CC BY
28
ТАКТИКА ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА
Володкевич Дмитрий Леонидович, врач-стоматолог 10-й городской стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь Бутвиловский Александр Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Мадатян Арам Варданович, студент 4 курса Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Dmitriy Valadkevich, Dentist of the 10th City Dental Clinic, Minsk, Belarus Alexander Butvilovsky, PhD, Associate Professor of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Aram Madatyan, 4th year Student of the Belarusian State Medical University, Minsk Tactics of dentists of the Republic of Belarus in the diagnosis of deep caries
Цель. Изучить тактику врачей-стоматологов Беларуси при диагностике глубокого кариеса дентина.
Материалы и методы. В 2017-2018 годах проведено анонимное анкетирование 346 врачей-стоматологов Республики Беларусь с помощью специально разработанной анкеты, включающей вопросы по диагностике, лечению глубокого кариеса и контролю его эффективности.
Результаты. Половина респондентов встречают на приеме пациентов с глубоким кариесом дентина 1-2 раза в неделю, при этом достоверно чаще это лица 18-30 лет. Среди дополнительных диагностических методов врачи-стоматологи Беларуси отдают предпочтение лучевой диагностике и термопробе, электроодонтодиагностика используется достоверно реже (33,82% врачей). Большинство опрошенных не измеряют глубину кариозной полости после препарирования. Ключевые слова: глубокий кариес, диагностика, тактика врачей-стоматологов.
Современная стоматология. — 2018. — №4. — С. 86-89. Objective. To study the tactics of dentists of Belarus in the diagnosis of deep dentin caries.
Materials and methods. In 2017-2018, anonymous survey of 346 dentists of the Republic of Belarus was conducted using a specially designed questionnaire, including questions on the diagnosis, treatment and control of the effectiveness of treatment of deep caries. Results. Half of the respondents experience deep dentine caries 1-2 times a week, while significantly more often in patients aged 18-30. Among the additional diagnostic methods, dentists in Belarus prefer radiation diagnosis and cold/hot probe, electric test is used reliably less often - 33.82% of doctors. Most of the respondents do not measure the depth of the carious cavity after preparation. Keywords: deep caries, diagnostics, tactics of dentists.
Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N4. — P. 86-89.
Глубокий кариес (кариес дентина к02.1 МКБ-10, дно полости расположено близко к пульпе) - патологический процесс, при котором поражение локализуется близко к полости зуба и, при отсутствии терапии или неправильном лечении, ведет к развитию пульпита.
Определение чувствительности зуба к температурным и электрическим раздражителям позволяет судить о состоянии пульпы. Однако, как правило, дифференцировать здоровую пульпу от обратимого или необратимого пульпита при помощи только этого теста невозможно, поскольку интактная нервная ткань может обнаруживаться даже в участках выраженного некроза. Тем не менее, с помощью этих тестов обычно определяют жизнеспособность пульпы, в связи с чем их называют тестами витальности пульпы. На территории Беларуси для определения витальности пульпы традиционно используют 3 метода: холодовой тест, чувствительность
зуба на горячее, электроодонтодиагно-стика (ЭОД).
Пульпа зуба состоит из соединительной ткани с нервами и кровеносными сосудами. Эти структуры проходят вместе через апикальное отверстие и через большую часть камеры пульпы. Очевидно, что чувствительность или ответ на тесты на жизнеспособность определяются нормальным функционированием нервов. Однако жизнеспособность пульпы зависит от ее кровоснабжения. При травме, повреждающей кровеносный сосуд в пульпе, происходит инфаркт или некроз тканей пульпы. Правда, травма, которая нарушает целостность или функционирование нерва, не влияет на жизнеспособность всей пульпы [1]. Тесты чувствительности пульпы 1. Температурные тесты Аппликация агентов на зубы для повышения или понижения температуры и для стимулирования сенсорных реакций
пульпы благодаря теплопроводности -наиболее часто используемые методы тестирования пульпы.
Холодовые тесты
Этиленхлорид и лед были популярны в прошлом [3], но было установлено, что сухой лед и дихлордифторметан №М) эффективнее, чем лед и этилхлорид.
Лед, пожалуй, самый простой холо-довой агент, требующий практически нулевых затрат, а подготовить его можно в стандартном бытовом морозильнике. Обычный способ получения льда в нужных размерах представляет собой замораживание воды в пустых картриджах для местных анестетиков. Изоляция коффердамом помогает избежать температурной стимуляции нескольких зубов.
Спрей хладагента. Из-за простоты хранения, относительной дешевизны и простой технологии нанесения хладагент широко используется в клиниче-
ских условиях. Более эффективные агенты (DDM) заменяют традиционные хладагенты, такие как этилхлорид. Однако DDM, являясь хлорфторугле-родом, стал менее популярным и доступным на рынке из-за экологических проблем, связанных с истощением атмосферного озонового слоя [4]. Производители заменили DDM другими газами, таким как тетрафторэтан (TFE) или газообразная смесь пропан/бутан/ изобутан, хранящаяся в емкостях под давлением (Endo Frost). Хладагенты наносятся с помощью ватных шариков.
Сухой лед (COJ готовят из жидкого баллона СО2 под давлением с использованием устройства, известного как «Odontotest» (Fricar A.G., Zurich, Switzerland). Жидкий CO2 вытесняется через небольшое отверстие, так, что когда он попадает под атмосферное давление, большая часть жидкости преобразуется в сухой лед. Сухой лед собирают в форме «карандаш-палочка», который затем можно наносить на зуб для теста витальности.
Степень снижения температуры и скорость реакции пульпы
Записанные температуры in vitro для DDM (-50 °C), Endo Frost (-50 °C) и TFE (-26 °C) выше, чем для CO2 (-78 °C) [4]. Однако при использовании в клинических условиях CO2 не является таким холодным, как сообщается, температура составляет -56 °C, подобно DDM, который имеет температуру до -50 °C. Температура in vivo для Endo Frost составляет приблизительно -28 °C, тогда как TFE составляет -18,5 °C [5].
Безопасность холодовых тестов
Исследователи обнаружили, что трещины могут образовываться на поверхностях эмали от прямого контакта со снегом СО2 [6]. Для решения этой проблемы ученые провели три серии исследований [7-9]. Были оценены как in vitro, так и in vivo эффекты воздействия низких температур на целлюлозу и на структуру зуба. Первая часть исследования была экспериментом in vitro, где сухой лед применялся в течение двух минут на 15 человеческих зубах. Было отмечено, что только в одном из девяти зубов увеличился размер трещины после применения углекислого снега [7].
Вторая часть - проведенное исследование in vivo на зубах собак с использованием СО2, применяемого к каждому зубу
в течение двух минут. Половина зубов была испытана с помощью углекислого снега за два дня до умерщвления, а другая половина - за 51 день. Гистологические исследования пульпы и сканирующая электронная микроскопия (SEM) образцов твердой ткани зубов после вскрытия не показали признаков повреждения ни в одном образце [8].
Третья часть исследования была выполнена на людях. Двухминутное применение снега CO2 проведено на десяти зубах, подлежащих удалению. Результаты были аналогичны пролеченным в ходе исследования на животных: не было выявлено физического повреждения [9].
Тепловой тест
Проводится с использованием гуттаперчи, нагретой до температуры плавления и непосредственно наносимой на зуб [10]. Альтернативным методом является использование нагретых металлических инструментов [11], расположенных рядом с зубом, но не касающихся его поверхности [12].
Проблема безопасности тепловых тестов
Температура плавления гуттаперчи, используемой при испытаниях пульпы, составляет приблизительно 78 °C [13]. Исследователи отметили, что увеличение температуры пульпы на 11 °C, которое происходит во время препарирования без адекватного охлаждения, может нанести вред пульпе. Поэтому длительный контакт с теплом не безопасен. В исследовании in vitro было показано, что тесты с использованием гуттаперчи повышают температуру менее чем на 2 °С при 5-секундном применении - изменение температуры, которое вряд ли вызовет повреждение пульпы [13].
Точность термических тестов
После сравнения тестов чувствительности пульпы к тепловым и холодовым агентам с использованием этилхлорида и нагретой гуттаперчи на передних зубах и премолярах с клинически здоровой пульпой у взрослых и детей установлено, что ни на этилхлорид, ни на нагретую гуттаперчу большинство премоляров никак не реагировали, особенно у взрослых. Стоит отметить, что холодовой тест оказался более точным [14].
Несмотря на доказанную эффективность CO2 и хладагентов, ложные результаты, тем не менее, возможны. Известно
о ложноположительных результатах при проведении холодовых испытаний на эндодонтически обработанных зубах, это объясняется тем, что зубы были восстановлены с помощью литых металлических коронок, поэтому интенсивный холод может стимулировать либо десну, либо смежные зубы [16].
У пожилых пациентов, а также у лиц после обширной реставрации зубов может отсутствовать ответ на холодо-вой раздражитель - пульповая камера сужается, сенсорные окончания оказываются в изоляции от температурных раздражителей [17].
Электроодонтодиагностика пульпы (ЭОД)
Электрические раздражители индуцируют потенциал действия с быстрым скачком в перехватах Ранвье в миелинизированных нервных волокнах [18]. Считается, что путь электрического тока проходит от наконечника зонда до зуба вдоль эмалевых призм и дентинных канальцев, а затем через ткань пульпы [19]. Чувство «покалывания»
[20] будет ощущаться пациентом, когда возрастающее напряжение достигнет порога чувствительности, но этот пороговый уровень варьирует и зависит от таких факторов, как возраст, восприятие боли, проводимость поверхности зуба и сопротивление [19].
Правильная методика использования электроодонтометра также важна для точных ответов. Необходимо наличие проводящей среды, такой как зубная паста между наконечником зонда и поверхностью зуба
[21]. В ходе эксперимента п Шо с использованием резцов и премоляров обнаружено, что расположение кончика зонда с вестибулярной стороны в пределах режущей или окклюзионной двух третей коронки дает лучшие результаты [22].
Проблема безопасности ЭОД
В руководствах по эксплуатации ЭОД указаны предупреждения о том, что ток, создаваемый устройством, может представлять опасность для пациентов с кардиостимуляторами. Эта озабоченность основана на единственном исследовании на животных [23], где аппарат ЭОД нарушал работу кардиостимулятора. Во время этого исследования (в начале 1970-х годов) кардиостимуляторы были примитивными, однако новые кардио-
Рис. 1. Частота, с которой врачи-стоматологи сталкиваются с пациен- Рис. 2. Используемые дополнительные методы диагностики при
тами с глубоким кариесом в своей практике
глубокой локализации кариозной полости
стимуляторы имеют лучшую систему защиты, и более поздние исследования не выявили вмешательства со стороны аппарата ЭОД [24-26].
Точность ЭОД
Ложные результаты возможны при исследовании постоянных зубов с не-сформированными корнями [27].
Зубы с кальцификацией канала пульпы и зубы пациентов, страдающих первичным гипертиреозом, часто имеют повышенный порог чувствительности к ЭОД. В случае кальцификации канала пульпы сенсорный ответ может быть полностью заблокирован, тогда как при гиперкальциемии от гипертиреоза, может потребовать в два раза больше тока, чем обычно необходимо для получения ответа от клинически нормальной пульпы [28].
Ложные результаты возможны у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение [29], а также у пациентов после травм зубов (в процессе восстановления нормального функционирования пульпы) [12].
Цель исследования - изучить тактику врачей-стоматологов Беларуси при диагностике глубокого кариеса дентина.
Материалы и методы
В 2017-2018 годах проведено анонимное анкетирование 346 врачей-стоматологов Республики Беларусь с помощью специально разработанной анкеты, включающей вопросы по диагностике, лечению и контролю эффективности лечения глубокого кариеса. Полученные данные обработаны статистически, достоверность различий установлена по критерию х2.
Результаты и обсуждение
Установлено, что большинство респондентов (67,05%, х2=80,5; р<0,001) являются сотрудниками бюджетных отделений государственных поликлиник, 25,14% - внебюджетных отделений, частные клиники в анкетировании представили 12,43% респондентов.
Большинство опрошенных врачей работают стоматологами-терапевтами (84,97%, х2=338,5; р<0,001). Стоит отметить, что лишь 17 (4,91%) опрошенных указали свою специализацию как «стоматолог общей практики».
Половина респондентов (п=171; 49,42%, х2=0,1, р>0,05) сталкиваются с глубоким кариесом в своей практике 1 -2 раза в неделю. При этом 32,08% опрошенных проводят лечение пациентов с глубоким кариесом 3-4 раза в неделю и лишь 5,49% врачей отметили, что сталкиваются с глубоким кариесом «более 10 раз в неделю» (рис. 1).
Установлено, что в большинстве случаев глубокий кариес наблюдается у пациентов 18-30 лет (п=258, 74,57%, х2=167,1, р<0,001). Лишь 4,05% врачей отметили, что глубокий кариес наблюдают у пациентов старше 50 лет.
Достоверно чаще опрошенные врачи-стоматологи сталкиваются с хроническим течением глубокого кариеса (78,61% против 22,83% ответивших «острое течение», х2=226,6, р<0,001).
Среди дополнительных диагностических тестов большинство опрошенных
отдают предпочтение лучевой диагностике (265 (76,59%) врачей, х2=195,7, р<0,001) и термопробе (238 (68,79%) врачей, х2=97,7, р<0,001). Однако интерпретация этих данных вызывает затруднения, так как в анкете не был предусмотрен вопрос по технике проведения термопробы, а в Республике Беларусь не зарегистрирован предпочтительный для этой цели препарат - «сухой лед». При этом ЭОД используют лишь 117 (33,82%) врачей, а измеряют толщину надпульпарного дентина 16 (4,62%) стоматологов (рис. 2).
Установлено, что большинство опрошенных (п=253, 73,12%, х2=196,6, р<0,001) не измеряют глубину кариозной полости после препарирования.
После лечения глубокого кариеса 46,24% опрошенных не проводят контроль витальности пульпы, что является, на наш взгляд, неудовлетворительным результатом. При этом среди критериев, по которым врачи-стоматологи проводят контроль эффективности лечения глубокого кариеса, наиболее популярным
Рис. 3. Критерии, по которым врачи-стоматологи проводят контроль эффективности лечения глубокого кариеса
оказался «по наличию жалоб» - его отметили 68,50% опрошенных. С помощью термопробы контроль эффективности проводят 28,61% респондентов, с помощью лучевой диагностики - 31,21%, с помощью ЭОД - 28,61%. Лишь 10 (2,89%) респондентов отметили, что измеряют изменение толщины надпульпарного дентина в динамике (рис. 3).
С осложнениями после лечения глубокого кариеса сталкивается достоверно
большая часть опрошенных врачей-стоматологов (п=271, 78,32%, х2=278,5, р<0,001), что определяет необходимость совершенствования диагностических и профилактических мероприятий в этом направлении.
Выводы:
1. Половина респондентов проводит лечение пациентов с глубоким кариесом дентина 1-2 раза в неделю, при этом достоверно чаще глубокий кариес на-
блюдают у пациентов 18-30 лет (74,57%, Х2=167,1, р<0,001).
2. Среди дополнительных диагностических методов врачи-стоматологи Беларуси отдают предпочтение лучевой диагностике и термопробе, ЭОД используют достоверно реже - 33,82% врачей (х2=84,7, р<0,001).
3. Большинство опрошенных не измеряют глубину кариозной полости после препарирования (73,12%, х 2=196,6, р<0,001).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Bjorndal L., Kidd E.A.M. The treatment of deep dentine caries lesions. Dental Update. 2005, vol.32, pp.402-413.
2. Kerkhove Jr. B.C., Herman S.C., Klein A.l., McDonald R.E. A clinical and television densitometric evaluation of the indirect pulp capping technique. J Dent Child, 1967, vol.34, pp.192-201.
3. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. - М.: АО «Стоматология», 1999. -176 с. / Borovskiy Ye.V Klinicheskaya endodontiya [Clinical endodontics]. M.: AO «Stomatologiya», 1999, 176 p. (in Russian).
4. Иванов В.С., Винниченко Ю.А., Иванова Е.В. Воспаление пульпы зуба. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 264 с. / Ivanov VS., Vin-nichenko Yu.A., Ivanova Ye.V Vospaleniye pul'py zuba [Inflammation of the pulp of the tooth]. M.: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2003, 264 p. (in Russian).
5. Курякина Н.В. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение пульпита: Учебное пособие. - СПб.: ООО «Медиздательство», 2005. - 92 с. / Kuryakina N.V Etiologiya, patogenez, klinika, diagnostika i lecheniye pul'pita: Uchebnoye posobiye [Etiology, pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment of pulpitis: Tutorial]. SPb: OOO «Medizdatel'stvo», 2005, 92 p. (in Russian).
6. Лукин Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение) - Н. Новгород, 1999. - 85 с. / Lukin L.M., Shestopalova L.V Pulpit (klinika, diagnostika, lecheniye) [Pulpitis (clinic, diagnosis, treatment)]. N. Novgorod, 1999, 85 p. (in Russian).
7. Song M., et al. Clinical and molecular perspectives of reparative dentin formation: Lessons learned from pulp-capping materials and the emerging roles of calcium. Dent Clin North Am, 2017, vol.61, no.1, pp.93-110.
8. Akhlaghi N., Khademi A. Outcomes of vital pulp therapy in permanent teeth with different medicaments based on review of the literature. Dental Research Journal, 2015, vol.12, issue 5, pp.406-417.
9. Zander H. Reaction of the pulp to calcium hydroxide. J Dent Res, 1939, vol.18, pp.373-379.
10. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on pulp cell migration, proliferation, and differentiation. J Dent Res, 1985, vol.64, pp.541-548.
11. Nosrat I., Nosrat C. Reparative hard tissue formation following calcium hydroxide application after partial pulpotomy in cariously exposed pupls of permanent teeth. Int Endod J, 1998, vol.31, pp.221-226.
12. Ji YM., Jeon S.H., Park JY, Chung J.H., Choung YH., Choung P.H. Dental stem cell therapy with calcium hydroxide in dental pulp capping. Tissue Eng Part A, 2010, vol.16, pp.1823-1833.
13. Sangwan P., Sangwan A., Duhan J., Rohilla A. Tertiary dentinogenesis with calcium hydroxide: A review of proposed mechanisms. Int Endod J, 2013, vol.46, pp.3-19.
14. Ferrara N., Davis-Smyth T The biology of vascular endothelial growth factor. Endocr Rev, 1997, vol.18, pp.4-25.
15. Lovschall H., Tummers M., Thesleff I., Fuchtbauer E.M., Poulsen K. Activation of the Notch signaling pathway in response to pulp capping of rat molars. Eur J Oral Sci, 2005, vol.113, pp.312-317.
16. Torabinejad M., Watson T.F, Pitt Ford T.R. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod, 1993, vol.19, no.12, pp.591-595.
17. Ford T.R., Torabinejad M., Abedi H.R., Bakland L.K., Kariyawasam S.P. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. J Am Dent Assoc, 1996, vol.127, no.10, pp.1491-1494.
18. Al-Hezaimi K., Salameh Z., Al-Fouzan K., Al Rejaie M., Tay (FR. Histomorphomet-ric and micro-computed tomography analysis of pulpal response to three different pulp capping materials. J Endod, 2011, vol.37, pp.507-512.
19. Cavalcanti B.N., Rode S.M., Franca C.M., Marques M.M. Pulp capping materials exert an effect on the secretion of IL-1 ß and IL8 by migrating human neutrophils. Braz Oral Res, 2011, vol.25, pp.13-18.
20. Ferreira D.C.D., Brito D.G., Cavalcanti B.N. Cytokine production from human primary teeth pulp fibroblasts stimulated by different pulpotomy agents. J Dent Child, 2009, vol.76, pp.194-198.
21. Praveen Kumar Bali, Shivekshith A.K., Allamaprabhu C.R., Vivek H.P. Calcium enriched mixture cement: A review. Int J Contemp Dent Med Rev, 2014, Article ID 061214.
22. Asgary S., Parirokh M., Eghbal M.J., Ghoddusi J. SEM evaluation of pulp reaction to different pulp capping materials in dog's teeth. Iran Endod J, 2006, vol.1, pp.117-123.
23. Luo Z., Kohli M.R., Yu Q., Kim S., Qu T., He Wx. Biodentine induces human dental pulp stem cell differentiation through mitogen-activated protein kinase and calcium-/calmodulin-dependent protein kinase II pathways. J Endod, 2014, vol.40, pp.937-942.
24. Laurent P., Camps J., About I. BiodentineTM induces TGF-ß1 release from human pulp cells and early dental pulp mineralization. Int Endod J, 2012, vol.45, pp.439-448.
25. Lutfi A., Kannan T, Fazliah M., Jamaruddin M., Saidi J. Proliferative activity of cells from remaining dental pulp in response to treatment with dental materials. Aust Dent J, 2010, vol.55, pp.79-85.
26. Dammaschke T., Stratmann U., Fischer R.-J., Sagheri D., Schäfer E. Proliferation of rat molar pulp cells after direct pulp capping with dentine adhesive and calcium hydroxide. Ciin OralInvestig, 2011, vol.15, pp.577-587.
27. Tran-Hung L., Laurent P., Camps J., About I. Quantification of angiogenic growth factors released by human dental cells after injury. Arch Oral Biol, 2008, vol.53, pp.9-13.
28. Mantellini M.G., Botero T., Yaman P., Dennison J.B., Hanks CT, Nör J.E. Adhesive resin and the hydrophilic monomer HEMA induce VEGF expression on dental pulp cells and macrophages. Dent Mate, 2006, vol.22, pp.434-440.
29. Guven E.P., Yalvac M.E., Sahin F, Yazici M.M., Rizvanov A.A., Bayirli G. Effect of dental materials calcium hydroxide-containing cement, mineral trioxide aggregate, and enamel matrix derivative on proliferation and differentiation of human tooth germ stem cells. J Endod, 2011, vol.37, pp.650-656.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты
Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике.
Поступила 16.05.2018 Принята в печать 05.10.2018
Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
тел.: + 375 17 200-51-36
Бутвиловский Александр Валерьевич, e-mail: alexbutv@rambler.ru
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 200-51-36
Alexander Butvilovsky, e-mail: alexbutv@rambler.ru
