Тазовая и поясничная лимфаденэктомия при раке тела матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИСКУССИЯ

Валентина Михайловна Нечушкина1, Константин Юрьевич Морхов2, Виктор Васильевич Кузнецов3

ТАЗОВАЯ И ПОЯСНИЧНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ТЕЛА МАТКИ

1 К. м. н., старший научный сотрудник, гинекологическое отделение НИИ клинической онкологии

ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

2 К. м. н., старший научный сотрудник, гинекологическое отделение НИИ клинической онкологии

ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

3 Д. м. н., профессор, заведующий, гинекологическое отделение НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24,

НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, гинекологическое отделение, Нечушкина Валентина Михайловна; e-mail: drnechushkina@mail.ru

В статье проанализированы данные современной литературы и результаты собственных исследований по одному из наиболее дискуссионных вопросов современной онкогинекологии — вмешательствам на регионарных лимфатических узлах при раке тела матки. Рассмотрены аргументы их сторонников и противников.

Ключевые слова: рак тела матки, тазовая лимфаденэктомия, поясничная лимфаденэктомия.

Рак тела матки (РТМ) составляет 4,8% злокачественных опухолей у женщин и занимает 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями в мире [1]. Стандартизованная по возрасту заболеваемость РТМ в мире составляет 8,2 на 100 000 женщин в год, в развитых странах — 13,0, в развивающихся — 5,9. По заболеваемости РТМ Россия занимает 14-е место в мире (15,1 на 100 000 женщин в год) [1]. С 2005 по 2010 г. прирост заболеваемости этим злокачественным новообразованием в России составил 12,9%. По приросту заболеваемости РТМ стабильно занимает 7-е место среди других злокачественных новообразований у женщин [2].

Пожилой возраст больных и высокая частота разнообразных, нередко тяжелых сопутствующих заболеваний объясняют непрекращающиеся дискуссии, касающиеся тактики лечения больных РТМ. Несмотря на то что хирургический метод — краеугольный камень лечения больных РТМ, у 5—15% больных операция невозможна из-за тяжелых сопутствующих заболеваний [3]. Частота отказа от хирургического вмешательства у больных РТМ во многом определяется уровнем оснащенности лечебного учреждения и квалификацией его персо-

© Нечушкина В. М., Морхов К. Ю., Кузнецов В. В., 2012 УДК 618.14-006.6:616.428-089

нала. Понятно, что совершенствование хирургической техники, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, развитие анестезиологии и реаниматологии постепенно уменьшают число больных любой хирургической патологией, которые не могут быть оперированы из-за соматических противопоказаний. Еще один существенный момент, который должен учитываться при планировании лечения больных РТМ, — это то, что хирургическое лечение при этой патологии не имеет эффективных альтернатив. По данным Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO), 5-летняя общая выживаемость при проведении лучевой терапии по радикальной программе при РТМ составляет только 48,6% [4].

Хирургическое лечение РТМ претерпело значительные изменения. В течение длительного времени тяжесть этой патологии существенно недооценивалась. В 1956 г. J. H. Pell писал, что в 30-е гг. его учили, что «РТМ — это доброкачественно протекающая опухоль, характеризующаяся очень благоприятным прогнозом и требующая лишь хирургического лечения в не слишком радикальном объеме». Он же отмечал, что с тех пор в отношении этой патологии произошли «медленные, но довольно радикальные изменения» [5]. В 1952 г. C. T. Jarvet указал, что частота поражения лимфатических узлов при РТМ

достигает 28% [6]. Почему эти данные не привлекли в то время должного внимания клиницистов и не повлияли на тактику лечения больных РТМ, не ясно. В 1975 г. H. W. Jones продемонстрировал, что, несмотря на то что у большинства больных РТМ диагностируют ранние клинические стадии заболевания, 5-летняя выживаемость при этой патологии в мире составляет в среднем лишь 68% [7]. Чуть позже R. C. Boronow в своей работе со знаковым названием «Endometrial cancer: not a benign disease» («Рак тела матки — не доброкачественное заболевание») описал четыре распространенных «мифа»

о РТМ: (1) РТМ — относительно доброкачественное заболевание; (2) оптимальный метод его лечения известен; (3) прогностические факторы определены; (4)состояние лимфатических узлов имеет незначительное прогностическое значение [8]. С тех пор как была опубликована эта работа, прошло уже 36 лет, но, как ни странно, все эти «мифы» в той или иной степени существуют и ныне.

Прогностическая значимость поражения лимфатических узлов при РТМ была впервые отмечена исследователями из Оксфорда, работавшими под руководством J. A. Stallworthy [9; 10]. Они опубликовали результаты лечения 109 больных РТМ ранних стадий, которым была выполнена экстирпация матки с придатками и тазовая лим-фаденэктомия. Авторы отметили, что частота поражения тазовых лимфатических узлов составила при высокодифференцированных опухолях 5,5%, при умереннодифференцированных — 10% и при низкодифференцированных — 26%. Пятилетняя выживаемость больных РТМ с метастазами в тазовых лимфатических узлах даже после комбинированного лечения, включавшего дистанционное облучение малого таза, составила только 36%.

Эти данные стали отправной точкой для классических исследований лимфогенного метастазирования РТМ, которые были начаты в 70-е гг. прошлого столетия. Гинекологическая исследовательская группа (GOG) провела сначала пилотное, а затем полномасштабное проспективные исследования, целью которых была оценка состояния тазовых и поясничных лимфатических узлов при РТМ (подробнее на этих исследованиях мы остановимся ниже) [11—14]. Большой вклад в изучение лимфогенного метастазирования РТМ внес Я. В. Бохман, опубликовавший в 1976 г. данные о 400 больных РТМ, подвергшихся расширенной экстирпации матки с придатками [15].

На основании результатов этих и сходных с ними исследований [16—22] в 1988 г. FIGO рекомендовала определять стадию РТМ на основании данных интраопераци-онной ревизии и послеоперационного гистологического исследования [23]. Действующая до этого времени классификация клинических стадий РТМ 1971 г. оставалась в силе (и остается по сей день) для тех больных, которым по тем или иным причинам не провели хирургическое лечение. Спустя 20 лет, в 2008 г., FIGO приняла новую классификацию стадий РТМ (опубликована в 2009 г.), в которой принципы классификации 1988 г. не только сохранили, но и упрочили свои позиции: в частности, метастазы в тазовых и поясничных лимфатических узлах теперь составляют две разных подстадии [24]. Эти же изменения были приняты Международным противораковым союзом (UICC, 7-й пересмотр, 2009) [25] и Американской

объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям (AJCC, 7-й пересмотр, 2009) [26], определяющими классификацию TNM.

Первый этап хирургического вмешательства при РТМ ранних стадий — ревизия брюшной полости, выполнение смывов с брюшины для цитологического исследования, экстирпация матки с придатками, биопсия подозрительных участков брюшины и образований — особенных споров не вызывает. Основные дискуссии, которые не прекращаются на протяжении по крайней мере последних 30 лет, касаются оценки состояния регионарных лимфатических узлов при РТМ I клинической стадии, на долю которого приходится 70—75% всех наблюдений РТМ [4]. Отчасти это объясняется тем, что, предложив классификацию хирургических стадий РТМ, FIGO не определила необходимые для этого манипуляции, а отчасти уже упомянутым тяжелым общим состоянием многих больных РТМ. Наверное, нельзя назвать другую столь же масштабную проблему современной онкогинекологии, по которой отмечается такое расслоение мнений специалистов: от полного отрицания необходимости лимфаденэктомии до выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции практически всем больным.

В 70-е гг. прошлого столетия GOG начала уже упомянутое пилотное исследование, целью которого была оценка состояния тазовых и поясничных лимфатических узлов при РТМ [11]. В исследование были включены 222 больные РТМ I клинической стадии (FIGO, 1971 г.). Тазовая лимфаденэктомия была выполнена всем больным, поясничная — 157. Частота метастазов в тазовых и поясничных лимфатических узлах составила 11 и 10% соответственно [11]. У 57 больных после операции были выявлены показания для проведения дистанционного облучения малого таза, 97 больным проведено только внутриполостное облучение, у 68 больных лечение ограничилось операцией [13]. Проанализировав клинико-морфологические факторы, авторы пришли к заключению, что риск лимфогенных метастазов минимален в отсутствие инвазии миометрия, при высоко- и умереннодифференцированных опухолях с поверхностной инвазией миометрия и при высокодифференцированных опухолях с инвазией внутренней трети миометрия. Напротив, риск лимфогенных метастазов высокий при глубокой инвазии миометрия, низкой степени диффе-ренцировки, наличии опухолевых эмболов в лимфатических щелях и кровеносных сосудах, а также при поражении шейки и придатков матки [12]. Прогрессирование отмечено у 35% больных, получивших дистанционную гамма-терапию, и у 8,3% больных, которым она не проводилась. Более того, у 27 из 34 больных (79%), у которых развилось прогрессирование РТМ, оно проявилось за пределами таза. Авторы пришли к заключению, что, если при определении хирургической стадии РТМ распространение опухоли за пределы матки не выявлено, риск прогрессирования составляет 7%, если опухоль вышла за пределы тела матки — 43%, таким образом, хирургические вмешательства, направленные на выявление такого распространения при РТМ I клинической стадии, имеют важное прогностическое значение [13].

Полученные данные послужили основанием для проведения GOG более крупного исследования (GOG 33),

в которое была включена 621 больная РТМ I клинической стадии. Всем больным на первом этапе выполняли экстирпацию матки с придатками, смывы из брюшной полости, тазовую и поясничную лимфаденэктомию. Распространение опухоли за пределы матки (метастазы в лимфатических узлах или яичниках, диссеминация по брюшине или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости) выявлено у 22% больных РТМ I клинической стадии. Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах обнаружены у 70 (11%) больных, поражение тазовых и поясничных лимфатических узлов — у 22 (3%) больных, изолированное поражение только поясничных лимфатических узлов — у 12 (2%). Таким образом, частота метастазов в тазовых лимфатических узлах при РТМ

I клинической стадии составила 9%, в поясничных — 5%, частота поражения поясничных лимфатических узлов при наличии метастазов в тазовых узлах — 38% [14].

Это исследование не только подтвердило высокую частоту лимфогенных метастазов РТМ, отмеченную в пилотном исследовании, но и выявило, что она зависит от ряда факторов, в первую очередь от степени диффе-ренцировки опухоли и глубины инвазии миометрия. Авторы отметили, что полученные ими результаты поддерживают идею индивидуализации послеоперационного лечения на основании результатов хирургического вмешательства. В этом же исследовании авторы впервые подчеркнули два важнейших принципа выполнения лим-фаденэктомии при РТМ: (1) она должна быть адекватной для суждения о состоянии лимфатических узлов; (2) хирург не должен определять показания к лимфаденэк-томии по результатам интраоперационной пальпации лимфатических узлов, поскольку макрометастазы выявляют менее чем у 10% больных РТМ с лимфогенными метастазами, а пальпация регионарных лимфатических узлов через брюшину зачастую не позволяет выявить их изменения даже при наличии метастазов [14].

Не удивительно, что результаты этих исследований поставили целый ряд вопросов. Имеет ли лимфаденэктомия при РТМ терапевтическое значение? Нужно ли выполнять лимфаденэктомию всем больным РТМ? Каковы критерии адекватности этого вмешательства? Какой объем вмешательства на регионарных лимфатических узлах (биопсия, селективная лимфаденэктомия или лимфодис-секция; тазовая либо тазовая и поясничная лимфаденэк-томия) следует считать оптимальным? Какова проксимальная граница поясничной лимфаденэктомии (нижняя брыжеечная артерия или почечные сосуды)? Как лечить больных, перенесших лимфаденэктомию, и нужно ли это?

Следует отметить, что выполнение лимфаденэктомии при РТМ является в определенной степени традицией и зависит от взглядов отдельных специалистов и клиник. Однако даже в США — стране, которую можно считать пионером лимфаденэктомии при РТМ, — те или иные вмешательства на лимфатических узлах выполняют только 30—40% больных этой патологией [27]. Причина кроется в том, что большинство больных РТМ в США оперируют гинекологи, а многие из них либо не умеют выполнять тазовую и поясничную лимфаденэктомию, либо не знакомы с концепцией определения хирургической стадии РТМ [27]. Полноценно определяют хирургическую стадию РТМ только онкогинекологи, поэтому

в онкологических центрах США тазовую и поясничную лимфаденэктомию выполняют по широким показаниям большинству больных РТМ ранних стадий [28; 29].

Представляется интересным рассмотреть все «за» и «против» лимфаденэктомии при РТМ с позиций ее противников и сторонников.

ОТКАЗ ОТ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

Противники лимфаденэктомии отмечают, что у большинства больных РТМ риск лимфогенной диссеминации опухоли относительно низкий, тактика лечения может быть основана на результатах послеоперационного гистологического исследования, и справедливо подчеркивают, что удаление лимфатических узлов не приносит пользу большинству больных РТМ, у которых нет метастазов в лимфатических узлах [30]. Лимфаденэктомия увеличивает продолжительность операции и, возможно, кровопотерю, повышает риск повреждения магистральных сосудов, бедренно-полового нерва, лимфедемы и образования лимфатических кист. В целом риск этих осложнений приемлем: частота переливаний эритроцитар-ной массы составляет 4—6% [31; 32], образования лимфатических кист — 1—3% [31—33], повреждений мочевых путей — менее 1% [14; 31; 33]. Суммарная частота других тяжелых осложнений не превышает 6% [32].

Действительно, большинство больных РТМ имеют довольно низкий риск лимфогенных метастазов, поскольку у большинства из них распространение опухоли невелико. Так, в классическом исследовании GOG 33 из 621 больной у 75% были высоко- и умереннодифференцированные опухоли, у 59% — инвазия внутренней трети или не более половины толщины миометрия. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были диагностированы только у 11% больных [14].

В исследование PORTEC (PostOperative Radiation Therapy in Endometrial Cancer — послеоперационная лучевая терапия при РТМ) были включены 715 больных высокодифференцированным РТМ IC стадии, умереннодифференцированным РТМ IB—IC стадий и низкодифференцированным РТМ IB стадии (FIGO, 1988 г.), которым была выполнена только экстирпация матки с придатками [34]. Сравнивали результаты наблюдения и адъювантного дистанционного облучения малого таза. Следует отметить, что исходя из степени дифферен-цировки и глубины инвазии примерно 60% больных, участвовавших в исследовании GOG 33, могли бы быть включены в исследование PORTEC. По данным этого исследования, 5-летняя общая выживаемость больных, которым не выполняли лимфаденэктомию, в группе наблюдения составила 85%, в группе лучевой терапии — 81% [34]. При анализе результатов лечения больных РТМ

I стадии за 1988—1993 гг., хранящихся в базе данных SEER Национального института рака США (Surveillance, Epidemiology, and End Results — течение, распространенность и исходы), было показано, что 5-летняя общая выживаемость больных, которым не выполняли регионарную лимфаденэктомию, составила 98%, больных, которым выполняли это вмешательство, — 96% (данные об адъювантном лечении отсутствуют) [35].

Предполагается, что более частое назначение адъювантной лучевой терапии больным РТМ, у которых не

определена хирургическая стадия, так же влияет на выживаемость, как выполнение лимфаденэктомии и отказ от адъювантного лечения. Так, по данным одного нерандомизированного исследования, частота прогрессирования РТМ составила 14% в группе больных, которым были выполнены экстирпация матки с придатками и тазовая лимфаденэктомия и проведена послеоперационная вну-триполостная лучевая терапия, и 16% в группе больных, которым лимфаденэктомию не выполняли и после операции проводили сочетанную лучевую терапию [36].

Мощными аргументами в поддержку противников лимфаденэктомии при РТМ являются результаты двух рандомизированных исследований, продемонстрировавших отсутствие ее влияние на выживаемость больных.

Первым следует упомянуть исследование MRC ASTEC, проведенное группой ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer — изучение результатов лечения РТМ) [37]. В это многоцентровое исследование были включены 1408 больных РТМ I клинической стадии. После рандомизации 704 больным было выполнено стандартное вмешательство (экстирпация матки с придатками, смывы из брюшной полости, пальпация лимфатических узлов), еще у 704 больных стандартное вмешательство было дополнено тазовой лимфаденэктомией. Затем больные с промежуточным и высоким риском прогрессирования РТМ (низкодифференцированные опухоли IA—IB стадий, любые опухоли IC стадии, РТМ с распространением на эндоцервикальные железы, серозный и светлоклеточный РТМ), за исключением больных с верифицированными метастазами в лимфатических узлах, были включены в рандомизированное исследование адъювантного дистанционного облучения малого таза (вну-триполостная лучевая терапия проводилась по показаниям, принятым в каждом из учреждений — участников исследования). Медиана периода наблюдения составила 37 мес. На этом сроке умерла 191 больная: 88 больных в группе стандартного лечения, 103 больных в группе лимфаденэктомии (отношение рисков 1,16, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87—1,54; p = 0,31). Абсолютные различия 5-летней общей выживаемости составили 1% в пользу стандартного лечения. Смерть или прогрессирование РТМ отмечены у 251 больной: 107 больных в группе стандартного лечения, 144 больных в группе лимфа-денэктомии (отношение рисков 1,35, 95% ДИ 1,06—1,73; p = 0,017). Абсолютные различия 5-летней безрецидив-ной выживаемости составили 6% в пользу стандартного лечения. После стандартизации по исходным характеристикам больных и морфологическим факторам прогноза отношение рисков составило 1,04 для общей (95% ДИ 0,74—1,45; p = 0,83) и 1,25 для безрецидивной выживаемости (95% ДИ 0,93—1,66; p = 0,14) [37].

Это исследование подверглось серьезной критике, поскольку 8% больных из группы лимфаденэктомии, которая ограничивалась только тазом, она по разным причинам не была выполнена (авторы проводили анализ в соответствии с назначенным вмешательством, а не по факту его выполнения). Кроме того, 8% больных, рандомизированных для проведения дистанционной лучевой терапии, ее по разным причинам не проводили. Дистанционное облучение малого таза проводили по тем показаниям, по которым у больных после лимфаденэкто-

мии, не выявившей метастазов в лимфатических узлах, его обычно не проводят. Центрам, участвовавшим в этом исследовании, было разрешено проводить внутрипо-лостную лучевую терапию по своему усмотрению, независимо от рандомизации больной. В результате больной РТМ с инвазией более половины толщины миометрия, которой была выполнена только экстирпация матки с придатками, могла быть проведена внутриполостная лучевая терапия, при этом считалось, что лучевую терапию она не получала. Это создавало предпосылки для ошибочных выводов.

У 30,4% больных в исследовании MRC ASTEC число удаленных лимфатических узлов не превысило 9 (медиана числа удаленных лимфатических узлов составила 12), еще почти у 3% больных число удаленных лимфатических узлов было не известно. Между тем, по данным клиники Мейо, среднее число удаляемых лимфатических узлов при РТМ составляет 47 (33 тазовых и 14 поясничных) [38].

Больные в исследовании MRC ASTEC были разделены на три группы: (1) низкого риска прогрессирования РТМ (высоко- и умереннодифференцированные опухоли ІА—ІВ стадий); (2) промежуточного / высокого риска прогрессирования РТМ (низкодифференцированные опухоли, серозный и светлоклеточный РТМ ІА—ІВ стадий, все опухоли ІС—ІІА стадий); (3) РТМ поздних стадий (любое распространение опухоли за пределы тела матки, соответствующее ІІВ—IV стадиям). Частота метастазов в тазовых лимфатических узлах в этих группах составила 2, 8 и 21% соответственно. При аналогичном разделении по группам риска больных из клиники Мейо показано, что частота метастазов достигает 4, 21 и 48% соответственно. В исследовании MRC ASTEC метастазы в поясничных лимфатических узлах выявлены только у 5,6% больных с поражением тазовых лимфатических узлов. При выполнении поясничной лимфодиссекции в клинике Мейо этот показатель составляет 61% (54, 60 и 63% при анализе по группам риска соответственно). Это подтверждает необходимость тщательного выполнения лимфодиссекции при РТМ [38].

Последующая рандомизация для проведения лучевой терапии, проведенная в исследовании MRC АвТЕС без учета всех интраоперационных находок, дополнительно усложняет интерпретацию полученных результатов. Важным аспектом является отсутствие поясничной лимфаденэктомии как компонента хирургического вмешательства, важность которой продемонстрировали не только исследователи из клиники Мейо, но и Todo Y. и соавт., Вшикі Y. и соавт. и ряд других исследователей [38—40].

Еще одно рандомизированное исследование тазовой лимфаденэктомии при РТМ проведено в Италии [41]. В него были включены 514 больных РТМ I клинической стадии. После рандомизации 250 больным была выполнена экстирпация матки с придатками, у 264 больных она была дополнена тазовой лимфодиссекцией. Медиана числа удаленных лимфатических узлов была существенно выше, чем в исследовании MRC АВТЕС, и составила 30. Тазовая лимфодиссекция статистически значимо повышала точность определения стадии РТМ: метастазы в лимфатических узлах были выявлены у 13,3% больных в группе лимфодиссекции и лишь у 3,2% больных в груп-

пе без лимфодиссекции (p < 0,001). Медиана периода наблюдения составила 49 мес. К этому моменту были отмечены 78 случаев прогрессирования РТМ, умерли 53 больных. Как и в исследовании MRC ASTEC, авторы проводили анализ в соответствии с назначенным вмешательством. Нестандартизованный риск смерти и прогрессирования РТМ у больных, которым была выполнена тазовая лимфодиссекция и которым она не выполнялась, статистически значимо не различался (отношение рисков для прогрессирования РТМ 1,10; 95% ДИ 0,70—1,71, p = 0,68; для смерти 1,20; 95% ДИ 0,70—2,07, p = 0,50). Не было отмечено статистически значимых различий 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных, которые составили 81,0 и 85,9% в группе лимфодиссекции и 81,7 и 90,0% в группе без лимфодиссекции соответственно. Поясничную лимфаденэктомию в этом исследовании выполняли по усмотрению хирурга (она была выполнена 26% больных, у 10% из них выявлены метастазы в поясничных лимфатических узлах). Аналогичным образом, по усмотрению лечащего врача, назначали послеоперационную лучевую терапию. Группы не различались по частоте проведения адъювантной лучевой терапии, однако, как она влияла на выживаемость больных, не известно, поскольку не была стандартизована [41].

В отсутствие данных гистологического исследования лимфатических узлов врач должен оценивать вероятность их поражения и прогрессирования РТМ в пределах малого таза, а также определять показания к послеоперационной лучевой терапии на основании результатов гистологического исследования удаленной матки. Оценку риска можно проводить на основании данных исследования GOG 33 или PORTEC либо других аналогичных работ [14; 34]. Такой подход может приводить к существенному увеличению частоты назначения адъювантной лучевой терапии, особенно если принимать во внимание, что она эффективна прежде всего у больных с метастазами в лимфатических узлах. Таким образом, невыполнение лимфаденэктомии и отсутствие информации о состоянии лимфатических узлов может, с одной стороны, приводить к «перелечиванию» части больных, а с другой — ухудшать их выживаемость.

Это демонстрирует анализ результатов лечения 99 больных низкодифференцированным РТМ IC стадии, не соответствовавшим критериям включения в исследование PORTEC [42]. Им не удаляли тазовые лимфатические узлы, но было проведено адъювантное облучение малого таза. Последующее наблюдение за этой группой показало, что 5-летняя общая выживаемость составила только 58%, а у 12% отмечены рецидивы в культе влагалища или метастазы в тазовых лимфатических узлах, несмотря на облучение этой зоны. Более того, результаты лечения этой группы больных оказались хуже результатов лечения больных РТМ IIIC стадии, которым была выполнена лимфаденэктомия и проведено послеоперационное облучение [43—45].

выполнение ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПО ПОКАЗАНИЯМ

Помимо противников и сторонников лимфаденэк-томии при РТМ существует целый ряд исследователей, придерживающихся промежуточных взглядов. Они

считают, что к вмешательствам на регионарных лимфатических узлах при РТМ следует прибегать только при высоком риске лимфогенных метастазов [14; 46—48]. Традиционно такой тактики придерживаются и большинство отечественных онкологических клиник.

С 1990 по 2000 г. в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН лечились 1403 больных РТМ I—IV стадий: 1227 (87,5%) больным проведено хирургическое, комбинированное или комплексное лечение, 176 (12,5%) — лучевая терапия по радикальной программе. Из 1227 больных 104 (8,5%) выполнена селективная тазовая и/или поясничная лимфаденэктомия, у 15 (1,2%) больных в доступной медицинской документации не было данных об объеме хирургического вмешательства и о результатах гистологического исследования, поскольку эти больные были оперированы в других лечебных учреждениях (они были исключены из дальнейшего анализа). Решение об удалении регионарных лимфатических узлов принимал интра-операционно оперирующий хирург. Ста (96,2%) больным была выполнена селективная тазовая лимфаденэктомия, 2 (1,9%) — селективная поясничная, еще 2 (1,9%) — селективная тазовая и поясничная. Таким образом, состояние тазовых лимфатических узлов было оценено гистологически у 102 (98,1%) больных, поясничных — только у 4 (3,8%) больных. Распределение больных, которым выполнялась и не выполнялась селективная регионарная лим-фаденэктомия, по основным клиническим характеристикам представлено в табл. 1.

Можно отметить следующие закономерности. Больные РТМ, которым была выполнена селективная регионарная лимфаденэктомия, были статистически значимо моложе. В этой группе было больше больных с эндоме-триоидной аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией (считалась в тот период времени прогностически неблагоприятным вариантом РТМ) и светлоклеточным РТМ, опухолями с низкой и разной степенью дифферен-цировки, глубокой инвазией миометрия, переходом на перешеек матки, поражением стромы шейки матки, макрометастазами в яичниках, а также с диссеминацией по брюшине.

Анализ демонстрирует, что, принимая во время операции решение о выполнении или невыполнении лимфа-денэктомии при РТМ, хирург обычно руководствуется хорошо известными прогностическими факторами (они же факторы риска лимфогенных метастазов). Однако, что считать высоким риском лимфогенных метастазов при РТМ — 3, 5, 10% и т. д. — остается предметом дискуссий. Исследование GOG 33 выявило четкую зависимость между степенью дифференцировки опухоли и глубиной инвазии миометрия, с одной стороны, и частотой метастазов в регионарных лимфатических узлах, с другой [14]. Эти данные могут использоваться для определения показаний к лимфаденэктомии. Так, при высокодифференцированных опухолях риск метастазов в тазовых лимфатических узлах составляет всего 3%, но повышается до 11% при инвазии наружной трети миометрия. Аналогичные показатели при низкодифференцированном РТМ составляют 18 и 34%. При поражении стромы шейки матки частота метастазов в тазовых лимфатических узлах достигает 16% [14]. Частота метастазов в лимфатических узлах при серозном и светлоклеточном РТМ достигает

6B

30—50%, даже в отсутствие инвазии миометрия лимфогенная диссеминация описана у 36% больных [49].

Некоторые авторы считают, что лимфаденэктомию больным РТМ можно не выполнять при опухолях, ограниченных эндометрием, независимо от степени их диф-ференцировки, поскольку частота метастазов в тазовых и поясничных лимфатических узлах при этом не превышает 1% [14; 50]. Довольно сложно решить, удалять или не удалять лимфатические узлы при умеренно- и низкодифференцированных опухолях с инвазией внутренней половины миометрия, поскольку частота поражения лимфатических узлов при них составляет 5% [46].

Мы проанализировали собственные данные о частоте поражения регионарных лимфатических узлов при РТМ в зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли (табл. 2). С учетом малого числа больных (п = 2), у которых при послеоперационном гистологическом исследовании были выявлены метастазы в поясничных лимфатических узлах, мы не анализировали эту группу отдельно, объединив ее с группой больных, у которых были выявлены метастазы в тазовых лимфатических узлах.

Следует отметить, что полученные нами данные несколько отличаются от результатов исследования GOG 33. Мы связываем это с малым числом больных, которым была проведена лимфаденэктомия, особенностями формирования выборки (лимфаденэктомию выполняли больным с неблагоприятными прогностическими факторами, что, безусловно, влияло на их частоту в группах больных с метастазами и без них) и селективным характером лимфаденэктомии, снижавшим ее информативность. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами по ряду классических признаков, отмечаемых многими исследователями (гистологический тип, степень дифференцировки и размер опухоли, поражение стромы шейки матки), нам все же удалось проследить характерные тенденции: метастазы в лимфатических узлах при РТМ чаще отмечались при глубокой инвазии миометрия, поражении перешейка матки и выходе опухоли за пределы матки (при макрометастазах в яичниках, диссеминации по брюшине и отдаленных метастазах). При метастазах РТМ статистически значимо чаще встречались опухолевые эмболы в лимфатических щелях.

В 1988 г. FIGO рекомендовала оценивать состояние тазовых и поясничных лимфатических узлов как двух равнозначных регионарных бассейнов при РТМ. По данным GOG 33, метастазы в поясничных лимфатических узлах при РТМ встречаются примерно в 2 раза реже метастазов в тазовых [14]. Частота изолированного поражения поясничных лимфатических узлов составляет 2%. Удаление поясничных лимфатических узлов как лапаро-томным, так и лапароскопическим доступом технически сложнее удаления тазовых и сопряжено с более высоким риском осложнений. Это заставляет ряд авторов считать целесообразным выполнять только тазовую лимфаден-эктомию при РТМ и лишь у некоторых больных дополнять ее поясничной.

В исследовании GOG 33 поражение поясничных лимфатических узлов в 98% случаев наблюдалось у больных с метастазами в тазовых лимфатических узлах, яичниках,

а также с диссеминацией по брюшной полости или поражением наружной трети миометрия [46]. Эти факторы риска наблюдаются только у 25% больных РТМ, к которым и относятся большинство больных с метастазами в поясничных лимфатических узлах.

При таком подходе к определению показаний к лим-фаденэктомии необходим осмотр макропрепарата в операционной. В идеале, чтобы не нарушать анатомию, нефиксированный макропрепарат должен осматривать патоморфолог, чтобы макроскопически оценить глубину инвазии миометрия, наличие перехода на шейку матки и затем вырезать материал для микроскопического исследования. Трудности при осмотре макропрепарата связаны с тем, что РТМ не имеет типичных макроскопических характеристик и макроскопическая оценка глубины инвазии требует определенного опыта. По данным D. L. Doering и соавт., точность оценки глубины инвазии при осмотре удаленного макропрепарата составляет 91% [51]. По данным проспективного исследования, результаты макроскопической оценки глубины инвазии при РТМ (менее или более половины толщины миоме-трия) совпадали с микроскопической оценкой в 85% случаев, однако чувствительность выявления инвазии более половины толщины миометрия была только 72% [52]. При инфильтративном росте опухоли глубина инвазии при микроскопическом исследовании может оказаться больше оцененной макроскопически. По данным ретроспективного исследования, точность макроскопической оценки глубины инвазии при умеренно- и низкодифференцированных опухолях оказалась низкой, даже если ее проводил патоморфолог [53].

Несколько исследований продемонстрировали неточность срочного гистологического исследования при определении степени дифференцировки РТМ и глубины инвазии миометрия по сравнению с плановым гистологическим исследованием [54—56]. Так, по данным одного из проспективных исследований, результаты срочного и планового гистологических исследований в отношении оценки глубины инвазии миометрия совпадали в 67% случаев, однако у 28% больных при плановом гистологическом исследовании была обнаружена более глубокая инвазия миометрия [54]. Частота обнаружения более низкой степени дифференцировки или инвазивной аденокарциномы при высокодифференцированном РТМ и атипической гиперплазии эндометрия соответственно составила 61% [54].

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что интраопераци-онная ревизия регионарных лимфатических узлов при РТМ малоинформативна, поскольку макрометастазы выявляют менее чем у 10% больных РТМ с лимфогенными метастазами [14], а чувствительность интраоперацион-ной пальпации лимфатических узлов при РТМ, по данным недавних проспективных исследований, составляет лишь 72% [52; 57].

ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ — СТАНДАРТНый ЭТАП

хирургического вмешательства

Многие онкогинекологи сейчас выполняют полную процедуру определения хирургической стадии практически у всех больных РТМ [58]. Следует отметить, что при анализе базы данных SEER показано, что частота

Таблица 1

Распределение больных РТМ, которым выполнялась и не выполнялась селективная регионарная лимфаденэктомия, по основным клиническим характеристикам (данные ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН)а

Клинические характеристики Селективная тазовая и/или поясничная лимфаденэктомия p

Да (n = 104) Нет (n = 1108)

Возрастб 55 (54—57) 59 (58—60) < 0,0001

Г истологический тип опухоли

Эндометриоидная аденокарцинома 55 (52,9) 753 (68,0) < 0,05

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией 33 (31,7) 217 (19,6) < 0,05

Муцинозный рак 0 8(0,7)

Серозный рак 0 11 (1,0)

Светлоклеточный рак 9(8,7) 28 (2,5) < 0,05

Плоскоклеточный рак 0 6(0,5)

Смешанный рак 1 (1,0) 9(0,8)

Аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой 1 (1,0) 1 (0,1) < 0,05

Рак (БДУ) 2 (1,9) 7 (0,6)

Опухоль не определялась после РДВ 3 (2,9) 68 (6,1)

Степень дифференцировки

G1 14 (13,5) 317 (28,6) < 0,05

G2 20 (19,2) 370 (33,4) < 0,05

G3 18 (17,3) 85 (7,7) < 0,05

Разная 14 (13,5) 76 (6,9) < 0,05

Нет данных 38 (36,5) 260 (23,5) < 0,05

Глубина инвазии миометрия

Нет 6(5,8) 159 (14,4) < 0,05

До половины толщины миометрия 43 (41,3) 541 (48,8)

Половина толщины миометрия и более 31 (29,8) 185 (16,7) < 0,05

До серозной оболочки 16 (15,4) 77 (6,9) < 0,05

Прорастание серозной оболочки 3 (2,9) 24 (2,2)

Нет данных 5 (4,8) 122 (11,0) < 0,05

Наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях

Да 10 (9,6) 59 (5,3)

Нет 0 2(0,2)

Нет данных 94 (90,4) 1047 (94,5)

Таблица 1 (окончание)

Клинические характеристики Селективная тазовая и/или поясничная лимфаденэктомия p

Да (n = 104) Нет (n = 1108)

Размер опухоли

< 2 см 6(5,8) 203 (18,3) < 0,05

2,1—3,9 см 13 (12,5) 165 (14,9)

> 4,0 см 26 (25,0) 197 (17,8)

Нет данных 59 (56,7) 543 (49,0)

Вовлечение перешейка матки

Да 63 (60,6) 341 (30,8) < 0,05

Нет 26 (25,0) 478 (43,1) < 0,05

Нет данных 15 (14,4) 289 (26,1) < 0,05

Поражение придатков матки

Микрометастазы 1 (1,0) 28 (2,5)

Макрометастазы 9(8,7) 45 (4,1) < 0,05

Нет 90 (86,5) 943 (85,1)

Нет данных 4(3,8) 92 (8,3)

Наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости

Да 2(1,9) 14 (1,3)

Нет 5(4,8) 38 (3,4)

Клетки, подозрительные на опухолевые 0 3(0,3)

Диагностический материал не получен 1 (1,0) 44 (4,0)

Нет данных 96 (91,3) 1009 (91,1)

Переход на шейку матки

Поражение эндоцервикальных желез 5(4,8) 48 (4,3)

Поражение стромы шейки матки 30 (28,8) 88 (7,9) < 0,05

Нет 64 (61,5) 855 (77,2) < 0,05

Нет данных 5 (4,8) 117 (10,6)

Диссеминация по брюшине

Да 7(6,7) 40 (3,6) < 0,05

Нет 93 (89,4) 951 (85,8)

Нет данных 4(3,8) 117 (10,6)

БДУ — без дополнительного уточнения; РДВ — раздельное диагностическое выскабливание. а Представлены абсолютные значения, в скобках указаны проценты. б Представлены медиана и 95% доверительный интервал.

Таблица 2

Частота поражения регионарных лимфатических узлов при РТМ в зависимости от основных клинико-морфологических характеристик (данные ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН)а

Клинические характеристики Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах p

Да (n = 34) Нет (n = 70)

Возрастб 56 (55—58) 55 (52,5—57)

Стадия (TNM, 7-й пересмотр)в

T1a 2(5,9) 36 (51,4) < 0,05

T1b 12 (35,3) 13 (18,6)

T2 9(26,5) 16 (22,9)

T3a 2(5,9) 3 (4,3)

T3b 3(8,8) 1 (1,4)

M1 6 (17,6) 1 (1,4) < 0,05

Гистологический тип опухоли

Эндометриоидная аденокарцинома 15 (44,1) 40 (57,1)

Эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией 12 (35,3) 21 (30)

Светлоклеточный рак 5 (14,7) 4(5,7)

Смешанный рак 1 (2,9) 0

Аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой 1 (2,9) 0

Рак (БДУ) 0 2(2,9)

Опухоль не определялась после РДВ 0 3 (4,3)

Степень дифференцировки

G1 2(5,9) 12 (17,1)

G2 4 (11,8) 16 (22,9)

G3 6 (17,6) 12 (17,1)

Разная 5 (14,7) 9 (12,9)

Нет данных 17 (50,0) 21 (30,0) < 0,05

Глубина инвазии миометрия

Нет 0 6(8,6)

До половины толщины миометрия 7 (20,6) 36 (51,4) p < 0,05

Половина толщины миометрия и более 12 (35,3) 19 (27,1)

До серозной оболочки 11 (32,4) 5(7,1) < 0,05

Прорастание серозной оболочки 2(5,9) 1 (1,4)

Нет данных 2(5,9) 3 (4,3)

Наличие опухолевых эмболов в лимфатических щелях

Да 7 (20,6) 3 (4,3) p < 0,05

Нет данных 27 (79,4) 67 (95,7) p < 0,05

Таблица 2 (окончание)

Клинические характеристики Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах P

Да (п = 34) Нет (п = 70)

Размер опухоли

< 2 см 1 (2,9) 5 (7,1)

2,1—3,9 см 4 (11,8) 9 (12,9)

> 4,0 см 5 (14,7) 21 (30,0)

Нет данных 24 (70,6) 35 (50,0) < 0,05

Вовлечение перешейка матки

Да 28 (82,4) 35 (50,0) < 0,05

Нет 5 (14,7) 21 (30,0)

Нет данных 1 (2,9) 14 (20,0) < 0,05

Поражение придатков матки

Микрометастазы 1 (2,9) 0

Макрометастазы 7(20,6) 2 (2,9) < 0,05

Нет 25(73,5) 65 (92,9) < 0,05

Нет данных 1 (2,9) 3 (4,3)

Наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости

Да 2 (5,9) 0

Нет 1 (2,9) 4(5,7)

Диагностический материал не получен 0 1 (1,4)

Нет данных 31 (91,2) 65 (92,9)

Переход на шейку матки

Поражение эндоцервикальных желез 1 (2,9) 4(5,7)

Поражение стромы шейки матки 13 (38,2) 17 (24,3)

Нет 19 (55,9) 45 (64,3)

Нет данных 1 (2,9) 4(5,7)

Диссеминация по брюшине

Да 6 (17,6) 1 (1,4) < 0,05

Нет 27 (79,4) 66 (94,3) < 0,05

Нет данных 1 (2,9) 3 (4,3)

БДУ — без дополнительного уточнения; РДВ — раздельное диагностическое выскабливание. а Представлены абсолютные значения, в скобках указаны проценты. б Представлены медиана и 95% доверительный интервал.

в Использована классификация TNM, чтобы исключить изменение стадии при выявлении метастазов в лимфатических узлах.

выполнения полной процедуры определения хирургической стадии РТМ в США растет [59]. Так, в 1988—1992 гг. она составляла 22,6%, в 1993—1997 гг. — 29,6%, а в 1998— 2001 гг. — уже 40,9%.

Обоснование такого подхода заключается в том, что нельзя выделить группу больных РТМ, у которых риск метастазов в лимфатических узлах равен 0%, пред- и ин-траоперационная оценка риска лимфогенной диссеми-нации неточна, лимфаденэктомия имеет потенциальный лечебный эффект как при наличии метастазов, так и в их отсутствие (см. ниже), а также в том, что, хотя лимфаденэктомия и сопряжена с риском осложнений, риск тяжелых осложнений невысок. Кроме того, чем большей и более точной информацией владеет врач после операции, тем оптимальнее будет назначенное послеоперационное лечение. Если считать состояние лимфатических узлов главным критерием определения групп риска прогрессирования РТМ, то выполнение лимфаденэктомии всем больным РТМ следует считать лучшим методом определения той небольшой группы больных, которым после операции потребуется адъювантное лечение.

Какой риск метастазов в лимфатических узлах при РТМ следует считать достаточно высоким, чтобы выполнять лимфаденэктомию, зависит от хирурга. При раке шейки матки тазовую лимфодиссекцию рекомендуют выполнять всем больным с опухолями IA2 стадии, частота поражения лимфатических узлов при которых составляет 3—5% [60]. При раке яичников I клинической стадии поясничную лимфодиссекцию рекомендуют выполнять всем больным, в то время как риск метастазов в поясничных лимфатических узлах при этом составляет 6% [61]. Согласно данным исследования GOG 33, риск метастазов в лимфатических узлах при РТМ не превышает 3% только при опухолях, ограниченных эндометрием, которые составляют только 14% всех случаев РТМ [14]. Частота любых осложнений лимфаденэктомии при РТМ составляет примерно 20%, тяжелых осложнений, как уже отмечалось, не превышает 6%, что можно считать приемлемым соотношением риска и пользы данного вмешательства [31; 32; 46; 62].

По мнению ряда авторов, высокая частота увеличения глубины инвазии миометрия и снижения степени дифференцировки при окончательном гистологическом исследовании по сравнению со срочным оправдывает проведение полной процедуры определения хирургической стадии даже при кажущемся низком риске диссе-минации РТМ [30; 54; 55]. Согласно некоторым данным, выполнение лимфаденэктомии всем больным РТМ более рентабельно, чем ее невыполнение или выборочное выполнение по результатам срочного гистологического исследования [63; 64].

За последнее время объем вмешательств на регионарных лимфатических узлах при РТМ подвергся существенным изменениям. В тот период, когда всем больным проводили лучевую терапию, было достаточно биопсии пальпаторно увеличенных или визуально определявшихся лимфатических узлов либо селективной лимфаденэк-томии. Сегодня на смену этим вмешательствам пришли более обширные, а адъювантное лучевое или лекарственное лечение планируют на основании распространения РТМ и нередко проводят только больным с метастазами

в лимфатических узлах. Вмешательство на лимфатических узлах в рамках определения хирургической стадии РТМ должно полноценно оценить состояние всех регионарных лимфатических узлов: общих, наружных и внутренних подвздошных, запирательных, паракавальных и парааортальных. В пользу этого говорит и одинаковая частота поражения паракавальных и парааортальных лимфатических узлов при РТМ [65; 66].

Чем больше число удаленных лимфатических узлов, тем точнее оценка распространения опухоли. В исследовании J. K. Chan и соавт. были включены 11 443 больные РТМ I—III стадий, данные о которых были включены в базу данных SEER [67]. Медиана числа удаленных лимфатических узлов была 9 (1—90). Увеличение числа удаленных лимфатических узлов было сопряжено с большей вероятностью выявления их метастатического поражения. Согласно результатам этого исследования, при единичных метастазах удаление 21—25 лимфатических узлов статистически значимо повышало вероятность их обнаружения. Удаление более 25 лимфатических узлов не приводило к дальнейшему росту частоты выявления метастатически измененных лимфатических узлов [67].

Показано, что переход от биопсии регионарных лимфатических узлов к лимфаденэктомии и лимфодиссек-ции не приводит к существенному повышению частоты осложнений [68].

Уже отмечалось, что тактика удаления только тазовых лимфатических узлов при РТМ привлекает своей относительной технической простотой и безопасностью, однако клиническим значением поражения поясничных лимфатических узлов при этой патологии нельзя пренебрегать. Данные исследования GOG 33, демонстрирующие, что частота изолированного поражения поясничных лимфатических узлов при РТМ I клинической стадии составляет лишь 2%, часто рассматриваются вне контекста [14]. Если же анализировать частоту поражения поясничных лимфатических узлов у больных РТМ с метастазами в регионарных лимфатических узлах, мы получаем совсем другие результаты. В этой группе частота поражения поясничных лимфатических узлов составляет 26—66%, а частота их изолированного поражения 5—21% [14; 43; 44; 69—72]. Если удалены только тазовые лимфатические узлы и в них есть метастазы, то вероятность наличия метастазов в поясничных лимфатических узлах согласно данным подавляющего большинства исследований составляет 30—40% [14; 44; 70—72], а согласно результатам отдельных авторов достигает 60% [43]. С учетом этих данных удаление только тазовых или только поясничных лимфатических узлов при РТМ лишено смысла.

В начале 2010 г. были опубликованы результаты исследования SEPAL (Survival Effect of Para-Aortic Lymphadenectomy in endometrial cancer — влияние поясничной лимфаденэктомии на выживаемость больных РТМ) [39]. В это нерандомизированное исследование была включена 671 больная РТМ, получавшая лечение в двух японских онкологических центрах. В одном центре больным выполняли тазовую лимфодиссекцию (n = 325), в другом — тазовую и поясничную (n = 346). В группах промежуточного и высокого риска прогрессирования РТМ после операции проводили адъювантную химио-или лучевую терапию. Общая выживаемость больных,

которым выполняли тазовую и поясничную лимфодис-секцию, была статистически значимо выше таковой больных, которым выполняли только тазовую лимфо-диссекцию (отношение рисков 0,53; 95% ДИ 0,38—0,76; p = 0,0005). Та же закономерность отмечена в группе больных промежуточного и высокого риска прогрессирования РТМ (n = 407; p = 0,0009). Общая выживаемость больных с низким риском прогрессирования РТМ не зависела от объема лимфодиссекции. Согласно результатам многофакторного анализа, при промежуточном и высоком риске прогрессирования РТМ тазовая и поясничная лимфодиссекция статистически значимо снижала риск смерти от РТМ по сравнению с тазовой лимфо-диссекцией (отношение рисков 0,44, 95% ДИ 0,30—0,64; p < 0,0001). При анализе результатов лечения 328 больных с промежуточным и высоким риском прогрессирования РТМ, которым проводили адъювантную химио- или лучевую терапию, показано, что общую выживаемость больных статистически значимо повышали как тазовая и поясничная лимфодиссекция (отношение рисков 0,48; 95% ДИ 0,29—0,83; p = 0,0049), так и адъювантная химиотерапия (отношение рисков 0,59; 95% ДИ 0,37—1,00; p = 0,0465), причем независимо одна от другой [39].

По данным другого исследования, выполнение поясничной лимфодиссекции статистически значимо повышало выживаемость больных с высоким риском прогрессирования РТМ и больных РТМ поздних стадий (p = 0,0006). По данным многофакторного анализа независимыми факторами прогноза в этой группе больных оказались возраст, гистологический тип опухоли, наличие метастазов в лимфатических узлах и тип адъювантного лечения [40].

Показано также, что удаление метастатически измененных лимфатических узлов повышает выживаемость больных РТМ. При сравнении результатов селективной тазовой и поясничной лимфаденэктомии и систематической лимфодиссекции L. Chuang и соавт. показали, что невыполнение систематической лимфодиссекции повышало вероятность последующего выявления метастазов в неудаленных лимфатических узлах [73]. В исследовании, проведенном A. Mariani и соавт., к группе риска поражения поясничных лимфатических узлов относили больных c инвазией более половины толщины миометрия, пальпируемыми тазовыми лимфатическими узлами и поражением придатков матки. Пятилетняя общая выживаемость больных этой группы составляла 71%, если им не выполняли поясничную лимфодиссекцию или выполняли только биопсию поясничных лимфатических узлов, но проводили послеоперационное лечение так, как если бы у них были метастазы в поясничных лимфатических узлах, и 85%, если им выполняли поясничную лимфодис-секцию [68]. Прогрессирование в виде метастазов в поясничных лимфатических узлах в первой группе больных отмечено в 37% случаев и отсутствовало во второй группе больных, что позволяет предполагать терапевтическую роль поясничной лимфодиссекции у больных с метастазами в поясничных лимфатических узлах.

С 1990 по 2000 г. в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН селективная тазовая лимфаденэктомия была выполнена 102 больным. Удалено в среднем 3,8 ± 2,4 лимфатических узла (от 1 до 15 лимфатических узлов, медиа-

на 3). Число метастатически измененных лимфатических узлов составило от 1 до 7. Характеристики тазовых лимфатических узлов в зависимости от наличия в них метастазов представлены в табл. 3.

То, что метастатически измененные лимфатические узлы в нашем исследовании чаще оказывались увеличенными, противоречит большинству литературных данных. Мы связываем это с особенностями формирования выборки, поскольку увеличение лимфатических узлов традиционно считается одним из основных показаний к лимфаденэктомии. Данные, представленные ниже, подтверждают важность выполнения лимфаденэктомии при обнаружении увеличенных лимфатических узлов у больных РТМ. Из 17 больных, у которых тазовые лимфатические узлы были увеличены, но при селективной тазовой лимфаденэктомии метастазов выявлено не было, у 2 (11,8%) впоследствии было отмечено прогрессирование, проявившееся помимо прочего поражением тазовых лимфатических узлов. Из 13 больных, у которых тазовые лимфатические узлы были увеличены, но селективная тазовая лимфаденэктомия не выполнялась, прогрессирование в виде их метастатического поражения отмечено у 3 (23,1%): две из них умерли от основного заболевания, одна выбыла из-под наблюдения при наличии признаков прогрессирования. Из 1094 больных, у которых тазовые лимфатические узлы при ревизии не были увеличены и тазовая лимфаденэктомия не выполнялась, их поражение при прогрессировании отмечено у 30 (2,7%): 26 из 30 больных умерли от основного заболевания, 3 живы с признаками прогрессирования.

Селективная поясничная лимфодиссекция выполнена 4 больным: у 2 больных удалено по 1, еще у 2 — по

2 лимфатических узла. Метастазы в них выявлены у

2 больных, у обеих поясничные лимфатические узлы были увеличены. При этом у одной больной тазовые лимфатические узлы не удалялись, данных об их размерах в медицинской документации нет, но имелись макрометастазы в яичниках и распространение опухоли тела матки на параметрий. Прогрессирование заболевания проявилось метастазами в легких, шейных и поясничных

Таблица 3

Характеристики тазовых лимфатических узлов в зависимости от наличия в них метастазов (данные ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН)а

Результаты ревизии лимфатических узлов Метастазы в лимфатических узлах p

Да Нет

Не увеличены 12 (37,5) 46 (63,9) < 0,05

Увеличены 19 (59,4) 17 (23,6) < 0,05

Нет данных 1 (3,1) 9 (12,5)

Всего 32 (100,0) 72 (100,0)

а Представлены абсолютные значения, в скобках указаны проценты.

лимфатических узлах. Еще у одной больной с метастазами в поясничных лимфатических узлах была выполнена селективная тазовая лимфаденэктомия. Метастазов в тазовых лимфатических узлах выявлено не было. Дальнейшее прогрессирование проявлялось поражением только поясничных лимфатических узлов.

Из 25 больных, у которых по данным ревизии поясничные лимфатические узлы были увеличены, но их состояние не было верифицировано, прогрессирование в виде метастатического поражения этой регионарной зоны отмечено у 4 (16,0%): трое из них умерли от основного заболевания, одна выбыла из-под наблюдения при наличии признаков прогрессирования. Из 1083 больных, у которых поясничные лимфатические узлы при ревизии не были увеличены и поясничная лимфаденэктомия не выполнялась, их поражение при прогрессировании отмечено у 42 (3,9%): 32 из 42 больных умерли от основного заболевания, еще у 2 в медицинской документации не было данных, позволяющих судить о причине смерти.

Сегодня проксимальным уровнем поясничной лим-фодиссекции при РТМ следует считать по крайней мере нижнюю брыжеечную артерию. Ряд авторов указывают на направление тока лимфы вдоль яичниковых сосудов и подчеркивают необходимость удаления лимфатических узлов до почечных сосудов. По данным одной из работ, метастазы в поясничных лимфатических узлах прокси-мальнее нижней брыжеечной артерии отмечены у 7 из

11 больных с поражением поясничных лимфатических узлов [70].

При анализе частоты поражения проксимальной и дистальной групп поясничных лимфатических узлов показано, что она составляет 14,0 и 6,4% соответственно [74]. Причем у 27% больных с метастазами в проксимальной группе поясничных лимфатических узлов отсутствовали метастазы в тазовых лимфатических узлах. У 9% больных с поражением проксимальной и у 20% больных с поражением дистальной группы поясничных лимфатических узлов отсутствовала инвазия миометрия [74]. По данным A. El-Balat и соавт., проксимальнее нижней брыжеечной артерии локализуются 41,1% пораженных поясничных лимфатических узлов при РТМ [75].

Два завершенных рандомизированных исследования не подтвердили терапевтического значения лимфодис-секции при РТМ [37; 41]. Результаты ретроспективных исследований, предполагающие терапевтическое значение лимфодиссекции, поддерживают, но не доказывают эту гипотезу. Большинство этих исследований проводились в одном центре, характеризовались небольшим периодом наблюдения за больными, имели ошибки выборки и не учитывали изменение стадии больных при выявлении метастазов в лимфатических узлах.

В ретроспективное исследование, проведенное L. C. Kilgore и соавт., были включены 649 больных РТМ

I клинической и II субклинической стадий [76]. Всем больным выполнены экстирпация матки с придатками и смывы из брюшной полости. У 212 больных при селективной тазовой лимфаденэктомии удалено в среднем 11 лимфатических узлов по крайней мере 4 групп, 205 больным выполнены множественные биопсии тазовых лимфатических узлов (среднее число удаленных лимфатических узлов составило 4), 208 больным тазовую лимфаденэкто-

мию не проводили. Показано, что выживаемость больных, которым была выполнена селективная тазовая лимфаден-эктомия, оказалась статистически значимо выше таковой больных, которым выполнены множественные биопсии лимфатических узлов (p = 0,0002). Статистически значимые различия выживаемости больных, которым была выполнена селективная тазовая лимфаденэктомия, и больных, которым лимфатические узлы не удаляли, отмечены при выделении групп низкого (опухоль ограничена телом матки) и высокого (переход на шейку матки, метастазы в яичниках, прорастание серозной оболочки матки, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости) риска прогрессирования РТМ (p = 0,026 и p = 0,0006 соответственно). Описанные статистически значимые различия выживаемости сохранялись и в группе больных, которым проводили дистанционное облучение малого таза (показаниями к ее проведению служили низкая степень дифференцировки опухоли или глубокая инвазия миоме-трия) (p = 0,0027). Несмотря на ретроспективный характер исследования, авторы пришли к заключению о том, что статистически значимое повышение выживаемости как в целом, так и в группах высокого и низкого риска прогрессирования РТМ свидетельствует о терапевтическом значении лимфаденэктомии, которая может стать инструментом для более адекватного планирования послеоперационной лучевой терапии [76].

Улучшение выживаемости при удалении большего числа лимфатических узлов может быть объяснено как повышением точности определения стадии, так и удалением лимфатических узлов с микрометастазами, не выявляемыми при стандартном гистологическом исследовании. Girardi и соавт. выполнили тазовую лимфодис-секцию 76 больным РТМ [77]. Среднее число удаленных лимфатических узлов составило 37, частота метастазов — 36%. Удаленные лимфатические узлы подвергались тщательному гистологическому исследованию. Оказалось, что в 37% случаев размеры метастазов были менее 2 мм. При стандартном гистологическом исследовании такие метастазы могли быть не обнаружены.

Улучшение выживаемости больных РТМ без метастазов после лимфодиссекции отмечено J. M. Cragun и соавт. [78]. Они изучили результаты лечения 509 больных РТМ I—IIA стадий, которым выполняли тазовую и поясничную лимфаденэктомию в разных объемах. Они отметили повышение 5-летней общей выживаемости больных низкодифференцированным РТМ, у которых было удалено более 11 тазовых лимфатических узлов, по сравнению с больными, у которых число удаленных тазовых лимфатических узлов не превышало 11 [78]. При низкой степени дифференцировки, инвазии миометрия более половины толщины, серозном и светлоклеточном РТМ 5-летняя общая выживаемость при удалении более

11 тазовых лимфатических узлов составила 82%, при удалении менее 11 — 64%.

В 2006 г. были проанализированы результаты лечения больных РТМ в США в 1988—2001 гг., хранящиеся в базе данных SEER, которая включает 12 популяционных канцер-регистров и охватывает примерно 14% населения США [59]. Хирургическая стадия была определена у

12 333 больных эндометриоидным РТМ (всем им была выполнена тазовая и/или поясничная лимфаденэктомия):

I стадия была диагностирована у 9009, II — у 1211, III — у 1223 и IV — у 890 больных. К группам промежуточного и высокого риска прогрессирования РТМ были отнесены больные низкодифференцированным РТМ Ш стадии, а также больные РТМ ГС—IV стадий. Чем больше лимфатических узлов было удалено (1, 2—5, 6—10, 11—20 и более 20), тем выше была 5-летняя выживаемость, определяемая РТМ: 75,3; 81,5; 84,1; 85,3 и 86,8% соответственно (р < 0,001). Более того, статистически значимое повышение выживаемости при выполнении лимфаденэктомии отмечено как у больных, у которых имелся только один метастатически измененный лимфатический узел (р = 0,001), так и у больных, у которых их было 2—5 (р < 0,001) и более 5 (р < 0,001).

Статистически значимое повышение 5-летней выживаемости, определяемой РТМ, в зависимости от числа удаленных лимфатических узлов было отмечено и в группе крайне высокого риска прогрессирования, к которой были отнесены больные РТМ ШС—IV стадий с метастазами в лимфатических узлах: 51,0; 53,0; 53,0; 60,0 и 72,0%, (р < 0,001) при удалении 1, 2—5, 6—10, 11—20 и более 20 лимфатических узлов соответственно.

В группе низкого риска прогрессирования (все опухоли ]А стадии, высоко- и умереннодифференцированные опухоли Ш стадии) число удаленных регионарных лимфатических узлов не влияло на выживаемость больных (р = 0,23). Число удаленных лимфатических узлов оказалось значимым независимым фактором прогноза в группах промежуточного и высокого риска прогрессирования РТМ и по данным многофакторного анализа, в том числе после стандартизации по таким факторам, как возраст, раса, год постановки диагноза, стадия, степень диф-ференцировки, адъювантная лучевая терапия и наличие лимфогенных метастазов (р < 0,001) [59].

При наличии метастазов в тазовых или поясничных лимфатических узлах лимфодиссекция с последующей адъювантной терапией улучшает результаты лечения. Так, А. Магіапі и соавт. показали, что частота прогрессирования через 5 лет после лечения в виде метастазов в тазовых лимфатических узлах составляла 57% у больных, которым выполнена селективная лимфаденэктомия и/ или не проведено адъювантное лечение, и только 10% у больных, которым удалено более 10 регионарных лимфатических узлов и проведена лучевая терапия [33].

Выживаемость больных, у которых не удалось удалить макроскопически измененные лимфатические узлы, ниже выживаемости больных, которым в аналогичной ситуации выполнена лимфаденэктомия [72]. По данным многофакторного анализа макроскопическая остаточная опухоль в лимфатических узлах являлась значимым фактором, повышающим вероятность смерти от РТМ в 6,85 раза.

Лимфодиссекция улучшает результаты лечения РТМ ШС стадии. Так, по данным небольшого исследования, в которое были включены 30 больных РТМ ШС стадии, которым выполнена тазовая и поясничная лимфодис-секция (среднее число удаленных лимфатических узлов составило 66) и проведены послеоперационные химио- и лучевая терапия, 5-летняя общая выживаемость при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах составила 100%, в поясничных — 75% [43].

Наиболее убедительный аргумент в поддержку выполнения систематической тазовой и поясничной лим-фодиссекции больным РТМ заключается в том, что в отсутствие метастазов в лимфатических узлах большинство больных могут быть отнесены к группе низкого риска прогрессирования и им может не назначаться лучевая терапия или проводиться только внутриполостная лучевая терапия. В рандомизированных исследованиях не было показано увеличения выживаемости больных РТМ ранних стадий по крайней мере при низком и промежуточном риске прогрессирования при проведении адъювантного облучения малого таза по сравнению с наблюдением [34; 79; 80]. Таким образом, наблюдение больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах следует считать обоснованной альтернативой адъювантному лечению. Изменение тактики послеоперационного лечения при выполнении лимфодиссекции продемонстрировано в целом ряде ретроспективных исследований [31; 58; 81—84]. В отсутствие метастазов в лимфатических узлах риск прогрессирования РТМ низкий, а выживаемость больных без проведения лучевой терапии или при проведении только внутриполостной лучевой терапии высокая.

ЗАКЛюЧЕНИЕ

За последние десятилетия мы многое узнали о лимфогенном метастазировании РТМ. Хотя некоторые исследователи продолжают сомневаться в необходимости лимфаденэктомии при РТМ, она, несомненно, имеет важное диагностическое значение. В последнее время появляется все больше данных о том, что при адекватном выполнении тазовая и поясничная лимфаденэктомия улучшает выживаемость больных РТМ. Нужна ли лимфаденэктомия всем больным РТМ? По-видимому, нет: больные с низким риском прогрессирования РТМ в ней не нуждаются. Основной проблемой на сегодняшний день остается определение величины этого риска.

С учетом отсутствия однозначного мнения об объеме хирургического вмешательства при РТМ каждый хирург-онкогинеколог должен сформировать собственное мнение по этому вопросу. При этом следует отдавать себе отчет в том, что невыполнение лимфаденэктомии влечет за собой более короткий и гладкий послеоперационный период, но ограничивает получаемую после хирургического вмешательства информацию. Последующее проведение лучевой терапии повышает риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [32; 81]. Огромным преимуществом лимфаденэктомии является детальная информация о распространении опухоли, выявление больных, которым показана лучевая терапия, и больных, которым она, несмотря на традиционные взгляды, не приносит пользы, возможность замены дистанционной или сочетанной лучевой терапии внутриполостной или отказ от лучевой терапии в пользу химиотерапии [38; 58; 81; 82].

ЛИТЕРАТУРА

1. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide / Ferlay J., Shin H. R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D. M. // IARC CancerBase. — N 10. — Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2010. — URL: http://globocan.iarc.fr (дата обращения 15.05.2012).

2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель (ред.). — М., 2012. — 314 с.

3. 426 cases of stage I endometrial carcinoma: a clinicopathological analysis / Marziale P., Atlante G., Pozzi M., Diotallevi F., Iacovelli A. // Gynecol. Oncol. — 1989. — Vol. 32, N 3. — P. 278—281.

4. Carcinoma of the Corpus Uteri / Creasman W. T., Odicino F., Maisonneuve P., Quinn M. A., Beller U., Benedet J. L., Heintz A. P. M., Ngan H. Y. S., Pecorelli S. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2006. — Vol. 95 (suppl. 1). — P. S105—S144.

5. Peel J. H. Observations upon the etiology and treatment of carcinoma of the corpus uteri // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1956. — Vol. 71, N 4. — P. 718—732.

6. Jarvet C. T. The spread of benign and malignant endometrium in the lymphatic system with a note on coexisting vascular involvement // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1952. — Vol. 64. — P. 780—806.

7. Jones H. W., 3rd. Treatment of adenocarcinoma of the endometrium // Obstet. Gynecol. Surv. — 1975. — Vol. 30, N 3. — P. 147—169.

8. Boronow R. C. Endometrial cancer: not a benign disease // Obstet. Gynecol. — 1976. — Vol. 47, N 5. — P. 630—634.

9. Lewis B. V., Stallworthy J. A., Cowdell R. Adenocarcinoma of the body of the uterus // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. — 1970. — Vol. 77, N 4. — P. 343—348.

10. Stallworthy J. A. Surgery of endometrial cancer in the Bonney tradition // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1971. — Vol. 48, N 5. — P. 293—305.

11. Adenocarcinoma of the endometrium: its metastatic lymph node potential. A preliminary report / Creasman W. T., Boronow R. C., Morrow C. P., DiSaia P. J., Blessing J. // Gynecol. Oncol. — 1976. — Vol. 4, N 3. — P. 239—243.

12. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study / Boronow R. C., Morrow C. P., Creasman W. T., DiSaia P. J., Silverberg S. G., Miller A., Blessing J. A. // Obstet. Gynecol. — 1984. — Vol. 63, N 6. — P. 825—832.

13. Risk factors and recurrent patterns in Stage I endometrial cancer / DiSaia P. J., Creasman W. T., Boronow R. C., Blessing J. A. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1985. — Vol. 151, N 8. — P. 1009—1015.

14. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study / Creasman W. T., Morrow C. P., Bundy B. N., Homesley H. D., Graham J. E., Heller P. B. // Cancer. — 1987. — Vol. 60, N 8 (suppl.). — P. 2035—2041.

15. Бохман Я. В. Метастазы рака матки. — Л.: Медицина, 1976. — 159 с.

16. The significance of paraaortic node status in carcinoma of the cervix and endometrium / Manetta A., Delgado G., Petrilli E., Hummel S., Barnes W. // Gynecol. Oncol. — 1986. — Vol. 23, N 3. — P. 284—290.

17. DiSaia P. J., Creasman W. T. Management of endometrial adenocarcinoma stage I with surgical staging followed by tailored adjuvant radiation therapy // Clin. Obstet. Gynaecol. — 1986. — Vol. 13, N 4. — P. 751—765.

18. Prognostic factors and sites of failure in FIGO Stage I, Grade 3 endometrial carcinoma / Chambers S. K., Kapp D. S., Peschel R. E., Lawrence R., Merino M., Kohorn E. I., Schwartz P. E. // Gynecol. Oncol. — 1987. — Vol. 27, N 2. — P. 180—188.

19. Chen S. S., Lee L. Retroperitoneal lymph node metastases in Stage I carcinoma of the endometrium: correlation with risk factors // Gynecol. Oncol. — 1983. — Vol. 16, N 3. — P. 319—325.

20. Chen S. S. Extrauterine spread in endometrial carcinoma clinically confined to the uterus // Gynecol. Oncol. — 1985. — Vol. 21, N 1. — P. 23—31.

21. Paraaortic lymph node evaluation in stage I endometrial carcinoma / Piver M. S., Lele S. B., Barlow J. J., Blumenson L. // Obstet. Gynecol. — 1982. — Vol. 59, N 1. — P. 97—100.

22. Piver M. S., Barlow J. J., Lele S. B. Para-aortic lymph node metastasis in FIGO stage I endometrial carcinoma. Value of surgical staging and results of treatment // N. Y. State J. Med. — 1982. — Vol. 82, N 9. — P. 1321—1324.

23. Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer / F. Pettersson (ed.). — Vol. 21. — Stockholm: International Federation of Gynecology and Obstetrics, 1991.

24. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2009. — Vol. 105, N 2. — P. 103—104.

25. TNM Classification of Malignant Tumours / L. Sobin, M. Gospodro-wicz, C. Wittekind (eds.). — 7th ed. — Wiley-Blackwell, 2010. — P. 212—216.

26. AJCC Cancer Staging Handbook / S. B. Edge, D. R. Byrd, C. C. Compton, A. G. Fritz, F. L. Greene, A. Trotti, III (eds.). — 7th ed. — Springer, 2010. — P. 481—491.

27. Partridge E. E., Shingleton H., Menck H. The National Cancer Data Base report on endometrial cancer // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 61. — P. 111—123.

28. Does oncologic specialization influence outcomes following surgery in early stage adenocarcinoma of the endometrium / MacDonald O. K., Sause W., Lee J., Dodson M. K., Zempolich K., Gaffney D. K. // Gynecol. Oncol. — 2005. — Vol. 99. — P. 730—735.

29. The benefits of a gynecologic oncologist: a pattern of care study for endometrial cancer treatment / Roland P. Y., Kelly F. J., Kulwicki C., Blitzer P., Curcio M., Orr J. W., Jr. // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 93. — P. 125—130.

30. Aalders J. G., Thomas G. Endometrial cancer-revisiting the importance of pelvic and para-aortic lymph nodes // Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 104. — P. 222—231.

31. Orr J. W., Holimon J., Orr P. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 176. — P. 777—789.

32. Selective pelvic and periaortic lymphadenectomy does not increase morbidity in surgical staging of endometrial carcinoma / Homes-ley H. D., Kadar N., Barrett R. J., Lentz S. S. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — Vol. 167. — P. 1225—1230.

33. Efficacy of systematic lymphadenetomy and adjuvant radiotherapy in node-positive endometrial cancer patients / Mariani A., Dowdy S., Cliby W., Haddock M. G., Keeney G. L., Lesnick T. G., Podratz K. C. // Gynecol. Oncol. — 2006. — Vol. 101. — P. 200—208.

34. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage 1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. PostOperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma / Creutzberg C. L., van Putten W. L., Koper P. C., Ly-beert M. L., Jobsen J. J., Warlam-Rodenhuis C. C., De Winter K. A., Lut-gens L. C., van den Bergh A. C., van de Steen-Banasik E., Beerman H., van Lent M. // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1404—1411.

35. Trimble E., Kosary C., Park R. Lymph node sampling and survival in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 71. — P. 340— 343.

36. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Pelvic lym-phadenectomy in high-risk endometrial cancer // Int. J. Gynecol. Cancer. — 1996. — Vol. 6. — P. 102—107.

37. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study / ASTEC study group, Kitchener H., Swart A. M., Qian Q., Amos C., Parmar M. K. // Lancet. —

2009. — Vol. 373, N 9658. — P. 125—136.

38. Creasman W. T. The current status of lymphadenectomy in the management of endometrial cancer // Womens Health (Lond. Engl.). — 2011. — Vol. 7, N 1. — P. 33—35.

39. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis // Todo Y., Kato H., Kaneuchi M., Watari H., Takeda M., Sakuragi N. // Lancet. —

2010. — Vol. 375, N 9721. — P. 1165—1172.

40. Therapeutic impact of para-aortic lymphadenectomy in patients with high-risk, early stage and advanced stage endometrial carcinoma / Suzuki Y., Todo Y., Okamoto K., Minobe S., Kato H. // Proceedings of the 13th Biennial Meeting of International Gynecologic Cancer Society, Prague, 23—26 Oct 2010. — Abs. 1433.

41. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial / Bene-detti Panici P., Basile S., Maneschi F., Alberto Lissoni A., Signorelli M., Scambia G., Angioli R., Tateo S., Mangili G., Katsaros D., Garozzo G., Campagnutta E., Donadello N., Greggi S., Melpignano M., Raspaglie-si F., Ragni N., Cormio G., Grassi R., Franchi M., Giannarelli D., Fos-sati R., Torri V., Amoroso M., Croce C., Mangioni C. // J. Natl. Cancer Inst. — 2008. — Vol. 100, N 23. — P. 1707—1716.

42. Outcome of high-risk stage IC, grade 3 compared with stage I endometrial carcinoma patients: the postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma trial / Creutzberg C., van Putten W., Warlam-Rodenhuis C. C., van den Bergh A. C., de Winter K. A., Koper P. C., Ly-beert M. L., Slot A., Lutgens L. C., Stenfert Kroese M. C., Beerman H., van Lent M; Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22. — P. 1234—1241.

43. Treatment of node-positive endometrial cancer with complete node dissection, chemotherapy and radiation therapy / Onda T., Yoshi-

kawa H., Mizutani K., Mishima M., Yokota H., Nagano H., Ozaki Y., Murakami A., Ueda K., Taketani Y. // Br. J. Cancer. — 1997. — Vol. 75. — P. 1836—1841.

44. Analysis of FIGO stage IIIc endometrial cancer patients / Mc-Meekin D. S., Lashbrook D., Gold M., Johnson G., Walker J. L., Man-nel R. // Gynecol. Oncol. — 2001. — Vol. 81. — P. 273—278.

45. FIGO stage IIIC endometrial carcinoma with metastases confined to pelvic lymph nodes: analysis of treatment outcomes, prognostic variables, and failure patterns following adjuvant radiation therapy / Nelson G., Randall M., Sutton G., Moore D., Hurteau J., Look K. // Gynecol. Oncol. — 1999. — Vol. 75. — P. 211—214.

46. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stages I and II carcinoma of the endometrium. A Gynecologic Oncology Group study / Morrow C. P., Bundy B. N., Kumar R. J., Creasman W. T., Heller P., Homesley H. D., Graham J. E. // Gynecol. Oncol. — 1991. — Vol. 40, N 1. — P. 55—65.

47. Kim Y., Niloff J. Endometrial carcinoma: analysis of recurrence in patients treated with a strategy minimizing lymph node sampling and radiation therapy // Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 82. — P. 175—180.

48. Should selective paraaortic lymphadenectomy be part of surgical staging for endometrial cancer / Faught W., Krepart G., Loctocki R., Hey-wood M. // Gynecol. Oncol. — 1994. — Vol. 55. — P. 51—55.

49. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread / Goff B., Kato D., Schmidt R., Ek M., Ferry J. A., Muntz H. G., Cain J. M., Tamimi H. K., Figge D. C., Greer B. E. // Gynecol. Oncol. — 1994. — Vol. 54. — P. 264—268.

50. Podratz K. C., Mariani A., Webb M. Staging and therapeutic value of lymphadenenctomy in endometrial cancer // Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 70. — P. 163—164.

51. Intraoperative evaluation of depth of myometrial invasion in stage I endometrial adenocarcinoma / Doering D. L., Barnhill D. R., Weis-er E. B., Burke T. W., Woodward J. E., Park R. C. // Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 74. — P. 930—933.

52. Clinical value of intraoperative gross examination in endometrial cancer / Franchi M., Ghezzi F., Melpigano M., Cherchi P. L., Scarabel-li C., Apolloni C., Zanaboni F. // Gynecol. Oncol. — 2000. — Vol. 76. — P. 357—361.

53. Goff B. A., Riche L. W. Assessment of depth of myometrial invasion in endometrial adenocarcinoma // Gynecol. Oncol. — 1990. — Vol. 38. — P. 46—48.

54. A prospective blinded evaluation of the accuracy of frozen section for the surgical management of endometrial cancer / Case A. S., Rocco-ni R. P., Straughn J. M., Jr., Conner M., Novak L., Wang W., Huh W. K. // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 108. — P. 1375—1379.

55. Frozen section analyses as predictors of lymphatic spread in patients with early-stage uterine cancer / Frumovitz M., Slomovitz B. M., Singh D. K., Broaddus R. R., Abrams J., Sun C. C., Bevers M., Bodur-ka D. C. // J. Am. Coll. Surg. — 2004. — Vol. 199, N 3. — P. 388—393.

56. Predictors of final histology in patients with endometrial cancer / Frumovitz M., Singh D. K., Meyer L., Smith D. H., Wertheim I., Resnik E., Bodurka D. C. // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 95, N 3. — P. 463—468.

57. Accuracy of lymph node palpation to determine need for lym-phadenectomy in gynecologic malignancies / Arango H. A., Hoffman M. S., Roberts W. S., DeCesare S. L., Fiorica J. V., Drake J. // Ob-stet. Gynecol. — 2000. — Vol. 95, N 4. — P. 553—556.

58. Relationship of estrogen and progesterone receptors to clinical outcome in metastatic endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study / Singh M., Zaino R., Filiaci V., Leslie K. K. // Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 106, N 2. — P. 325—333.

59. Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients / Chan J. K., Cheung M. K., Huh W. K., Osann K., Husain A., Teng N. N., Kapp D. S. // Cancer. — 2006. — Vol. 107, N 8. — P. 1823—1830.

60. Early invasive carcinoma of the cervix (3 to 5 mm invasion): risk factors and prognosis: a Gynecologic Oncology Group study / Creas-man W. T., Zaino R., Major F. L., DiSaia P. J., Hatch K. D., Homes-ley H. D. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 178, N 1. — P. 62—65.

61. Surgical staging of early invasive epithelial ovarian tumors / Leblanc E., Querleu D., Narducci F., Chauvet M. P., Chevalier A., Lesoin A., Vennin P., Taieb S. // Semin. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 19. — P. 36—41.

62. The incidence of symptomatic lower-extremity lymphedema following treatment of uterine corpus malignancies: a 12-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center / Abu-Rustum N., Alektiar K.,

Iasonos A., Lev G., Sonoda Y., Aghajanian C., Chi D. S., Barakat R. R. // Gynecol. Oncol. — 2006. — Vol. 103, N 2. — P. 714—718.

63. Cost-effectiveness analysis of strategies for the surgical management of grade 1 endometrial cancer / Cohn D., Huh D., Fowler J., Straughn J. M., Jr. // Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 109, N 6. — P. 1388—1395.

64. Comparison of treatment strategies for endometrial adenocarcinoma: analysis of financial impact / Barnes M. N., Roland P., Straughn M., Kilgore L. C., Alvarez R. D., Partridge E. E. // Gynecol. Oncol. — 1999. — Vol. 74, N 3. — P. 443—447.

65. Nodal distribution and its significance in FIGO stage III endometrial cancer / McMeekin D. S., Lashbrook D., Gold M., Scribner D. R., Kamelle S., Tillmanns T. D., Mannel R. // Gynecol. Oncol. — 2001. — Vol. 82, N 2. — P. 375—379.

66. Incidence and location of para-aortic lymph node metastases in gynecologic malignancies / Flanagan C., Mannel R., Walker J., Johnson G. A. // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 181, N 1. — P. 72—74.

67. Lymphadenectomy in endometrioid uterine cancer staging: how many lymph nodes are enough? A study of 11,443 patients / Chan J. K., Urban R., Cheung M. K., Shin J. Y., Husain A., Teng N. N., Berek J. S., Walker J. L., Kapp D. S., Osann K. // Cancer. — 2007. — Vol. 109, N 12. — P. 2454—2460.

68. Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node positive endometrial cancer / Mariani A., Webb M., Galli L., Po-dratz K. C. // Gynecol. Oncol. — 2000. — Vol. 76, N 3. — P. 348—356.

69. Can a preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomy in surgical staging of endometrial cancer? / Hsieh C. H., Chang Chien C. C., Lin H., Huang E. Y., Huang C. C., Lan K. C., Chang S. Y. // Gynecol. Oncol. — 2002. — Vol. 86, N 1. — P. 28—33.

70. A clinical and pathologicstudy on para-aortic lymph node metastasis in endometrial carcinoma / Hirahatake K., Hareyama H., Sakura-gi N., Nishiya M., Makinoda S., Fujimoto S. // J. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 65, N 2. — P. 82—87.

71. Otsuka I., Kubota T., Aso T. Lymphadenectomy and adjuvant therapy in endometrial carcinoma: role of adjuvant chemotherapy // Br. J. Cancer. — 2002. — Vol. 87, N 4. — P. 377—380.

72. Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer / Havrilesky L. J., Cragun J., Calingaert B., Syn-an I., Secord A. A., Soper J. T., Clarke-Pearson D. L., Berchuck A. // Gynecol. Oncol. — 2005. — Vol. 99, N 3. — P. 689—695.

73. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes / Chuang L., Burke T., Tornos C., Marino B. D., Mitchell M. F., Tortolero-Luna G., Levenback C., Morris M., Gershen-son D. M. // Gynecol. Oncol. — 1995. — Vol. 58, N 2. — P. 189—193.

74. Detailed analysis of endometrial cancer patients who underwent resection of upper and lower para-aortic nodes during a lymphadenecto-my / Koc S., Ozer S., Turan T., Keskin H. L., Ozfuttu A., Boran N., Tulu-nay G., Kose M. F. // Proceedings of the 13th Biennial Meeting of International Gynecologic Cancer Society, Prague, 23—26 Oct 2010. — Abs. 1486.

75. Systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in endometrial cancer: lymph node metastasis pattern and identification of predictive factors for lymph-node status / El-Balat A., Fotopoulou C., Sehouli J., Heitz F., Muallem M. Z., Harter P., Kratschell R., du Bois A. // Proceedings of the 13th Biennial Meeting of International Gynecologic Cancer Society, Prague, 23—26 Oct 2010. — Abs. 160.

76. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling / Kilgore L. C., Partridge E. E., Alvarez R. D., Austin J. M., Shingleton H. M., Noojin F., 3rd, Conner W. // Gynecol. Oncol. — 1995. — Vol. 56, N 1. — P. 29—33.

77. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer / Girardi F., Petru E., Heydarfadai M., Haas J., Winter R. // Gynecol. Oncol. — 1993. — Vol. 49, N 2. — P. 177—180.

78. Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer / Cragun J. M., Havrilesky L. J., Calingaert B., Synan I., Secord A. A., Soper J. T., Clarke-Pearson D. L., Ber-chuck A. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, N 16. — P. 3668—3675.

79. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study / Keys H. M., Roberts J. A., Brunet-to V. L., Zaino R. J., Spirtos N. M., Bloss J. D., Pearlman A., Maiman M. A., Bell J. G.; Gynecologic Oncology Group // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 92, N 3. — P. 744—751.

80. Orton J., Blake P. Adjuvant external beam radiotherapy (EBRT) in the treatment of endometrial cancer: results of the randomized MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 trial // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25, N 182. — Abs. 5504.

83. Fanning J., Nanavati P., Hilgers R. Surgical staging and high dose rate brachytherapy for endometrial cancer: limiting external radiotherapy to node positive tumors // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 87. — P. 1041—1044.

81. Twelve-year experience in the management of endometrial cancer: a change in surgical and postoperative radiation approaches / Barakat R. R., Lev G., Hummer A., Sonoda Y., Chi D. S., Alektiar K. M., Abu-Rustum N. R. // Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 105, N 1. — P. 150—156.

84. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma / Mohan D., Samuels M., Selim M., Shalodi A. D., Ellis R. J., Samuels J. R., Yun H. J. // Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 70, N 2. — P. 165—171.

82. The impact of complete surgical staging on adjuvant treatment decisions in endometrial cancer / Goudge C., Bernhard S., Cloven N., Morris P. // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 93, N 2. — P. 536—539.

Поступила 01.06.2012

Valentina Mikhailovna Nechushkina1, Konstantin Yurievich Morkhov2, Viktor Vasilievich Kuznetsov3

PELVIC AND PARAAORTIC LYMPHADENECTOMY IN ENDOMETRIAL CANCER

1 MD, PhD, Senior Researcher, Department of Gynecology, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF)

2 MD, PhD, Senior Researcher, Department of Gynecology, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF)

2 MD, PhD, DSc, Professor, Head, Department of Gynecology, Clinical Oncology Research Institute,

N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF)

Address for correspondence: Nechushkina Valentina Mikhailovna, Department of Gynecology,

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoye sh., Moscow, 115478, RF;

e-mail: drnechushkina@mail.ru

Lymphadenectomy in endometrial cancer is one of the hot topics of modern gynecologic oncology. The literature and the results of own studies are analyzed in this paper. The arguments of advocates and opponents of lymphadenectomy are presented.

Key words: endometrial cancer, pelvic lymphadenectomy, para-aortic lymphadenectomy.