CC BY
22
© ВАКАЛЮК И.И., ВИРСТЮК Н.Г., 2017 УДК 616.12-004:616.36-004]-07
Вакалюк И.И., Вирстюк Н.Г.
ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА ФИБРОЗИРОВАНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ КАРДИОСКЛЕРОЗА И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», 76018, Ивано-Франковск, Украина
Цель. Установление особенностей ремоделирования миокарда у больных с постинфарктнъж кардиосклерозом в сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и обнаружение зависимости процессов фиброзирования в печени и кардиосклероза от стадии фиброза печени.
Материал и методы. Обследовано 300 больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с НАЖБП и без НАЖБП. Больные НАЖБП бътиразделены в зависимости от стадии фиброза печени. Среди них выделяли пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и неалкогольным стеатогепатитом. Проведены общеклиническое обследование, электрокардиография, коронарография, эхокардиография, эластография, оценка функционального состояния печени, определение уровня коллагена IVтипа в сыворотке крови.
Результаты. Формирование признаков патологических типов ремоделирования миокарда, согласно метрическим и объёмным показателям эхокардиографии, чётко зависело от стадии фиброза печени и нарастало по мере прогресси-рования НАЖБП (p < 0,05). Анализ данных эластографии обнаружил достоверное повышение жёсткости печени во всех группах больных (p < 0,05). Наибольшее значение скорости сдвиговой волны наблюдали у больных с выраженным фиброзом печени в стадии F4 по шкале METAVIR (p < 0,05). Уровень коллагена IVтипа повышался в соответствии со стадийностью прогрессирования фиброза печени и был самым высоким при неалкогольном стеатогепатите у больных со стадиями фиброза печени F3 и F4 (p < 0,05). Установлены прямые корреляционные взаимосвязи между стадией фиброза, уровнем коллагена IV типа и индексом массы миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с НАЖБП.
Выводы. Выраженность фибротических изменений в печени и миокарде зависит от прогрессирования НАЖБП и стадии фиброза, а наличие прямой корреляционной взаимосвязи между жёсткостью паренхимы печени, уровнем коллагена IV типа и индексом массы миокарда левого желудочка является свидетельством взаимоотягчающего влияния ишеми-ческой болезни сердца и НАЖБП, что в целом способствует активации процессов фиброзирования в печени и миокарде.
Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз; неалкогольная жировая болезнь печени; эластография; фиброгенез печени.
Для цитирования: Вакалюк И.И., Вирстюк Н.Г. Особенности процесса фиброзирования при сочетании кардиосклероза и неалкогольной жировой болезни печени. Клин. мед. 2018; 96(2): 168-173. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-2-168-173
Для корреспонденции: Вакалюк Ирина Игоревна - канд. мед. наук, доц. каф. внутренней медицины стоматологического факультета; e-mail: [email protected]
VakalyukI.I., VirstyukN.G.
RELATIONSHIP OF THE LIVER FIBROUS FORMATION PROCESSES AND CARDIOSCLEROSIS IN PATIENTS WITH STABLE CORONARY HEART DISEASE COMBINED WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
Ivano-Frankivsk National Medical University, 76018, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Aim of the study was to determine the features of myocardial remodeling in patients with postinfarction cardiosclerosis combined with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and identify the dependence of the liver fibrogenesis processes and cardiosclerosis depending on the liverfibrosis stage. Material and methods. The study included 300patients with postinfarction cardiosclerosis with and without NAFLD. Patients with NAFLD were divided depending on the liver fibrosis stage. Among them patients with non-alcoholic steatosis and non-alcoholic steatohepatitis (NASH) were observed. General clinical examination, electrocardiography, coronary angiography, echocardiography, elastography, assessment of the liver functional state, serum type IV collagen were conducted. Results. Formation of pathological myocardial remodeling types dependent on the fibrosis liver stage and grew along with the progression of NAFLD (р<0.05). Analysis of the elastography results showed a significant increase of the liver stiffness in all patients (р<0.05). The greatest value of shear wave velocity was observed in patients with severe fibrosis of the liver parenchyma of F4 stage (р<0.05). The level of type IV collagen increased according to the stages of liver fibrosis progression and was the highest in patients with NASH of IVB and VB groups (p<0.05). The direct correlation relationships between stage of fibrosis, level of type IV collagen and myocardial left ventricle mass index in patients with coronary heart disease and NAFLD were revealed. Conclusions. Intensity offibrotic changes in the liver and myocardium depends on the NAFLD progression and fibrosis stage, and the presence of direct correlative relationship between the liver parenchyma stiffness, level of type IV collagen and myocardial left ventricle mass index indicates mutual aggravating influence of the coronary heart disease and NAFLD on the course of one another, which generally promotes activation of fibrogenesis in liver and myocardium.
Keywords: postinfarction infarction; non-alcoholic fatty liver disease; elastography; liver fibrogenesis. For citation: Vakalyuk I. I., Virstyuk N. G. Relationship of the liver fibrous formation processes and cardiosclerosis in patients with stable coronary heart disease combined with non-alcoholic fatty liver disease . Klin. med. 2018; 96(2): 168-173. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-2-168-173
For correspondence: Irina I. Wakaluk - MD, PhD,assoc. DEP. internal medicine of the faculty of dentistry; e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 25. 10 .16 Accepted 21.02.17
В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является предметом дискуссий практически во всех отраслях медицинской науки [1]. Это обусловлено прежде всего тем, что поражение печени, как правило, не является изолированной патологией, а возникает в сочетании с поражением других органов и систем, среди которых важное место принадлежит кар-диоваскулярной патологии [2]. Известно, что заболевания печени любой этиологии сопровождаются усилением процессов фиброзирования в печени и приводят не только к структурной перестройке паренхимы печени, но и к нарушению синтетической и метаболической функций [3].
На сегодняшний день золотым стандартом диагностики стадии НАЖБП считается пункционная биопсия. В то же время высокий процент развития осложнений вследствие значительной инвазивности методики наряду с вероятностью получения ложных результатов обусловил появление ряда современных неинвазив-ных методов диагностики НАЖБП [4-6]. Среди них ведущее место занимает определение жёсткости паренхимы печени методом эластографии, что позволяет провести дифференциальную диагностику стадий фиброза печени [7-9]. В противовес эластографии распро -странение получили серологические методы - определение прямых и косвенных маркёров фиброза [10]. Среди них особого внимания заслуживает коллаген IV типа, не только являющийся первым коллагеном, синтезируемым гепатоцитами вследствие их повреждения, концентрация которого в крови повышается на фоне формирования печеночно-клеточной дисфункции, но и играющий ведущую роль в процессах регенерации и восстановления печени [3].
Поскольку процесс фиброзирования имеет место как при заболеваниях гепатобилиарной системы, так и у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), важным и недостаточно изученным остаётся определение взаимосвязи между фибротическими изменениями в миокарде и печени у больных с коморбидной патологией, а также вклад НАЖБП в прогрессирование ИБС.
Цель настоящей работы - выявить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием сердца и фибротическими изменениями в печени у больных со стабильной ИБС в сочетании с НАЖБП.
В связи с этим поставлены следующие задачи:
1. Определить особенности ремоделирования миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с НАЖБП в зависимости от стадии фиброза печени.
2. Оценить зависимость процессов фиброзирования в печени и миокарде от прогрессирования НАЖБП у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
3. Выявить взаимосвязь между жёсткостью печени по данным эластографии, уровнем коллагена IV типа и индексом массы миокарда (ИММ) левого желудочка (ЛЖ) у больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с НАЖБП.
Материал и методы
Объектом исследования были 300 больных со стабильной ИБС, перенёсших острый коронарный синдром более 3 мес назад. Среди них выделено 160 пациентов без НАЖБП (1-я группа) и 140 пациентов с НАЖБП (2-5-я группы). Пациенты с НАЖБП были разделены в зависимости от стадии фиброза печени, а именно: 2-я группа - пациенты со стадией F1 (п = 50); 3-я группа - пациенты со стадией F2 (п = 38); 4-я группа - пациенты со стадией F3 (п = 45), 5-я группа - пациенты со стадией F4 (п = 7). Среди пациентов каждой из групп были выделены больные с неалкогольным жировым гепатозом (НАЖГ), составившие группу 2А (п = 50), группу 3А (п = 31) и группу 4А (п = 8), и больные с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), составившие группу 3Б (п = 7), группу 4Б (п = 37) и группу 5Б (п = 7).
Диагноз стабильной ИБС верифицирован по данным электрокардиографии, результатам коронарографии и наличию в анамнезе перенесённого инфаркта миокарда в соответствии с унифицированным клиническим протоколом «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (Указ МЗ Украины № 152 от 02.03.2016 г.). Диагноз НАЖБП устанавливали в соответствии с унифицированным клиническим протоколом «Неалкогольный сте-атогепатит» (Указ МЗ Украины № 826 от 06.11.2014 г.), согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO) [11].
У всех больных проведены общее клиническое обследование (анализ жалоб, данных анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного статуса), электрокардиография, коронарография, эхокардиография, эластогра-фия, оценка функционального состояния печени, определение уровня коллагена IV типа в сыворотке крови.
Состояние сердечной гемодинамики изучали методом эхокардиографии на эхокардиографе <^опоасе-4800» («Ме^оп», Корея) в М- и В-режимах с парастернальной, субкостальной, супрастернальной и апикальной позиций. Определяли следующие показатели: конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, см); конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ, см); конечный систолический объём ЛЖ (КСО ЛЖ, мл); конечный диастолический объём ЛЖ (КДО ЛЖ, мл); ударный объём (УО, мл); толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см); толщину задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ, см); фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, %). Массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ, г) вычисляли по формуле РеппСо^епПоп [12]: ММ ЛЖ = 1,04 • ([КДР + ТЗС ЛЖ + ТМЖП]3 - [КДР]3) - 13,6. Относительную толщину стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ, у.е.) рассчитывали по формуле: ОТС ЛЖ = (ТЗС ЛЖ + ТМЖП): КДР ЛЖ [12]. Согласно рекомендациям Европейского общества по ги-пертензии/Европейского общества кардиологов (2013), ИММ ЛЖ рассчитывали по формуле: ИММ ЛЖ = ММ ЛЖ: рост2,7 [13]. Пороговыми величинами ИММ ЛЖ считали 44 г/м2,7 для женщин и 48 г/м2,7 для мужчин.
Фиброз печени диагностировали по величине скорости сдвиговой волны методом эластографии с оценкой степени фиброза по шкале METAVIR [14] на аппарате Siemens ACUSON S2000 (Германия). Количество успешных измерений составляло не менее 10 для каждого пациента. Выделяли следующие стадии фиброза печени: F1 со скоростью сдвиговой волны в пределах 1,23-1,37 м/с; F2 со скоростью сдвиговой волны в пределах 1,38-2,0 м/с; F3 со скоростью сдвиговой волны в пределах 2,01-2,64 м/с; F4 со скоростью сдвиговой волны более 2,64 м/с. Функциональное состояние печени оценивали по активности аспартат- и аланинамино-трансферазы, общего билирубина, прямого билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфа-тазы.
Уровень коллагена IV типа в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов Argutus Collagen IV (Германия) для его количественного определения.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программного обеспечения - табличного процессора Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). Оценку достоверности различия средних величин проводили с помощью парного /-критерия Стьюдента. Наличие корреляционной взаимосвязи определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции (r) Спир-мена.
Результаты
Исследование структурно-функционального состояния сердца выявило наличие признаков гипертрофии ЛЖ во всех группах больных с постинфарктным кардиосклерозом (табл. 1). Более того, формирование признаков постинфарктного ремоделирования миокарда чётко
зависело от стадии фиброза печени и нарастало по мере прогрессирования НАЖБП. В частности, КСР ЛЖ был на 12, 21 и 38% выше у пациентов групп 2А, 3А и 4A со -ответственно по сравнению с показателем в 1-й группе (p < 0,05). При этом при НАСГ в группе 3Б КСР ЛЖ превышал показатель в 1-й группе на 33% и был в 1,5 и 1,8 раза ниже, чем в группах 4Б и 5Б соответственно (p < 0,05). Подобную направленность изменений наблюдали для показателя КДР ЛЖ. В частности, этот показатель постепенно нарастал по мере прогрессиро-вания фибротических изменений в печени, достигнув своего наибольшего значения в группе 5Б (p < 0,05).
Объёмные показатели ЛЖ повышались рядом с увеличением метрических показателей эхокардиографии. Так, КСО ЛЖ у больных с НАЖГ групп 2А и 3А превышал показатели в 1-й группе на 13 и 22% соответственно (p < 0,05). У пациентов со значительными изменениями паренхимы печени, соответствующими стадии фиброза F3, этот показатель был выше в 1,5 и 1,7 раза у больных с НАЖГ в группе 4A и у больных с НАСГ в группе 4Б (p < 0,05). Наибольшее его значение выявлено в группе 5Б, что достоверно превышало показатель как в 1-й группе, так и в группе 4Б (p < 0,05).
Величина УО, рядом с увеличением объёмных параметров ЛЖ, превышала показатель во всех группах больных по сравнению с таковым в группе 1 (p < 0,05) и была самой высокой у больных с НАСГ, составляя при этом 108,82 ± 6,52; 132,56 ± 4,17 и 154,35 ± 6,67 мл у пациентов групп 3Б, 4Б и 5Б соответственно (p < 0,05).
Анализ ТМЖП и ТЗС ЛЖ выявил закономерности, присущие другим метрическим показателям эхокарди-ографии. В частности, ТЗС ЛЖ, будучи наибольшей у больных с НАСГ в группе 5Б, достоверно превышала показатели в других группах как по сравнению с 1-й группой, так и в зависимости от выраженности фибро-
Таблица 1
Структурно-функциональное состояние сердца у больных со стабильной ИБС в сочетании с НАЖБП в зависимости от стадии фиброза печени (М ± т)
Группа 1 (n = 160) Группа 2А (n = 50) Группа 3 (n = 38) Группа 4 (n = 45) Группа 5Б (n = 7)
Показатель группа 3А (n = 31) группа 3Б (n = 7) группа 4А (n = 8) группа 4Б (n = 37)
КСР ЛЖ, см 4,27 ± 0,16 4,78 ± 0,21* 5,17 ± 0,34* 5,67 ± 1,03* 5,89 ± 1,02* 6,35 ± 0,29* 7,63 ± 1,12*
КДР ЛЖ, см 6,13 ± 0,11 6,87 ± 0,34* 7,37 ± 0,37* 7,83 ± 1,15* 8,27 ± 1,13* 8,79 ± 0,49* 9,22 ± 1,12*
КСО ЛЖ, мл 82,14 ± 3,07 92,81 ± 4,57* 100,21 ± 5,56*# 112,24 ± 7,27* 124,88 ± 7,32*# 137,16 ± 5,15* 151,72 ± 7,52*
КДО ЛЖ, мл 153,72 ± 5,19 175,24 ± 6,89* 187,54 ± 7,34*# 207,54 ± 8,52* 219,05 ± 8,47* 235,04 ± 7,27* 256,45 ± 8,48*
УО, мл 81,09 ± 1,32 91,63 ± 3,28* 98,11 ± 3,74*# 108,82 ± 6,52* 119,66 ± 6,69*# 132,56 ± 4,17* 154,35 ± 6,67*
ТМЖП, см 1,23 ± 0,05 1,38 ± 0,15* 1,48 ± 0,21* 1,59 ± 0,59* 1,62 ± 0,53* 1,81 ± 0,27* 2,01 ± 0,55*
ТЗСЛЖ, см 1,12 ± 0,07 1,25 ± 0,17* 1,38 ± 0,23* 1,46 ± 0,64* 1,54 ± 0,59*# 1,70 ± 0,25* 1,92 ± 0,63*
ММЛЖ, г 272,11 ± 6,17 310,20 ± 6,52* 329,25 ± 7,48*# 378,63 ± 8,35* 361,90 ± 8,47*# 434,28 ± 7,59* 542,85 ± 8,52*
ИММЛЖ, г/м27 59,51 ± 3,35 65,46 ± 5,59* 69,62 ± 6,47* 72,97 ± 7,24* 77,60 ± 7,62*# 87,12 ± 6,43* 107,15 ± 7,86*
ОТС ЛЖ, у.е. 0,38 ± 0,08 0,41 ± 0,07* 0,43 ± 0,09* 0,45 ± 0,12* 0,48 ± 0,11* 0,51 ± 0,08* 0,54 ± 0,13*
ФВ ЛЖ, % 49,78 ± 2,19 44,30 ± 3,35* 41,32 ± 3,42* 39,43 ± 5,53* 40,32 ± 5,64* 37,90 ± 3,47* 35,25 ± 5,68*
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3 указана достоверность различий (р < 0,05): * - с показателями в группе 1; # - с показателями в 3Б, 4Б и 5Б группах.
Оригинальные исследования
Таблица 2
Жёсткость паренхимы печени у больных со стабильной ИБС в сочетании с НАЖБП в зависимости от стадии фиброза (М ± т)
Группа 1 (п = 160) Группа 2А (п = 50) Группа 3 (п = 38) Группа 4 (п = 45) Группа 5Б (п = 7)
Показатель группа 3А (п = 31) группа 3Б (п = 7) группа 4А (п = 8) группа 4Б (п = 37)
Скорость сдвиговой волны, м/с 1,14 ± 0,05 1,29 ± 0,28* 1,47 ± 0,53*# 1,76 ± 0,76* 2,09 ± 0,69*# 2,57 ± 0,46* 3,34 ± 0,73*
Таблица 3
Уровень коллагена IV типа в сыворотке крови у больных со стабильной ИБС в сочетании с НАЖБП в зависимости от стадии фиброза печени (М ± т)
Группа 1 (п = 160) Группа 2А (п = 50) Группа 3 (п = 38) Группа 4 (п = 45) Группа 5Б (п = 7)
Показатель группа 3А (п = 31) группа 3Б (п = 7) группа 4А (п = 8) группа 4Б (п = 37)
Коллаген IV типа, мкг/л 101,17 ± 2,42 128,95 ± 3,57* 143,39 ± 4,63*# 161,24 ± 7,79* 197,57 ± 7,25*# 251,77 ± 4,51* 366,27 ± 7,67*
тических изменений в печени (р < 0,05). Например, у больных со стадией фиброза F2 этот показатель был на 23 и 30% выше такового уровня в 1-й группе при НАЖГ и НАСГ соответственно (р < 0,05). В условиях значительных фибротических изменений в печени в стадии F3 ТЗС ЛЖ у больных в группе 4А была на 37,5% больше, чем в 1-й группе, и почти в 1,5 раза превышала показатель у больных с НАСГ (р < 0,05).
Несмотря на описанные выше закономерности изменения толщины миокарда и КДР ЛЖ, ИММ ЛЖ нарастал с прогрессированием НАЖБП. В частности, его величина у больных с НАЖГ в группах 2А, 3А и 4А была на 10, 17 и 23% больше, чем в 1-й группе (р < 0,05). Наличие НАСГ обусловило его повышение до 72,97 ± 7,24; 87,12 ± 6,43 и 107,15 ± 7,86 г/м2,7 у пациентов в группах 3Б, 4Б и 5Б соответственно, что достоверно превышало показатель как в 1-й группе, так и у больных с НАЖГ соответствующих 3А и 4А групп (р < 0,05).
Описанные особенности ремоделирования миокарда обусловили снижение сократительной способности ЛЖ. В частности, наиболее прогностически неблагоприятные изменения были обнаружены в группе 5Б у пациентов с выраженным фиброзом печени. При F2 и F3 стадиях фиброза у больных с НАЖГ величина ФВ ЛЖ была на 17 и 19% ниже показателя в 1-й группе (р < 0,05). При НАСГ этот показатель был ниже на 21 и 24% показателей в группах 3Б и 4Б (р < 0,05).
Анализ результатов эластографии обнаружил повышение жёсткости печени во всех группах больных (табл. 2). В частности, у больных с НАЖГ в группах 2А и 3А скорость сдвиговой волны была на 13,2 и 29% выше показателя в 1-й группе (р < 0,05). У больных с НАСГ в группе 3Б этот показатель в 1,5 раза превышал показатель в 1-й группе и на 20% - в группе 3А ( р < 0,05). Кроме того, в группе 4Б скорость сдвиговой волны была в 2,3 раза выше показателя в 1-й группе и на 23% - в группе 4А (р < 0,05). Наиболее достоверное
увеличение этого показателя наблюдали в группе пациентов с выраженным фиброзом печени в стадии F4, что почти на 30% выше такового в группе 4Б (р < 0,05).
Уровень коллагена IV типа повышался в соответствии со стадийностью прогрессирования фиброза печени (табл. 3). При этом, если у пациентов с НАЖГ в стадиях фиброза F1 и F2 отмечено его достоверное увеличение на 27 и 42% соответственно перед показателем в группе 1, то в условиях формирования стадии фиброза печени F3 он был в 1,9 раза выше этого значения (р < 0,05). При НАСГ уровень коллагена IV типа достиг своего наибольшего значения. В частности, у пациентов групп 4Б и 5Б этот показатель был соответственно почти в 2,4 и 3,6 раза выше, чем в 1-й группе (р < 0,05).
Нами установлены прямые корреляционные взаимосвязи между стадией фиброза печени по величине скорости сдвиговой волны и уровнем коллагена IV типа (г = 0,83; p = 0,0001); стадией фиброза печени и ИММ ЛЖ (г = 0,72; p = 0,0002); уровнем коллагена IV типа и ИММ ЛЖ (г = 0,76; p = 0,0001) у больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с НАЖБП.
Обсуждение
Установленное нами прогрессирование признаков постинфарктного ремоделирования миокарда, согласно метрическим и объёмным показателям ЛЖ, по мере нарастания фиброза печени у больных НАЖБП является свидетельством влияния активации процесса фибрози-рования печени на струкрурно-функциональную перестройку миокарда. Это в свою очередь приводит к снижению сократительной способности ЛЖ и формированию патологических типов ремоделирования миокарда у больных со стабильной ИБС в сочетании с НАЖБП.
Полученные данные относительно структурной перестройки миокарда у больных НАЖБП переплетаются с результатами других исследований. В частности, по результатам исследования М.М. Долженко и соавт. [15],
в которое было включено 315 больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с НАЖБП, установлено, что у больных НАЖБП по сравнению с больными без сопутствующей патологии печени имело место достоверное увеличение толщины стенки ЛЖ, ИММ ЛЖ, поперечных размеров ЛЖ, что указывает на формирование постинфарктного ремоделирования миокарда и является косвенным признаком перегрузки объёмом левых отделов сердца. О.М. Драпкина и соавт. [16] отметили наличие гипертрофии миокарда ЛЖ, увеличение ТМЖП, увеличение толщины жировой ткани эпикарда и снижение ФВ ЛЖ у больных НАЖБП.
Более того, в 2010 г. в журнале Radiology были представлены данные о влиянии НАЖБП на развитие ИБС у больных с метаболическим синдромом (МС) и без МС. В исследование было включено 29 больных с низким риском развития ИБС в сочетании с НАЖБП. Контрольную группу составили 32 больных ИБС без НАЖБП. Установлено, что НАЖБП является важным предиктором коронарного атеросклероза, независимым маркёром МС и высокого уровня C-реактивного белка, т. е. пациенты с НАЖБП даже без МС имеют высокий риск атеротромбоза, а оценка НАЖБП может быть полезной для стратификации сердечно-сосудистого риска [17].
U. Arslan и соавт. [18] изучали взаимосвязь НАЖБП и ИБС. Обследовано 92 пациента без установленной ИБС, у которых вследствие острого коронарного синдрома планировалось проведение коронарографии. У 65 (70,7%) из 92 пациентов диагностирована НАЖБП, а у 43 (46,7%) - ИБС. По данным регрессионного анализа, наличие НАЖБП повысило риск развития ИБС. Авторы сделали вывод, что НАЖБП ассоциирована с наличием и продолжительностью поражения коронарных артерий [18].
В свою очередь N.S. Mykhaylovska и L.Y. Minyaylenko [19] установили, что для больных ИБС в сочетании с НАЖБП характерны увеличение ИММ ЛЖ, ТЗС ЛЖ, ОТС ЛЖ и тенденция к снижению ФВ ЛЖ по сравнению с показателями у больных без патологии печени. Авторы обнаружили корреляционные взаимосвязи между функциональными пробами печени и компонентами МС, что свидетельствует о патогенетической связи выявленных нарушений у этой категории больных [19].
Достоверное повышение уровня коллагена IV типа во всех группах больных по сравнению с пациентами без НАЖБП прямо коррелирует со стадией фиброза, что подтверждает влияние усиленной продукции секреторными миофибробластами коллагена IV типа на развитие фибротических изменений печени.
Более того, наличие прямой сильной корреляционной взаимосвязи между уровнем коллагена IV типа и ИММ ЛЖ свидетельствует о взаимоотягчающем влиянии постинфарктного кардиосклероза и НАЖБП, что обусловливает перспективу дальнейших исследований, направленных на разработку эффективных методов диагностики и лечения указанной коморбидной патологии.
Таким образом, полученные нами результаты совпадают с данными отечественных и зарубежных учёных и подтверждают значение НАЖБП в процессах кардио -васкулярного ремоделирования.
Выводы
1. Течение стабильной ишемической болезни сердца у больных неалкогольной жировой болезнью печени характеризуется формированием постинфарктного ремоделирования миокарда в сочетании с дилатацией полости левого желудочка, гипертрофией его стенок и уменьшением сократительной способности, прогресси-рование которого достоверно зависит от стадии фиброза печени.
2. Выраженность фибротических изменений печени и миокарда зависит от прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
3. Наличие прямой корреляционной взаимосвязи жёсткости печени, уровня коллагена IV типа и индекса массы миокарда левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени свидетельствует о взаимоотягчающем влиянии этих заболеваний, что в целом способствует активации процессов фиброзиро-вания в печени и миокарде.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. LaBrecque D.R., Abbas Z., Anania F., Ferenci P.,Khan A.G., Goh K.L. et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2014; 48(6): 467-73.
2. Machado M.V., Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J. Hepatol. 2013; 58(5): 1007-19.
3. Pearce S.G., Thosani N.C., Pan J. Noninvasive biomarkers for the diagnosis of steatohepatitis and advanced fibrosis in NAFLD. Biomark. Res. 2013; 1(1): 7.
4. Bodnar P.M., Dynnik O.B., Mykhalchyshyn G.P. et al. Diagnosis of experimental steatohepatosis using ultrasound shear wave elastography. Curr. Iss. Pharm. Med. Sci. 2013; 26(1): 97-101.
5. Боднар П.М., Динник О.Б., Михальчишин Г.П. Оцшка дiагностичноl ефективносп еластографи хв^ зсуву у хворих на цукровий дiабет 2 типу з неалкогольним стеатогепатозом. Ендокринологiя. 2012; 17(3): 38-48.
6. European Association for the study of the liver, Association Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of the liver disease severity and prognosis . J. Hepatol. 2015; 63(1): 237-64.
7. Дынник О.Б., Линская А.В., Кобыляк Н.Н. Сдвигововолновая эластография и эластометрия паренхимы печени (методические аспекты). Променева дiагностика, променева тератя. 2014; 12: 73-82.
8. Дынник О.Б., Жайворонок М.М., Кобиляк Н.М. Ультразвукова еластографiя: теорiя i практика створення навчального тренажеру. Променева дiагностика, променева тератя. 2014; 3: 42-53.
9. Kumar R., Rastogi A., Sharma M.K., Bhatia V., Tyagi P., Sharma P. et al. Liver stiffness measurements in patients with different stages of nonalcoholic fatty liver disease: diagnostic performance and clinicopathological correlation . Dig. Dis. Sci. 2013; 58(1): 265-74.
10. Винницкая Е.В., Дроздов В.Н., Юнусова Ю.М., Варварина Г.Г., Шапошникова Н.А., Петраков А.В., Ткаченко Е.В., Лазебник Л.Б. Диагностическая значимость сывороточных маркеров фи-
Оригинальные исследования
броза при хронических болезнях печени. Терапевтический архив. 2013; 85(2): 27-31.
11. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease . J. Hepatol. 2016; 64(6): 1388-402.
12. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A. et al. Recommendations for chamber qualification: A report from the American Society of Echocardiography's guidelines and Standards Committee and the Chamber Qualification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J. Am. Soc. Echocardiogr 2005; 18(12): 1440-63.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013; 31(7): 1281-357.
14. Ferraioli G., Parekh P., Levitov A.B., Filice C. Shear wave elastography for evaluation of liver fibrosis. J. Ultrasound Med. 2014; 33(2): 197-203.
15. Шипулш В.П., Долженко М.М., Поташев С.В. Особливостi стану серцево-судинноí системи у хворих Í3 хротчним стеатогепа-тозом. 2011. Доступно по: http://www.webcardio.org/osoblyvosti-stanu-sercevo-sudynnoji-systemy-u-khvorykh-zkhronichnym-steatoghepatozom . aspx
16. Drapkina O., Deeva T., Ivashkin V. The prognostic value for determining of galectin-3 level in patients with metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease . Int. J. Recent Sci. Res. 2015; 6(9): 6119-24.
17. Assy N., Djibre A., Farah R., Grosovski M., Marmor A. Presence of coronary plaques in patients with nonalcoholic fatty liver disease . Radiology. 2010; 254(2): 393-400.
18. Arslan U., Türkoglu S., Balcioglu S., Tavil Y., Karakan T., Cengel A. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease . Coron. Artery Dis. 2007; 18(6): 433-6.
19. Михайловська Н.С., Мшяйленко Л.С. Особливост ремоделю-вання мюкарда у хворих на iшемiчну хворобу серця, коморбщну з неалкогольною жировою хворобою печшки. Scientific Journal «ScienceRise». 2016; 2[3(19)]: 9-14.
REFERENCES
1. LaBrecque D.R., Abbas Z., Anania F., Ferenci P., Khan A.G., Goh K.L. et al . World Gastroenterology Organisation global guidelines: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2014; 48(6): 467-73.
2. Machado M.V., Cortez-Pinto H. Non-invasive diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease. A critical appraisal. J. Hepatol. 2013; 58(5): 1007-19.
3. Pearce S.G., Thosani N.C., Pan J. Noninvasive biomarkers for the diagnosis of steatohepatitis and advanced fibrosis in NAFLD. Biomark. Res. 2013; 1(1): 7.
4. Bodnar P.M., Dynnik O.B., Mykhalchyshyn G.P. et al. Diagnosis of experimental steatohepatosis using ultrasound shear wave elastography. Curr. Iss. Pharm. Med. Sci. 2013; 26(1): 97-101.
5. Bodnar P.M., Dynnyk O.B., Myxalchyshyn G.P. Evaluation of diagnostic efficiency of elastography shear waves in patients with type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic steatohepatosis . Endokrynologiya. 2012; 17(3): 38-48. (in Ukrainian)
6. European Association for the study of the liver, Association Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of the liver disease severity and prognosis . J. Hepatol. 2015; 63(1): 237-64.
7. Dynnik O.B., Linskaya A.V., Kobylyak N.N. Cdvigovovolnovaya elastografiya i elastometriya parenkhimy pecheni (metodicheskie aspekty). Promeneva diagnostika, promeneva terapiya. 2014; (12): 73-82. (in Ukrainian)
8. Dynnik O.B., Zhayvoronok M.M., Kobilyak N.M. Ul'trazvukova elastografiya: teoriya i praktika stvorennya navchal'nogo trenazheru. Promeneva diagnostika, promeneva terapiya. 2014; (3): 42-53. (in Ukrainian)
9. Kumar R., Rastogi A., Sharma M.K., Bhatia V., Tyagi P., Sharma P. et al. Liver stiffness measurements in patients with different stages of nonalcoholic fatty liver disease: diagnostic performance and clinicopathological correlation . Dig. Dis. Sci. 2013; 58(1): 265-74.
10. Vinnitskaya E.V., Drozdov V.N., Yunusova Yu.M., Varvarina G.G., Shaposhnikova N.A., Petrakov A.V., Tkachenko E.V., Lazebnik L.B. Diagnostic value of serum markers of fibrosis in chronic liver diseases . Terapevticheskiy arkhiv. 2013; (2): 27-31. (in Russian)
11. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO)..EASL-EASD-EASO Clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease J. Hepatol. 2016; 64(6): 1388-402.
12. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A. et al. Recommendations for chamber qualification: A report from the American Society of Echocardiography's guidelines and Standards Committee and the Chamber Qualification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18(12): 1440-63.
13. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013; 31(7): 1281-357.
14. Ferraioli G., Parekh P., Levitov A.B., Filice C. Shear wave elastography for evaluation of liver fibrosis. J. Ultrasound Med. 2014; 33(2): 197-203.
15. Shypulin V.P., Dolzhenko M.M., Potashev S.V. Features of the cardiovascular system in patients with chronic steatohepatosis. 2011. Available at: http://www.webcardio.org/osoblyvosti-stanu-sercevo-sudynnoji-systemy-u-khvorykh-zkhronichnym-steatoghepatozom aspx (in Ukrainian)
16. Drapkina O., Deeva T., Ivashkin V. The prognostic value for determining of galectin-3 level in patients with metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease Int. J. Recent Sci. Res. 2015; 6(9): 6119-24.
17. Assy N., Djibre A., Farah R., Grosovski M., Marmor A. Presence of coronary plaques in patients with nonalcoholic fatty liver disease Radiology. 2010; 254(2): 393-400.
18. Arslan U., Türkoglu S., Balcioglu S., Tavil Y., Karakan T., Cengel A. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease . Coron. Artery Dis. 2007; 18(6): 433-6.
19. Mykhaylovska N.S., Minyaylenko L.Y. Features of myocardial remodeling in patients with coronary heart disease, comorbid with nonalcoholic fatty liver disease Scientific Journal «Science Rise». 2016; 2[3(19)]: 9-14. (in Ukrainian)
Поступила 25.10.16 Принята в печать 21.02.17
