CC BY
17
УДК 616.633.593.261
Е.А. ПЫЛАЕВА1, А.Э. БАГРИЙ1, Е.С. МИХАЙЛИЧЕНКО1, Е.А. АНДРЕЕВА2
1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, ДНР 2Дорожная клиническая больница ст. Донецк, г. Донецк, ДНР
Течение и лечебные подходы
V* ч/ X
при неалкогольнои жировои болезни печени у лиц с сахарным диабетом 2 типа
Контактная информация:
Михайличенко Евгения Сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 Адрес: 83003, Донецкая Народная Республика, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +38 (071) 470-68-08; e-mail: klassiki@inbox.ru
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и сахарный диабет (СД) 2 типа нередко сочетаются и зачастую отягощают течение друг друга.
Целью исследования явилось сравнение демографических, клинико-лабораторных и ультразвуковых особенностей больных НАЖБП с наличием и отсутствием СД 2 типа при проспективном наблюдении.
Материал и методы. Под наблюдением находились 56 больных с НАЖБП (18 мужчин и 37 женщин) в возрасте 57,7 (6,2) лет. Среди них выделены: группа 1 (31 больной НАЖБП и СД 2 типа) и группа 2 (32 больных НАЖБП без диабета). У всех больных выполняли общеклинические и биохимические исследования крови. В начале наблюдения, а также спустя 6 и 12 месяцев выполняли ультразвуковые исследования печени (аппарат Aplio 500 (TOSHIBA, Япония). Структуру печени оценивали с использованием рекомендаций R.V. Eifler (2013); S. Saadeh (2002). При статистической обработке материала использовали программу MedStat 4.0.
Результаты. В группе 1 чаще, чем в группе 2, выявлялись избыточная масса тела, артериальная гипертония, ишемиче-ская болезнь сердца, дислипидемия, гиперурикемия, повышенные уровни АСТ и АЛТ (р < 0,05). Между группами не выявлено существенных отличий в частоте и выраженности клинических проявлений НАЖБП, в средних значениях концентраций ЩФ и ГГТ (все р > 0,05). Отмечена статистически значимая связь между повышением уровней аминотрансфераз в 2 и более раз и уровнями гликозилированного гемоглобина (х2 = 8,53, р < 0,01), давностью СД 2 типа (х2 = 6,71, р < 0,05), наличием ретинопатии и/или нефропатии (х2 = 5,92, р < 0,05). Среди лиц 1 группы при УЗИ печени достоверно чаще выявлялись повышение ее эхогенности, множественные сливные гиперэхогенные изменения, диффузный характер поражения (все р < 0,05).
Выводы. НАЖБП у лиц с СД 2 типа в сравнении с больными НАЖБП без диабета имеет ряд клинико-лабораторных и ультразвуковых особенностей.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет, ожирение, гликозилированный гемоглобин.
(Для цитирования: Пылаева Е.А., Багрий А.Э., Михайличенко Е.С., Андреева Е.А. Течение и лечебные подходы при неалкогольной жировой болезни печени у лиц с сахарным диабетом 2 типа. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 98-102) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-98-102
E.A. PYLAEVA1, A.E. BAGRIY1, E.S. MYKHAILICHENKO1, E.A. ANDREEVA2
1M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, DPR 2Railway Clinical Hospital of Donetsk station, Donetsk, DPR
Course and therapeutic approaches
for non-alcoholic fatty liver disease in persons
with type 2 diabetes mellitus
Contact details:
Mykhailichenko E.S. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Internal Diseases No. 2
Address: 16 Illicha Ave., Donetsk, Donetsk People's Republic, 283003, tel.: +38 (071) 470-68-08; e-mail: klassiki@inbox.ru
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and type 2 diabetes mellitus (DM2) are often combined and often burden each other.
The purpose was to compare demographic, clinical, laboratory and ultrasound characteristics of patients with NAFLD and the presence or absence of type 2 diabetes mellitus during prospective follow-up.
Material and methods. 56 patients with NAFLD (18 men and 37 women) aged 57.7 (6.2) years were under observation. Patients were divided into 2 groups: group 1 (31 patients with NAFLD and DM2) and group 2 (32 patients with NAFLD without DM2). General clinical and biochemical blood tests and ultrasound examinations of the liver were performed at baseline and after 6 and 12 months of follow-up in all patients (ultrasound device Aplio 500 (TOSHIBA, Japan). The liver structure was evaluated using the recommendations of R.V. Eifler (2013); S. Saadeh (2002). The program MedStat 4.0 was used for statistical processing of the material.
Results. Overweight, arterial hypertension, coronary heart disease, dyslipidemia, hyperuricemia, elevated levels of AST and ALT were detected in group 1 more often than in group 2 (p < 0.05). There were no significant differences between the groups in the frequency and severity of clinical manifestations of NAFLD, in the average values of alkaline phosphatase and GGT concentrations (all p > 0.05). There was a statistically significant relationship between the increase in aminotransferase levels by 2 or more times and the glycosylated hemoglobin levels (x2 = 8.53, p < 0.01), the DM2 duration (x2 = 6.71, p < 0.05), the presence of retinopathy and/or nephropathy (x2 = 5.92, p < 0.05). Among the patients of the group 1, the ultrasound examination significantly more often revealed an increased liver echogenicity, multiple drain hyperechoic changes and its diffuse lesion (all p < 0.05).
Conclusions. NAFLD in patients with DM2 has a number of clinical, laboratory and ultrasound features compared with patients with NAFLD without diabetes.
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, diabetes mellitus, obesity, glycosylated hemoglobin.
(For citation: Pylaeva E.A., Bagriy A.E., Mykhailichenko E.S., Andreeva E.A. Course and therapeutic approaches for non-alcoholic fatty liver disease in persons with type 2 diabetes mellitus. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 98-102)
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и сахарный диабет (СД) 2 типа нередко сочетаются и зачастую отягощают течение друг друга. Сочетание НАЖБП и СД 2 — типа весомая проблема современной клиники внутренних болезней, что связано с высокой распространенностью такой комбинации, значительными экономическими затратами на ее лечение, а также ее значимым негативным влиянием на прогноз [1]. Особенности клинической картины, лабораторных и инструментальных данных при НАЖБП в сочетании с СД 2 типа продолжают оставаться предметом дискуссий. Между этими состояниями констатируется наличие «отчетливой двунаправленной ассоциации» патофизиологических, эпидемиологических и клинических характеристик [2, 3]. Показано, что наличие СД 2 типа более чем в 2 раза повышает вероятность развития НАЖБП в целом, способствует формированию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), прогрессированию фи-бротических процессов, увеличивает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [2]. Имеются и доказательства примерно двукратного повышения распространенности СД 2 типа у лиц с НАЖБП; продемонстрирована тесная связь наличия у больных с диабетом НАСГ (особенно при стадиях > F3 фиброза печени), с повышением риска развития традиционных макрососудистых (главным образом сердечно-сосудистых) и микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) осложнений диабета, а также с увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности [1, 3].
Взаимная связь НаЖбП и СД 2 типа настолько тесна, что ряд экспертов уже рассматривают НАЖБП/ НАСГ в числе стандартных осложнений диабета [1, 3]. Иллюстрацией здесь может явиться опубликованная в 2020 г. работа с показательным названием «Time to include on alcoholic steatohepatitis in the management of patients with type 2 diabetes» («Время включить неалкогольный стеатогепатит в лечение больных с сахарным диабетом 2 типа») [2]. В ней авторы отмечают, что «эндокринологам следует рассматривать НАСГ как частое и се-
рьезное осложнение диабета», стремиться у лиц с СД 2 типа к активному выявлению тех, кто имеет проявления печеночного поражения, с тем, чтобы на этапе умеренного фибротического поражения печени использовать адекватную лечебную тактику (настойчивое снижение массы тела, возможно — применение пиоглитазона, некоторых новых са-хароснижающих препаратов, иных перспективных лечебных подходов).
Примечательно также, что наряду с существованием раздельных отечественных и международных авторитетных рекомендаций, посвященных лечению как НАЖБП, так и СД 2 типа [3], в последние годы стали появляться и документы, определяющие лечебную тактику при сочетании этих состояний [4].
НАЖБП сейчас рассматривается в качестве независимого фактора риска развития СД 2 типа [2]. С другой стороны, наличие диабета «драматично связано» с развитием и прогрессированием НАЖБП [4]. Примерно 1/3-2/3 лиц с СД 2 типа имеют нАжбП, при СД 2 типа с избыточной массой тела распространенность НАЖБП достигает 70-95%, а при наличии ожирения — 98% [3]. НАЖБП, по данным инструментальных исследований, констатируется у 1/3-1/2 больных с СД 2 типа, имеющих нормальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) [2]. Распространенность НАСГ среди больных с Сд 2 типа достигает 17,6-22% (что в 4-5 раз выше, чем у лиц без диабета); по данным биопсий, значимые фибротические изменения печени (стадии > Р2-Р3) констатируются при диабете у 10,4% [2, 4]. Продемонстрирована тесная ассоциация СД 2 типа с темпом прогрессии НАЖБП и развитием НАСГ, формированием фиброза и цирроза печени, риском развития гепатоцеллюлярной карциномы [1].
Несмотря на проведение десятков зарегистрированных рандомизированных контролируемых исследований (только в 2020 г. более 80!), в которых у лиц с НАЖБП, в том числе при СД 2 типа, оцениваются эффективность и безопасность раз-
личных лечебных режимов, многие вопросы лечебной тактики у этой категории больных пока далеки от разрешения [2, 3, 5]. Множество предлагаемых лечебных концепций при отсутствии осязаемого общепризнанного результата, по мнению некоторых специалистов, создает «обескураживающее впечатление хаоса» [1, 2]; однако целый ряд подходов, включая как применение сахароснижающих препаратов, так и иных средств, выглядит достаточно обнадеживающим [3, 4].
Целью исследования явилось сравнение демографических, клинико-лабораторных и ультразвуковых особенностей больных НАЖБП с наличием и отсутствием СД 2 типа при проспективном наблюдении.
Материал и методы
Под наблюдением находились 56 больных с НАЖБП (18 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 47 до 68 лет, в среднем 57,7 (6,2) лет. Среди них были выделены 2 группы: группа 1 (31 больной НАЖБП и СД 2 типа, средняя давность диабета — 8,3 (4,8) года, средний гликозилированный гемоглобин — 9,04 (1,8) %) и группа 2 (32 больных НАЖБП без диабета). У всех больных выполняли общеклинические и биохимические исследования (в том числе уровни аминотрансфераз, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансфе-разы, глюкозы, гликозилированного гемоглобина, параметров липидного спектра, мочевой кислоты, биохимический анализатор Olympus AU-640 (Германия)). В начале наблюдения, а также спустя 6 и 12 месяцев выполняли ультразвуковые исследования печени (аппарат Aplio 500 (TOSHIBA, Япония), датчик 3,5 мГц). Сонографическую структуру печени оценивали с использованием рекомендаций Eifler R.V. et al. (2013); Saadeh S. et al. (2002). При статистической обработке материала использовали программу MedStat 4.0, а также лицензионный пакет Statistica for Windows release 4,3 (StatSoft, Inc. 1993), с применением модуля «Basic statistics and tables». Полученные данные были представлены в виде средних величин (М) и стандартного отклонения (а). Категориальные данные представляли в виде процентов (%). Для изучения статистической значимости различий непрерывных значений при парных сравнениях применяли: в случае нормального распределения признаков — t-критерий Стьюдента, при распределении, отличающимся от нормального — непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Значения р < 0,05 считали статистически значимыми. С целью установления связи между особенностями СД 2 типа и течением НАЖБП использовали критерий хи-квадрат.
Результаты
Между сравниваемыми группами отмечены статистически значимые отличия по полу и возрасту. В группе 1 по сравнению с группой 2 была отчетливо выше доля женщин (22 из 31 — 70,9% против 11 из 32 — 34,4% соответственно), р < 0,05. Кроме того, больные в 1 группе оказались старше, чем во 2 группе (средний возраст составил соответственно 57,7 (6,2) и 45,5 (8,1) лет), р < 0,05. По литературным данным, среди лиц с НАЖБП обычно отмечается отчетливое преобладание мужчин, распространенность НАЖБП увеличивается с возрастом [1]. Отмеченные в настоящей работе демографические особенности больных НАЖБП с СД 2 типа в сравне-
нии с больными НАЖБП без диабета более вероятно носят случайный характер и отражают относительно небольшой объем анализируемой выборки.
Наряду с демографическими, был выявлен и ряд существенных клинико-лабораторных отличий группы 1 от группы 2. Так, в группе 1 чаще, чем в группе 2, были представлены: избыточная масса тела или ожирение — в 27 (87,1%) и 20 (62,5%) случаях соответственно; артериальная гипертония — в 20 (64,5%) и 11 (34,3%); хроническая ишемическая болезнь сердца — в 15 (48,4%) и 6 (18,8%); гипертриглицеридемия > 1,7 ммоль/л — в 18 (58,1%) и 10 (31,3%); снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин — в 14 (45,2%) и 9 (28,1%); гиперурикемия — в 18 (58,1%) и 12 (37,5%) наблюдениях соответственно, все р < 0,05. Кроме того, в группе 1 в сравнении с группой 2 оказались выше средние уровни аспартатаминотрансферазы (59,5 (16,4) против 36,6 (12,1) Ед/л) и аланинаминотрансфера-зы (108,2 (27,6) против 43,5 (20,1) Ед/л), р < 0,05.
В то же время между группами не оказалось существенных отличий в частоте и выраженности таких клинических проявлений НАЖБП, как тяжесть и боль в правом подреберье и диспептические явления, а также в средних значениях концентраций щелочной фосфатазы и гаммаглуамилтрансферазы, все р > 0,05.
Представилось целесообразным в группе 1 оценить связь между особенностями СД 2 типа и течением НАЖБП. При выполнении анализа с помощью критерия х2 Пирсона отмечена статистически значимая связь между повышением уровней амино-трансфераз в 2 и более раз в сравнении с верхней границей нормы, с одной стороны, и уровнями гликозилированного гемоглобина (х2 = 8,53, р < 0,01), давностью СД 2 типа (х2 = 6,71, р < 0,05) и наличием микрососудистых осложнений диабета — ретинопатии и/или нефропатии (х2 = 5,92, р < 0,05), с другой стороны.
Отмеченная среди обследованных лиц с СД 2 типа в сравнении с больными без диабета более высокая частота ассоциированных с НАЖБП клинических и биохимических нарушений отражает их высокую распространенность в популяции лиц с диабетом. Ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия, гиперурикемия, как и сам СД 2 типа, — признанные независимые факторы сердечно-сосудистого риска [6]. При наличии диабета они часто формируют многокомпонентные ассоциации с образованием кластеров высокого риска. Это же относится и к НАЖБП: показано, что при наличии СД 2 типа, сопутствующего этому поражению печени, распространенность факторов сердечнососудистого риска и их выраженность возрастают [1, 4, 6]. В этой связи необходимо отметить, что именно сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти лиц с НАЖБП [2]. Более высокие средние уровни печеночных ами-нотрансфераз в группе 1 в сравнении с группой 2 отражают более значительную выраженность биохимических нарушений, вероятно, ассоциированную с наличием диабета. Примечательна также выявленная в настоящей работе связь выраженности биохимических печеночных нарушений с компенсацией диабета, его давностью и наличием микрососудистых нарушений. Международные эксперты фиксируют наличие между НАЖБП и СД 2 типа «отчетливой двунаправленной ассоциации» патофизи-
ологических, эпидемиологических и клинических характеристик и рассматривают сейчас НАЖБП как одно из классических осложнений диабета [2, 3]. С этим мнением нельзя не согласиться.
Проведен отдельный сравнительный анализ особенностей ультразвуковой картины печени, в том числе при ее динамической оценке. Среди лиц 1 группы в сравнении со 2, градации ультразвуковой картины печени 2 или 3 (умеренное или выраженное повышение эхогенности с ухудшением визуализации границ внутрипеченочных сосудов) отмечены, соответственно, в 19 (61,3%) и 8 (25,0%) случаях множественные сливные гиперэхогенные изменения — в 12 (38,7%) и 7 (21,9%), диффузный характер поражения — в 18 (58,1%) и 5 (15,6%), все р < 0,05. При выполнении повторного исследования спустя 6 и 12 месяцев увеличение степени выраженности сонографических нарушений печени (с переходом небольшого повышения эхогенности в умеренное и/или выраженное), несмотря на проводимое лечение, был отмечен в 6 (19,4%) в группе 1 и лишь в 2 (6,3%) наблюдениях в группе 2.
Течение НАжбП во многих случаях характеризуется достаточно доброкачественным течением, без существенного нарастания симптоматики, лабораторных изменений и степени выраженности соно-графических и морфологических нарушений в печени в течение длительного времени [7]. В то же время у части больных фиксируется нарастание этих нарушений с постепенным формированием фибро-тической трансформации печени [1]. Это в первую очередь касается больных с неалкогольным стеа-тогепатитом. Возможно, что лица, демонстрировавшие прогрессирование ультразвуковых нарушений в печени в настоящем исследовании, имеют этот вариант НАЖБП. Более тяжелый характер соногра-фических изменений при НАЖБП у больных с СД 2 типа требует широкого использования у лиц с диабетом таких лечебных подходов, которые считаются перспективными в отношении благоприятного влияния на течение НАЖБП (наряду с метформином — пиоглитазона, ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (иНГлТ-2), возможно — агони-стов рецепторов глюкагоно-подобного пептида-1 (арГПП-1)) [3, 4, 8-10]. В последние годы публикуются сообщения о возможных гепатопротекторных свойствах арГПП-1, в том числе при НАЖБП (как в сочетании с СД 2 типа, так и без него) [9]. В РКИ ПЯД-ЫДРЮ применение лираглутида на протяжении 6 месяцев у лиц с НАЖБП и СД 2 типа ассоциировалось уменьшением массы тела и снижением относительного содержания жира в ткани печени на 31% (оценка с помощью магнитно-резонансной спектроскопии) [9]. В РКИ у лиц с НАЖБП/НАСГ в сочетании с диабетом на фоне приема различных представителей иНГЛТ-2 отмечены уменьшение содержания жира в печени (при неинвазивной оценке), а также снижение клинико-лабораторных (Р1В-4, коллаген 7Б типа IV) и инструментальных (эластография) маркеров фиброза печени [4].
Также проанализированы особенности лечебной тактики, использовавшейся у лиц с НАЖБП и СД 2 типа. Среди 31 наблюдавшегося больного этой категории изменения рациона со снижением калоража пищи были рекомендованы в 28 (90,3%) наблюдениях, дозированные физические нагрузки (> 150 мин в неделю аэробных нагрузок, распределенных на > 5 дней в неделю) — в 26 (83,9%), уменьшение массы тела (на > 5-7% от исходной за 12 месяцев) — в 23 (74,2%), отказ от курения —
в 18 (58,1%), прием метформина — в 30 (96,8%), пиоглитазона — в 7 (22,6%), ингибитора натрий-глюкозного ко-транспортера-2 дапаглифлозина — в 8 (25,8%), статинов — в 25 (80,6%), ацетилсалициловой кислоты — в 29 (93,5%), урсодезок-сихолевой кислоты — в 21 (67,7%), эссенциальных фосфолипидов — в 8 (25,8%). Перечисленные немедикаментозные и медикаментозные меры соответствуют приводимым в отечественных и международных рекомендациях для обсуждаемой категории больных [7, 8].
Многообразие патофизиологии НАЖБП (метаболическая перегрузка гепатоцитов, процессы их повреждения, воспаления и фибротической трансформации, связанные с этим негативные эффекты на жировую ткань, поджелудочную железу, кишечник, иммунную и сердечно-сосудистую системы), а также сложность в получении достаточно показательного эффекта от единственного изучаемого класса лекарственных средств (что отмечено в уже завершенных РКИ) мотивируют смещение поиска путей лечения НАЖБП/НАСГ в сторону комбинированных подходов [7]. Ряд РКИ, где у этих больных оценивались различные сочетания лекарственных препаратов, уже завершен (например, пиоглита-зон с витамином Е, обетихолевая кислота с атор-вастатином, метформин с урсодезоксихолевой кислотой и др.), при этом благоприятные эффекты от использования комбинаций оказывались более значимыми, чем от монотерапии [1, 3, 5]. Сейчас уже публикуются обзоры литературы, специально посвященные комбинированному лечению НАЖБП, авторы которых отмечают хорошие перспективы применения комбинаций препаратов с преобладающим метаболическим действием и средств, оказывающих преимущественно противовоспалительные и антифибротические эффекты [5].
Несмотря на достаточно высокое качество сделанных рекомендаций и неоднократное тщательное разъяснение их полезности, приверженность больных к выполнению врачебных советов оказалась невысокой [5]. Так, к концу периода наблюдения среди лиц с НАЖБП и СД 2 типа в полной мере придерживались предписанных немедикаментозных и медикаментозных подходов лишь 19 (61,3%) человек. Низкая приверженность к врачебным рекомендациям представляет одну из серьезных общемедицинских проблем, в том числе и при НАЖБП, о чем свидетельствуют многочисленные сообщения [7]. Лечение таких больных должно осуществляться при тесном сотрудничестве специалистов разного профиля (гепатолога, гастроэнтеролога, терапевта, эндокринолога, возможно, также кардиолога) с настойчивым действенным воплощением рекомендаций по изменению образа жизни и современных принципов медикаментозной терапии [7, 8].
Полученные в настоящей работе данные позволяют сделать следующие выводы:
1. НАЖБП у лиц с СД 2 типа в сравнении с больными НАЖБП без диабета характеризуется рядом клинико-лабораторных и ультразвуковых особенностей.
2. Имеется статистически значимая связь между ассоциированными с НАЖБП биохимическими изменениями и такими характеристиками СД 2 типа, как уровни гликозилированного гемоглобина, давность диабета и наличие его микрососудистых осложнений.
3. Тактика лечения больных НАЖБП и СД 2 типа имеет ряд особенностей; при выборе немедикамен-
тозных и медикаментозных рекомендаций следует придерживаться отечественных и международных рекомендаций.
4. Серьезную проблему составляет невысокая приверженность больных к лечению.
Пылаева Е.А.
http://orcid.org/0000-0002-0558-9542
Багрий А.Э.
http://orcid.org/0000-0002-0295-3724
Михайличенко Е.С.
http://orcid.org/0000-0001-8625-1406
Андреева Е.А.
http://orcid.org/0000-0001-6990-0670
Литература
1. Diehl A.M., Day C. Cause, pathogenesis, and treatment of nonalcoholic steatohepatitis // N Engl J Med. — 2017. — Vol. 377. — P. 2063-2072. DOI: 10.1056/NEJMra1503519
2. Cusi K. Time to include nonalcoholic steatohepatitis in the management of patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2020. — Vol. 43. — P. 275-279. DOI: 10.2337/dci19-0064
3. Kim K.S., Lee B.W., Kim Y.J. et al. Nonalcoholic fatty liver disease and diabetes: part II. Treatment // Diabetes & metabolism journal. — 2019. — Vol. 43. — P. 127-143. DOI: 10.4093/dmj.2019.0034
4. Lee B.W., Lee Y.H., Park C.Y. et al. Non-alcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus: A position statement of the fatty liver research group of the Korean Diabetes Association // Diabetes & metabolism journal. — 2020. — Vol. 44 (3). — P. 382-401. DOI: 10.4093/dmj.2020.0010
5. Dufour J.-F., Caussy C., Loomba R. Combination for therapy non-alcoholic steatohepatitis: rationale, opportunities and challenges // Gut. — 2020. — Vol. 69 (10). — P. 1877-1884. DOI:10.1 136/gutjnl-2019-319104
6. Wild S.H., Walker J.J., Morling J.R. et al. Cardiovascular disease, cancer and mortality among people with type 2 diabetes and alcoholic or nonalcoholic fatty liver disease hospital admission // Diabetes Care. — 2018. — Vol. 41. — P. 341-347. DOI: 10.2337/dc17-1590
7. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. — 2018. — Vol. 67. — P. 328-357. DOI: 10.1002/hep.29367
8. Бирюкова Е.В., Родионова С.В., Звенигородская Л.А. и др. Индивидуализация подхода к терапии сахарного диабета 2-го типа: фокус на неалкогольную жировую болезнь печени // Лечение и профилактика. — 2017. — Т. 2, № 22. — С. 65-74.
9. Багрий А.Э., Зубов А.Д., Хоменко М.В. и др. Лечение больных с неалкогольной жировой болезнью печeни и сахарным диабетом 2-го типа // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. — 2021. — Т. 31, № 2. — С. 14-26. DOI: 10.22416/1382-4376-2021-31-2-14-26
10. Eifler R.V. The role of ultrasonography in the measurement of subcutaneous and visceral fat and its correlation with hepatic steatosis // Radiol. Bras. — 2013. — Vol. 46 (5). — P. 273-278.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ЯБЛОКИ МОГУТ РАСПРОСТРАНЯТЬ УСТОЙЧИВЫЕ К АНТИБИОТИКАМ БАКТЕРИИ
Вполне возможно, что причиной кризиса с антибиотикорезистентностью являются самые обычные яблоки. Дело в том, что для сохранения их свежести и товарного вида используются фунгициды, которые и провоцируют появление устойчивых штаммов смертоносных микроорганизмов.
Яблоки могут быть одной из причин кризиса с распространением устойчивых к антибиотикам бактерий и грибков, так как их обрабатывают особыми химическими веществами, как показало совместное индийско-канадское исследование. Речь идет о препаратах из категорий фунгицидов, которые применяются для сохранения свежести многих фруктов. Эксперты обнаружили на поверхности 13% яблок, взятых в различных торговых заведениях, присутствие микроорганизма candida аипэ. Все эти яблоки длительное время хранили перед продажей, ни одно из них не было свежесобранным.
Candida аипэ впервые засекли в 2009 году, и с тех пор жертвой этих микроорганизмов стали сотни жителей Великобритании и США. Авторы исследования, по их собственному признанию, все еще не полностью понимают, что именно приводит к распространению данного грибка. Но, в соответствии с самой устойчивой версией, фунгициды косвенным образом дают возможность распространяться этому устойчивому к антибиотикам микроорганизму, представляющему огромную опасность для человека. Нередко данный грибок выявляют у пациентов после длительной госпитализации, он пробирается в раны, попадает в уши и кровоток, проникает в мочеполовую систему.
Причем чаще всего источником инфицирования являются какие-то больничные инструменты или оборудования вроде катетеров или грязных поверхностей. И грибок вовсе не является каким-то малоопасным, поскольку уровень летальности при его проникновении в организм человека превышает 60%, то есть умирают больше половины из тех, кто заражается с симптомами. И вот теперь его обнаруживают на поверхности яблок -одного из самых популярных фруктов в мире.
Источник: https://www.medikforum.ru
