CC BY
258
Тактика ведения пациентов с одиночным образованием в легком
В статье Winer-Muram Н.Т. рассматриваются подходы к диагностике и ведению пациентов с одиночным округлым (или овальным) образованием в легком, обнаруженным при рентгенологическом исследовании. Под одиночным образованием в легком (ООЛ) понимается образование диаметром до 3 см, полностью окруженное легочной паренхимой, не ассоциированное с лимфаденопатией, ателектазом или пневмонией.
ООЛ при рентгенографии легких обнаруживается в 0,2% случаев. Чаще всего ООЛ оказывается гранулемой, гамар-томой или раком легкого (РЛ). Установление природы ООЛ важно прежде всего для ранней диагностики РЛ, что позволяет снизить летальность, достигающую при РЛ 85%.
Оценка ООЛ
Клинические факторы
При обнаружении ООЛ прежде всего необходимо оценить клинические факторы, влияющие на вероятность злокачественного новообразования (ЗНО). Риск РЛ увеличен у курильщиков и бывших курильщиков, у людей, ранее перенесших РЛ или ЗНО других локализаций, а также имеющих легочный фиброз (идиопатический, вследствие контакта с асбестом, системных заболеваний соединительной ткани, респираторного дистресс-синдрома или действия радиации). Риск РЛ возрастает после 40 лет, однако пациенты с ВИЧ-инфекцией могут заболеть РЛ и в более молодом возрасте.
У пациентов, не имеющих известного ЗНО другой локализации, ООЛ вряд ли является метастазом, и обследование пациента с целью исключения первичных ЗНО других органов нецелесообразно. У пациентов с меланомой, саркомой, тестикулярной карциномой ООЛ вероятнее всего является метастазом, а в случае плоскоклеточного рака головы/шеи ООЛ с большей вероятностью окажется первичным РЛ.
Характеристики ООЛ
Размер. Как правило, на рентгенограмме грудной клетки ООЛ обнаруживаются при достижении диаметра >9 мм. При ретроспективном анализе рентгенограмм оказывается, что около 90% впервые выявленных ООЛ на самом деле присутствовали и ранее. Размер ООЛ не является надежным маркером доброкачественности, однако образования диаметром >3 см имеют большую вероятность быть злокачественными, а более 90% ООЛ, не превышающих в диаметре 2 см, являются доброкачественными. В скрининговом исследовании по раннему выявлению РЛ только 8% образований диаметром <1 см оказались злокачественными.
Локализация. РЛ в 1,5 раза чаще наблюдается в правом легком, чем в левом. В 70% случаев РЛ локализуется в верхних долях (чаще - в верхней доле правого легкого). При развитии на фоне легочного фиброза РЛ располагается чаще на периферии нижних долей. Для аденокарцином более характерно периферическое расположение, а для плоскоклеточного рака - центральное.
Кальцификация. Особенности кальцификации ООЛ в некоторых случаях позволяют различить доброкачественные и злокачественные процессы. Диагноз доброкачественного образования может быть установлен, если ООЛ диаметром до 3 см имеет один из следующих паттернов кальцификации: центральный, слоистый, диффузный или по типу попкорна. Кальцификация по типу попкорна характерна для гамартом, другие паттерны - для туберкулеза и гистоплазмоза.
В некоторых случаях установление факта кальцификации по рентгенограммам грудной клетки бывает ошибочным, точнее установить наличие и особенности кальцификации позволяет компьютерная томография (КТ). По данным КТ в 13% случаев РЛ имеет кальцификацию. Для ЗНО характерна нецентральная кальцификация, также в отношении ЗНО подозрительны тени с центральной кальцификацией и отходящими от тени спикулами. Доброкачественные паттерны кальцификации могут наблюдаться при кар-циноидах, метастазах остеосарком и хондросарком. Напротив, 45% доброкачественных образований не имеют кальцификации.
Жировые включения. В небольших ООЛ выявление жировых включений не всегда выполнимо, но при доказанном присутствии жира ООЛ, скорее всего, является гамар-томой или липомой (хотя жировые включения могут иметь также метастазы липосаркомы и почечноклеточного рака). У пациентов без известных ЗНО присутствие жира (с плотностью -40 ... -120 Ни*) служит индикатором доброкачественного процесса.
Плотность. КТ позволяет различать солидные, частично солидные тени и тени по типу “матового стекла”.
Из числа ООЛ по типу “матового стекла” 34% злокачественны. Как правило, такой паттерн имеет бронхиолоальвеолярный рак и некоторые аденокарциномы (а также воспалительные заболевания, атипичная аденоматозная гиперплазия).
Среди частично солидных теней диаметром до 1,5 см злокачественными являются 40-50%, причем риск ЗНО возрастает с увеличением размера тени.
* Единицы Хаунсфилда, используемые при КТ для измерения плотности ткани.
Солидные образования (наиболее часто встречающийся тип затемнений) имеют меньшую вероятность быть малигнизированными, чем два других типа. Только 15% солидных теней диаметром до 1 см являются злокачественными, однако с увеличением размера образований частота ЗНО возрастает. Хотя большая часть солидных образований доброкачественная, однако большинство случаев РЛ обнаруживается именно в солидных образованиях, метастазы других опухолей в легкие также чаще имеют солидное строение.
“Воздушная бронхограмма”. Феномен “воздушной бронхограммы” (бронхиолограммы) чаще наблюдается при злокачественных (30%), чем при доброкачественных образованиях (6%); при бронхиолоальвеолярном раке он встречается в 55% случаев.
Контуры края. Признаками, указывающими на злокачественность ООЛ, являются неровность, иглообразность и бугристость его края. В одном из исследований было показано, что ООЛ, имеющие ореол по краю, чаще всего оказываются злокачественными: малигнизированными были 97% теней с игольчатым ореолом, 93% - с зазубренным и 82% - с бугристым. Треть злокачественных, в том числе и метастатических, опухолей имеет гладкие края. Мелкие сателлитные очаги, которые необходимо различать с бугристым ореолом, в 90% случаев указывают на доброкачественный процесс.
Образование полостей. Полости могут образовываться как в злокачественных, так и в доброкачественных ООЛ. Толстая (>16 мм) неровная стенка характерна для ЗНО, а 95% ООЛ с тонкой (<4 мм) ровной стенкой доброкачественны, однако точных выводов о характере ООЛ по особенностям стенок полостей сделать нельзя.
Тактика обследования и ведения пациентов с ООЛ
Компьютерная томография
Каждому пациенту со впервые выявленным ООЛ следует провести КТ грудной клетки без контрастного усиления. Это исследование позволяет убедиться в отсутствии других изменений, таких как дополнительные очаги в легких, лим-фаденопатия, выпот в плевральной полости, вовлечение грудной стенки, поражение надпочечников. Кроме того, КТ дает информацию о размере ООЛ (диаметре, наибольшей поперечной площади или объеме), плотности, особенностях края, включениях кальция и жира, наличии полостей.
Если диаметр ООЛ превышает 10 мм, целесообразно провести болюсное контрастное усиление. Степень повышения плотности ООЛ при этом зависит от его васкуляри-зации. Для злокачественных образований характерно более интенсивное кровоснабжение, чем для доброкачественных. Повышение плотности ООЛ менее чем на 15 Ни указывает на его доброкачественный характер (положительная прогностическая значимость теста равна 99%). Редкие ложноотрицательные результаты связаны с центральным некрозом без образования полостей или с про-
дукцией муцина аденокарциномами. Повышение плотности более чем на 15 Ни в 58% случаев наблюдается при злокачественных ООЛ. Однако значимое контрастное усиление может наблюдаться и при активных воспалительных процессах. Таким образом, контрастное усиление - чувствительный, но неспецифичный маркер ЗНО.
Позитронно-эмиссионная томография
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на повышенном поглощении глюкозы раковыми клетками. Радиоактивно меченная 18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) - структурный аналог глюкозы. После внутривенного введения 18-ФДГ транспортируется внутрь клеток, фосфорилируется в нормальном гликолитическом пути и остается неметаболизированной внутри клеток.
Для солидных ООЛ диаметром 1-3 см чувствительность и специфичность ПЭТ в отношении злокачественности составляют 94 и 83%. Вероятность ЗНО при положительном результате ПЭТ у пациентов старше 60 лет составляет 90%, при отрицательном результате ПЭТ - 5%. Кроме того, ПЭТ полезна для обнаружения метастазов РЛ в лимфатических узлах средостения и экстраторакальных метастазов (даже при нормальных результатах КТ).
Ложноположительные результаты ПЭТ могут быть обусловлены инфекциями, воспалением (туберкулез, сар-коидоз, ревматоидный артрит, гистоплазмоз и т.д.). Высокая отрицательная прогностическая значимость ПЭТ способствует формированию наблюдательной стратегии при отрицательных результатах ПЭТ, однако следует иметь в виду, что карциноид и бронхиолоальвеолярный рак вследствие низкого уровня метаболизма могут давать ложноотрицательные результаты ПЭТ. ПЭТ неинформативна для образований <1 см в диаметре.
Исследования в динамике и скорость роста ООЛ
Существует представление о том, что ООЛ, не имеющее тенденции к росту на протяжении 2 лет, является доброкачественным.
Важным параметром скорости роста ООЛ является время удвоения объема ООЛ, которое может рассчитываться по специальным формулам. Так, увеличение диаметра ООЛ на 26% соответствует увеличению его объема на 100% (в 2 раза). Определенную проблему представляет собой корректное измерение диаметра ООЛ, особенно для образований <2 мм, поэтому предпочтительно использование электронных и автоматических измерителей.
Отследить динамику роста ООЛ бывает затруднительно при наличии рубцов, ателектазов, некроза, геморрагий, полостей, включений “матового стекла”. Было показано, что доброкачественными являются все ООЛ, имеющие время удвоения объема <7 сут, а также почти все ООЛ с временем удвоения объема >465 сут. В большинстве случаев РЛ имеет время удвоения объема от 1 до 18 мес, однако возможен медленный рост аденокарцином с временем удвоения объема >730 сут.
Анализ Байеса
Анализ Байеса позволяет рассчитать вероятность злокачественности ООЛ на основании комплексной оценки клинических и радиологических данных. Существует несколько моделей анализа Байеса для оценки вероятности РЛ (можно воспользоваться сайтом www.chestx-ray.com).
Ведение пациентов
с неопределенным характером ООЛ
При обнаружении ООЛ рекомендуется следующий план обследования и наблюдения.
При ООЛ диаметром <5 мм целесообразно проведение КТ в динамике через 12 и 24 мес. При отсутствии роста дальнейшее наблюдение не требуется. При тенденции к росту показана морфологическая верификация диагноза.
При ООЛ диаметром 5-10 мм и низкой вероятности злокачественности необходимо проводить КТ в динамике через 3, 6, 12 и 24 мес. Увеличение ООЛ за время наблюдения подозрительно в отношении ЗНО и требует морфологической верификации диагноза (как и случаи со средней или высокой вероятностью злокачественности).
При диаметре ООЛ >1 см целесообразно провести ПЭТ или КТ с контрастным усилением. Отрицательные результаты ПЭТ или КТ с контрастным усилением позволяют выбрать тактику наблюдения через 3, 6, 12 и 24 мес. Положительные результаты этих методов требуют морфологической верификации диагноза.
Подготовила к.м.н. О.Н. Бродская по материалам: Winer-Muram H.T. The solitary pulmonary nodule // Radiology. 2006. V. 239. № 1. P. 34.
Книги Издательского дома “АТ
МО
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких/ Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., испр. и доп.
В новом издании клинических рекомендаций рассматриваются вопросы определения, классификации, патогенеза, функциональной и лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с учетом научных достижений последних лет и изменений в понимании этих проблем за годы, прошедшие после выпуска первого издания (2003 г.). Особое внимание уделено современным подходам в лечении стабильного течения ХОБЛ и ее обострений. 240 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.И. Синопальникова
В настоящих клинических рекомендациях освещены вопросы определения, классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза внебольничной пневмонии у взрослых. Детально представлены подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и ведению пациентов с данным заболеванием. 200 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
