время прекращения циркуляции с учетом обеих сторон не должно превышать, таким образом, 40-50 мин.
Техника легочной эндартерэктомии заключается в постепенном отслаивании измененной интимы и средней части медии от остающейся стенки сосуда. При этом при помощи пинцета производится осторожная тракция удаляемого материала, а стенка сосуда как бы отодвигается в противоположном направлении. По мере постепенного продвижения вглубь сосуда операционный материал перехватывается пинцетами для обеспечения постоянной тракции (рис. 2).
Очень важен непрерывный тактильный контроль за силой натяжения — необходимо, чтобы тракция была достаточной для отслаивания интимы, но при этом не привела бы к ее отрыву. Принципиально важно выполнять эндартерэк-томию, используя диссектор-аспиратор Джемисона (рис. 3).
Конструкция его предусматривает наличие колбообраз-ного утолщения на рабочем конце с 4 отверстиями. Во время работы диссектор подключается к активной аспирации и выполняет, по сути, две функции: прецизионную эндартерэктомию и аспирацию ретроградно поступающей из бронхиальных артерий крови, улучшая визуализацию операционного поля. Следует сказать, что, поскольку морфологическим субстратом ХТЭЛГ являются патологические изменения рубцового характера, зачастую необходимо прикладывать значительные усилия для освобождения просвета легочной артерии. В большей степени это характерно для так называемых мембранозных перетяжек. При достижении субсегментарного уровня дальнейшее отслаивание выполняется методом выворачивания (эверзионная эндартерэктомия). При этом в результате тракции тянется не только удаляемый материал, но и происходит выворачивание стенки всего сосуда внутрь. Освобождение интимы на этом этапе производится стягиванием сосуда с натянутого удаляемого материала, вворачивая стенку сосуда обратно по всей его окружности (рис. 4).
Продолжая перехватывать и подтягивать удаляемую интиму, одновременно стягивая остающийся сосуд, происходит постепенное истончение патологического материала, что, в конечном итоге, приводит к его спонтанному освобождению. Внешний вид удаленного материала, таким образом, напоминает крысиные хвосты, что свидетельствует о качественно выполненной эндартерэктомии и освобождении соответствующей ветви легочной артерии для кровотока. Описанная методика позволяет удалять патологический материал длиной до 20 см [19] (рис. 5).
Поскольку ЛЭ выполняется в операционном поле очень небольшого угла, принципиально важным является создание условий для оптимальной визуализации. С этой целью применяются головные осветители, а также периодические изменения положения операционного стола. Не следует пренебрегать этим простым приемом, поскольку он позволяет достичь большого выигрыша в качестве обзора, даже при небольшом угле поворота стола.
Рис. 2. Натянутая патологически измененная интима легочной артерии (объяснение в тексте).
После завершения эндартерэктомии справа возобновляется искусственное кровообращение. Описанная техника используется и при выполнении эндартерэктомии слева. Дефект в артерии ушивается двурядным непрерывным швом (пролен 5/0). В редких случаях, при резком истончении стенки легочной артерии, надежное ее ушивание невозможно. В подобных ситуациях может потребоваться использование заплаты из аутоперикарда. В подавляющем большинстве случаев ХТЭЛГ — двусторонний процесс — для значимого повышения давления в легочной артерии изменения должны присутствовать с обеих сторон.
Как правило, в левой легочной артерии количество патологических изменений оказывается меньше, чем справа, что, вероятно, обусловлено разницей в кровотоке в легочных артериях с обеих сторон. Иногда (до 2%) процесс носит одно-
Рис . 3. Диссектор-аспиратор Джемисона.
а — общий вид; б — рабочий конец диссектора-аспиратора Джемисона.
Рис. 4. Этап освобождения интимы легочной артерии.
1 — удаляемый материал; 2 — вывернутая стенка легочной артерии.
Рис. 5. Организовавшийся тромб в виде слепка легочной артерии. Так называемые «хвосты» соответствуют освобожденным сегментам и субсегментам.
сторонний характер [21] — с одной из сторон (чаще слева) не удается получить так называемых «хвостов», что связано с отсутствием центральных, доступных хирургической коррекции патологических изменений интимы (рис. 6, 7).
Учитывая разнообразие удаляемого материала, Стюарт Джемисон предложил классификацию патологических изменений в легочной артерии при ХТЭЛГ [9, 10], выделив 4 типа интраоперационных находок при ЛЭ:
I (около 20% случаев) — характеризуется наличием тромба (свежего или организовавшегося) в крупных ветвях легочной артерии (главной или долевой ветви). Перед началом эндартерэктомии важно удалить все свободно лежащие тромботические массы;
II (70%) — в просвете легочной артерии тромбов нет, видна утолщенная интима, иногда с наличием внутрисосуди-стых перемычек (webs) проксимальнее сегментарных ветвей. Так же, как и при I типе изменений, эндартерэктомия начинается на уровне главной ветви легочной артерии или на уровне долевой артерии;
III (10%) — патологические изменения (утолщение интимы, перемычки, окклюзии) находятся на сегментарном и субсегментарном уровне. С технической точки зрения, это самый сложный вариант расположения патологических
изменений. При этом эндартерэктомия выполняется отдельно в каждом из пораженных сегментов;
IV — легочная гипертензия обусловлена дистальной артериопатией на микрососудистом уровне, не доступной хирургической коррекции. Эндартерэктомия в этом случае не приводит к снижению легочного сосудистого сопротивления. Операционный материал поэтому не имеет характерных «хвостов», соответствующих освобожденным сегментам. Вместо этого удаленная интима постепенно истончается в дистальном направлении с образованием так называемых «штанов». Таким образом, отсутствие результата от операции в этом случае является не технической, а диагностической ошибкой, вследствие которой операция выполняется «нехирургическому» больному.
Поскольку предложенная классификация является хирургической, т.е. основанной на интраоперационной картине, в ряде случаев наблюдается определенное несоответствие (может быть как в положительную, так и в отрицательную стороны) между данными визуальной диагностики и удаленным операционным материалом. Следует отметить, что приблизительно у 20% больных поражения могут быть разных типов справа и слева. I и II типы являются наиболее благоприятными для хирургической коррекции, поскольку характеризуются меньшими рисками и сопровождаются значительным снижением ЛСС [21]. Средняя длительность операции в наших наблюдениях составила в среднем 8,6 ч, длительность ИК — 273 мин, лишь в одном случае длительность полной остановки кровообращения превысила 50 мин.
После завершения эндартерэктомии с обеих сторон прекращается наружное охлаждение сердца и головы, начинается перфузионное согревание больного (при этом согревание, так же как и охлаждение, должно быть постепенным, с поддержанием того же температурного градиента между телом больного и циркулирующей кровью). Согревание занимает от 90 до 120 мин в зависимости от массы больного. После завершения основного этапа ЛЭ, в период согревания возможна коррекция сопутствующей кардиохирургической патологии (до 10% случаев). При этом выполнение сопутствующего кардиохирургического вмешательства (коронарное шунтирование или протезирование клапана) не увеличивает ни время ИК, ни длительность остановки кровообращения [19]. Следует отметить, что, несмотря на выраженную недостаточность трикуспидального клапана, часто встречающуюся при ХТЭЛГ, необходимость в его пластике или протезировании возникает только при наличии органического поражения структур клапана, например, разрушении створок клапана в результате перенесенного эндокардита. В случае успешного восстановления проходимости легочной артерии и снижении ЛСС происходит ремоделирование правого желудочка (ПЖ) с последующим восстановлением функции трикуспидального клапана в срок от нескольких дней до нескольких месяцев [18].
Существуют альтернативные способы создания бескровного оперативного поля (без использования полной остановки кровообращения). Один из них — селективная антеградная перфузия головного мозга, технически выполняемая путем наложения двух зажимов на аорту: проксимального — на восходящую аорту и дистального — на дугу аорты между левой подключичной и левой общей сонной артериями, с последующей перфузией головного мозга потоком 1 л/мин. Коллектив авторов из Papworth (Великобритания) сообщил об использовании этого метода у 151 больного, из которых лишь у 13 пришлось прибегнуть к остановке кровообращения для обеспечения абсолютно бескровного операционного поля [22]
Рис. 6. Удаленный тромб из правой легочной артерии.
Другой способ, использованный итальянскими авторами в 40 случаях, заключается в создании отрицательного давления в левых камерах сердца, обеспечивая, тем самым, отток крови из системы бронхиальных артерий [14]. Предпринимались также попытки выполнять ЛЭ в условиях остановки кровообращения при более высоких температурах (28-32) °С [12]. Однако этот опыт характеризовался повышенной частотой неврологических осложнений в послеоперационном периоде и был подвергнут серьезной критике со стороны Стюарта Джемисона [8].
Кроме того, по его же мнению, поскольку результат операции напрямую зависит от полного освобождения легочной артерии, что возможно только при полной остановке кровообращения, Джемисон рекомендует использовать эту методику во всех случаях ввиду ее относительной безопасности [11].
Таким образом, ЛЭ приводит к нормализации кровообращения в малом круге кровообращения, снижению нагрузки на правый желудочек и, как следствие, значительному улучшению показателей центральной гемодинамики. Анализ 500 больных, которым была выполнена ЛЭ в Калифорнийском университете, г. Сан-Диего, были продемонстрированы следующие непосредственные результаты операции: ЛСС снизилось в среднем с (893±443,5) дин-с-1-см"5 до 285±214,7, систолическое давление в легочной артерии — с (77±18,1) мм рт. ст. до 47±18,6, а сердечный выброс увеличился с (3,8±1,3) л/мин до 5,5±1,5 [9]. Наш опыт свидетельствует о возможности достижения подобных результатов только после накопления определенного опыта выполнения ЛЭ [среднее ЛСС перед операцией составило (916,8±336,4) дин*с-1^см-5, после — (391,2±108,7) дин^с-1^см-5, систолическое давление перед операцией — (79±9,9) мм рт. ст., после операции — (52±17,9) мм рт. ст. Однако все это возможно только в случаях безупречного технического исполнения оперативного вмеша-
Рис. 7. Интима без «хвостов» из левой легочной артерии той же больной.
тельства и совершенного анестезиологического пособия.
Кроме того, ремоделирование правого желудочка и дистальных артериол малого круга кровообращения происходит на протяжении последующих нескольких месяцев, что приводит к дальнейшему снижению ЛСС. В исследовании итальянских авторов было продемонстрировано, что достигнутые в результате ЛЭ гемодинамические изменения сохраняются в течение нескольких лет после операции [5].Нормализация гемодинамиче-ских параметров малого круга кровообращения находит свое отражение в значимом улучшении функциональных показателей. В работе английских авторов (Papworth Hospital, Cambridge) был продемонстрирован значительный прирост пройденного расстояния в 6-минутном тесте после ЛЭ с 269 м до операции до 375 м через 3 мес после операции и до 392 — через 1 год после вмешательства [7].
Клинически результат операции проявляется в уменьшении одышки и повышения толерантности к физической нагрузке, что в значительной части случаев позволяет говорить о полном выздоровлении больного. ЛЭ выполняется больным с III-IV функциональным классом хронической сердечной недостаточности (NYHA). Многочисленные исследования, оценивающие функциональный результат операции в отдаленные сроки наблюдения, свидетельствуют, что более 90% больных через несколько лет после ЛЭ находятся в I—II функциональном классе [4, 7, 24]. Без лечения прогноз ХТЭЛГ является крайне неблагоприятным. В одной из самых цитируемых работ, в которой авторы обобщили результаты длительного динамического наблюдения больных при естественном течении ХТЭЛГ, было показано, что при достижении среднего давления легочной
артерии в 50 мм рт. ст. 2-летняя выживаемость таких больных составляет лишь 20%, а летальность по прошествии 5 лет достигает 90% [17]. В то же время, 75% больных, перенесших ЛЭ, живы по прошествию 6 лет [4], что значительно превышает 5-летнюю выживаемость после трансплантации легких (сердечно-легочного комплекса) по поводу легочной гипертензии, которая составляет около 50% [6].
К сожалению, в настоящее время существует выраженное несоответствие между количеством больных с ХТЭЛГ, нуждающихся в хирургической помощи, и степенью информированности врачей общей практики, кардиологов, пульмонологов о существовании этого заболевания, способах его диагностики, возможностях лечения этого потенциально излечимого страдания. Ключевым элементом успешной реализации программы хирургического лечения ХТЭЛГ является тесное взаимодействие и четко скоординированная работа врачей разных специальностей — радиологов, пульмонологов, торакальных и кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, а также среднего медицинского персонала.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Матюшенко А.А. Флеболо-гия.—М.: Медицина, 2001.-320 с.
2. Яблоков Е. Г., Прокубовский В. И., Кириенко А. Д. Легочная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких.—Л., 1988.—С. 59.
3. Adams A., Fedullo P.F. Postoperative management of the patient undergoing pulmonary endarterectomy // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2006.-Vol. 18.—P. 250-256.
4. Archibald C.J., Auger W.R., Fedullo P.F. et al. Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy // Am. J. Respir. Crit. Care Med.—1999.—Vol. 160.—P. 523-528.
5. Corsico A.G., D'Armini A.M., Cerveri I. et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy // Am. J. Respir. Crit. Care Med.—2008.—Vol. 178.—P. 419-424.
6. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Respir. J.—2004.—Vol. 23.— P. 637-648.
7. Freed D.H., Thomson B.M., Tsui S.S.L. et al. Functional and haemodynamic outcome 1 year after pulmonary thromboendar-terectomy // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery.—2008.—Vol. 34.— P. 525-530.
8. Jamieson S.W. Commentary to — Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension — is deep hypothermia required // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery.—2006.— Vol. 30.—P. 237-243.
9. Jamieson S.W., Kapelanski D.P. Pulmonary endarterectomy // Curr. Prob. Surg.—2000.—Vol. 37. № 3.—P. 165-252.
10. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases // Ann. Thorac. Surg.—2003.—Vol. 76.—P. 1457-1464.
11. Jamieson S.W., Madani M. Invited commentary // Ann. Thorac. Surg.—2008.—Vol. 86, № 4.—P. 1267
12. Macchiarini P., Kamiya H., Hagl C. et al. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: is deep hypothermia required? // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery.—2006.—Vol. 30.—P. 237-243.
13. Madani M.M., Jamieson S.W. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic disease // Operative techniques in thoracic and cardiovascular surgery.—2006.—P. 264-274.
14. Mikus P.M., Mikus E., Martin-Suarez S.M. et al. Pulmonary endarterectomy: an alternative to circulatory arrest and deep hypothermia: mid-term results // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery.—2008.— Vol. 34.—P. 159-163.
15. Moser K.M., Braunwald N.S. Successful surgical intervention in severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest.—1973.—Vol. 64.—P. 29-35.
16. Reesink H.J., Marcus J.T., Tulevski I.I. et al. Reverse right ventricular remodeling after pulmonary endarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Utility of magnetic resonance imaging to demonstrate restoration of the right ventricle // J. Thorac Cardiovasc. Surg.—2007.—Vol. 133.— P. 58-64.
17. Riedel M., Stanek V., Widimsky J. et al. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data // Chest.— 1982.—Vol. 81.—P. 151-158.
18. Thistlethwaite P. A., Jamieson S.W. Tricuspid valvular disease in the patient with chronic pulmonary thromboembolic disease // Curr. Opin. Cardiology.—2003.—Vol. 18.—P. 111-116.
19. Thistlethwaite P.A., Kaneko K., Madani M.M., Jamieson S.W. Techniques and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2008.—Vol. 14.—P. 274-282.
20. Thistlethwaite P.A., Madani M., Jamieson S.W. Outcomes of pulmonary endarterectomy surgery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2006.—Vol. 18.—P. 257-264.
21. Thistlethwaite P.A., Mo M., Madani M.M. et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2002.— Vol. 124.—P. 1203-1211.
22. Thomson B., Tsui S.S.L., Dunning J. et al. Pulmonary endarterectomy is possible and effective without the use of complete circulatory arrest — the UK experience in over 150 patients // Eur. J. Cardio-thoracic Surgery.—2008.—Vol. 33.—P. 157-163.
23. Valchanov K., Vuylsteke A. Pulmonary endarterectomy // Eur. J. Anaesthesiol.—2006.—Vol. 23, № 10.—P. 815-823.
24. Zoia M.C., D'Armini A.M., Beccaria M. et al. Mid term effects of pulmonary thromboendarterectomy on clinical and cardiopulmo-nary function status // Thorax.—2002.—Vol. 57.—P. 608-612.
Поступила в редакцию 11.02.2009 г.
P.K.Yablonsky, E.V.Pavlushkov, V.N.Golovin, V.G.Pishchik, A.I.Borisov, V.E.Milekhin, N.E.Khorokhordin, A.A.Boyarkin, V.M.Malshakov, O.M.Sizov
TECHNIQUE OF ENDARTERECTOMY FROM PULMONARY ARTERY IN CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION
The article gives detailed description of a technique of pulmonary endarterectomy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. The method is based on the experience of the world leader in surgical treatment of this disease — the clinic of California, San Diego headed by Stuart Jamieson, cardiothora-cal clinic Papworth Hospital in the only center in Great Britain, where PE is performed and on the experience obtained by the collective of the Department of hospital surgery of the medical department of the St.Petersburg state University and the City multi-field hospital.
