CC BY
17
УДК 616.366-002-089:616-001-092
ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ И НИЗКОГОРЬЯ
© Оморов Т.Б., Жолдошбеков Е.Ж., Авасов Б.А.
Кыргызская государственная медицинская академия им И.К. Ахунбаева, Кыргызская Республика, 720020, Бишкек, ул. Ахунбаева, 92
Резюме
Цель. Изучение особенностей течения раневого процесса у больных, проживающих в условиях высокогорья и низкогорья, с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) операционной раны после операции холецистэктомии.
Методика. Проведена эхоморфометрия ран после холецистэктомии у лиц, проживающих в условиях высокогорья (95 чел.) и низкогорья (54 чел.). Эхоморфометрию послеоперационных ран проводили аппаратом MEDISON в режиме реального времени на 1, 3, 5 или 6 сут. после холецистэктомии. Для оценки общесоматического статуса изучали лабораторные и клинические показатели (температуру тела, интенсивность болевого синдрома, количество койко-дней, наличие осложнений).
Результаты. Анализ течения послеоперационного периода у 3 групп больных с калькулезным холециститом показал, что послеоперационный период более гладко протекал у больных, проживающих в условиях низкогорья. У больных с высокогорья процент осложнений был достоверно выше (5,3%), а также отмечался более длительный период стационарного лечения по сравнению с больными из низкогорья (7,4±0,41 и 5,2±0,37 койко-дней соответственно).
Заключение. У лиц, проживающих в условиях высокогорья, в послеоперационном периоде чаще возникают раневые осложнения. Установлено, что показатели УЗИ являются достаточно информативным тестом для оценки течения раневого процесса.
Ключевые слова: желчный пузырь, холецистит, холецистэктомия, раневые осложнения, высокогорье, низкогорье
THE COURSE OF WOUND PROCESS AFTER CHOLECYSTECTOMY IN HIGH MOUNTAINS AND LOW MOUNTAINS
Omorov T.B., Zholdoshbekov E.Zh., Avasov B.A.
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaeva, 92, Akhunbaeva St., 720020, Bishkek, Kyrgyz Republic
Abstract
Objective. Study of the features of the course of the wound process in patients living in high mountains and low mountains, using ultrasound (ultrasound) of the operating wound after the operation of cholecystectomy.
Methods. Echomorometry of wounds after cholecystectomy in persons living in high mountains (95 people) and low mountains (54 people) was carried out. The echomorometry of postoperative wounds was performed by the MEDISON device in real time for 1, 3, 5 or 6 days after cholecystectomy. Laboratory and clinical indicators (body temperature, intensity of pain syndrome, number of bed-days, complications) were studied to assess the overall status.
Results. Analysis of the course of the postoperative period in 3 groups of patients with calculous cholecystitis showed that the postoperative period was more smooth in patients living in low mountains. In patients with high altitude, the percentage of complications was significantly higher (5.3%), and a longer period of inpatient treatment was observed compared with patients from low mountains (7.4±0.41 and 5.2±0.37 hospital days, respectively).
Conclusion. In persons living in high mountain conditions, wound complications occur more often in the postoperative period. It has been established that ultrasound scores are a sufficiently informative test for assessing the course of the wound process.
Keywords: gall bladder, cholecystitis, cholecystectomy, wound complications, high mountains, low mountains
Введение
Одним из наиболее частых осложнений в абдоминальной хирургии являются раневые осложнения, особенно у оперированных по поводу деструктивных форм холецистита и аппендицита как наиболее часто встречающихся патологий. Возникновение раневых осложнений существенно влияет на продолжительность стационарного лечения. Многие исследователи отмечают, что несмотря на множество мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии, частота их колеблется от 8 до 38% [2, 6, 7], особенно у лиц пожилого и старческого возраста, что связано с наличием сопутствующих заболеваний и снижением иммунологической реактивности [2, 4].
В последние годы особое внимание уделяется выяснению особенностей течения ряда заболеваний в условиях высокогорья, в этом плане многие исследователи сообщают о течении сердечнососудистых, бронхолегочных заболеваний и о частоте онкологической патологии [1, 3, 5], в то время как выяснению особенностей течения раневого процесса у оперированных больных, остается не изученным, а решение этого вопроса имеет немаловажное значение. Однако, оценить этот процесс затруднительно, так как клинические проявления раневого осложнения включают повышение температуры, боли в ране, появление отека и гиперемии и это, как правило, указывает на возникшее уже нагноение раны, а чтобы выявить начальный этап воспаления, то для этого используют определение лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), перекисного окисления липидов (ПОЛ), но для их выполнения требуется время и неоднократное исследование. В этом плане более приемлемо использование УЗИ раны, которое можно выполнить многократно и получить объективные сведения о течении раневого процесса, но об этом исследовании у больных, проживающих в высокогорье и низкогорье в литературе не представлено.
Цель исследования - изучить течение раневого процесса после холецистэктомии, выполненной у больных, проживающих в условиях высокогорья и низкогорья, с использованием УЗИ операционной раны.
Методика
Под наблюдением находилось 149 больных, оперированных по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита (диагноз подтвержден гистологическим исследованием) - 108 женщин (72,5%) и 41 мужчин (27,5%). Возраст колебался от 28 до 73 лет. В процессе лечения были сформированы 3 группы: 1-ю составили 54 больных, проживающих в условиях низкогорья (г. Бишкек, 760 м над уровнем моря). Всем выполнена холецистэктомия из доступа в правом подреберье по Федорову из минидоступа (5-6 см). 2-ю группу составили 57 больных, проживающих в условиях высокогорья (г. Нарын, 2000 м над уровнем моря), и там же оперированных из подреберного доступа, но длина доступа 8-10 см. В 3-ю группу включены 38 больных, которые ранее проживали в условиях высокогорья, а последние 1,5-2 года проживают в низкогорье и оперированы по поводу острого флегмонозного холецистита в г. Бишкек с применением минидоступа. Исследования выполняли аппаратом МЕБКОК в режиме реального времени. Зону инфильтрации раны определяли в см.
В обследовании всех 3-х групп, помимо общего анализа крови и мочи, определения печеночных и почечных тестов, использовано ультразвуковое исследование при поступлении для определения характера заболевания, а в послеоперационном периоде - для оценки течения раневого процесса.
Всем больным операция выполнена под эндотрахеальным обезболиванием, а с целью профилактики воспалительных осложнений назначали антибиотики (ампициллин или цефазолин) на протяжении 4-5 сут. УЗИ раны выполняли на 1, 3, 5 или 6 сут., а при необходимости и в более поздние сроки.
Распределяя больных на 3 группы, нами преследовалась цель сравнить показатели эхоморфометрии между больными, проживающими в условиях высокогорья и низкогорья (1-я и 2-я группы), а в 3-ю группу включили больных, которые ранее проживали в условиях высокогорья, чтобы отметить есть ли особенности при сравнении их показателей с данными, полученными в условиях высокогорья. Специально к исследованию были отобраны больные, у которых имела место лишь флегмонозная форма холецистита с однотипной операцией - холецистэктомия, чтобы исключить влияние других форм холецистита на течение раневого процесса.
Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики. Определяли среднее арифметическое (М), среднее квадратическое отклонение (о), среднюю ошибку средней арифметической (т). Для сравнения количественных величин в группе больных и
контрольной использовали коэффициент Стьюдента (1). Различия между сравниваемыми параметрами считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Несмотря на то, что причины развития и патогенетических механизмов заживления ран достаточно разработаны отечественными и зарубежными учеными, до настоящего времени остаются не изученными вопросы особенностей их формирования в определённых климатических условиях. Кроме того, весьма разнятся и данные о влиянии различных климатогеографических факторов на процесс заживления ран, их сроки, а также интенсивность иммунных ответов [2, 4]. Учитывая вышесказанное, нами была предпринята попытка изучить особенности заживления послеоперационных ран у жителей различных климатогеографических районов нашей страны. За основу исследования мы выбрали больных, перенесших операцию холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита.
В послеоперационном периоде зона инфильтрации в области операционной раны была почти одинаковой во всех 3-х группах (табл. 1).
Таблица 1. Показатели эхоморфометрии ран 3-х групп больных после холецистэктомии
Группы обследованных Показатели (в см) в сроки:
1сут. 3сут. 5-6сут.
Проживающие в низкогорье, п=54, М1±т1 2,6±0,11 2,8±0,09 1,9±0,07
Проживающие в высокогорье, п=57, М2±т2 2,5±0,18 3,3±0,12 2,9±0,12
Р - степень достоверности М1-М2 >0,05 <0,01 <0,01
Ранее проживали в высокогорье, п=38, М3±т3 2,5±0,13 3,1±0,07 2,4±0,07
Р - М1-М3 >0,05 <0,05 <0,01
Р - М2-М3 >0,05 >0,05 <0,01
Небольшие колебания в показателях эхоморфометрии в 1-е сут. не носили достоверных различий.
На 3 сут. во всех 3-х группах наблюдалось увеличение зоны инфильтрации, особенно у больных, проживающих в условиях высокогорья, но и у больных, которые в данное время проживали в условиях низкогорья, показатели эхоморфометрии были существенно выше в сравнении с низкогорцами (соответственно 3,1±0,07 и 2,9±0,09 см).
На 5-6 сут. у больных, проживающих в низкогорье, отмечена тенденция к снижению показателей эхоморфометрии. Из 54-х больных в этот срок лишь у 5-ти отмечено увеличение зоны инфильтрации, что послужило основанием для ревизии раны и усиления противовоспалительной терапии (к лечению добавлен метронидазол по 100 мл 2 раза в сут. внутривенно капельно). Этих мер оказалось достаточно, чтобы предотвратить прогрессирование воспалительного процесса. Лишь у одного возникло частичное нагноение раны (1,8%).
Из 57-и оперированных, проживающих в условиях высокогорья наряду с увеличением зоны инфильтрации на 3 сут. показатель эхоморфометрии раны на 5 и 6 сут. достоверно не отличался от показателя, полученного на 3 сут., из 57-и больных в этот срок у 6-ти было существенное увеличение зоны инфильтрации, что так же послужило для нас показанием для ревизии раны и усиления противовоспалительной терапии. К концу наблюдения у троих из них возникло все же нагноение раны (5,3%).
Из 38 больных, которые ранее проживали в условиях высокогорья, а по поводу острого холецистита они были оперированы было установлено, что показатель эхоморфометрии через 1 сут. после операции был таким же, как у двух предыдущих групп, а на 3-и сут. он увеличился, но достоверно отличался от показателя низкогорцев и приближался к уровню лиц, проживающих в высокогорье.
На 5-6 сут. у больных этой группы отмечено уменьшение зоны инфильтрации, но оно не достигало показателя низкогорцев. В этот срок существенное увеличение зоны инфильтрации было отмечено у 7 больных, но выполненная ревизия раны и усиление противовоспалительной терапии позволили предотвратить прогрессирование процесса, и лишь у одного больного возникло нагноение раны (2,6%). В этих 3-х группах больных были прослежены и клинические показателями (табл. 2).
Таблица 2. Клинические показатели 3-х групп больных после холецистэктомии
Показатели Низкогорцы, M!±m! Высокогорцы, M2±m2 Ранее проживавшие в высокогорье M3±m3 Р
Нормализация температуры, сут. 2,4±0,14 3,2±0,11 2,9±0,09
Исчезновение болевого синдрома, сут. 2,1±0,11 3,1±0,12 2,3±0,13 M1-М2<0,01 M2-Мз<0,01
Частота осложнений, % 1,8% 5,3% 2,6% Mj^-0,05 M2-H3<0,05
Среднее пребывание в стационаре, сут. 5,2±0,37 7,4±0,41 5,6±0,31 M2-H3<0,05
Анализ клинических показателей показал, что нормализация температуры наступает быстрее у низкогорцев и быстрее исчезает болевой синдром. Среднее пребывание в стационаре меньше у низкогорцев и выше у оперированных в высокогорье. Раневые осложнения чаще возникали у высокогорцев в сравнении с другими группами больных.
Наши наблюдения показали, что у больных, проживающих в условиях высокогорья раневой процесс протекает более сложно в сравнении с низкогорцами, что очевидно связано с длительной гипоксией, низкой влажностью и низкими температурами. Поскольку большая часть нашей страны географически расположена в высокогорных районах, возможно определенная гипоксия и гиперинсоляция способствуют более длительному периоду заживления ран. Пребывание высокогорцев в условиях низкогорья в течение 1,5-2 лет еще недостаточно для адаптации.
Результаты наших исследований показали, что УЗИ является простым, доступным и в тоже время объективным методом оценки течения раневого процесса. Своевременное выявление зон инфильтрации в области послеоперационной раны и своевременная, адекватная их ликвидация позволяют улучшить результаты лечения.
Выводы
1. УЗИ позволяет оценить течение раневого процесса и выявить риск возникновения раневых осложнений.
2. Усиление зоны инфильтрации на 5 сут. после операции является показанием для выполнения ревизии раны и усиления противовоспалительных мер.
3. У лиц, проживающих в условиях высокогорья, чаще имеет место риск возникновения раневых осложнений.
Литература (references)
1. Бримкулов, Н.Н. Тренды вентиляционных сдвигов при ХОБЛ в условиях высокогорья // Вестник современной клинической медицины. - 2011. - Т.4, №3. - С. 34-37. [Brimkulov, N.N. Vestnik sovremennoi klinicheskoi meditsiny. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. - 2011. - T.4, N3. - P. 34-37. (in Russian)]
2. Ерюхин, И.А. Хирургическая инфекция: новый уровень познаний и новые проблемы // Инфекция в хирургии. - 2013. - №1. - С. 2-7. [Eryukhin, I.A. Infektsiya v khirurgii. Infection in surgery. - 2013. - N1. - P. 2-7. (in Russian)]
3. Миррахимов, М.М. Сердечно-сосудистая система в условиях высокогорья. - М.: Медицина. - 1968. -157с. [Mirrakhimov, M.M. Serdechno-sosudistaya sistema v usloviyakh vysokogor'ya. Cardiovascular system in high mountains. - Moscow: Medicine, 1968. - 157 p. (in Russian)]
4. Халилов, М. А. Опыт использования локальной иммунокоррекции в лечении гнойных ран // Медицинская иммунология. - 2010. - Т.12, №3. - С. 227-234. [Khalilov, M.A. Meditsinskaya immunologiya. Medical immunology. - 2010. - T.12, N3. - P. 227-234. (in Russian)]
5. Шофакирова, П.Р. Особенности распространения злокачественных новообразований в горных условиях Таджикистана и Кыргызстана // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Бишкек. - 2009. - 17с. [Shofakirova, P.R. Osobennosti rasprostraneniya zlokachestvennykh novoobrazovanii v gornykh usloviyakh Tadzhikistana i Kyrgyzstana (kand. dis.). Features of the spread of malignant neoplasms in the mountainous conditions of Tajikistan and Kyrgyzstan (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Bishkek, 2009. - 17 p. (in Russian)]
Информация об авторах
Оморов Талантбек Бактыбекович - ассистент кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева. E-mail: [email protected]
Жолдошбеков Есенгельди Жолдошбекович - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева. E-mail: [email protected]
Авасов Бакыт Артисбекович - доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева. E-mail: [email protected]
