CC BY
56
Клинические исследования и опыт в онкологии
©В.М. Нечушкина, К.Ю. Морхов, В.В. Кузнецов, 2015
УДК 618.14-006.6:616.428-089.87
РОЛЬ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ТЕЛА МАТКИ РАННИХ СТАДИЙ
В.М. Нечушкина1,2, К.Ю. Морхов1, В.В. Кузнецов1
1 ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Москва
2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
ADJUVANT THERAPY FOR STAGE I ENDOMETRIAL CANCER
V.M. Nechushkina12, KYu. Morkhov1, V.V. Kuznetsov1
1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
2 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Нечушкина Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник гинекологического отделения НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», тел. +7-926-537-32-00, e-mail: drnechushkina@mail.ru Nechushkina V.M. — D. Med. Sc., Senior Researcher of the gynecology department of the RI CO of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, tel. +7-926-537-32-00, e-mail: drnechushkina@mail.ru
Реферат. В статье обсуждается роль лимфаденэктомии при раке тела матки ранних стадий. Эта проблема по-прежнему остается одной из наиболее дискуссионных в современной онкогинекологии. Ключевые слова: рак тела матки, лимфаденэктомия.
Abstract. The discussion on the role of lymphadenectomy in early-stage endometrial cancer is presented. It is still one of the hot
topics of modern oncogynecology.
Key words: endometrial cancer, lymphadenectomy.
Пожилой возраст больных и высокая частота разнообразных, нередко тяжелых, сопутствующих заболеваний объясняют непрекращающиеся дискуссии, касающиеся тактики лечения больных раком тела матки (РТМ).
Хирургическое лечение РТМ претерпело значительные изменения. Основные дискуссии, которые не прекращаются на протяжении, по крайней мере, последних 30 лет, касаются оценки состояния регионарных лимфатических узлов при РТМ I клинической стадии, на долю которого приходится 70-75% всех наблюдений РТМ [1]. Отчасти это объясняется тем, что, предложив классификацию хирургических стадий РТМ, Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) не определила необходимые для этого манипуляции, а отчасти уже упомянутым тяжелым общим состоянием многих больных. Нельзя назвать другую столь же масштабную проблему современной онкогинекологии, по которой отмечается такое расслоение мнений специалистов: от полного отри-
цания необходимости лимфаденэктомии до выполнения тазовой и поясничной лимфодиссекции практически всем больным.
В 1952 г. С.Т. Jarvet отметил, что частота поражения лимфатических узлов при РТМ достигает 28% [2]. Однако эти данные не привлекли должного внимания ученых и не повлияли на тактику лечения РТМ. Прогностическая значимость поражения лимфатических узлов при РТМ была впервые отмечена исследователями из Оксфорда, работавшими под руководством J.A. Stallworthy [3, 4]. Они опубликовали результаты лечения 109 больных РТМ ранних стадий, которым была выполнена экстирпация матки с придатками и тазовая лимфаденэктомия. Авторы отметили, что частота поражения тазовых лимфатических узлов составила при высокодифференцированных опухолях 5,5%, при умереннодифференцированных — 10% и при низкодифференцированных — 26%.
Эти данные стали отправной точной для классических исследований лимфогенного метастазирования
РТМ, которые были начаты в 70-е гг. прошлого столетия. В 1976 г. проф. Я.В. Бохман опубликовал данные о 400 больных РТМ, которым была выполнена расширенная экстирпация матки с придатками [5]. Он показал, что частота метастазов в тазовых лимфатических узлах растет по мере снижения степени дифферен-цировки опухоли, достигая 26,9% при низкодиффе-ренцированном РТМ, а также по мере увеличения глубины инвазии миометрия, составляя 34,4% при опухолях с глубиной инвазии миометрия более 1 см. Кроме того, было отмечено неблагоприятное влияние на прогноз опухолей с переходом на канал шейки матки: частота поражения тазовых лимфатических узлов при них достигла 27,6% [5].
За рубежом классическим считается исследование Онкогинекологической исследовательской группы (GOG). В исследование GOG 33 была включена 621 больная РТМ I клинической стадии. Распространение опухоли за пределы матки (метастазы в лимфатических узлах или яичниках, диссеминация по брюшине или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости) выявлено у 22% больных РТМ I клинической стадии. Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах обнаружены у 11% больных, поражение тазовых и поясничных лимфатических узлов — у 3%, изолированное поражение только поясничных лимфатических узлов — у 2%. Таким образом, частота метастазов в тазовых лимфатических узлах при РТМ I клинической стадии составила 9%, в поясничных — 5%, частота поражения поясничных лимфатических узлов при наличии метастазов в тазовых — 38%. Вслед за проф. Я.В. Бохманом авторы исследования GOG 33 отметили повышение риска лимфогенного метастазирования РТМ при снижение дифференцировки, увеличении глубины инвазии, переходе опухоли на шейку матки. Кроме того, было продемонстрировано неблагоприятное прогностическое влияние поражения придатков матки и других вариантов выхода опухоли за пределы матки, а также наличия опухолевых клеток в смывах из брюшной полости и опухолевых эмболов в лимфатических щелях [6].
В этом же исследовании авторы впервые подчеркнули два важнейших принципа выполнения лим-фаденэктомии при РТМ: (1) она должна быть адекватной для суждения о состоянии лимфатических узлов; (2) хирург не должен определять показания к лимфаденэктомии по результатам интраопераци-онной пальпации лимфатических узлов, поскольку макрометастазы выявляются менее чем у 10% боль-
ных РТМ с лимфогенными метастазами, а пальпация регионарных лимфатических узлов через брюшину зачастую не позволяет выявить их изменения даже при наличии метастазов [6].
Вопросы адекватности лимфаденэктомии при РТМ подробно изучались позднее и другими авторами. Было показано, что чем больше число удаленных лимфатических узлов, тем точнее оценка распространения опухоли. В исследование J.K. Chan и со-авт. были включены 11 443 больные РТМ I-III стадий, данные о которых были включены в базу данных SEER (база данных Национального института рака США) [7]. Медиана числа удаленных лимфатических узлов была 9 (1-90). Увеличение числа удаленных лимфатических узлов было сопряжено с большей вероятностью выявления их метастатического поражения. Согласно результатам этого исследования, при единичных метастазах удаление 21-25 лимфатических узлов статистически значимо повышало вероятность их обнаружения. Удаление более 25 лимфатических узлов не приводило к дальнейшему росту частоты выявления метастатически измененных лимфатических узлов [7].
В настоящее время мы располагаем результатами двух рандомизированных исследований, посвященных изучению прогностической роли лимфаденэктомии при РТМ ранних стадий, причем оба исследования не выявили повышения выживаемости больных РТМ, которым была выполнена тазовая лимфаденэк-томия.
Первым следует упомянуть исследование MRC ASTEC, проведенное группой ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer — изучение результатов лечения РТМ) [8]. В это многоцентровое исследование были включены 1408 больных РТМ I клинической стадии. После рандомизации 704 больным выполнено стандартное вмешательство (экстирпация матки с придатками, смывы из брюшной полости, пальпация лимфатических узлов), еще у 704 больных стандартное вмешательство было дополнено тазовой лимфаденэктомией. Затем больные с промежуточным и высоким риском прогрессирования РТМ (низкодифференцированные опухоли IA-IB стадий, IC стадия (классификаций FIGO 1988 г.), вовлечение эндоцервикальных желез, папиллярный и светлокле-точный рак), за исключением больных с верифицированными метастазами в лимфатических узлах, были включены в рандомизированное исследование адъ-ювантного дистанционного облучения малого таза. Медиана периода наблюдения составила 37 мес. Аб-
солютные различия 5-летней общей выживаемости составили 1% в пользу стандартного лечения, 5-летней безрецидивной выживаемости — 6% в пользу стандартного лечения.
Это исследование подверглось серьезной критике, поскольку 8% больных из группы лимфаденэктомии она по разным причинам не была выполнена (авторы проводили анализ в соответствии с назначенным вмешательством). Кроме того, 8% больных, рандомизированных для проведения дистанционной лучевой терапии (ЛТ), ее по разным причинам не получили. Дистанционное облучение малого таза проводили по тем показаниям, по которым у больных после лимфаденэктомии, не выявившей метастазов в лимфатических узлах, его обычно не проводят. Центрам, участвовавшим в этом исследовании, было разрешено проводить внутриполостную ЛТ по своему усмотрению, независимо от рандомизации больной. В результате больной РТМ с инвазией более половины толщины миометрия, которой была выполнена только экстирпация матки с придатками, могла быть проведена внутриполостная ЛТ, при этом считалось, что ЛТ она не получала. Это создавало предпосылки для ошибочных выводов.
У 30,4% больных в исследовании MRC ASTEC число удаленных лимфатических узлов не превысило 9 (медиана числа удаленных лимфатических узлов составила 12), еще почти у 3% больных число удаленных лимфатических узлов было не известно. Таким образом, у 41,3% больных в исследовании MRC ASTEC лимфатические узлы не были удалены, были удалены в неизвестном или малом количестве.
Больные в исследовании MRC ASTEC были разделены на три группы: низкого (высоко- и умерен-нодифференцированные опухоли IA-IB стадий), промежуточного/высокого (низкодифференцированные опухоли, папиллярный серозный и светлоклеточный РТМ IA-IB стадий, все опухоли IC-IIA стадий) риска прогрессирования РТМ, а также РТМ поздних стадий (любое распространение опухоли за пределы тела матки, соответствующее IIB-IV стадиям по классификации FIGO 1988 г.). Частота метастазов в тазовых лимфатических узлах в этих группах составила 2, 8 и 21% соответственно. При аналогичном разделении по группам риска больных из клиники Мейо показано, что частота метастазов достигает 4, 21 и 48% соответственно. В исследовании MRC ASTEC метастазы в поясничных лимфатических узлах выявлены только у 5,6% больных с поражением тазовых лимфатических узлов. При выполнении поясничной лимфодиссек-
ции в клинике Мейо этот показатель составляет 61% (54, 60 и 63% при анализе по группам риска соответственно). Это подтверждает необходимость тщательного выполнения лимфаденэктомии при РТМ [9].
Последующая рандомизация для назначения ЛТ, проведенная в исследовании MRC ASTEC без учета всех интраоперационных находок, дополнительно усложняет интерпретацию полученных результатов. Еще одним важным аспектом является отсутствие поясничной лимфаденэктомии как компонента хирургического вмешательства, важность которой продемонстрировали не только исследователи из клиники Мейо, но и Todo Y. и соавт., Suzuki Y. и соавт. и ряд других исследователей [9-11].
Еще одно рандомизированное исследование тазовой лимфаденэктомии при РТМ проведено в Италии [12]. В него были включены 514 больных РТМ I клинической стадии. После рандомизации 250 больным была выполнена экстирпация матки с придатками, у 264 больных она была дополнена тазовой лимфодиссекцией. Медиана числа удаленных лимфатических узлов была существенно выше, чем в исследовании MRC ASTEC, и составила 30. Тазовая лимфодиссекция статистически значимо повышала точность определения стадии РТМ: метастазы в лимфатических узлах выявлены у 13,3% больных в группе лимфодиссекции и лишь у 3,2% больных в группе без лимфодиссекции (p<0,001). Медиана периода наблюдения составила 49 мес. Не было отмечено статистически значимых различий 5-летней безрецидивной и общей выживаемости больных, которые составили 81,0 и 85,9% в группе лимфодиссекции и 81,7 и 90,0% в группе без лимфодиссекции соответственно. Поясничную лимфаденэктомию в этом исследовании выполняли по усмотрению хирурга (она была выполнена 26% больных, у 10% из них выявлены метастазы в поясничных лимфатических узлах). Аналогичным образом, по усмотрению лечащего врача, назначали послеоперационную ЛТ. Группы не различались по частоте проведения адъювантной ЛТ, однако как она влияла на выживаемость больных, не известно, поскольку она не была стандартизована [12].
Можно ли доказать влияние лимфаденэктомии на выживаемость больных РТМ? По-видимому, да.
В 2012 г. были опубликованы результаты ретроспективного анализа из базы данных SEER. В него были включены 56 360 больных РТМ I стадии [10]. На первом этапе больным выполняли экстирпацию матки с придатками, 41,6% больных выполнена лим-фаденэктомия. К группе высокого риска относили
больных низкодифференцированным РТМ IB стадии (FIGO, 2009 г.), к группе промежуточного риска больных умеренно- или низкодифференцированным РТМ либо РТМ IB стадии (FIGO, 2009 г.) 70 лет и старше, а также больных умереннодифференцированным РТМ IB стадии (FIGO, 2009 г.) 50 лет и старше. К группе низкого риска относили всех остальных больных. В результате группу низкого риска составили 70,4% (n=39 666), группу промежуточного риска — 26,2% (n=14 753), группу высокого риска — 3,4% больных (n=1941). Оказалось, что лимфаденэктомия статистически значимо повышала выживаемость больных РТМ во всех группах, в том числе больных, которым не проводили ЛТ. Однако абсолютные различия общей выживаемости в группе низкого риска составили лишь 1%, что вряд ли можно считать клинически значимыми [10]. Именно большое число больных РТМ с низким риском прогрессирования затрудняет проведение рандомизированных исследований при этой патологии. Так, если на долю I стадии заболевания приходится около 70% больных всех больных РТМ, а на долю группы низкого риска прогрессирования — примерно 70% больных РТМ I стадии, то низкую вероятность прогрессирования и, следовательно, благоприятный прогноз имеет половина всех больных РТМ [1, 13].
Еще один важный вопрос, касающийся выполнения лимфаденэктомии при РТМ, — это ее объем. Для РТМ описаны две зоны регионарного лимфооттока — тазовые и поясничные лимфатические узлы. Тактика удаления только тазовых лимфатических узлов при РТМ привлекает своей относительной технической простотой и безопасностью. Однако клиническим значением поражения поясничных лимфатических узлов при этой патологии пренебрегать нельзя. Данные исследования GOG 33, демонстрирующие, что частота изолированного поражения поясничных лимфатических узлов при РТМ I клинической стадии составляет лишь 2%, часто рассматриваются вне контекста [6]. На практике лимфаденэктомию больным с крайне низким риском поражения лимфатических узлов обычно не выполняют. Таким образом, в той группе больных, которым лимфаденэктомия планируется, риск изолированного поражения поясничных лимфатических узлов оказывается выше. Индивидуальная величина риска зависит от совокупности прогностических факторов. Сегодня надежных данных для ее оценки нет. В целом среди больных РТМ с лимфогенными метастазами частота поражения поясничных лимфатических узлов составляет 26-66%,
а частота их изолированного поражения 5-21% [6, 14-20]. Если удалены только тазовые лимфатические узлы и в них есть метастазы, то вероятность поражения поясничных лимфатических узлов составляет 30-40% [6, 14, 16-19], а по некоторым данным достигает 60% [20].
Крайне интересными представляются результаты японского исследования SEPAL (Survival Effect of Para-Aortic Lymphadenectomy in endometrial cancer — влияние поясничной лимфаденэктомии на выживаемость больных РТМ), опубликованного в 2010 г. [10]. В это нерандомизированное исследование была включена 671 больная РТМ, получившая лечение в двух японских онкологических центрах. В одном центре больным выполняли тазовую лимфаденэктомию, в другом — тазовую и поясничную. В группах промежуточного и высокого риска прогрессирования РТМ после операции проводили химиотерапию или ЛТ. Общая выживаемость больных, которым выполняли тазовую и поясничную лимфаденэктомию, была статистически значимо выше таковой больных, которым выполняли только тазовую лимфаденэктомию [относительный риск (ОР) 0,53; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,38-0,76; р=0,0005]. Та же закономерность отмечена в группе больных промежуточного и высокого риска прогрессирования РТМ. Общая выживаемость больных с низким риском прогрессирования РТМ не зависела от объема лимфаденэктомии. Согласно результатам многофакторного анализа, при промежуточном и высоком риске прогрессирования тазовая и поясничная лимфаденэктомия статистически значимо снижала риск смерти от РТМ по сравнению с тазовой лимфаденэктомией (ОР 0,44; 95% ДИ 0,30-0,64; р<0,0001). При анализе результатов лечения 328 больных с промежуточным и высоким риском прогрессирования РТМ, которым после операции проводили адъювантную химиотерапию или ЛТ, показано, что общую выживаемость больных статистически значимо повышали выполнение тазовой и поясничной лимфаденэктомии и проведение химиотерапии [10].
Влияет ли число удаленных лимфатических узлов на выживаемость больных РТМ? В ретроспективное исследование, проведенное Kilgore L.C. и соавт., включены 649 больных РТМ I клинической стадии [21]. У 212 больных при селективной тазовой лимфаденэктомии удалено в среднем 11 лимфатических узлов, 205 больным выполнены множественные биопсии тазовых лимфатических узлов (среднее число удаленных лимфатических узлов составило 4), еще
208 больным тазовую лимфаденэктомию не проводили. Показано, что выживаемость больных, которым была выполнена селективная тазовая лимфаденэк-томия, оказалась статистически значимо выше таковой больных, которым выполнены множественные биопсии лимфатических узлов. Статистически значимые различия выживаемости больных, которым была выполнена селективная тазовая лимфаденэктомия, и больных, которым лимфатические узлы не удаляли, отмечены при выделении групп низкого (опухоль ограничена телом матки) и высокого (переход на шейку матки, метастазы в яичниках, прорастание серозной оболочки матки, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости) риска прогрессирования РТМ. Описанные статистически значимые различия выживаемости сохранялись и в группе больных, которым проводили дистанционное облучение малого таза. Несмотря на ретроспективный характер исследования, авторы пришли к заключению о том, что статистически значимое повышение выживаемости как в целом, так и в группах высокого и низкого риска прогрессирования РТМ свидетельствует о терапевтическом значении лимфаденэктомии, которая может стать инструментом для более адекватного планирования послеоперационной ЛТ [21].
Улучшение выживаемости при удалении большого числа лимфатических узлов может быть объяснено как повышением точности определения стадии, так и удалением лимфатических узлов с микрометастазами, не выявляемыми при стандартном гистологическом исследовании. ОгагС Р. и соавт. выполнили тазовую лимфодиссекцию 76 больным РТМ [22]. Среднее число удаленных лимфатических узлов составило 37, частота метастазов — 36%. Удаленные лимфатические узлы подвергались тщательному гистологическому исследованию. Оказалось, что в 37% случаев размеры метастазов были менее 2 мм [22]. Улучшение выживаемости больных РТМ без метастазов после лимфодиссекции отмечено Сгадип J.M. и соавт. [23]. Они изучили результаты лечения 509 больных РТМ 1-11А стадий, которым выполняли тазовую и поясничную лимфаденэктомию в разных объемах и отметили повышение 5-летней общей выживаемости больных низкодифференцированным РТМ, у которых было удалено более 11 тазовых лимфатических узлов, по сравнению с больными, у которых было удалено менее 11 тазовых лимфатических узлов [23]. При низкой степени дифференцировки, инвазии более половины толщины миометрия, серозном и светлоклеточном РТМ 5-летняя общая выживаемость при удалении бо-
лее 11 тазовых лимфатических узлов составила 82%, при удалении менее 11 — 64%.
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что какой риск метастазов в лимфатических узлах при РТМ следует считать достаточно высоким, чтобы выполнять лимфаденэктомию, и какую лимфаденэктомию выполнять, зависит от хирурга. На наш взгляд, тазовая и поясничная лимфодиссекция целесообразна при эндометриоидном РТМ I стадии с глубокой инвазией миометрия независимо от степени дифференцировки, а также при низкодифференцированном РТМ I стадии, поскольку частота поражения тазовых и поясничных лимфатических узлов при глубокой инвазии миометрия составляет 11 и 6% даже при высокой степени дифференцировки, а при низкодифференцированном эндометриоидном РТМ — 9 и 4% соответственно даже при начальной инвазии миометрия. При низкой степени дифференцировки и глубокой инвазии миометрия частота метастазов в тазовых и поясничных лимфатических узлах достигает 34 и 23% соответственно [6].
«Серую зону» составляет умереннодифферен-цированные эндометриоидные опухоли с инвазией миометрия не более половины его толщины. Частота поражения тазовых лимфатических узлов при этом составляет 5-9%, поясничных — 0-4% [6]. Однако нельзя забывать о вероятности снижения степени дифференцировки в окончательном гистологическом заключении, а также о трудностях макроскопической оценки глубины инвазии при умеренно- и низкодифференцированных опухолях [24]. В этих случаях, на наш взгляд, целесообразно выполнение хотя бы тазовой лимфодиссекции, особенно у молодых больных, которым нежелательно проводить послеоперационную дистанционную ЛТ. В остальных случаях при эндометриоидном РТМ I стадии риск лимфогенных метастазов составляет менее 5% [6], поэтому лимфаденэктомию можно не выполнять.
Тазовая и поясничная лимфодиссекция показана также при серозном, светлоклеточном РТМ, смешанной аденокарциноме эндометрия I стадии, а также при РТМ II стадии, когда риск поражения регионарных лимфатических узлов существенно выше, чем при эндометриоидном РТМ I стадии. Лимфаденэктомия, безусловно, должна быть адекватной для полноценной оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
Наиболее убедительный аргумент в поддержку выполнения тазовой и поясничной лимфаденэктомии больным РТМ заключается в том, что в отсутствие
метастазов в лимфатических узлах большинство больных могут быть отнесены к группе низкого риска прогрессирования и им может не назначаться дистанционная ЛТ. В трех рандомизированных исследованиях не было показано увеличения выживаемости больных РТМ I-II стадий при проведении адъювант-ной дистанционной ЛТ по сравнению с наблюдением [25-27]. Таким образом, наблюдение больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах следует считать обоснованной альтернативой адъю-вантному лечению. Изменение тактики послеоперационного лечения при выполнении лимфодиссекции продемонстрировано в целом ряде ретроспективных исследований [28-32]. В отсутствие метастазов в лимфатических узлах риск прогрессирования РТМ низкий, а выживаемость больных без проведения ЛТ или при проведении только внутриполостной ЛТ высокая.
Литература
1. Carcinoma of the corpus uteri / W.T. Creasman, F. Odicino, P. Maisonneuve et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2006. — Vol. 95, Suppl. 1. — P. S105—S144.
2. Jarvet C.T. The spread of benign and malignant endometrium in the lymphatic system with a note on coexisting vascular involvement / C.T. Jarvet // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1952. — Vol. 64. — P. 780—806.
3. Lewis B.V. Adenocarcinoma of the body of the uterus / B.V. Lewis, J.A. Stallworthy, R. Cowdell // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. — 1970. — Vol. 77, № 4. — P. 343—348.
4. Stallworthy J.A. Surgery of endometrial cancer in the Bonney tradition / J.A. Stallworthy // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1971. — Vol. 48, № 5. — P. 293—305.
5. Бохман Я.В. Метастазы рака матки / Я.В. Бохман. — Л.: Медицина, 1976. — 159 с.
6. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study / W.T. Creasman, C.P. Morrow, B.N. Bundy et al. // Cancer. — 1987. — Vol. 60, № 8 (suppl.). — P. 2035—2041.
7. Lymphadenectomy in endometrioid uterine cancer staging: how many lymph nodes are enough? A study of 11,443 patients / J.K. Chan, R. Urban, M.K. Cheung et al. // Cancer. — 2007. — Vol. 109, № 12. — P. 2454—2460.
8. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised
study / ASTEC study group, H. Kitchener , A. M. Swart et al. // Lancet. — 2009. — Vol. 373, № 9658. — P. 125—136.
9. Creasman W.T.The current status of lymphadenectomy in the management of endometrial cancer / W.T. Creasman // Womens Health (Lond. Engl). — 2011. — Vol. 7, № 1. — P. 33—35.
10. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis / Y. Todo, H. Kato, M. Kaneuchi et al. // Lancet. — 2010. — Vol. 375, № 9721. — P. 1165—1172.
11. Therapeutic impact of para-aortic lymphadenectomy in patients with high-risk, early stage and advanced stage endometrial carcinoma [Electronic resource] / Y. Suzuki, Y. Todo, K. Okamoto et al. // Proceedings of the 13th Biennial Meeting of International Gynecologic Cancer Society, Prague, 23—26 Oct 2010. — 1 электрон. опт. диск (CD-ROM)—Abs. 1433.
12. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial / P. Benedetti Panici, S. Basile, F. Maneschi et al. // J. Natl. Cancer Inst. — 2008. — Vol. 100, № 23. — P. 1707—1716.
13. DiSaia P.J. Management of endometrial adenocarcinoma stage I with surgical staging followed by tailored adjuvant radiation therapy / P.J. DiSaia, W.T. Creasman // Clin. Obstet. Gynaecol. — 1986. — Vol. 13, № 4. — P. 751—765.
14. A clinical and pathologicstudy on para-aortic lymph node metastasis in endometrial carcinoma / K. Hirahatake, H. Hareyama, N. Sakuragi et al. // J. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 65, № 2. — P. 82—87.
15. Can a preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomy in surgical staging of endometrial cancer? / C.H. Hsieh, C.C. ChangChien, H. Lin et al. // Gynecol. Oncol. — 2002. — Vol. 86, № 1. — P. 28—33.
16. Analysis of FIGO stage 11 Ic endometrial cancer patients / D.S. McMeekin, D. Lashbrook, M. Gold et al. // Gynecol. Oncol. — 2001. — Vol. 81, № 2. — P. 273—278.
17. Nodal distribution and its significance in FIGO stage III endometrial cancer / D.S. McMeekin, D. Lashbrook, M. Gold // Gynecol. Oncol. — 2001. — Vol. 82, № 2. — P. 375—379.
18. Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer / L.J. Havrilesky, J.M. Cragun, B. Calingaert et al. // Gynecol. Oncol. — 2005. — Vol. 99, № 3. — P. 689—695.
19. Otsuka I. Lymphadenectomy and adjuvant therapy in endometrial carcinoma: role of adjuvant chemotherapy / I. Otsuka, T. Kubota, T. Aso // Br. J. Cancer. — 2002. — Vol. 87, № 4. — P. 377—380.
20. Treatment of node-positive endometrial cancer with complete node dissection, chemotherapy and radiation therapy / T. Onda, H. Yoshikawa, K. Mizutani et al. // Br. J. Cancer. — 1997. — Vol. 75, № 12. — P. 1836—1841.
21. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling / L.C. Kilgore, E.E. Partridge, R.D. Alvarez et al. // Gynecol. Oncol. — 1995. — Vol. 56, № 1. — P. 29—33.
22. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer / F. Girardi, E. Petru, M. Heydarfadai et al. // Gynecol. Oncol. — 1993. — Vol. 49, № 2. — P. 177—180.
23. Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer / J.M. Cragun, L.J. Havrilesky, B. Calingaert et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, № 16. — P. 3668—3675.
24. Goff B.A. Assessment of depth of myometrial invasion in endometrial adenocarcinoma / B.A. Goff, L.W. Riche // Gynecol. Oncol. — 1990. — Vol. 38, № 1. — P. 46—48.
25. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study / H.M. Keys, J.A. Roberts, V.L. Brunetto et al. // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 92, № 3. — P. 744—751.
26. Orton J. Adjuvant external beam radiotherapy (EBRT) in the treatment of endometrial cancer: results of the
randomized MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 trial / J. Orton, P. Blake // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25, № 182. — Abs. 5504.
27. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage 1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma / C.L. Creutzberg, W.L. van Putten, P.C. Koper et al. // Lancet. — 2000. — Vol. 355, № 9213. — P. 1404—1411.
28. Fanning J. Surgical staging and high dose rate brachytherapy for endometrial cancer: limiting external radiotherapy to node positive tumors / J. Fanning, P. Nanavati, R. Hilgers // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 87, № 6. — P. 1041 — 1044.
29. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma / D. Mohan, M. Samuels, M. Selim et al. // Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 70, № 2. — P. 165—171.
30. Orr J.W. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary / J.W. Orr, J. Holimon, P. Orr // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 176, № 4. — P. 777—789.
31. The impact of complete surgical staging on adjuvant treatment decisions in endometrial cancer / C. Goudge, S. Bernhard, N. Cloven, P. Morris // Gynecol. Oncol. — 2004. — Vol. 93, № 2. — P. 536—539.
32. Twelve-year experience in the management of endometrial cancer: a change in surgical and postoperative radiation approaches / R. R. Barakat, G. Lev, A. Hummer et al. // Gynecol. Oncol. — 2007. — Vol. 105, №1. — P. 150—156.
