CC BY
20
176 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
УДК 617.735-007.23-053.32 М.В. ПШЕНИЧНОВ
Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
Технические возможности повышения эффективности лазерной коагуляции сетчатки с помощью налобного офтальмоскопа при пороговых стадиях ретинопатии недоношенных
Пшеничнов Максим Валерьевич — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп детей с пороговыми стадиями ретинопатии недоношенных (РН), сопоставимыми по гестационному возрасту (26-32 недели), массе тела при рождении (487-1701 грамм), стадиям РН (III «+» болезнь, задняя агрессивная). Лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) в обеих группах выполняли с помощью налобного офтальмоскопа. В 1-й группе (19 глаз, 11 детей) выполняли ЛК с закрытием 75% площади аваскулярной сетчатки. Во 2-й группе (34 глаза, 17 детей) проводили ЛК всей площади аваскулярной сетчатки с применением склерального депрессора. Для контроля тщательности «закрытия» аваскулярной сетчатки использовали ретинальную камеру RetCam III. В 1-й группе через 3 месяца положительный результат был достигнут в 77,5% глаз при III «+» болезни, лишь в 3 глазах развилась отслойка сетчатки. При наличии AP-ROP лишь в 12,5% не развилась отслойка сетчатки. Общая эффективность лечения РН в первой группе составила лишь 47,5%. Во 2-й группе через 3 месяца после ЛКС был достигнут положительный результат в 93% глаз при III «+» болезни. При наличии AP-ROP положительный результат был получен в 18 из 20 глаз (90%). Общая эффективность лечения РН во 2-й группе составила 91%. Разработанная модификация ЛК с обработкой 100% аваскулярной сетчатки с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа повысила эффективность лечения пороговых стадий РН до 91% в сравнении с классическим способом ЛК (47,5%).
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, лазерная коагуляция сетчатки, непрямой бинокулярный офтальмоскоп.
M.V. PSHENICHNOV
The Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
Technical capabilities of increasing the efficiency of retinal laser coagulation with the help of a forehead ophthalmoscope at threshold stages of retinopathy in premature babies
Pshenichnov M. V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Laser Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Comparative analysis was carried out of the results of treatment of two groups of premature babies with threshold stages of ROP, comparable on gestational age (26-32 weeks), mass at birth (487-1701 grams), stages of ROP (III «+» illness, AP-ROP). RLC in both groups was performed with the help of a forehead ophthalmoscope. In the first group (19 eyes, 11 children) RLC was performed with closure of 75% of the area of avascular retina. In the second group (34 eyes, 17 children) RLC was performed on all area of avascular retina with a scleral depressor. To control of completeness of «closing» of avascular retina, we used the digital imaging system RetCam III. In the first group, after 3 months, positive result was achieved in 77.5% of eyes with III «+» illness, retinal detachment developed only in 3 eyes. In the presence of AP-ROP, only in 12.5% cases retinal detachment did not develop. The overall effectiveness of ROP treatment in the first group was only 47.5%. In the 2nd group 3
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
'9 (110) сентябрь 2017 г. I том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 177
months after RLC positive result was achieved in 93% of eyes with III «+» illness. In the presence of AP-ROP positive result was achieved in 18 of 20 eyes (90%). The overall effectiveness of ROP treatment in the 2nd group was 91%. The developed modification of RLC, which includes treatment of 100% avascular retina with the help of a binocular forehead ophthalmoscope, increased the efficiency of treatment of ROP threshold stages to 91%, in comparison with classical RLC method (47.5%).
Key words: retinopathy of premature babies, retinal laser coagulation, indirect binocular ophthalmoscope.
Актуальность
В структуре первичной детской инвалидности по Хабаровскому краю ретинопатия недоношенных (РН) стабильно занимает 3-е место, достигая 21%, а в качестве причины детской слепоты — 2-е место [1].
В своем клиническом течении РН имеет две фазы: активную и регрессивную. Активная фаза заболевания характеризуется прогрессирующим течением и стадийностью [2-4], завершается спонтанным или индуцированным (в результате крио- или ла-зеркоагуляции сетчатки) регрессом заболевания с разной степенью остаточных изменений на глазном дне, вплоть до отслойки сетчатки [5, 6]. Наиболее эффективным методом лечения РН является лазерная коагуляция (ЛК) аваскулярных зон сетчатки [3, 4, 7, 8].
В Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России активно используются различные технологии ЛК для лечения РН [9-15]. С 2013 года проводится выездная работа в условиях реанимационного детского отделения ГУЗ «Детская областная больница» г. Южно-Сахалинска, где для проведения ЛК мы использовали бинокулярный налобный офтальмоскоп (НО). Эффективность лечения в 2013-2014 годах при III степени «+» болезни составила 77,5%. При лечении наиболее тяжелого проявления РН — задней агрессивной формы РН — доля положительных исходов оказалась значимо ниже, лишь 12,5% [16, 17], что разнится с подобными данными ведущих российских и зарубежных клиник, где эффективность лечения достигает более 95% случаев [3, 4, 7, 8]. Это побудило нас проанализировать причины низкой эффективности лечения, разработать и использовать технические способы ЛК с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа для повышения эффективности лечения пороговых стадий РН.
Цель — разработать технические способы ЛК с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа для повышения эффективности лечения пороговых стадий РН.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения ЛК 28 детей (53 глаза) с пороговыми стадиями РН. Все они были прооперированы в 2014-2016 годах в условиях ГУЗ «Детская областная больница» г. Южно-Сахалинска с помощью налобного офтальмоскопа.
Их гестационный возраст составил 26-32 недели (в среднем 28±1,6 недели); масса тела при рождении: 487-1701 грамм (в среднем 849±147,8 грамма). Мальчиков было 11, девочек — 17, на момент лечения постконцептуальный возраст был 31-36 недель (в среднем 34±1,6 недели); масса тела: 10702795 граммов (в среднем 1883,8±478,1 грамма).
Всем детям выполняли ЛК аваскулярных зон сетчатки. Использовали диодный лазер фирмы Quantel medical, длина волны 532 нм. Параметры воздействия: диаметр пятна на сетчатке 750 мкм; мощность 0,2-0,36 В, длительность импульса 0,1 сек.
Критерий эффективности — получение однородного округлого коагулята 2-й степени по L'Esperance. Фокусировка лазерного луча на глазное дно осуществляли с помощью операционных линз уменьшенного диаметра (фирма Volk, 28 и 30 D).
По способу ЛК аваскулярных зон сетчатки были выделены две группы младенцев, сопоставимые по полу, возрасту, срокам гестации, степени тяжести РН и площади аваскулярной сетчатки.
В первую группу вошло 11 детей (19 глаз), где выполняли стандартную методику ЛК аваскулярной сетчатки, предусматривающую покрытие до 75% ее площади. В 8 глазах была задняя агрессивная РН (AP-ROP), в 11 — РН III степени «+» болезни (III +).
Вторую группу составили 17 детей (34 глаза), где выполнялась ЛК всей площади аваскулярной сетчатки (100%). В 20 глазах была AP-ROP, в 14 — РН III +.
Операции в 1-й группе выполнялась по стандартной методике, изложенной в Федеральных клинических рекомендациях «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» [18]. Транспупиллярно наносили лазерные коагуляты по площади аваскулярной сетчатки от ее границы по направлению к зубчатой линии, при этом необходимо было закрыть лазерными коагулятами не менее 75% ее площади. Мобилизацию глазного яблока осуществляли с помощью конъюн-ктивального пинцета.
Во 2-й группе применяли отличную от стандартной технику ЛК аваскулярной сетчатки. Она включала лазерную абляцию 100% аваскулярной сетчатки, учитывая собственный наработанный опыт. Для этого операцию начинали с нанесения лазерных коагулятов от зубчатой линии по направлению к границе с васкуляризированной сетчаткой. Для выведения преоральной сетчатки 2-й зоны в носовом квадранте и 3-й зоны глазного дна мы использовали склеральный депрессор. На высоте полученного вала вдавления создавалась техническая возможность выполнения ЛК сетчатки, чего невозможно было достичь при стандартной методике ЛК. В периферических отделах мы добивались получения сливных лазерных коагулятов. Кроме этого, при пороговой ретинопатии с локализацией в 1-й зоне глазного дна ЛК проводилась централь-нее границы аваскулярной сетчатки и напрямую по петлям новообразованных сосудов.
Интраоперационно для контроля «закрытия» аваскулярной сетчатки применялась ретинальная камера RetCam III, позволяющая получить панорамное изображение глазного дна, что невозможно при бинокулярной офтальмоскопии. Если при осмотре выявлялись зоны аваскулярной сетчатки, не подвергнутые лазерной абляции, эти зоны четко локализовывали и выполняли их коагуляцию. Контроль выполняли до полного «закрытия» аваску-лярной сетчатки.
Все операции выполняли после интубации ребенка в условиях общего обезболивания (Севоран). Критериями оценки эффективности лечения явля-
178 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
лись: регресс заболевания, отсутствие отслойки сетчатки через 3 месяца.
Результаты и обсуждение
В обеих группах операции были выполнены за-планированно, в течение первых 72 часов после выявления пороговой стадии заболевания. В 23 глазах обеих групп произошли неизбежные механические повреждения конъюнктивы глазного яблока браншами пинцета при фиксировании глазного яблока (мелкие надрывы слизистой, субконъ-юнктивальные кровоизлияния различной степени выраженности, не требующие дополнительного лечения). Длительность операций варьировала от 28 до 65 мин. (в среднем 39±4,2 мин.) на одном глазу, в зависимости от площади аваскулярной сетчатки и наличия осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
У 9 из 28 детей во время выполнения операции произошла внезапная остановка дыхания, потребовавшая экстренного проведения реанимационных мероприятий; у 6 детей — кратковременная остановка сердечной деятельности, которая была сразу же восстановлена благодаря реанимационным мероприятиям.
Через три месяца в 1-й группе в 8 из 11 глаз с РН III + был достигнут положительный результат (77,5%); в 3 глазах развилась отслойка сетчатки. Нужно отметить, что все три случая отслойки сетчатки пришлись на ретинопатию 1-й зоны. При наличии AP-ROP лишь в одном глазу (12,5%) из восьми не развилась отслойка сетчатки. Общая эффективность лечения РН в первой группе составила лишь 9 из 19 глаз — 47,5%.
Следует обратить особое внимание на то, что в 1-й группе ни в одном случае не удалось полноценно провести ЛК до зубчатой линии во 2-й зоне носового и 3-й зоне верхнего квадрантов. При этом интактными оставалось до 30% площади аваску-лярной сетчатки. Это, на наш взгляд, послужило основной причиной низкой эффективности лечения по стандартной методике.
Через три месяца после лазерной коагуляции сетчатки у пациентов 2-й группы в 13 из 14 глаз с РН III + был достигнут положительный результат (93%). Единственный случай отслойки сетчатки произошел при локализации РН в 1-й зоне. При наличии AP-ROP положительный результат был получен в 18 из 20 глаз (90%). Общая эффективность лечения РН во 2-й группе составила 91%.
Таким образом, разработанная нами модификация выполнения ЛК с помощью бинокулярного непрямого налобного офтальмоскопа, заключающаяся в лазерной абляции 100% площади аваскулярной сетчатки, с применением интраоперационного мониторинга оставшейся площади аваскулярной сетчатки, позволила повысить эффективность лечения пороговых стадий РН до 91%, что значительно выше в сравнении с классическим способом ЛК (47,5%).
Выводы
1. Для повышения эффективности ЛК с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа при пороговых стадиях РН необходима коагуляция всей площади аваскулярной сетчатки. С этой целью необходимо использовать склеральный депрессор, начинать ЛК от зубчатой линии и продвигаться по направлению к границе васкулярной сетчатки.
2. Для мониторинга тщательности коагуляции по всей площади аваскулярной сетчатки необходимо
проводить интраоперационный контроль с помощью системы RetCam.
3. Частота регресса пороговых стадий РН спустя три месяца и более оказалась максимально высокой при использовании разработанной техники ЛK — 91%, в то же время при классической методике она составила лишь 47% глаз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., ^шура О.И. Распространенность, структура и результаты лечения ретинопатии недоношенных в Хабаровском крае // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2008. — №12. — С. 32-35.
2. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных детей. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. — 180 с.
3. Quinn G.E., Gilbert C., Darlow B.A., Zin A. Retinopathy of prematurity: an epidemic in the making // Chin. Med. J. (Engl). — 2010. — Vol. 123, №20. — P. 2929-2937.
4. Wong R.K., Warden S.M., Lee T.C., Chan R.V.P. Review and Case Discussion: Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity // Retinal Physician. — 2008. — №9. — P. 17-21.
5. ^таргина Л.А., Юэголева Л.В., Белова M3. Поздние осложнения регрессивной рубцовой ретинопатии недоношенных // Российский офтальмологический журнал. — 2010. — Т. 3, №3. — С. 49-54.
6. Юэголева Л.В., ^таргина Л.А., Рудницкая Я.Л. Структурно-функциональное состояние макулы при ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. — 2011. — Т. 127, №б. — С. 25-29.
7. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагу-ляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. — 2005. — №2. — С. 31-34.
8. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Тяжелые формы активной ретинопатии недоношенных. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности прямой транспу-пиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2007. — №2. — С. 12-17.
9. ^ленко О.В., Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Жиров А.Л., Пше-ничнов M3. Эффективность лазерной коагуляции сетчатки при пороговых стадиях ретинопатии недоношенных // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тезисы докладов. — M., 2010. — С. 43б.
10. Юэленко О.В., Пшеничнов M^., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Опыт проведения лазерной коагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных в Дальневосточном федеральном округе // Ретинопатия недоношенных. — 2011: Сборник трудов. — M., 2011. — С. 97-100.
11. Юэленко О.В., Пшеничнов M^., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Лазерное лечение задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения — 2011: Сборник тезисов. — M., 2011. — С. 57.
12. ^ленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Результаты лечения активной стадии ретинопатии недоношенных в Дальневосточном федеральном округе // Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии. — 2012: Сборник тезисов. — M., 2012. — С. 108-110.
13. Юэленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Пшеничнов M^. Пятилетний опыт лечения задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных с помощью лазерной коагуляции сетчатки // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: Сборник научных работ. — Хабаровск, 2013. — С. 2б1-2б7.
14. Пшеничнов M^., Юэленко О.В., ^авченко И.З., Сорокин Е.Л. Эффективность лечения пороговых стадий ретинопатии недоношенных с использованием паттерн-лазерной коагуляции сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 201б. — №1. — С. 190-192.
15. Пшеничнов M3., ^ленко О.В., ^авченко И.З., Сорокин Е.Л. Эффективность различных технологий лазерной коагуляции сетчатки для лечения пороговых стадий ретинопатии недоношенных // Ретинопатия недоношенных — 201б: Сборник тезисов. — M., 201б. — С. 120-123.
16. Пшеничнов M^., Юэленко О.В., Сорокин Е.Л. Опыт выполнения лазерной коагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных с помощью налобного офтальмоскопа диодным лазером в выездных условиях // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №2 (б). — С. 103-105.
17. Pshenichnov M.V., Sorokin E.L., Kolenko O.V. Efficiency of retinal laser coagulation at a retinopathy of prematurity (ROP) by means of the head ophthalmoscope and the diode laser // 3rd World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus — 2015: Poster abstracts. — http://wspos.org/uncategorized/barcelona-2015-poster-abstracts?sessiom = 36.
18. ^таргина Л.А., Нероев В.В. Ретинопатия недоношенных / Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аве-тисова, Е.А. Егорова, Л.^ Mошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчи-ди. — M.: ГЭОТАР^едиа, 2013. — С. 580-591.
I OôTMbMOËOmfl
