CC BY
35
УДК 616.12-008.313.2
DOI 10.21685/2072-3032-2018-1-7
Н. Е. Дятлов
ТЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Аннотация.
Актуальность и цели. По существующим данным, беременность предрасполагает к возникновению различных нарушений ритма сердца. Цель работы -изучить течение изолированной симптомной и бессимптомной фибрилляции предсердий при беременности по данным суточного ЭКГ.
Материалы и методы. Обследованы 85 беременных женщин с пароксизмами изолированной симптомной фибрилляции предсердий и 43 беременных с пароксизмами изолированной бессимптомной фибрилляции предсердий. Всем обследуемым проводилось суточное мониторирование ЭКГ исходно, в каждом триместре беременности и после родов.
Результаты. При проведении суточного ЭКГ установлено, что наступление и течение беременности приводит к учащению наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, увеличению частоты и длительности пароксизмов фибрилляции предсердий. Бессимптомные аритмии представлены в большем количестве и являются менее благоприятными. После родоразрешения описываемые показатели снижаются до исходных значений.
Выводы. Беременность является независимым фактором, предрасполагающим к появлению фибрилляции предсердий. Подчеркнута значимость метода суточного мониторирования ЭКГ в раннем выявлении симптомных и бессимптомных нарушений ритма сердца.
Ключевые слова: изолированная фибрилляция предсердий, аритмия, беременность.
N. E. Dyatlov
THE CLINICAL COURSE OF THE ISOLATED ATRIAL FIBRILLATION IN PREGNANCY
Abstract.
Background. According to existing data, pregnancy predisposes to the occurrence of various violations of the heart rhythm. The goal of the research is to study the course of isolated symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation in pregnancy according to the data of the daily ECG.
Materials and methods. 85 pregnant women with paroxysms of isolated sympathetic atrial fibrillation and 43 pregnant women with paroxysms of isolated asymptomatic atrial fibrillation were examined. All subjects underwent 24-hour ECG monitoring initially, in each trimester of pregnancy and after childbirth.
Results. During the daily ECG, it is established that the onset and course of pregnancy leads to an increase in supraventricular and ventricular extrasystole, an increase in the frequency and duration of paroxysms of atrial fibrillation. Asymptomatic arrhythmias are presented in greater numbers and are less favorable. After delivery, the described indicators are reduced to the initial values.
Conclusions. Pregnancy is an independent factor predisposing to the appearance of atrial fibrillation. The importance of the method of daily monitoring of
ECG in early detection of symptomatic and asymptomatic cardiac arrhythmias was emphasized.
Key words: isolated atrial fibrillation, arrhythmia, pregnancy.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - самое распространенное нарушение ритма сердца, сущность которого заключается в появлении в предсердиях множественных очагов циркуляции нервного импульса (micro re-entry), ведущих к дискоординированному хаотическому сокращению предсердий, предсердно-желудочковой диссоциации, застою крови в предсердиях и тром-бообразованию [1].
Хорошо описан механизм возникновения ФП при различных заболеваниях. ФП возникает у больных с кардиальной и экстракардиальной патологией, приводящей либо к фиброзу миокарда предсердий, либо к атриомегалии [2]. Электрофизиологическим субстратом ФП в большинстве случаев служит электрическая диссоциация отдельных мышечных волокон предсердий с неоднородностью проведения нервного импульса в них. Такая неоднородность ведет к формированию зон с круговой циркуляцией возбуждения (re-entry), приводящих к изменениям рефрактерных периодов предсердий, что способствует закреплению и прогрессированию аритмии [3].
Среди кардиальных причин возникновения ФП выделяют артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, миокардиты и кардиомиопа-тии, пороки клапанов сердца, ишемическую болезнь сердца. Экстракардиаль-ными причинами ФП выступают дисфункция щитовидной железы [4, 5], ожирение, сахарный диабет, тромбоэмболия легочной артерии, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек и пр. Однако ФП может возникнуть и без видимой патологии. Такую ФП называют изолированной [6]. Хотя она и близка по определению к идиопатической, при изолированной ФП документировано наличие фиброза и воспаления в миокарде.
В последние годы значительно возрос интерес врачей многих специальностей в проблеме диагностики и лечения ФП ввиду мультиорганности ее осложнений, в первую очередь, системных эмболий. Так, риск инсульта у больных с ФП повышается в 4-5 раз [7]. ФП является независимым фактором риска преждевременной смертности и инвалидизации.
Тем не менее до настоящего времени уделяется недостаточно внимания изучению ФП при беременности. По существующим данным, беременность предрасполагает к возникновению многих аритмий [8-10]. В ходе предыдущих исследований было доказано, что при беременности чаще выявляется бифасцикулярное строение предсердно-желудочкового соединения и пароксизмы реципрокной атриовентрикулярной тахикардии [11, 12]. Однако до сих пор не описаны механизмы возникновения и течение изолированной ФП у беременных. Помимо этого, важным представляется сравнение симптомно-го и бессимптомного ее течения, поскольку бессимптомные больные подвергают себя большему риску из-за несвоевременной диагностики аритмии.
Цель исследования: изучить течение изолированной симптомной и бессимптомной фибрилляции предсердий при беременности по данным суточного мониторирования электрокардиограммы.
Материалы и методы исследования
Обследованы 128 беременных женщин с нормально протекающей беременностью и анамнезом пароксизмальной изолированной фибрилляции предсердий. ФП верифицировалась методом суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), проводимого на аппарате Schiller MT-101 (Schiller AG). Пациентки включались в исследование только при наличии устойчивых пароксизмов ФП длительностью более 30 с.
Из исследования исключались пациентки с органическим кардиальным субстратом аритмии, с экстракардиальной патологией и патологией плода, беременные с постоянной формой ФП и женщины без верифицированных пароксизмов ФП.
Для исключения органического субстрата аритмии пациенткам проводились стандартные обследования - общий и биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы, электролиты крови, поверхностная ЭКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца. Исключение патологии плода проводили с помощью экспертного УЗИ.
Особое внимание уделяли жалобам больных. При ФП, сопровождающейся жалобами на перебои в сердце, одышку, сердцебиение, головокружение или потерю сознания, больных относили к категории симптомных. Больных, у которых более половины всех пароксизмов протекали без ощутимых жалоб, относили к бессимптомным. Пациенток с симптомными и бессимптомными пароксизмами относили к группе симптомных, если симптомные пароксизмы преобладали. По результатам собранных жалоб 85 беременных женщин отнесены в группу симптомных больных, а 43 - бессимптомных.
Каждой группе больных проводилось суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) в самом начале беременности (исходные данные), в первом, втором и третьем триместре беременности, а также после родов. Таким образом, в каждой из двух описываемых групп беременных можно выделить несколько подгрупп - исходная, первый триместр, второй триместр, третий триместр и послеродовая. Всего проведено и обработано 640 записей СМЭКГ.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel (Microsoft Inc.). Из описательных методов использовался расчет среднего значения, стандартного отклонения, ошибки среднего. Сравнение подгрупп в каждой группе проводилось с помощью /-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При регистрации СМЭКГ получены следующие показатели: количество одиночных, парных и групповых дневных и ночных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), одиночных и парных дневных и ночных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), количество и длительность пароксизмов ФП, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) при пароксизме ФП. Групповых ЖЭС у обследуемых больных не обнаружено.
Анализ полученных показателей на разных сроках беременности представлен в табл. 1.
При сравнении исходных значений выявлено, что количество всех видов наджелудочковых и желудочковых экстрасистол у пациенток с пароксизмами бессимптомной ФП превышало таковые при симптомной. Сравнение исходного количества экстрасистол и пароксизмов ФП представлено на рис. 1.
§ го
о.
о'
о_ (/>
О ГО'
о ГО
о 3'
о' о
ГО
а.
о'
3'
ГО
Таблица 1
Течение изолированной симптомной (Л' 85) и бессимптомной 43) фибрилляции предсердий при беременности (М± т)
Показатель Исходно I триместр II триместр III триместр Послеродовый период
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 .9 10: 11
Одиночная НЖЭС (в сутки) С 617,2 ±8® 8,0 р 1-2; = :о,158 678,5 : 41.il р 1-3 = 0,018 р 2-3 = 0-290 715, *;± 43,6: р 1-4 = 0,008 р 3-4 = 0,532 527,4:^32,0 р 1-5 = 0,591 р 4-5 = 0,003
БС 685,8 ±41,6 706,8 ± 42.9 р 1-4=13,660 823,4 ± 49,2 р 1-3 = 0,035 р 2-3 = 0,077 825,8 ± 41,61 р 1-4 = 0,018 р 3-4 = 0,813 643,8 ± 39,2 р 1-5 = 0,487 р 4-5 = 0,006
Парная НЖЭС :;(в сутки) с 23,8 ± 1,4 26,1 ± 1,6 р 0.3У5 30,3 ± 1,9 р 1-3 0,010 р 2-3 = 0,091 32,8 ± 2,0; р 1-4 <0,001 р 3-4 = 0,379 21,5 ± 1,3 р 1-5 = 0,305 Р 4-5 < 0,001
БС 28,$ ± 1,6 35, $±|,1 р 1-2 = 0,004 40,6 ± 2,4 р 1-3 <0,001 р 2-3 = 0,140= 43,0 ±2,6 р 1-4 <0,001 р 3-4 = 0,497 26,1 ± 1,6 р 1-5 0.389 р 4-5 < 0,001
Групповая 1ГАГХ' В сутки) С 11,3 ± 0,68 щи р 1-2-0,630 13,6#0,90 р 1-3 = 0,034 р 2-3 = 0,083 16,1 ±1,3 р 1-4 = 0,005 р 3-4 = 0,132 9,6 ± 0,63 р 1-5 = 0,085 р 4-5 < 0,001
БС 14.3 Щ$| 18,5 ± 1,12: р 1-2 = 0,008 ;2р,ба,1,2:1 р 1-3 <0,001 р 2-3 = 0,201 21.* | 1.2" р 1-4 <0,001 р 3-4 = 0,497 12,3 ±0,81 р 1-5 = 0,159-р 4-5 < 0,001
Общее количество НЖЭС (в сутки) О ЖЩЩр: 41.1,1) р 1Ц = ОД06 722,5± 44,0 р 1-3 = 0,017 _р 2-3 = 0,270 764,|-#Й6,5 р 1-4 = 0,007 р 3-4 = 0,512 558,5 ±;34,0 р 1-5 = 0,566 р 4-5 0,002
БС 761,1 А; 46,3 р 1-2 = 0,581 884,6 ±53^ р 1-3 = 0,025 р 2-3 = 0,085 890,6 ±54,46 р 1-4 = 0,020 р 3-4 = 0,793 682,2 ± 41,7 р 1-5 0.-172 р 4-5 0,007
Одиночная жэс (в сутки) с 484,2-±30;:0 553.1 -34.3 р 1-2—0,132 576,7 ± 35,0 р 1-3 = 0,046 р 2-3 = 0,591 633Д«!38,6 р 1-4 = 0,007 р 3-4 = 0,300 436,2 ±27,0 р 1-5 = 0,310 р 4-5 < 0,001
Ш 616,$±|7,2 733.-') - 44..(> р 1-2 = 0,044 736,5 ± 44,6 р 1-3 = 0,042 р 2-3 = 0,813 742.8 • 45.0 р 1-4 = 0,034 р 3-4 = 0,783 579,1 ±34,8 р 1-5 0.512 р 4-5 0,009
Парная жэс (и суткрг) С 21,1,3 ЖШ| р 1-2=®, 148 25,8 ±1,5 р 1-3 = 0,025 р 2-3 = 0,458 27,2± 1,7 р 1-4 0,009 р 3-4 0,522. 19,2 ± 1,2 р 1 -5 0,305 р 4-5 < 0,001
БС :26,4± 1,6 р 1-2 = 0,034 34 - 2.1 р 1-3 = 0,008 р 2-3 = 0,448 35.1) • 2.1 р 1-4 0,005 р 3-4 0.665 24,6 ± 1.5 р 1-5 0.477 р 4-5 < 0,001
ю
¿п
N0 О
оо
§ ГО
о, с -С с I
0 *
с
ГО
1
0 ^
с ?
с
1 с ■с
ГО о
Л: §
ГО
о, с .с с I
о
СП 1Л
СП СП
Окончание табл. 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Общее количество ЖЭС (в сутки) С 505,5 ± 30,9 577,3 ± 34,6 р 1-2 >0,05 602,5 ± 37,9 р 1-3 >0,05 р 2-3 > 0,05 660,4 ± 42,3 р 1-4 <0,02 р 3-4 > 0,05 455,4 ±28,1 р 1-5 >0,05 р 4_5 <0,01
БС 616,8 ±37,6 765,7 ±46,7 р 1-2 <0,02 770,5 ± 46,8 р!-3 <0,02 р 2-3 0,|| 777,8 ±47,2 р 1-4 <0,02 р 3-4 > 0,05 603,7 ±37,05 р 1-5 >0,05 р 4.5 <0,01
Количество эпизодов ФП (В год) С 11,8 ± 0,71 13,4 ±0,82 р 1-2 = 0,143 14,1 ±0,90 р 1-3 =0,042 р 2-3 = 0,536 14,7 ±0,89 р 1-4 = 0,011 р 3-4 = 0,596 Щ5 ± 0,60 р 1-5 =0,035 р 4 5 < 0,001
БС 14,5 ± 0,85 16,8 ± 1,03 р 1-2 = 0,086 18,3± 1,12 р 1-3 =0,005 р 2-3 = 0,344 19,1 ± 1,16 р 1-4 = 0,005 р 3-4 = 0,586 13,8 ±0,8 р 1-5 =0,571 р 4-5 < 0,001
Длительность пароксизма ФП (мин) С 6,7 ± 0,42 7,4 ± 0,53 р 1-2 = 0,255 8,5 ± 0,50 р 1-3 =0,010 р 2-3 = 0,104 9,5 ±0,61 р 1-4 <0,001 р 3-4 = 0,198 5,8 ± 0,43 р 1-5 =0,140 р 4 5 < 0,001
БС 9,6 ± 0,58 11,5 ± 0,67 р 1-2 = 0,035 12,3 ±0,76 р 1-3 =0,009 р 2-3 0.443 13,4 ±0,8 р 1-4 <0,001 р 3-4 = 0,339 9,2 ± 454 р 1-5 =0,610 р 4-5 < 0,001
ЧСС во время эпизода ФП (уд/мин) С 139,8 ±8,0 142,5 «¡8,7 р 1-2 = 0,719 145,7 ±8,8 р 1-3 =0,586 р 2-3 = 0,704 148,6 ±8,9 р 1-4 0,352 р 3-4 = 124,5 Ш1,6 р 1-5 =0,195 р 4-5 = 0,042
БС 117,2 ±6,9 126,4 ±7,6 р 1-2 = 0,389 130,5 ±7,8 р 1-3 = 0,201 р 2-3 = 0,645 138,9 ±8,4 р 1-4 = 0,046 р з_4 = 0,467 115,3 ±6,9 р 1-5 =0,739 р 4-5 = 0,033
5
го те
о
3 §
го о; о
Е §
■с
П> £
О"
><
(и
0 ГО
те
О,
те
1 С Сс
О
го §
N
о *
с Сс 43 те
со С
0
1
С 2 те
тз
-ч
о
о
те
П>
о. <0
<5" о
-ч
те <3 о'
3
Примечание. N - количество больных; М - среднее арифметическое значение; т - стандартная ошибка среднего; С - симптомная фибрилляция предсердий; БС - бессимптомная фибрилляция предсердий; р - значение вероятности ошибки первого рода. Жирным начертанием выделены достоверные различия между сравниваемыми показателями (р < 0,05).
го
о.
о'
о_ (/>
О ГО'
о ГО
о 3'
о' о
ГО
а.
о'
3'
ГО
СП
Исходные показатели
1Г>
со из
09 N Г*
ш
ш
ш
IV
»
1Л
ГО 1М
СО
<ч
■
т
1Л
иа
оо иа"
гч
сГ СО
ч-
т О
го
1Н
гч
ш м
N Р-Г
[Л
10
ОДИНОЧНАЯ ПАРНАЯ НЖЭС ГРУППОВАЯ ОБЩЕЕ ОДИНОЧНАЯ ПАРНДЯЖЭС ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ДЛ ИТ ЕЛ ЬНОСТЬ Ч С С В О В Р Е М Я
НЖЭС НЖЭС КОЛИЧЕСТВО ЖЭС КОЛИЧЕСТВО ЭПИЗОДОВФП ПАРОКСИЗМА ФП
нжэс жэс фп
Рис. 1. Исходное количество экстрасистол и пароксизмов тахикардии при симптомном и бессимптомном течении ФП
ю
¿п
N0 О
оо
ГО
о, с -С с I
0 *
с
ГО
1
0 ^
с ?
с
1 с ■с
ГО
о §
ГО
о, с -С с I
о
Так, исходное общее количество НЖЭС при бессимптомной ФП было выше на 24,1 %, чем при симптомной; а общее количество ЖЭС - на 22,0 %. Количество пароксизмов ФП при бессимптомной ФП превышало симптом-ную на 22,9 %, а средняя длительность пароксизма - на 43,3 %. Однако ЧСС во время пароксизма при бессимптомной ФП была существенно ниже, чем при симптомной - на 16,2 % (117,2 уд/мин против 139,8 уд/мин).
Данные различия в течении бессимптомной и симптомной ФП сохранялись в каждом триместре беременности и после родов. Примечательно, что наибольшая разница в количестве аритмий отмечена в послеродовом периоде -количество пароксизмов ФП при бессимптомном течении было выше на 45,3 %, чем при симптомном, а средняя длительность пароксизма - на 58,6 %, при минимальной разнице в ЧСС во время пароксизма, которая при бессимптомной ФП была ниже всего на 7,4 %.
Обнаруженные особенности позволяют сделать заключение, что бессимптомное течение ФП носит менее благоприятный характер в силу гораздо большего количества встречающихся экстрасистол и пароксизмов ФП. Низкая ЧСС во время пароксизма ФП, вероятно, и обусловливает его бессимптомный характер. Максимум различий между бессимптомной и симптомной ФП в послеродовом периоде может свидетельствовать о более быстром про-грессировании бессимптомной формы и требует особенно тщательно проводить скрининг бессимптомных больных с аритмическим анамнезом.
В табл. 2 представлено процентное соотношение разных нарушений ритма сердца у исследуемых больных.
Таблица 2
Процентное соотношение исследуемых видов нарушений ритма сердца от их общего количества на разных сроках беременности
Показатель Исходно Первый триместр Второй триместр Третий триместр Послеродовый период
Одиночная НЖЭС С 51 % 50 % 51 % 50 % 52 %
БС 51 % 46 % 50 % 49 % 50 %
Парная НЖЭС С 2 % 2 % 2 % 2 % 2 %
БС 2 % 2 % 2 % 3 % 2 %
Групповая НЖЭС С 1 % 1 % 1 % 1 % 1 %
БС 1 % 1 % 1 % 1 % 1 %
Общее количество НЖЭС С 54 % 53 % 55 % 54 % 55 %
БС 54 % 50 % 53 % 53 % 53 %
Одиночная ЖЭС С 44 % 45 % 44 % 44 % 43 %
БС 46 % 48 % 44 % 45 % 45 %
Парная ЖЭС С 2 % 2 % 2 % 2 % 2 %
БС 2 % 2 % 2 % 2 % 2 %
Общее количество ЖЭС С 46 % 47 % 45 % 46 % 45 %
БС 46 % 50 % 47 % 47 % 47 %
Общее количество ЭС С 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
БС 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Как видно из табл. 2, процентное соотношение разных видов наджелу-дочковой и желудочковой экстрасистолии в ходе беременности и после родо-разрешения существенно не менялось.
Исключение составили лишь бессимптомные больные, у которых в первом триместре беременности произошло нарастание одиночной ЖЭС с 46 до 48 %, в результате чего общее число ЖЭС у них составило 50 % от всех выявленных аритмий. Тем не менее ко второму триместру беременности относительное количество ЖЭС снизилось до исходного соотношения, а НЖЭС вновь стала преобладать. Такой «скачок» желудочковых нарушений ритма у них, вероятно, вызван чрезмерной ваготонией, обусловливающей бессимптомное течение фибрилляции предсердий у этих больных. Нарастание срока беременности как для симптомных, так и для бессимптомных больных сопровождается активацией симпато-адреналовой системы (САС) и общим увеличением ЧСС, а в результате - преобладанием наджелудочковой экстрасистолии и пробежек НЖТ (в том числе, ФП). По-видимому, активация САС при беременности играет существенную роль в индукции всех выявленных нарушений ритма сердца и может провоцировать переход бессимптомных нарушений ритма сердца в симптомные.
При детальном анализе симптомной группы больных выявлены некоторые особенности. Динамика аритмий у симптомных больных отражена на рис. 2.
Рис. 2. Динамика симптомных нарушений ритма в разные сроки беременности
Согласно рис. 2 все нарушения ритма сердца при симптомном течении непрерывно нарастали от первого к третьему триместру беременности, а после родов их число уменьшалось ниже исходных показателей. Например,
общее количество НЖЭС в первом триместре по сравнению с исходным выросло на 11,5 %, а во втором по сравнению с первым - еще на 10,3 %, в третьем по сравнению со вторым - на 5,8 %, а после родов снизилось по сравнению с третьим триместром на 26,9 %. Обнаружено, что наибольшее количество НЖЭС встречалось в третьем триместре, а общий прирост НЖЭС от исходных значений к третьему триместру составил 30,2 %. Количество ЖЭС подчинялось тем же закономерностям - прирост в первом триместре на 14,2 %, во втором - на 4,4 %, в третьем - на 9,6 %, от исходного к третьему триместру - на 30,6 %, и снижение после родов на 31,0 % по сравнению с третьим триместром.
Количество пароксизмов ФП возрастало в первом триместре на 13,6 %, во втором - еще на 5,2 %, в третьем - еще на 4,3 %, от исходного к третьему триместру - в целом на 24,6 %, а после родов снижалось по сравнению с третьим триместром на 35,4 %. Длительность пароксизмов ФП возрастала в первом триместре на 10,4 %, во втором - еще на 14,9 %, в третьем - еще на 11,8 %, и снижалась после родов на 38,9 % по сравнению с третьим триместром. Среди всех выявленных показателей при симптомной ФП наибольший прирост к третьему триместру встречался именно у средней длительности пароксизма ФП - от 6,7 мин исходно до 9,5 мин в третьем триместре (на 41,8 %). Как видно из рис. 2, ЧСС во время ФП в ходе беременности существенно не меняется: наблюдалось лишь небольшое повышение ЧСС на 1,9, 2,2, 2,0 % от первого к третьему триместру, что, по всей видимости, вызвано компенсаторной активацией САС на фоне повышения объема циркулирующей крови (ОЦК), снижения венозного возврата по системе нижней полой вены и гормональной перестройки организма беременной женщины. Общее увеличение ЧСС при ФП от исходного к третьему триместру составило 6,3 %. После родов ЧСС при ФП снижалась на 16,2 %, становясь даже ниже исходных значений, что, вероятно, обусловлено ваготоническими реакциями и падением ОЦК.
Увеличение длительности ФП в третьем триместре беременности почти вполовину от исходных значений дает неблагоприятный прогноз в плане про-грессирования ФП из пароксизмальной в персистирующую форму. Тем не менее согласно существующим рекомендациям риск тромбоэмболий в данном случае остается низким, поскольку суточное бремя ФП значительно меньше 550 мин. Это подчеркивает более благоприятное течение изолированной ФП в сравнении с ФП, вызванной органической кардиальной патологией.
Родоразрешение положительно влияет на количественные показатели всех указанных нарушений ритма сердца, приводя к их резкому снижению до исходных значений. С одной стороны, это указывает на доброкачественное течение экстрасистолии и фибрилляции предсердий при беременности, но, с другой - требует тщательного мониторирования состояния беременной женщины на всех сроках беременности для исключения чрезмерного про-грессирования аритмии и своевременного назначения терапии. Учитывая то, что наибольшее количество экстрасистол выявлено в третьем триместре, в этот срок беременности представляется крайне важным регулярный контроль гемодинамических и электрофизиологических показателей матери, а также регулярное наблюдение за здоровьем плода. Представляется интересным изу-
чить течение аритмий у рожавших женщин в отдаленном периоде - спустя полгода, год и далее ежегодно в течение 5-10 лет.
Анализ динамики аритмий в группе бессимптомных нарушений представлен на рис. 3.
Рис. 3. Динамика бессимптомных нарушений ритма в разные сроки беременности
В целом в группе бессимптомных пациенток наблюдалась схожая с симптомной группой динамика - нарастание аритмий от первого к третьему триместру и их снижение после родов. Однако это нарастание было не столь равномерным.
К примеру, общее количество НЖЭС, составившее 728,6 ± 43,5 в сутки исходно, в первом триместре возросло на 4,5 %, во втором по отношению к первому - на 16,2 %, в третьем по отношению ко второму - всего на 0,7 %. Общее увеличение НЖЭС от исходного к третьему триместру составило 22,2 %, что в большей степени наблюдалось во втором триместре. После родов НЖЭС снижалась на 23,4 % по сравнению с третьим триместром.
Количество ЖЭС, напротив, возрастало преимущественно в первом триместре - на 24,1 % от исходных значений, а в следующих триместрах повышалось лишь на 0,6 и 0,9 %. Общий прирост ЖЭС составил 26,1 %, а послеродовое снижение - 22,4 %.
Количество эпизодов ФП возрастало в первом триместре на 15,9 %, во втором - еще на 8,9 %, в третьем - еще на 4,4 %, а после родов снижалось на 27,7 %. Общий прирост ФП к третьему триместру составил 31,7 %. Длительность пароксизма ФП в среднем возрастала на 19,8 % в первом триместре, еще на 7,0 % во втором триместре, еще на 8,9 % в третьем триместре, состав-
ляя суммарный прирост к третьему триместру от исходного на 39,6 %. В послеродовом периоде средняя длительность пароксизма ФП снижалась на 31,3 %.
Как видно из полученных данных, у бессимптомных пациенток в первом триместре идет преимущественное увеличение количества ЖЭС, а во втором - НЖЭС. Сложно точно представить причины такого дисбаланса. По всей видимости, гиперваготония у бессимптомных пациенток в большей степени провоцирует возникновение желудочковых нарушений ритма сердца, в то время как общее прогрессирование аритмии при беременности у этих пациенток сопровождается дальнейшим нарастанием и других видов экстра-систолии, в частности - наджелудочковой.
Сравнение динамики симптомной и бессимптомной ФП в процентном соотношении представлено в табл. 3.
Таблица 3
Относительный прирост электрофизиологических показателей симптомной и бессимптомной групп пациенток по триместрам беременности
Исходно - Первый - Второй - Исходно - После
Показатель первый второй третий третий родов
триместр триместр триместр триместр
Симптомная ФП
Одиночная НЖЭС 11,8 % 9,9 % 5,4 % 29,6 % -26,3 %
Парная НЖЭС 9,7 % 16,1 % 8,3 % 37,8 % -34,5 %
Групповая НЖЭС 3,5 % 16,2 % 18,4 % 42,5 % -40,4 %
Общее количество НЖЭС 11,5 % 10,3 % 5,8 % 30,2 % -26,9 %
Одиночная ЖЭС 14,2 % 4,3 % 9,8 % 30,8 % -31,1 %
Парная ЖЭС 13,6 % 6,6 % 5,4 % 27,7 % -29,4 %
Общее количество ЖЭС 14,2 % 4,4 % 9,6 % 30,6 % -31,0 %
Количество эпизодов ФП 13,6 % 5,2 % 4,3 % 24,6 % -35,4 %
Длительность ФП 10,4 % 14,9 % 11,8 % 41,8 % -38,9 %
ЧСС во время ФП 1,9 % 2,2 % 2,0 % 6,3 % -16,2 %
Бессимптомная ФП
Одиночная НЖЭС 3,1 % 16,5 % 0,3 % 20,4 % -22,0 %
Парная НЖЭС 25,6 % 13,4 % 5,9 % 50,9 % -39,3 %
Групповая НЖЭС 29,4 % 11,4 % 5,8 % 52,4 % -43,6 %
Общее количество НЖЭС 4,5 % 16,2 % 0,7 % 22,2 % -23,4 %
Одиночная ЖЭС 19,0 % 0,4 % 0,9 % 20,5 % -22,0 %
Парная ЖЭС 20,5 % 6,9 % 2,9 % 32,6 % -29,7 %
Общее количество ЖЭС 24,1 % 0,6 % 0,9 % 26,1 % -22,4 %
Количество эпизодов ФП 15,9 % 8,9 % 4,4 % 31,7 % -27,7 %
Длительность ФП 19,8 % 7,0 % 8,9 % 39,6 % -31,3 %
ЧСС во время ФП 7,8 % 3,2 % 6,4 % 18,5 % -17,0 %
Как видно из табл. 3, бессимптомное течение аритмии чаще сопровождалось увеличением парной НЖЭС и ЖЭС, групповой НЖЭС, количеством пароксизмов ФП. Средняя длительность одного пароксизма ФП, хоть и повышалась в первом триместре при бессимптомной аритмии сильнее, чем при симптомной, впоследствии возрастала не столь значительно.
Хотя относительный прирост общего количества НЖЭС к третьему триместру беременности при бессимптомной ФП оказался менее выраженным (22,2 %), чем при симптомной (30,2 %), абсолютные значения этого нарушения ритма сердца при бессимптомной ФП в третьем триместре были более выражены (890,6 ± 54,46 против 764,3 ± 46,5 экстрасистол в сутки). Прирост ЖЭС при бессимптомной ФП в третьем триместре также был выше в абсолютных и ниже в относительных значениях.
Примечательно, что ЧСС во время пароксизма ФП при бессимптомном течении увеличивалась больше, чем при симптомном. Прирост ЧСС при ФП в первом триместре составил 7,8 %, во втором - еще 3,2 %, в третьем - еще 6,4 %, общий прирост к третьему триместру - 18,5 %, а послеродовое снижение - 17,0 %. Такое видимое нарастание ЧСС во время пароксизма ФП вызвано общим значительно большим числом аритмии у бессимптомных больных и, как следствие, ее более быстрым прогрессированием, что может приводить к переходу бессимптомной ФП в симптомную. К тому же неоднородность увеличения ЖЭС и НЖЭС в первом и втором триместрах беременности, равно как и значимое возрастание ЧСС при ФП, может говорить о снижении роли блуждающего нерва в генезе аритмии у этих пациенток, и о начале преобладания симпатикотонии, которая закономерно появляется в период беременности.
Все описываемые показатели в послеродовом периоде гораздо сильнее снижались при симптомной ФП, чем при бессимптомной. Это еще раз доказывает менее благоприятное течение бессимптомной формы аритмии и повышенную склонность к прогрессированию, а следствие - к тромбоэмболиче-ским осложнениям. К схожим заключениям пришли авторы, наблюдавшие течение бессимптомной ФП в общей популяции [13].
Таким образом, в ходе исследования было доказано провоцирующее влияние беременности на различные нарушения ритма сердца, что позволяет говорить о беременности как о независимом факторе возникновения и про-грессирования ФП.
Заключение
Наступление беременности сопровождается увеличением количества экстрасистол, количества и длительности пароксизмов фибрилляции предсердий. Беременность не влияет на процентное соотношение указанных нарушений ритма сердца. Родоразрешение положительно влияет на динамику аритмий сердца.
Бессимптомное течение аритмии сопровождается большим количеством выявляемых экстрасистол и пароксизмов тахикардии, большей длительностью пароксизмов фибрилляции предсердий и более быстрым ее про-грессированием. Низкая ЧСС во время пароксизма ФП обусловливает его бессимптомное течение. Несвоевременная диагностика бессимптомной ФП
может привести к развитию осложнений у нелеченых больных. Требуется тщательный скрининг бессимптомных больных с аритмическим анамнезом, включая обязательное проведение СМ ЭКГ при беременности.
Наиболее уязвимым периодом при беременности у женщин с аритмиями представляется третий триместр, при котором количество наджелудочко-вых и желудочковых экстрасистол и пароксизмов ФП максимальное.
Фибрилляция предсердий при беременности прогрессирует, что проявляется в увеличении количества и длительности ее пароксизмов и несет в себе риск перехода в персистирующую форму. Тем не менее низкая длительность пароксизмов изолированной ФП при беременности не ведет к повышению риска тромбоэмболических осложнений. Течение беременности у женщин с пароксизмальной изолированной ФП обычно не требует медикаментозного вмешательства и заключается лишь в динамическом наблюдении за пациенткой.
Библиографический список
1. ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation / U. John, T. J. Gluckman, J. William et al. // Journal of the American College of Cardiology. - 2017. - № 69 (7). -С. 871-898.
2. Triggers and Anatomical Substrates in the Genesis and Perpetuation of Atrial Fibrillation / D. Sánchez-Quintana, J. R. López-Mínguez, G. Pizarro et al. // Curr Cardiol Rev. -2012. - № 8 (4). - С. 310-326.
3. Показатели проводящей системы сердца у женщин с бессимптомными пароксизмами / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 1 (33). - С. 78-87.
4. Рахматуллов, Р. Ф. Особенности тиреоидного профиля у больных с фибрилляцией предсердий / Р. Ф. Рахматуллов, А. М. Бибарсова // Вестник Пензенского государственного университета. - 2017. - № 1 (17). - С. 22-30.
5. Рахматуллов, Р. Ф. Влияние тиреостатической и антиаритмической терапии на состояние щитовидной железы у больных с фибрилляцией предсердий на фоне субклинического тиреотоксикоза / Р. Ф. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. - Пенза, 2017. - С. 86-91.
6. Состояние проводящей системы сердца при симптомной и бессимптомной изолированной мерцательной аритмии у женщин / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова, Р. Ф. Рахматуллов // Модели, системы, сети в экономике, технике, природе и обществе. - 2015. - № 3 (15). - С. 137-143.
7. Stroke in women - from evidence to inequalities / C. Cordonnier, N. Sprigg, E. C. Sandset et al. // Nat Rev Neurol. - 2017. - DOI 10.1038/nrneurol.2017.95.
8. Дятлов, Н. Е. Взаимосвязь между сроком беременности и состоянием проводящей системы сердца при симптомной мерцательной аритмии / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 1 (37). -С. 54-62.
9. Влияние беременности на частоту возникновения экстрасистол и пароксизмов ре-ципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2015. - № 2 (34). - С. 103-112.
10. Дятлов, Н. Е. Взаимоотношение между гестационным сроком и частотой возникновения экстрасистолии и пароксизмов тахикардии при симптомной изолиро-
ванной фибрилляции предсердий у беременных женщин / Н. Е. Дятлов, М. С. Амри // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2017) : сб. ст. VI Междунар. науч. конф. / под ред. А. Н. Митрошина, С. М. Геращенко. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2017. - С. 76-79.
11. Electrophysiological effects of Valsalva manoeuver during early pregnancy in patients with paroxysms of orthodromic atrioventricular tachycardia / F. Rakhmatullov, A. Kuryaeva, I. Moiseeva, L. Burmistrova, N. Dyatlov // Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. - 2017. - № 10 (8). - С. 108-112. - DOI 10.22159/ajpcr.2017.v10i8.18827.
12. Гендерный анализ эффективности и безопасности вагусных проб при пароксизмах реципрокной тахикардии. / Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Р. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 4 (36). - С. 73-86.
13. Asymptomatic or "silent" atrial fibrillation: frequency in untreated patients and patients receiving azimilide / R. L. Page, T. W. Tilsch, S. J. Connolly et al. // Circulation. -2003. - № 107 (8). - С. 1141-1145.
References
1. John U., Gluckman T. J., William J. et al. Journal of the American College of Cardiology. 2017, no. 69 (7), pp. 871-898.
2. Sánchez-Quintana D., López-Mínguez J. R., Pizarro G. et al. Curr Cardiol Rev. 2012, № 8 (4), pp. 310-326.
3. Rakhmatullov F. K., Klimova S. V., Kuryaeva A. M., Dyatlov N. E., Zinov'eva E. G., Burmistrova L. F. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Med-itsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2015, no. 1
(33), pp. 78-87.
4. Rakhmatullov R. F., Bibarsova A. M. Vestnik Penzenskogo gosudarstvennogo universi-teta [Bulletin of Penza State University]. 2017, no. 1 (17), pp. 22-30.
5. Rakhmatullov R. F., Rakhmatullov A. F. Aktual'nye problemy meditsinskoy nauki i obrazovaniya [Actual problems of medical science and education]. Penza, 2017, pp. 86-91.
6. Dyatlov N. E., Rakhmatullov F. K., Kuryaeva A. M., Burmistrova L. F., Rakhmatullov
R. F. Modeli, sistemy, seti v ekonomike, tekhnike, prirode i obshchestve [Models, systems, networks in economics, technology, nature and society]. 2015, no. 3 (15), pp. 137-143.
7. Cordonnier C., Sprigg N., Sandset E. C. et al. Nat Rev Neurol. 2017. DOI 10.1038/nrneurol.2017.95.
8. Dyatlov N. E., Rakhmatullov F. K., Kuryaeva A. M., Burmistrova L. F. Izvestiya vys-shikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2016, no. 1 (37), pp. 54-62.
9. Rakhmatullov F. K., Klimova S. V., Kuryaeva A. M., Dyatlov N. E., Zinov'eva E. G., Burmistrova L. F. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences] 2015, no. 2
(34), pp. 103-112.
10. Dyatlov N. E., Amri M. S. Aktual'nye problemy meditsinskoy nauki i obrazovaniya (APMNO-2017): sb. st. VI Mezhdunar. nauch. konf. [Actual problems of medical science and education: proceedings of VI International scientific conference]. Penza: Izd-vo PGU, 2017, pp. 76-79.
11. Rakhmatullov F., Kuryaeva A., Moiseeva I., Burmistrova L., Dyatlov N. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2017, no. 10 (8), pp. 108-112. DOI 10.22159/ajpcr.2017.v10i8.18827.
12. Rakhmatullov F. K., Kuryaeva A. M., Dyatlov N. E., Rakhmatullov R. F., Burmistrova L. F. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2015, no. 4 (36), pp. 73-86.
13. Page R. L., Tilsch T. W., Connolly S. J. et al. Circulation. 2003, no. 107 (8), pp. 11411145.
Дятлов Никита Евгеньевич аспирант, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Dyatlov Nikita Evgen'evich Postgraduate student, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616.12-008.313.2 Дятлов, Н. Е.
Течение изолированной фибрилляции предсердий при беременности /
Н. Е. Дятлов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. - № 1 (45). - С. 62-76. Б01 10.21685/2072-30322018-1-7.
