CC BY
76«1нновацп в стоматологи», № 4, 2014 СТОМАТОЛОГ1Я ДИТЯЧОГО В1КУ
УДК 616-093.002.614
Л. В. Анисимова, к. мед. н., О. В. Деньга, д. мед. н., О. Н. Светличная, к. мед. н.
Государственное учреждение «Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины»
Одесский национальный медицинский университет
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРООКСИДА КАЛЬЦИЯ И BIODENTINE™ ПРИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Целью работы явилось изучение сравнительной клинической эффективности использования материала на основе гидрооксида кальция, успешно зарекомендовавшего себя в детской стоматологической практике и но-вационного материала Biodentine™(Septodont), опыт применения которого невелик при лечении глубокого кариеса временных зубов малоинвазивными методом. Клинические исследования проводились на базе отделения эпидемиологии и профилактики основных стоматологических заболеваний детской стоматологии и ортодон-тии ГУ «ИС НАМН» и кафедры общей стоматологии факультета усовершенствования ОНМедУ.
Основой для клинического анализа послужили данные, полученные при обследовании и лечении 48 соматически здоровых детей 4 - 5 летнего возраста с компенсированной формой кариеса.
Обобщая результаты проведенных исследований был сделан вывод, что применение материала Biodentine в зубах временного прикуса является наиболее эффективным и перспективным при лечении глубокого кариеса с сохранением жизнеспособности пульпы.
Ключевые слова: дети, временные зубы ,глубокий кариес, гидрооксид кальция, Biodentine™(Septodont),
Л. В. Атстова, О. В. Деньга, О. М. Свiтлична
Державна установа «1нститут стоматологи Нацюнально! академи медичних наук Украши» Одеський нацюнальний медичний ушверситет
ПОР1ВНЯЛЬНИЙ АНАЛ1З ЗАСТОСУВАННЯ ГИДРООКСИДУ КАЛЬЦ1Ю I BIODENTINE™ ПРИ Л1КУВАНН1 ГЛИБОКОГО КАР1ССУ ТИМЧАСОВИХ ЗУБ1В
Метою роботи було вивчення пор1вняльно1 клтчноХ ефективностг матергалу на основi ггдрооксиду каль-цгю, який устшно зарекомендував себе в дитячт стоматологiчнiй практицi i новационного матерiалу Biodentine ™ (Septodont), досвiд застосування якого e невеликим при лжувант глибокого карieсу тимчасових зу-бiв малоiнвазивними способом. Клтчт до^дження проводилися на базi вiддiлення епiдемiологii та профыак-тики основних стоматологiчних захворювань дитячо'1' стоматологи та ортодонта ДУ «ИС НАМН» та кафе-дри загально'1' стоматологи факультету удосконалення ОНМедУ.
Основою для клШчного анализу послужили дат, отримат при обстеженнi та лжувант 48 соматично здо-рових дiтей 4 - 5 рiчного вк з компенсованим карieсом. Узагальнюючи результати до^джень був зроблений висновок, що застосування матерiалу Biodentine в зубах тимчасового прикусу е найбшьш ефективним i перспе-ктивним при лжуванш глибокого карieсу i-з збереженням життeздатностi пульпи.
Ключовi слова: дiти, тимчасовi зуби, глибокий карieс, гидрооксид кальцт, Biodentine ™ (Septodont).
L. V. Anisimova, O. V. Den 'ga, О. N. Svetlichnaya
State Establishment "The Institute of Stomatology of the National academy of medical science of Ukraine"
Odessa National Medical Universit
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF THE APPLICATION OF CALCIUM HYDROXIDE AND BIODENTINE™ AT TREATMENT OF DEEP CARIES OF TEMPORARY TEETH
The aim of the work is the study of the comparative clinical effectiveness of the application of the material on the basis of calcium hydroxide, having shown a good advantage in pediatric dentistry, and the innovative material Biodentine™ (Septodont), the experience of use of which is not great in the treatment of deep caries of temporary teeth with low-invasive method.
The data, obtained at the examination and treatment of 48 somatically healthy children of 4-5 years old with the compensated form of caries, have become the basis for the clinical analysis. Two groups ofpatients, 24 children in each one, were formed. 65 teeth were treated (33 ones in the first group and 32 - in the second one). The disrupted enamel was removed with spherical dental drill and enamel knife to open carious cavity widely. The softened dentine was eliminated with hand excavator, some light softened dentine was left at the bottom of carious cavity and the defective dentine was considered as the wound surface of dental pulp. The paste from calcium hydroxide and temporary filling of
© Анисимова Л. В., Деньга О. В., Светличная О. Н., 2014.
«iHHoeawi e aiw.nanw:uviT», № 4, 2014
glassionomer cement were put at cavity bottom of the patients from the first group, in the patients from the second group the whole cavity was filled with Biodentine™. The next visit was to occur in 3 weeks. The findings have shown good therapeutic effect in the first and the second groups. As clinically and roentgenologically revealed, in the patients from the first group the carious process was cut off in 26 cases from 33 treated teeth, in 28 cases - in the second group. So the effectiveness of treatment in the first group made 78%, in the second one - 87%. In children from the second group there were also found fewer fillings with damaged marginal attachment: 3 cases among 32 treated teeth. While in the patients from the first group filling fallout and its crippling were noticed in 7 cases from 33 ones. To summarize the findings of the clinical observations it is possible to draw the conclusion, that the application of the material Biodentine in teeth of temporary occlusion is the most effective and long-term at treatment of deep caries and preservation of pulp viability.
Keywords: children, temporary teeth, deep caries, calcium hydroxide, Biodentine ™ (Septodont).
Глубокий кариес временных зубов наиболее спорный диагноз для детского стоматолога. Некоторые авторы отрицают существование глубокого кариеса во временных зубах (Т. Ф. Виноградова и соавт., 1987). Другие авторы менее категоричны в отношении этого диагноза. Они указывают, что в период стабилизации временного зуба у соматически здорового ребенка, в особенности при локализации кариозной полости на жевательной поверхности такой диагноз вполне оправдан (Я. Ф. Коминек, 1968; А. А. Колесов и соавт., 1991 ) Очевидно, что твердые ткани молочных зубов имеют определенные анатомо-физиологические особенности (меньший объем, широкие дентинные канальцы, наличие маломинерализованных зон дентина, которые в виде широких полос интерглобулярного дентина доходят до границы пульпы) способствующие быстрому распространению инфекционного процесса и развитию осложнений даже при небольшой глубине кариозной полости. Поэтому более оправдано рассматривать глубокий кариес временного зуба как субклинически протекающий пульпит, когда при отсутствии клинической симптоматики в пульпе наблюдаются серьезные морфологические изменения. При этом первоочередной задачей становится сохранение витальности пульпы временного зуба с мнималь-ным инвазивным вмешательством. Залогом успеха в этой ситуации становится выбор наиболее оптимального материала в качестве лечебной прокладки.
На протяжении многих лет гидрооксид кальция считался наиболее эффективным средством, применявшимся для «заживления» пульпы и восстановления дентина при поражении пульпы в результате кариеса, травмы или терапевтического вмешательства. Благодаря своему высокому рН, гидроксид кальция обладает выраженными бактерицидными свойствами, нейтрализует кислые продукты бактерий, создает хорошие условия для репарации дентина, а также обладает способностью мобилизовать факторы роста ден-тинного матрикса, вызывающего образование
нового дентина [1].
В последнее время появились новые высокотехнологичные материалы, такие как минерал триоксид агрегат (MTA®), «Триоксидент» («ВладМиВа»), Biodentine™(Septodont), TheraCal LC (BISCO Dental Products) и др. По данным литературы MTA® стимулирует образование ден-тинных мостиков, защищая обнаженную пульпу гораздо эффективнее, чем гидроокись кальция. Согласно различным гипотезам, вызываемый им дентиногенез может быть связан с его биосовместимостью, способностью сохранять краевую целостность и временным повышением показателя pH [3-7]. Biodentine™ - это новый материал на основе силиката кальция, относящийся к тому же классу, что и MTA®, по характеристикам сходный с некоторыми производными портландцемент [3]. С биологической точки зрения он обладает хорошей совместимостью способен вызывать отложение репаративного дентина за счет стимулирования активности одонтобластов и дифференцировки клеток, может служить искусственным заменителем дентина и применяться в качестве материала для прямого и непрямого покрытия пульпы [2,4].
Цель исследования. Целью нашей работы явилась сравнительная оценка клинической эффективности и целесообразности использования материала на основе гидрооксида кальция, успешно зарекомендовавшего себя в детской стоматологической практике и новационного материала Biodentine™(Septodont), опыт применения которого недостаточен при лечении глубокого кариеса (субклинического пульпита) временных зубов малоинвазивными методом непрямого покрытия пульпы.
Материалы и методы исследования. Клинические исследования проводились на базе отделения эпидемиологии и профилактики основных стоматологических заболеваний детской стоматологии и ортодонтии ГУ «ИС НАМН» и кафедры общей стоматологии факультета усовершенствования ОНМедУ.
Основой для клинического анализа послу-
жили данные, полученные при обследовании и лечении 48 соматически здоровых детей 4 - 5 летнего возраста с компенсированной формой кариеса, удовлетворительной гигиеной полости рта и клинически установленным диагнозом: острый глубокий кариес временных моляров. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинико-инструментального и рентгенологического обследования. Родители маленьких пациентов были ознакомлены с планом лечения и дали письменное согласие на участие в исследовании. Используемае материалы зарегистрированы в Украине и разрешены к применению по данным показаниям. Было сформировано две группы пациентов, по 24 ребенка в каждой группе, всего было вылечено 65 зубов (33- в первой группе и 32- во второй группе). Всем пациентам перед началом лечения была проведена профессиональная гигиена полости рта и даны рекомендации по уходу за полостью рта. Препарирование кариозной полости проводилось с большой осторожностью (в большинстве случаев без использования местной анестезии). С помощью шаравидного бора или эмалевого ножа убирали подрытую эмаль, чтобы широко открыть кариозную полость. Размягченный дентин удаляли экскаватором, сначала со стенок кариозной полости, контролируя степень плотности зондированием. На дне кариозной полости сохраняли небольшое количество светлого размягченного дентина и рассматривали поврежденнный дентин как раневую поверхность пульпы зуба. Во время инструментальной обработки кариозную полость как можно чаще орошали теплым (t-37C) стерильным физиологическим раствором. После изоляции, полость зуба высушивали стерильным ватным тампоном без давления. Затем пациентам первой группы на дно полости накладывали пасту из гидрооксида кальция (Calcipulpe (Septodont) и временную пломбу из стеклоионо-мерного цемента, а у пациентов из второй группы вся полость заполнялась Биодентином (Biodentine™(Septodont). Второе посещение назначали через 3 недели. При отсутствии жалоб и патологических изменений со стороны зуба и на рентгенограмме, заканчивали лечение. В первой группе, удаляли временную пломбу с лечебной повязкой, орошали полость физраствором, высушивали, наносили более тонкий слой материала Calcipulpe, накладывали изолирующую прокладку из модифицированного СИЦ и постоянную пломбу из компомера (Twinky Star, VOCO), после нанесения самопротравливающего одно-компонентного адгезива (Прайм энд Бонд Эн-Ти). Во второй группе, удалялся только поверхностный слой Биодентина (до эмалево-
дентинной границы) и после очистки полости от опилок, зуб также восстанавливался компоме-ром. Контрольные осмотры проводились каждые три месяца в течение года. Во время осмотров оценивали жалобы, цвет и подвижность зуба, состояние десны, клинические симптомы состояния пульпы (ее реакция на раздражители), состояние пломбы (целостность, краевое прилегание) и изменения на рентгенограмме.
Результаты исследования и их обсуждение. Сегодня детскому стоматологу необходимо быть не только в курсе новинок пломбировочных материалов, но и анализировать уже имеющийся и новый клинический опыт для выбора оптимальной тактики лечения зубов у ребенка.
В своей практике мы все более широко руководствуемся принципом минимального инва-зивного лечения кариеса зубов с последующим клинико-рентгенологическим контролем. С развитием современной стоматологии абсолютное удаление всех измененных и даже инфицированных тканей не является обязательным для остановки кариозного процесса. Это особенно важно, когда речь идет о временных зубах. При наличии у здорового ребенка даже глубокой кариозной полости в сформированном молочном зубе всегда есть надежда на потенциал пульпы.
Исследования ряда авторов показали, что герметично запломбированные полости с оставленным кариозным дентином, дают небольшой процент рецидива и абсолютное снижение числа микроорганизмов. Реминерализация оставшегося кариозного дентина доказана биохимическими методами и рентгенологическими наблюдениями. В этих исследованиях применялись прокладки с гидроокисью кальция.
Существенным недостатком материалов на основе гидрооксида кальция является то, что он может разрушаться дентинной жидкостью, поступающей через подлежащие дентинные трубочки, поскольку постоянный ток зубного лик-вора может способствовать диффузии составных частей пасты по градиенту концентрации. Нерегулируемый процесс дентинообразования может приводить не только к образованию конгломератов (дентиклей) в полости зуба, которые, механически воздействуя на пульпу, могут вызвать ее воспаление, но и к полной кальцификации ко-ронковой и корневой пульпы и облитерации корневых каналов.
Механизм действия цементов на основе силиката кальция, например, материала Biodentine™, подразумевает выделение гидроокиси кальция с основным водородным показателем на непроницаемой границе материала и дентина, а также устойчивость материала к рас-
творению, исключающую необходимость в повторном вмешательстве. Несмотря на малое количество клинических данных, связанное с недавним появлением этого материала, проведенные на животных исследования убедительно свидетельствуют о положительных качествах материала Biodentine с точки зрения сохранения витальности пульпы, формирования дентинных мостиков и отсутствия осложнений (внутренней резорбции). По данным фирмы производителя, Biodentine™ совместим со всеми прямыми и непрямыми реставрациями и со всеми бондинго-выми системами. Оставшийся Biodentine может рас-сматриваться как искусственный дентин и оставаться в глубокой полости.
Клинический случай 1. Пациент 5,5 лет. Ребенок жаловался на боль в зубе при попадании в
полость сладкого, в остальном кариес протекал бессимптомно (рис. 1). Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба (рис. 2). Проведено удаление кариозного дентина со стенок кариозной полости, частично измененный дентин оставлен на дне полости (рис. 3). На дне кариозной полости оставлена прокладка с гидрооксидом кальция (рис. 4). После рентгенологического контроля через месяц (рис. 5) временная пломба удалена, полость механически доработана и обработана ме-дикаментозно. На дно полости вновь нанесен материал СаЫри1ре, более тонким слоем, наложена изолирующая прокладка из модифицированного СИЦ и постоянная пломба из компомера (рис. 6).
Рис. 1. Кариозная полость в 84 зубе.
Рис. 2. Рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба.
Рис. 3 Малоинвазивное удаление кариозных тканей. Измененный в цвете дентин на дне полости частично оставлен.
Рис. 4. Лечебная прокладка из гидрооксида кальция наложена на дно полости. Зуб оставлен для восстановления на 1 месяц.
Рис. 5. Рентгенография 84 зуба через 1 месяц
Рис. 6. Постоянная пломба в 84 зубе, компомер «Twinky Star».
Клинический случай 2. В клиническом случае представлен 5-летний пациент с обширной кариозной полостью во втором нижнем моляре. Жалобы на чувствительность зуба к сладкому, холодному (рис. 7). Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба (рис. 8). Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости ос-
тавлен (рис. 9). Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы (рис. 10). Зуб оставлен для наблюдения на 1 месяц. В течение этого периода зуб не беспокоил. Для подтверждения витальности пульпы вновь проведен тест на холод и сделан прицельный рентгеновский снимок (рис. 11). Было принято решение восстановить зуб (рис. 12).
Рис. 7. Глубокая кариозная полость в75 зубе.
V
Ъш
Рис. 8 Прицельный рентгеновский снимок показал близкое прилегание полости к пульпе зуба.
Рис. 9. Проведено частичное удаление кариозного дентина. Мягкий, влажный, измененный в цвете дентин на дне полости оставлен.
Рис. 10. Биодентин (Septodont) использован для постановки временной пломбы. Второе посещение назначено через 1 месяц.
т
Рис. 11. Рентгенография временно запломбированного зуба через 1месяц.
Результаты исследований показали хороший терапевтический эффект и в первой и во второй группе пациентов. Дентин во время второго раскрытия полости зуба при использовании гидрооксида кальция можно охарактеризовать как более сухой, твердый и темный.
При использовании Биодентина полость зуба, согласно рекомендации фирмы производителя, повторно не раскрывалась. Состояние дна кариозной полости оценивалось рентгенологически. Через месяц на рентгенограммах отмечалось уплотнение дна полости в большинстве случаев. Клинически и рентгенологически было установ-
Рис. 12 Постоянная пломба в 75 зубе, компомер «Twinky Star».
лено, что в первой группе, из 33 пролеченных зубов, кариозный процесс купирован в 26 случаях, во второй группе - в 28 случаях (из 32 зубов). Таким образом, эффективность лечения в первой группе составила 78%, во второй группе - 87 %. Также у детей второй группы, было выявлено меньшее количество пломб с нарушенным краевым прилеганием: 3 случая из 32 пролеченных зубов. В то время как у пациенов первой группы выпадение пломбы и нарушение ее целостности наблюдалось в 7случаях из 33.
Исходя из нашего опыта, применение Биодентина является гораздо более удобным по
сравнению с применением гидрооксида кальция, не требует наложения изолирующей прокладки и легче переносится детьми, так как не проводится повторное раскрытие полости для экскавации лечебной прокладки и ее замены.
Выводы. Обобщая результаты проведенных клинических наблюдений можно сделать вывод: применение материала Biodentine в зубах временного прикуса является наиболее эффективным (по сравнению с широко используемым гидрооксидом кальция) и перспективным при лечении глубокого кариеса и сохранении жизнеспособности пульпы.
Список литературы
1. Результаты лечения глубокого кариеса биологическим методом. Инновации в стоматологии. Материалы VI съезда стоматологов Беларуси. (Минск, 25-26 октября). / Манак Т.Н. Савостикова О.С., Чернышёва Т.В.
2. About I Laurent P, Tecles O. Bioactivity of BiodentineTM: a Ca3SiO5-based Dentin Substitute. Oral session, IADR Congress 2010 July, Barcelona Spain. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee-
Pulp Therapy subcommittee; American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent. 2008-2009;30(7 Suppl):170-4.
3. Saidon J., He J., Zhu Q., Safavi K., Spangberg L. Cell and tissue réactions to mineral trioxide aggregate and Por t-land cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 95: 483- 489.
4. Deery C. Mineral trioxide aggregate a reliable alternative material for pulpotomy in primary molar teeth. Is mineral trioxide aggregate more effective than formocresol for pulpotomy in primary molars? Evid Based Dent.2007; 8(4):107.
5. Shayegan A., Petein M., Vanden Abbeele A. CaSiO, CaCO, ZrO (BiodentineTM): a new biomaterial used as pulp-capping agent in primary pig teeth. Poster at IADT 16th World Congress Dental Traumatology, 2010 June Verona Italy
6.Tran V., Pradelle-Plasse N., Colon P. Microleakage of a new restorative calcium based cément (BiodentineTM). Oral présentation PEF IADR 2008 Sep, London.
7. Lucile Goupy, DDS. Biodentine™, новый заменитель дентина для применения в детской консервативной стоматологии. // Современная стоматология. - 2013. - № 4. -С.78-80.
Поступила 10.11.14
УДК 616.31-08-039.71+616-009.113.12.
О. В. Деньга, д. мед. н., О. П. Сергиенко, И. С. Сальман, В. В. Лепский, к. мед. н., Г. В. Гладкий
Государственное учреждение «Институт стоматологии НАМН Украины»
САНАЦИЯ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧЕМ
Показано, что терапевтическую санацию детей с ДЦП с активным течением кариеса и множественными поражениями зубов необходимо проводить под общим обезболиванием. Лечение глубокого кариеса постоянных зубов эффективно проводить с использованием вiodentin. Пломбирование зубов у детей с ДЦП целесообразно проводить, используя гиомеры с пролонгированным эффектом (вiautifil) и стеклоиономерами фу! IX). Необходима достаточно высокая квалификация врача-стоматолога в связи с тем, что под общим обезболиванием манипуляции проводятся быстро и точно, для достижения максимального клинического эффекта без последующих осложнений. Желательно использовать в процессе лечения препараты адаптогенного и антиокси-дантного характера действия для нормализации функциональных реакций в полости рта и стандартные никель-хромовые и пластмассовые коронки, позволяющие быстро восстанавливать форму зуба, обеспечить его жевательную функцию и избежать вторичного кариеса.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, санация, общее обезболивание.
О.В. Деньга, О. П. Сергieнко, I. С. Сальман, В.ВЛепський, Г.В. Гладкий Державна установа «1нститут стоматологи Нацюнально! академи медичних наук Украши»
САНАЦ1Я ПОРОЖНИНИ РОТА У Д1ТЕЙ З ДИТЯЧИМ ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛ1ЧЕМ
Показано, що терапевтичну санацт дтей з ДЦП з активним перебггом каргесу I множинними ураження-ми зубгв необхгдно проводити п1д загальним знеболенням. Лгкування глибокого каргесу постшних зубгв ефекти-вно проводити з використанням вiodentin. Пломбування зубгв у дгтей з ДЦП доцшьно проводити, використову-ючи ггомери з пролонгованим ефектом (в!аШ01) I стеклоюномерами фи]! IX). Необх1дна досить висока кал1ф
© Деньга О. В., Сергиенко О. П., Сальман И. С., Лепский В. В.,
Гладкий Г. В., 2014.
