CC BY
37
УДК 616. 25-003. 219-021:616-002.5
ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС В СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ © Шейфер Ю.А., Гельберг И.С.
Гродненский государственный медицинский университет, Респ. Беларусь, 230009, Гродно, ул. Горького, 80
Резюме: Под наблюдением находилось 72 пациента с деструктивным туберкулёзом лёгких, у которых применяется искусственный пневмоторакс (ИП) на фоне химиотерапии. По нашим данным оптимальный срок для наложения ИП после начала химиотерапии (ХТ) составляет 3-4 мес. В среднем длительность ИП составила 5,2+0,21 мес. У пациентов с деструктивным туберкулезом при сохранении в условиях химиотерапии полостей распада, применение ИП позволило добиться их заживления у 66 пациентов из 72, т.е. в 91,6%, прекращение бактериовыделения достигнуто у 63 из 66 бактериовыделителей (95,4%).
Ключевыге слова: туберкулез легких, лечение, искусственный пневмоторакс
ARTIFICIAL PNEUMOTHORAX: APPLICATION IN DESTRUCTIVE FORMS OF PULMONARY
TUBERCULOSIS
Sheifer Y.A., Gelberg I.S.
Grodno State Medical University, Belarus, 230009, Grodno, Gorky St., 80
Summary: Tuberculosis is still a life threatening condition with a high mortality rate. Drug-resistant forms of tuberculosis are becoming more common. The study performed involved 72 pulmonary destructive tuberculosis patients treated with artificial pneumothorax in combination with drug therapy. The data obtained in the study give a chance to conclude that the optimal period to start artificial pneumothorax is 3-4 months. Duration of artificial pneumothorax can average 5.2+0.21 months. Healing of disintegrated cavities was revealed in 66 of 72 patients with artificial pneumothorax (91.6%), as well as a stop of bacteria discharge was noted in 63 cases of 66 (95.4%).
Key words: lungs tuberculosis, treatment, artificial pneumothorax
Введение
В настоящее время туберкулез (ТБ) по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем в мире [3]. Ежегодно примерно у 9 млн. человек развивается активный туберкулез и около 2 млн. умирают от этой болезни [2]. Более 90% всех случаев заболеваемости ТБ и смертей от него приходится на развивающиеся страны, где ТБ в 75% случаев поражает наиболее экономически продуктивную возрастную группу (15-54 года). В развивающемся мире взрослый больной ТБ теряет ежегодно в среднем от 3 до 4 месяцев рабочего времени. Это приводит к потере 20-30% ежегодного дохода [4].
Важнейшая черта современного патоморфоза туберкулеза это распространение лекарственной устойчивости (ЛУ) и особенно множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). При ЛУ лечение бывает полностью неэффективным и больные остаются постоянными бактериовыделителями. Низкая эффективность химиотерапии (ХТ) ведет к развитию запущенных деструктивных форм туберкулеза легких [5]. У больного деструктивным туберкулезом легких, наличие МЛУ, ряда отягощающих факторов, часто приводят к развитию рецидивов заболевания, появлению хронических и неизлечимых форм [7, 10].
Лечение полирезистентного, а тем более МЛУ туберкулеза - довольно сложная задача [5]. Наличие первичной МЛУ, распространенный деструктивный процесс, более 3 курсов ХТ туберкулеза в анамнезе, применение препаратов резерва в предыдущих курсах - все это приводит к развитию широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) [9].
В клинической структуре форм туберкулеза у впервые выявленных больных, по данным ряда российских авторов, удельный вес деструктивных форм его достигает до 40%. К концу ХТ почти у 25% из них сохраняется бактериовыделение и более чем у 35% деструктивные изменения в легких [1]. Эффективность лечения впервые выявленных больных с деструктивны процессом
достоверно ниже по сравнению с впервые выявленными без деструкции. Среди выявленных больных деструктивным туберкулезом легких доля умерших больных достоверно выше, чем среди впервые выявленных больных туберкулезом легких в целом [3].
Клиническое излечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких наблюдается, по данным отдельных авторов, в 53,3% случаев, а при МЛУ - 13,2%. Клиническое излечение рецидивов деструктивного ТЛ наблюдается у 39,7% больных, а при МЛУ - 4,4% [8].
Одним из путей улучшения результатов лечения данной категории пациентов могло бы быть хирургическое лечение. Однако в 70,2% оказывается невозможным по ряду причин: высокая активность процесса, сопутствующие заболевания, отказ [6, 7, 8].
Поиск методов, которые могли бы повысить эффективность ХТ в современных условиях привели к возрождению ИП. Однако отсутствуют данные о показаниях и методике ведения ИП в современных условиях. Требуют определения оптимальные сроки, через которые целесообразно накладывать ИП при химиотерапии деструктивных форм туберкулеза, так как в начальном периоде лечения еще возможно заживление полостей без ИП, а при длительной консервативной терапии возможно развитие фиброзных изменений в стенке полости и вокруг нее, которые препятствуют заживлению даже при наличии ИП. Необходимо также определить оптимальные сроки существования ИП.
Целью исследования явилось определение оптимальных сроков для наложения искусственного пневмоторакса и длительности его существования.
Методика
Под нашим наблюдением находилось 72 пациента с деструктивным туберкулезом легких, в возрасте от 20 до 55 лет. Мужчин было 47 (65,3%), женщин - 43 (34,7%). У 31 (43,1%) пациента туберкулез легких был диагностирован впервые, у 11-и (15,3%) - наблюдался рецидив туберкулезного процесса, у 30-и (41,6%) - неудача в лечении (обострение туберкулезного процесса).
В результате обследования у пациентов были диагностированы следующие клинические формы туберкулеза легких: кавернозный - у 22-х (29,6%) пациентов, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада - у 50-ти (69,4%). Деструктивные изменения в виде сформированных каверн выявлены у 10-ти человек (13,9%), формирующаяся каверна - у 37-и (51,4%), распад легочной ткани - у 25-ти (34,7%). У 9-и человек (12,5%) наблюдалось две полости. У 28-и (38,9%) пациентов размер полости был до 2 см, у 35-ти (48,6%) - 2-4 см и у 9-ти (12,5%) - более 4 см.
В результате бактериоскопических и бактериологических исследований мокроты на МБТ бактериовыделение было выявлено у 66-ти человек (91,6%). При определении лекарственной устойчивости было установлено: лекарственная устойчивость к 1ПТП у - 6-ти человек (9,1%), к 2 ПТП - у 2-х (3,1%), МЛУ (резистентность как минимум к изониазиду и рифампицину, с наличием или без устойчивости к другим ПТП) - у 36-ти пациентов (54,6%). При этом МЛУ к препаратам основного ряда (H.R.E.Z.S) наблюдалось у 23-х человек (63,9%), к препаратам основного и резервного ряда (Am, Km, Cm, Ofx, Lfx, Pto, Eto, Cs, PAS) - у 13-ти (36,1%). ЛЧ МБТ сохранилась у 22-х (33,3%) пациентов.
В процессе обследования у ряда пациентов были выявлены отягощающие факторы: контакт с туберкулезными больными - у 13-ти (18,1%), ХНЗОД - у 9-ти (12,5%), беременность и роды - у 3-х пациенток (4,2%), прибыли из ИТУ - 7-ми человек (9,7%), злоупотребление алкоголя - у 42-х человека (58,3%), заболевания ЖКТ - 6 (8,3%), сахарный диабет - 4 (5,5%). Пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1А - без МЛУ и 1Б - с наличием МЛУ МБТ.
Результаты исследования и их обсуждение
Длительность существования полости распада от начала ХТ до наложения ИП представлена в таблице. Таким образом, оптимальный срок для наложения ИП после начала ХТ - 3-4 мес.
ИП применялся в течение 2,5-10 мес. В среднем длительность ИП составила 5,2+0,21 мес. У 17-и пациентов (23,6%) длительность назначения ИП составляла менее 4-х мес. Из них 5 человек (6,9%) самовольно прекратили лечение через 1,5-2 мес., у остальных выявлялись небольшие полости
распада, которые перестали определяться рентгенологически уже в 1-й мес. лечения. В то же время у 18 пациентов (25%) ИП пришлось продолжить 6 и более мес. Здесь закрытие полостей наступило позже.
Таблица. Длительность существования полости распада от начала химиотерапии до наложения искусственного пневмоторакса_
Подгруппа Длительность (месяцы)
3 4 5-6 7-9 Более 9
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
1А, п=36 10 27,8 14 38,8 10 27,8 2 5,6 - -
1Б, п=36 8 22,2 10 27,8 7 19,5 8 22,2 3 8,3
Всего, п=72 18 25 24 33,3 17 23,6 10 13,9 3 4,2
У 5-и пациентов (55,6%), у которых было более одной полости распада, в том числе в нижних долях легкого и МЛУ МБТ, ИП сочетался с ПП. Эффект был достигнут в условиях стационара у 4-х. У оставшихся 4-х (44,4%) применялся только ИП.
По длительности ведения ИП между 1А и 1Б подгруппами существенных различий не выявлено. Так, до 4-х мес. в 1А подгруппе лечилось 27,7%, в 1Б - 19,4% (р>0,05), 4-6 мес. - 52,8% и 50% и свыше 6-и мес. 19,5% и 30,5% соответственно (р>0,05). Хотя из-за наличия МЛУ МБТ туберкулезный процесс в 1 Б подгруппе был исходно более тяжелым. Дело в том, что при наличии ЛЧ МБТ деструктивные процессы в целом лучше поддаются ХТ и показания для наложения ИП возникают реже, когда длительно отсутствует тенденция к их заживлению.
Сроки применения ИП определяются исходным характером туберкулезного процесса, длительностью существования полости распада, ее размером, толщиной стенок.
Была изучена связь длительности применения ИП с рядом дополнительных факторов. При наличии плевральных спаек у 16-ти пациентов (22,2%) срок применения ИП составил 6,0+0,4 мес., что несколько выше среднего показателя в целом, однако различие недостоверно. В случаях, когда размеры полости распада превышали 3 см (3,5-6 см, у 21-го пациента) срок лечения ИП составил 6,1+0,4 мес., что достоверно (р<0,05) выше среднего показателя (5,5+0,21 мес.).
В группе прибывавших из ИТУ (7 пациентов - 9,7%) длительность использования ИП составили 5,9+0,26 месяца, р=0,05, различие достоверно, у пациентов, злоупотреблявших алкоголем длительность ИП не отличалось от средней 5,0+0,2 месяца, у больных с МЛУ МБТ - 5,8+0,3 месяца (п=36), р>0,05 к среднему показателю. В то же время у пациентов без МЛУ МБТ этот показатель составил 4,9+0,19 мес., что не отличается от среднего, но достоверно ниже, чем при МЛУ МБТ (р<0,05). Пациентов без указанных отягощающих факторов было всего 9 человек (12,5%). Длительность ИП составила у них 4,4+0,74 мес., различие со средним показателем недостоверно.
Прекращение бактериовыделения было получено у 95,4% пациентов, однако в первые 3 мес. оно достигнуто только в группе без МЛУ МБТ у 26,7%; в первые 6 мес. - в 1А подгруппе у 86,7%, в 1Б - у 38,9 (р<0,05).
У пациентов 1 А подгруппы к 10 мес. лечения закрытие полостей распада достигнуто в 97,2% случаев. При наличии МЛУ МБТ закрытие полостей распада у пациентов 1Б подгруппы наблюдалось в 86,1% (31 человек). В целом закрытие полостей распада наблюдалось в 91,6% (66 человек).
Выводы
1. Через 3-4 мес. после начало ХТ необходимо оценить динамику процесса и решить вопрос о возможности применения коллапсотерапии.
2. Сроки применения ИП определяются исходным характером туберкулезного процесса, длительностью существования полости распада, ее размером, толщиной стенок, наличием ряда дополнительных факторов.
3. Применение ИП повышает результаты комплексного лечения в целом при деструктивном туберкулезе легких.
Литература
1. Валиев Р.Ш. Особенность течения и эффективность лечения различных вариантов деструктивного туберкулеза легких в современных социально-экономических условиях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 2000. - 36 с.
2. Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., Колечиц О.М. Клиническое руководство по лечению туберкулеза. - Минск: МЗ РБ ГУ НИИ «Пульмонологии и фтизиатрии», 2009. - 126 с.
3. Лебедева Н.О. Оценка эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в крупном промышленном городе: Автореф. дис.....канд. мед. наук. - Москва, 2006. - 22 с.
4. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ / Женева: ВОЗ, 2003. - 128 с.
5. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких//Пульмонология. - 2008. - №3. - С. 5-14.
6. Мотус И.Я. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких, осложненного лекарственной устойчивостью возбудителя // Пробл. туб. и бол. легких. - 2005. - №12. - С. 22-26.
7. Осадчая О.А. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 20 с.
8. Мишин В.Ю. Роль и значение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя // Пульмонология. - 2010. - №5. - С. 41-45.
9. Самойлова А.Г., Васильева И.А., Багдасарян Т.Р. Факторы риска развития широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза // Туб. и бол. легких. - 2011. - №5. - С. 148.
10. Вязкова Н.Н. Степень выраженности риска возникновения рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц, наблюдающихся по III группе диспансерного учета // Пробл. туб. и бол. легких. - 2007. - №11. - С. 1114.
Информация об авторах
Шейфер Юрий Альбертович - ассистент кафедры фтизиопульмонологии УО «Гродненский государственный медицинский университет», Респ. Беларусь. E-mail: jura-med@mail.ru
Гельберг Илья Самуилович - доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии УО «Гродненский государственный медицинский университет», Респ. Беларусь. E-mail: ftisa@tut.by
