CC BY
106
■ММ Обмен опытом
дефект», так как после реконструктивно-восстановительных операций у пациентов значительно улучшается здоровье и восстанавливается их трудоспособность.
3. Электромиографическое исследование и ихнография являются надежными методами определения результатов тотального эндопротезирования коленного сустава.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Возницкая О.Э. Восстановительное лечение при эндопротезировании коленного сустава: учеб-
ное пособие / О.Э. Возницкая, А.Р. Сабирьянов, И.А. Атманский. - Челябинск, 2009. - 79 с.
2. Волокитина Е.А. // Гений ортопедии. - 2011. -№3. - С.131-135.
3. Зазирный И.М. // Лтопис травматолопУ та ортопедй'. - 2005. - №3-4. - С.131-134.
4. Кавалерский Г.М. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2014. - №4. -С.32-37.
5. Климовицкий В.Г., Тяжелов А.А., Гончарова Л.Д., Рами Талиб Мушер // УкраУнський медич-ний альманах. - 2011. - Т.14, №2. - С.94-97.
6. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С., Муравьева Ю.В. // Травматология и ортопедия России. - 2015. - №1 (75). - С.136-151.
7. Тихилов Р.М., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Сара-
ев А.В., Игнатенко В.Л. // Травматология и ортопедия России. - 2012. - №2 (64). - С.5-15.
8. Burnett R.S., Boone J.L., McCarthy K.P., Rosenzweig S., Barrack R.L. // Clin. Orthop. -2007. - Vol.464. - P.65-72.
9. Deirmengian C.A., Lonner J.H. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2009. - Vol.91, N12. - P.3008-3018.
10. Greenwald S., Phil D. Cleveland, Ohio. Sicot XXV Triennial World Congress Prague. - Czech Republic, 2011.
Поступила 18.06.2020 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Тампонада сердца
Болдузева С.А.1, Чурина М.В.1, Цырульникова А.Н.2, Малаева Е.Г.2
1Гомельская городская клиническая больница №3, Беларусь 2Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Bolduzeva S.A.1, Churina M.V.1, Tsyrulnikova A.N.2, Malaeva E.G.2
Gomel City Clinical Hospital N3, Belarus 2Gomel State Medical University, Belarus
Cardiac tamponade
Резюме. Тампонада сердца - это опасное осложнение, приводящее к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности, шока и остановки сердечной деятельности. Основными причинами возникновения тампонады сердца являются такие заболевания, как инфаркт миокарда, расслоение аневризмы аорты, травмы сердца и хирургические вмешательства на сердце, гемодинамические осложнения антикоагулянтной терапии у пациентов с острым перикардитом, осложнения гнойного либо туберкулезного перикардита, а также выпот уремического и неопластического генеза. Своевременно не диагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз благоприятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания. Важнейшей задачей профилактики тампонады сердца является своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающейся системы крови при терапии антикоагулянтами, терапия сопутствующих заболеваний. Ключевые слова: тампонада сердца, гемоперикард, ривароксабан, перикардиоцентез.
Медицинские новости. — 2020. — №11. — С. 63-64. Summary. Cardiac tamponade is a dangerous complication in cardiology, which leads to severe disorders of central hemodynamics, metabolic and microcirculatory disorders, promoting development of acute heart failure, shock and cardiac arrest. The main reasons for cardiac tamponade are myocardial infarction, aortic aneurysm dissection, heart injuries and heart's surgical interventions, hemodynamic complications of anticoagulant therapy in patients with acute pericardttis, complications of purulent or tubercular pericarditis and uremic and neoplastic effusion. Cardiac tamponade leads to fatal outcome if it is not diagnosed in time. Early detection and emergency action in case of cardiac tamponade the nearest prognosis is favourable, long-term prognosis depends on etiology of the disease. Prophylaxis of cardiac tamponade includes timely treatment of pericardttis, compliance with technology of invasive procedures, monitoring blood coagulation system in therapy with anticoagulants, therapy of concomitant diseases. Keywords: cardiac tamponade, hemopericardium, rivaroxaban, pericardiocentesis. Meditsinskie novosti. - 2020. - N11. - P. 63-64.
Тампонада сердца - это осложнение экссудативного перикардита, при котором давление в перикарде повышается настолько, что создает значительное препятствие притоку крови в желудочки и вызывает нарушение их диастолического наполнения [2].
Тампонада сердца относится к витальным состояниям, она обусловлена медленно или быстро наступающим повышением давления в полости перикарда со сдавлением сердца накопившимися в перикарде жидкостью, кровью, гноем, тромбами и др. [2]. Клинически у пациента с тампонадой сердца определяются тахикардия, гипотензия, парадоксальный пульс, повышенное давление в яремных венах, аускультативно - глухие тоны сердца, из инструментальной диагностики - на ЭКГ сниженный вольтаж всех зубцов с альтернацией, рентгенологически для медленно нарастающей
тампонады - увеличение тени сердца на рентгенограмме [3].
Наиболее информативным методом диагностики является ЭхоКГ, которая позволяет выявить выпот в перикарде и оценить его объем, расположение и степень влияния его на гемодинамику. Этот метод используется при проведении перикардиоцентеза, безопасен и эффективен. Методы КТ и МРС обычно не так доступны и чаще всего не нужны. Вентрикулография редко используется для диагностики тампонады сердца [3].
Лечение тампонады включает в себя дренирование перикарда, предпочтительно пункционным перикардиоценте-зом, с флуороскопической или эхокар-диоскопической визуализацией [3]. Хотя эти методы применяются у пациентов по жизненным показаниям, они нередко связаны с серьезными осложнениями, включающими аритмии, перфорацию
миокарда, тромбоз коронарных артерий, гемоперикард или гемоторакс [1].
Перикардит развивается у онкологических больных, как правило, на поздних стадиях заболевания и в подавляющем большинстве случаев обусловлен метастазами злокачественных новообразований вследствие прогрессирования опухолевого процесса: при раке легкого - в 44% случаев, при раке молочной железы - в 20%, при гемобластозах (в основном при лимфомах) - в 10% и при раке органов желудочно-кишечного тракта - в 7% случаев. Наличие злокачественного выпота в полости перикарда у половины пациентов приводит к тампонаде сердца и смерти [1]. Клинический случай 1. Вторичный гидроперикард, осложненный тампонадой сердца.
Женщина N 62 лет, самостоятельно обратилась в приемное отделение Юмельской
№11 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Обмен опытом
городской клинической больницы N»3 (ГГКБ N»3) 13.08.2019 г. с жалобами на общую слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, плохой аппетит. Со слов пациентки, длительно страдает фибрилляцией предсердий, постоянно принимает амиодарон. В анамнезе отмечает заболевание тела матки, по поводу которого проведено комбинированное лечение в 2018 г., узловой зоб (тиреоидэктомия в 2007 году). Последний раз ритм нарушился 13.08.2019 г., по поводу чего амбулаторно пациентке был назначен ривароксабан в дозировке 20 мг который она принимала в течение 4 дней.
Пациентка предоставила данные обследования из поликлиники. ЭхоКГ от 01.08.2019 г. Камеры сердца не расширены. Клапаны интак-тны. Патологических потоков в полостях сердца не выявлено. Сократимость миокарда в норме. Умеренное количество жидкости в перикарде -100 мл. УЗИ ОБП от 05.08.2019 г.: Признаки хронического панкреатита, холецистита.
При объективном исследовании: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Сердце: тоны приглушены, аритмичные. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 130-110 уд. в мин. Границы сердца: Относительная тупость: правая граница -4-е межреберье по правому краю грудины, верхняя граница - 3-е ребро слева, левая граница - 5-е межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; абсолютная тупость: правая граница - 4-е межреберье по левому краю грудины, верхняя граница - 4-е ребро слева, левая граница - 5-е межреберье на 0,5 см кнаружи от границы относительной тупости. Легкие: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа, ЧД -17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11*10*9 см. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул и диурез в норме. Пастозность стоп и голеней.
В приемном отделении осмотрена кардиологом, выставлен диагноз. ИБС: Атеросклеро-тический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 13.08.2019 г. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.Н2А (по МКК). Эндокринологом, выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, клинико-метаболическая декомпенсация. Послеоперационный гипотиреоз ТТЭ в 2007 году по поводу узлового зоба.
Выполнены следующие обследования. RG ОГК: правосторонний гидроторакс до переднего отрезка 4-го ребра. Кардиоме-галия. Лабораторные исследования. ОАК: лейкоциты - 16,3*109 л, НЬ - 132 г/л, эритроциты - 4,53*1012л, глюкоза - 16,7 ммоль/л, ОАМ: ацетон отрицательный. Пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение, где получала лечение: риварок-сабан - 20 мг амиодарон - 1200 мг/сутки, аторвастатин - 20 мг, фуросемид - 40 мг спиронолактон - 50 мг, рамиприл - 5 мг, гликлазид - 60 мг. В кардиологическом отделении 14.08.2019 г. состояние пациентки резко ухудшилось: усиление одышки - ЧД до 24 в мин., сердцебиение - ЧСС 140 уд. в мин., появилась пульсация на яремных венах,
бледность кожных покровов, холодный пот. Проведены лабораторные и инструментальные исследования по cito! 14.08.2019: ОАК: лейкоциты - 15,1*109 л, Hb - 142 г/л, эритроциты - 4,80*1012 л, тромбоциты - 353*109 л, СОЭ - 9 мм/ч, Л - 9%, П - 3%, М - 6%, С - 1%, миелоциты - 1%, БАК: общий билирубин -16,3 мкмоль/л, мочевина - 22,7 ммоль/л, АЛТ - 308 ед/л, АСТ - 234 ед/л, креатинин -107 мкмоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, триглицериды - 2,0 ммоль/л, электролиты: калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 131 ммоль/л, хлориды - 95 ммоль/л, D-димеры - 686 нг/ мл, ОАМ: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, прозрачность - мутная, белок - не обнаружен, сахар - отрицательная, соли ураты - густо во всех п/з, слизи - нет, коагулограмма: МНО - 1,53, ПТИ - 0,67, фибриноген - 4,2 г/л, АЧТВ - 28,3. УЗИ ОБП. Признаки кардиального цирроза печени. ЖКБ. Хронический панкреатит. Киста правой почки. ЭхоКГ Сепарация листков перикарда по ЗСЛЖ - 30 мм, по ПСПЖ - 25 мм, ПСЛЖ -35 мм, ПСПП - 30 мм. НПВ - 21/17,5 мм. ФВ - 54% Кальциноз створок АоК, МК. Регургитация на ТК 1-2 ст., МК - 1 ст., АоК - 1 ст. Выраженный гидроперикард (количество выпота - 1700 мл). Подозрение на тампонаду. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Легочная гипертензия (32 mmHg). Правосторонний гидроторакс. Глобальная систолическая функция миокарда незначительно снижена. УЗИ плевральных полостей: Справа около 1 л жидкости, слева жидкость отсутствует.
Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка переведена в отделение ИТАР. Вызван кардиохирург из Гомельского областного клинического кардиологического центра. Пациентке проведена пункция перикарда, эвакуировано 900 мл жидкости, взяты пробы пунктата. 1. Проба Ривальта (до центрифугирования: цвет - красный, прозрачность - мутная, проба положительная; после центрифугирования: цвет - желтый, прозрачность - слабомутная, белок - 60 г/л, альбумин - 40 г/л. Микроскопия: лейкоциты - 15-25 в поле зрения с преобладанием нейтрофилов - 87%, лимфоцитов - 13%, эритроциты - в большом количестве, эпителий - 8-10 в поле зрения). 2. Чувствительность к антибиотикам и посев на микрофлору. 3. Цитологическое исследование, заключение: аденокарцинома. Комплексы клеток аденокарциномы. 4. КУБ, GeneXpert, заключение: клетки не обнаружены.
Проведена коррекция медикаментозной терапии: отменен ривароксабан и амиодарон, добавлены аспикард - 75 мг, гептрал - 5,0 в/в, цефепим - 2,0 в/в, метопролол - 25 мг 3 раза в день, фуросемид - 40 мг спиронолактон - 50 мг.
На 2-е сутки после пункции перикарда проведен ЭхоКГ-контроль, заключение: сепарация листков перикарда по ЗСЛЖ - 8 мм, по верхушке - 6 мм, по ПСПП - 6 мм. Объем жидкости - 250-300 мл. Также выполнены дополнительные исследования: ФГДС: реф-люкс-гастрит, застойная дуоденопатия, КТ органов брюшной полости с захватом малого таза: застойная печень. ЖКБ. Забрюшинная
лимфоаденопатия. Узелковая гиперплазия правого надпочечника. Состояние после экстирпации матки с придатками, КТ органов грудной полости: подозрение на периброн-хиально-разветвленный c-r верхней доли правого легкого, вторичные изменения по ходу правых бронхов, в легкие, лимфоузлы средостения. Двусторонний гидроторакс, больше справа. Гидроперикард. Компрессионный ателектаз нижней доли справа. Поствоспалительный фиброз в S5 слева. Субсегментарный фиброателектаз S8 слева, УЗИ щитовидной железы: Состояние после тотальной тиреоидэктомии. Правосторонняя аденопатия, Mts в л/у?
ЭхоКГ на 5-е сутки с положительной динамикой: сепарация листков перикарда по ЗСЛЖ - 11 мм, по ПСПП - 10 мм, по ПСПЖ -11 мм. Общий объем выпота - 480 см3 ФВ - 54%, DS - 28%. Регургитация на МК 1-2 ст., АоК 1 ст., ТК 1-2 ст., СДЛА - 34 mmHg. ЭхоКГ на 7-е сутки. Заключение: сепарация листков перикарда по ЗСЛЖ - 5 мм, по ПСПЖ - 4 мм. Незначительный гидроперикард. Остальные данные прежние. УЗИ брюшной полости на 6-е сутки: диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, в паренхиме обеих почек. 1епатомегалия. ЖКБ. Двусторонний гидроторакс.
Пациентка консультирована онкологом 21.08.2019 г.: заболевание тела матки T2N-0M0G3 2 st. Состояние после комбинированного лечения (в/п 13.5 ГР+опер+4кПХТ+ДЛТ СОД46Гр) 2018. Susp. Центральное заболевание ПВДБ. Susp. прогресс в легкие. Вторичный гидроперикард). Для дальнейшего лечения пациентка переведена в Гомельский клинический онкологический диспансер.
Выводы:
1. У пациентки был опухолевый перикардит, который трансформировался в гемоперикард с развитием тампонады сердца после назначения анти-коагулянтной терапии (ривароксабан) по поводу фибрилляции предсердий.
2. Перед назначением антикоагулянтов, в частности ривароксабана, у пациентов с новообразованиями необходимо оценить риск развития тромбоэмболических осложнений и риск возникновения кровотечения по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.
3. У пациентов, имеющих новообразования и фибрилляцию предсердий одновременно с высоким риском развития кровотечения, необходимо провести коррекцию модифицирующих факторов риска возникновения кровотечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. 1уревич М.А. // Трудный пациент. - 2016. - Т.14, №4-5.
2. Рекомендации по ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда. - 2015.
3. Титов К.С., Киселевский М.В. // Злокачественные опухоли. - 2017. - Т.7, №3.
Поступила 21.03.2020 г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№11 • 2020
64
