CC BY
12
Тактика ведения пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких в современных условиях
Шейфер Ю.А.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Sheifer Y
Grodno State Medical University, Belarus
Tactics of management of patients with destructive forms of pulmonary tuberculosis in contemporary conditions
Резюме. Разработаны клинические критерии прогнозирования сроков закрытия полости распада у пациентов с деструктивными формами туберкулеза легких на фоне химиотерапии, длительности химиотерапии до наложения искусственного пневмоторакса, продолжительности искусственного пневмоторакса. Прогностические критерии сроков закрытия полости распада: клиническая форма туберкулеза, число полостей, наличие зависимости от алкоголя и сроки абациллирования. Прогностические критерии длительности химиотерапии до наложения искусственного пневмоторакса: возраст пациента, наличие или отсутствие различных вариантов множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, включая широкую лекарственную устойчивость и диаметр полости распада. Критерии продолжительности искусственного пневмоторакса: пол, распространенность процесса, лекарственная чувствительность, наличие интоксикационного синдрома. Ключевые слова: туберкулез, полости распада, химиотерапия, искусственный пневмоторакс, прогнозирование.
Медицинские новости. - 2017. - №10. - С. 45-47. Summary. Clinical criteria for prediction of the timing of closing of the cavity of decay in patients w'th destructive pulmonary tuberculosis during chemotherapy, of the duration of chemotherapy before the artificial pneumothorax application, of the duration of artificial pneumothorax treatment were developed. Prognostic criteria of the timing of closing of the cavtty of decay are: clinical form of tuberculosis, the number of cavities, the presence of alcohol addiction and sputum conversion terms. Prognostic criteria of the duration of chemotherapy before the artificial pneumothorax application are: the patient's age, the presence or absence of the different variants of MDR MBTincluding extensively drug-resistant and the diameter of the cavity decay. Sex, the prevalence of the process, drug sensitivity, the presence of intoxication syndrome are prognostic criteria of the duration of artificial pneumothorax. Keywords: tuberculosis, cavity of decay, chemotherapy, artificial pneumothorax, forecasting. Meditsinskie novosti. - 2017. - N10. - P. 45-47.
В настоящее время наблюдается тенденция к снижению эффективности химиотерапии (ХТ), что объясняется длительным применением противотуберкулезных лекарственных средств (ПТЛС) и ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) [5]. Особенностями эпидемиологии туберкулеза (ТБ) в Республике Беларусь является высокий удельный вес ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ среди новых случаев она составила 33,8% и ранее леченных - 65,0% [2]. Эффективность терапии пациентов с деструктивным процессом в легких ниже. Переход в хронические формы и летальность среди пациентов с деструктивным ТБ остаются относительно высокими [6].
Все эти факторы способствовали возрождению применения искусственного пневмоторакса (ИП) для лечения деструктивных форм ТБ легких.
В настоящее время в тактике применения ИП выделяют два периода: ХТ до ИП (период премедикации) и непосредственно пневмотораксная фаза [1].
Наблюдается тенденция к продлению периода премедикации, который
составляет от 2 до 6 месяцев и более [1]. Тенденция к сохранению полости становится очевидной только после нескольких месяцев ХТ, однако за это время стенки полости утолщаются и могут развиться фиброзные изменения, что приводит к снижению эффективности ИП. Остается неясным, какие сроки после начала ХТ являются оптимальными для наложения ИП.
Использование сочетания ХТ и ИП способствовало применению так называемого укороченного ИП, сроком до 4-6 месяцев [4]. Однако по-прежнему остается нерешенным вопрос, когда завершать ИП. С одной стороны, при незавершенных репаративных процессах раннее прекращение ИП снижает его эффективность, с другой - длительное ИП способствует развитию избыточного фиброза и формированию ригидного легкого.
Таким образом, проблемы раннего прогнозирования возможного закрытия полости распада, длительности ХТ до наложения ИП, раннего прогнозирования сроков его применения при лечении деструктивных форм ТБ не теряют своей актуальности и имеют важное практическое значение.
Цель исследования - разработка методов математического прогнозирования вероятности и сроков закрытия полости распада, длительности ХТ до наложения ИП, сроков применения ИП при лечении деструктивных форм ТБ легких.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 200 пациентов с деструктивным ТБ легких.
Критериями включения в исследование являлись показания для наложения ИП [1]: очаговый, инфильтративный ТБ легких в фазе распада, кавернозный ТБ легких, ограниченный подострый диссе-минированный ТБ легких в фазе распада.
Критериями исключения считались противопоказания для наложения ИП [1]:
- милиарный, хронический диссе-минированный, фиброзно-кавернозный, цирротический ТБ легких, казеозная пневмония и туберкулемы, лобарные инфильтраты, тБ бронхов;
- наличие пневмосклероза, эмфиземы легких, перикавитарного ателектаза, дыхательной недостаточности II-III ст., сердечной недостаточности IIA ст. и выше.
Все пациенты были обследованы согласно клиническим протоколам с применением клинических, лабораторных,
ЛИЦаЩ Предикторы закрытия полостей распада у пациентов с деструктивным туберкулезом легких
Независимый параметр Параметр регрессионного уравнения (Б) Р Отношение шансов (ОШ) 95% доверительный интервал (ДИ)
Нижняя граница Верхняя граница
Клиническая форма туберкулеза -4,907 0,006 0,007 0,000 0,250
2 и более полости -3,682 0,005 0,025 0,002 0,326
Синдром зависимости от алкоголя -2,169 0,009 0,114 0,023 0,580
Абациллирование до 3 месяцев - 0,019 - - -
Абациллирование 3-4 месяца -4,115 0,008 0,016 0,001 0,348
Абациллирование 5-6 месяцев -5,189 0,002 0,006 0,000 0,140
Абациллирование более 6 месяцев -25,249 0,0996 0,000 0,000 -
Константа 6,456 0,000 636,293 - -
рентгенологических методов, УЗИ внутренних органов [3]. Выполнялись функциональные обследования: ЭКГ профиль артериального давления, определение функции внешнего дыхания [3].
ХТ проводилась согласно клиническим протоколам, с учетом лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ к ПТЛС [3].
Данные обрабатывались непараметрическими методами с использованием пакета статистических программ STATISTICA. С помощью анализа «Логистическая регрессия» определяли прогностическое значение изучаемых показателей. Статистически значимым считали результат при р<0,05.
Первоначально для анализа роли тех или иных признаков во всех видах прогнозирования использовали общие показатели: пол, возраст, клиническую форму туберкулеза, диаметр полости, количество и характер полостей, локализация полости в легком, распространенность процесса, бактерио-выделение, характер лекарственной устойчивости, длительность заболевания, факторы риска, работа, сроки абацилирования, степень выраженности интоксикационного синдрома, прохождение рентгенологического обследования на протяжении более 2 лет, побочные реакции ХТ и др.
Таким образом, первоначально с учетом разделения всех признаков анализировали 56 переменных.
Результаты и обсуждение
Для оценки роли тех или иных признаков в закрытии полостей распада когорта пациентов (п=105) была разделена на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты, у которых на фоне проводимой ХТ в течение 6 месяцев полость распада сохранялась (п=72); во 2-ю - лица, у которых на фоне проводимой ХТ наблюдалось заживление полости распада (п=33).
Используя метод пошаговой регрессии, получили конечный набор переменных - предикторов закрытия полостей распада (табл. 1).
Таким образом, в модель были включены следующие переменные: клиническая форма туберкулеза (КФ), количество полостей распада КП - 2 и более полости, СЗА - синдром зависимости от алкоголя, сроки абациллирования (А).
На основе полученных результатов было построено регрессионное уравнение: Z=6,456 - 4,907*КФ - 3,682*КП -
2,169*СЗА - А, где КФ=0 при инфильтративной форме туберкулеза в фазе распада и КФ=1 при кавернозной форме; КП=0 при наличии 1 полости распада и КП=1 при наличии 2 и более полостей; СЗА=0 при отсутствии синдрома зависимости от алкоголя и СЗА=1 при его наличии; А=0, если абацил-лирование получено в срок до 3 месяцев; А=4,115 - 3-4 месяца; А=5,189 - 5-6 месяцев; А=25,249 - более 6 месяцев.
Рассчитано Z критическое, равное -1,304. При Z >-1,304 прогнозируем закрытие полости распада в течение 6 месяцев химиотерапии, если Z<-1,304 - полость распада за данный период не закроется, необходимо наложение ИП или хирургическое лечение.
С целью определения устойчивости и эффективности построенной модели проведена оценка ее работоспособности на экзаменационной выборке. Проведен ROC-анализ и построена ROC-кривая. Чувствительность метода составляет 96,97%, специфичность - 80,56%.
С целью определения возможности прогнозирования сроков ХТ до наложения ИП отобрано 95 пациентов с деструктивным ТБ, у которых в лечении использовали ХТ наряду с ИП. Когорта пациентов была разделена на 2 группы: 1-я - пациенты, у которых срок Хт до наложения ИП составил от 3 до 5 месяцев (п=75); 2-я - пациенты, которые получали ХТ 6 и более месяцев (п=20).
Первоначально анализировались вышеуказанные показатели. С помощью метода пошаговой регрессии из 56 приведенных переменных получили конечный набор переменных - предикторов сроков ХТ до наложения ИП (табл. 2).
Таким образом, в модель были включены следующие переменные: возраст пациента, наличие или отсутствие различных вариантов МЛУ МБТ (включая широкую лекарственную устойчивость) и диаметр полости распада.
На основе полученных результатов было построено регрессионное уравнение: 7 = -5,617 + 1,305*(В) + 3,617*(МЛУ) + 1,344(Д), где
В=1 - возраст пациента более 30 лет, В=0 - возраст пациента менее или равен 30 лет; МЛУ=1 при ее наличии, МЛУ=0 при ее отсутствии; Д=1, если диаметр полости распада более 2 см, и Д=0, если диаметр полости распада менее или равен 2 см.
Рассчитано Z критическое, равное -2. При Z<-2 прогнозируем срок ХТ до наложения ИП до 4 месяцев. Если Z>-2 прогнозируем срок ХТ до наложения ИП не менее 6 месяцев.
С целью определения устойчивости и эффективности построенной модели проведена оценка ее работоспособности на экзаменационной выборке. Проведен ROC-анализ и построена ROC-кривая. Чувствительность метода составляет 90,48% и специфичность - 74,67%.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 10 •2017
46
Таблица 2 Предикторы сроков химиотерапии до наложения искусственного пневмоторакса
Независимый параметр Параметр регрессионного уравнения (Б) Р ОШ 95% ДИ
Нижняя граница Верхняя граница
Возраст пациента 1,305 0,044 3,688 1,035 13,144
МЛУ МБТ 3,617 0,001 37,234 4,505 307,758
Диаметр полости 1,344 0,00036 3,836 1,089 13,515
Константа -5,617 0,000 0,004 1,035 13,144
Таблица 3 Предикторы длительности применения искусственного пневмоторакса при лечении деструктивных форм туберкулеза легких
Независимый параметр Параметр регрессионного уравнения (Б) Р ОШ 95% ДИ
Нижняя граница Верхняя граница
Пол 1,357 0,022 3,888 1,210 11,395
Распространенность процесса 1,315 0,019 3,725 1,237 11,216
МЛУ МБТ 1,385 0,009 3,995 1,40007 11,395
Интоксикационный синдром 0,835 0,120 2,305 0,803 6,617
Константа -1,076 0,032 0,340 0,127 0,913
Для разработки математического метода прогнозирования длительности применения ИП лечения деструктивных форм туберкулеза легких отобрано 95 пациентов, разделенных на 2 группы: 1-я - пациенты, у которых на фоне комплексного лечения наблюдалось заживление полости распада в течение 3 месяцев существования ИП (п=29);
2-я - заживление полости распада в течение 6 месяцев существования ИП (п=66).
Вышеприведенные показатели дополнили следующими: сроки аба-цилирования (до ИП, на протяжении
3-4 месяцев применения ИП), наличие плевральных спаек, вид ИП, хирургическая коррекция ИП, осложнения ИП. Таким образом, первоначально анализировалось 66 показателей.
С помощью пошаговой регрессии получили конечный набор переменных -предикторов длительности применения ИП при лечении деструктивных форм туберкулеза легких (табл. 3).
Таким образом, в модель были включены следующие переменные: пол, распространенность процесса, МЛУ МБТ (включая широкую лекарственную устойчивость), наличие интоксикационного синдрома.
На основе полученных результатов было построено регрессионное уравнение: 7 = -1,076 + 1,385*(МЛУ) + 1,315*(Пр) + 1,357*(пол) +0,835*(ИС), где
МЛУ=1 - при ее наличии и МЛУ=0 -при отсутствии; Пр=1 - при наличии туберкулезного процесса в объеме 2 и более сегментов и Пр=0 - при процессе менее двух сегментов; Пол=1 - женский пол и Пол=0 - мужской пол; ИС=1 - при наличии интоксикационного синдрома и ИС=0 - при его отсутствии.
Рассчитано Z критическое, равное 1,07. При Z<Zкр прогнозируем закрытие полости распада в течение 4 месяцев существования искусственного пневмоторакса. Если Z>Zкр - полость распада за данный период времени не закроется, ИП следует вести до 6 месяцев.
С целью определения устойчивости и эффективности построенной модели проведена оценка ее работоспособности на экзаменационной выборке. Проведен ROC-анализ и построена ROC-кривая. Чувствительность метода составляет 64,18%, специфичность - 82,76%.
Выводы:
1. Прогностически важными признаками для определения вероятности
закрытия полостей распада у пациентов с деструктивным ТБ легких на фоне ХТ являются: клиническая форма ТБ легких, количество полостей, наличие синдрома зависимости от алкоголя, сроки аба-циллирования. При выполнении первого контрольного рентгенологического исследования (через два месяца после начала ХТ) при Z>-1,304 прогнозируется закрытие полости распада у пациентов с деструктивным ТБ легких в течение 6 месяцев ХТ если Z<-1,304 - полость распада в легочной ткани за данный срок не закроется.
2. В случае, когда Z>-1,304 необходимо ограничиться ХТ при Z<-1,304 целесообразно решение вопроса о более раннем ИП или хирургическом лечении.
3. Прогностически важными признаками для определения сроков ХТ до наложения ИП является: возраст пациента, наличие или отсутствие различных вариантов МЛУ МБТ (включая широкую лекарственную устойчивость) и диаметр полости распада. При Z<-2 прогнозируют срок ХТ до наложения ИП до 3 месяцев, если Z>-2 - до 6 месяцев.
4. Прогностически важными признаками для определения длительности применения ИП является: пол, распространенность процесса, лекарственная чувствительность, наличие интоксикационного синдрома. При Z<1,07 прогнозируют длительность применения ИП в течение 3 месяцев, при Z>1,07 - до 6 месяцев.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Винник Л.А. Современная газовая коллапсотера-пия туберкулеза легких. - Астрахань,1999. - 38 с.
2. Гуревич Г.Л. // Мультирезистентный туберкулез: новые научные достижения и их практическое применение: Мат-лы междунар. науч.-практ. конф. -Минск, 2016. - С.10-21.
3. Клиническое руководство по лечению туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм: Приказ МЗ РБ от 22.08.2012 г. №939. - Минск, 2012. - 81 с.
4. Просвирнов К.П., Сазонова Л.В. Укороченный искусственный пневмоторакс в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких: Метод. рекомендации. - Куйбышев, 1981. - 3 с.
5. Роль и значение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя / В.Ю. Мишин [и др.] // Пульмонология. - 2010. - №5. - С.41-44.
6. Шейфер Ю.А., Гельберг И.С. // Внедрение новых подходов в борьбе с М/ШЛУ-ТБ в Беларуси: Мат-лы междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2014. -С.127-129.
Поступила 20.02.2017 г.
