Тактика ведения больных желчекаменной болезнью с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ Шербеков У.А.1, Алиева С.З.2, Вохидов Ж.Ж.3

1Шербеков Улугбек Ахрарович - кандидат медицинских наук, ассистент; 2Алиева Сайёра Зокир кизи - студент;

3Вохидов Жахонгир Жамшидович - студент, кафедра обшей хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Введение. Острый холецистит - одно из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. За последние десятилетия отмечается бурный рост частоты холецистита во многих странах мира [1, 3, 10]. Послеоперационная летальность при остром холецистите в различных лечебных учреждениях колеблется в пределах 2-12% и не имеет тенденции к снижению, из-за наличия сопутствующих осложнений в системе желчевыделения холецистит часто протекает под маской других заболеваний, которое приводит к ошибочной диагностике и неправильной тактике лечения [4, 7, 12]. Холецистокардиальный синдром (ХКС) - сложный симптомокомплекс, проявляющийся различными нарушениями в работе сердца, развитию которых способствует наличие у больного желчнокаменной болезни (ЖКБ). Сочетанное поражение желчного пузыря, внепеченочных желчных путей и сердца долгие годы была сложной задачей, что являлось тормозом в развитии хирургии желчных путей [4, 10, 13]. Частота изменений со стороны сердца при заболеваниях желчевыводящих путей варьирует от единичных наблюдений до 60%. По мнению некоторых авторов, ХКС встречается у 15% больных ЖКБ [8]. Примерно у половины пациентов ХКС манифестирует болью в области сердца, а у других отмечается безболевое течение, характеризующееся различными нарушениями ритма сердца -суправентрикулярными либо желудочковыми экстраситолами, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной (АВ) блокадой [6, 9, 13].

Цель работы определить физическую переносимость и допустимость хирургического лечения больным с патологии желчных путей и заболевания сердца.

Материал и методы исследования. Нами, на основе изучения клинического течения холецистокардиального синдрома определены важные прогностические факторы, влияющие на хирургическую тактику и выбор оперативного пособия у больных с данной патологией. Определены возможности эхокардиографии при оценке степени сердечно-сосудистой системы при выборе сроков выполнения хирургического вмешательства у больных холециститом с сопутствующими сердечно-сосудистыми расстройствами. Определены показания к щадящим хирургическим вмешательствам на гепатобилиарной системе и оценена их эффективность при холецистокардиальном синдроме, с учетом степени операционно-анестезиологического риска. Разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика у больных с желчекаменной болезнью, осложненной холецистокардиальным синдромом. Разработана показания и выбор операционного доступа при холецистокардиальном синдроме. Нами проанализированы результаты лечения 200 больных патологией желчных путей с сопутствующим заболеванием сердечно -сосудистой системы. Преобладали пациенты женского пола (женщины составляли 59%, мужчины 41%). Возраст больных варьировал от 40 до 78 лет, вместе с тем 44% пациентов пожилого возраста. При сборе анамнеза выявлено, что 89% пациентов состояли на учете у кардиолога по поводу ишемической болезни сердца,

гипертонической болезни, аритмией различного вида и т.д., когда на ультразвуковом исследовании выявлено патология желчного пузыря и желчевыводящих путей. Эти больные несколько раз поступали в хирургические отделения разных клиник с острыми приступами желчного пузыря, где отказывались от хирургического вмешательства из -за высокого операционного риска. У 144 (72%) больных имелся калькулезный холецистит, у 12 (6%) - безкаменный холецистит. У 32 (16%) больных выявлен холедохолитиаз, механическая желтуха. У 12 (6%) больных механическая желтуха различной этиологии. У всех больных диагностирован холецистокардиальный синдром различной формы. В основном составляли больные (63%) холецистокардиальным синдромом без кардиалгии с преобладанием желчно -пузырного компонента. У которых имелось жалобы со стороны билиарной системы, а на ЭКГ имелись отклонения. Больные с выраженной кардиалгией составляло 40 (20%), а остальные больные были в форме взаимного отягощения, т.е. смешанная форма, их составляло 34 (17%). В предоперационном обследовании больных применяли ЭКГ, ЭхоКГ, холтермориторирование, УЗИ гепатобилиарной системы. На ЭКГ у больных с холецистокардиальным синдромом зафиксировали укорочение интервала атриовентрикулярной проводимости, блокада правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарные нарушения интервала S-T и зубца Т. В послеоперационном периоде уже с третей сутки не было отклонений от нормы на ЭКГ. С практической точки зрения из всех показателей ЭхоКГ наибольшее значение имеют фракция выброса левого желудочка (ФВ) и ударный объем (УО). Именно эти показатели у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы позволяет оценить сократительную способность миокарда и прогнозировать результаты оперативного лечения, заметно подняв планку хирургической активности. Наиболее низкий показатель ФВ (равное 45% и ниже) является показанием к кратковременной консервативной терапии, в наших наблюдениях эти больные составляли 7 (3,5%). Показатель ФВ позволяет оценивать сократительную способность миокарда, но не дает возможности судить о выраженности коронарной недостаточности. В ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось существенных изменений сократительной способности миокарда по данным результатам ЭхоКГ. В отдаленном периоде после операции на желчных путях (начиная с 7-го месяца) имелось тенденция к изменению фазовой структуры. Прослеживалось явная тенденция к увеличению ФВ и уменьшению УО.

Холтеровское мониторирование - это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы в нескольких отведениях. Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер [5]. При диагностике патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей ультразвуковое сканирование имеет существенные преимущества перед другими методами диагностического контроля. Эхография безопасна, не требует дополнительных вмешательств, специальной подготовки больного и может быть многократно повторена в процессе обследования, наблюдения и лечения независимо от тяжести заболевания. Перед терапевтом и хирургом в ходе лечения пациента, страдающего ЖКБ, осложненной ХКС, стоят следующие основные две задачи: I. Оценка тяжести состояния больного, функциональных резервов жизненно важных органон и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и т.д.), необходимости и возможности предоперационной подготовки; объективный статус пациента нами оценивалась классификацией ASA, которая была принята 1961 году американским обществом анестезиологов. Она используется при предоперационной оценки риска на переносимость операции. II. Определение показаний и противопоказаний к оперативному лечению холелитиаза и оптимальных сроков его проведения, целесообразности применения тех или иных

86

хирургических технологий (традиционных, миниинвазивных, эндоскопических и т.п.). В ходе решения перечисленных задач необходимо реализовать важный принцип каждый хирург должен иметь выбор, а пациент рассчитывать на индивидуальный подход [2, 7].

В сомнительных ситуациях при прочих равных условиях надо учитывать, что ХКС скорее является еще одним дополнительным аргументом в пользу операции, чем причиной отказа от нее. При этом следует учитывать неизмеримо больший риск экстренного оперативного вмешательства у неподготовленного больного при осложненной желчекаменной болезни в сочетании с холецистокардиальным синдромом и чаще устанавливать в таких ситуациях показания к плановому оперативному лечению с предварительной адекватной подготовкой пациента (совместно с терапевтом, кардиологом и хирургом) [8]. Тактика лечения больного принималась коллегиально хирургом, терапевтом (кардиологом) и анестезиологом. При необходимости проводилось медикаментозная предоперационная подготовка, включающую кардиотропную терапию [1, 4]. Операции на желчном пузыре и желчных путях больным с холецистокардиальным синдромом выполняли по общепринятым методикам с учетом особенностей, присущих этой патологии. При патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей и сочетании с сердечно -сосудистыми расстройствами методом выбора являлось плановая холецистэктомия. В основном принимали щадящие хирургические технологии (хирургия малых доступов) - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), холецистэктомии из минилапаратомного доступа (МХЭ) [3]. - При остром катаральном и флегмонозном холецистите без перивезикальных осложнений, с кардиологической формой холецистокардиального синдрома с физическим состоянием I, II класса по классификации ASA, холецистэктомия проводилась лапароскопическим методом. -При остром холецистите в сочетании с безболевым или смешанным холецистокардиальным синдромом оперативное лечение проводили в течение первых 10-12 ч после кардиотропной терапии. Таким больным, препятствующим наложению пневмоперитонеума предпочтительна была минилапаротомная холецистэктомия. -При остром деструктивном холецистите осложненном перивезикальным абсцессом, перитонитом в сочетании с холецистокардиальным синдромом, оперативное лечение проводилось в экстренном порядке в течении 1 -3 ч, после кратковременной интенсивной комплексной пре- дооперационной подготовки (дезинтоксикационной, антибактериальной, кардиотропной и др.). Таким больным проводилось открытое традиционное хирургическое вмешательство. Таким образом, по показаниям выполнено ЛХЭ-40, МЛХЭ-146, ХЭ из широкого лапаратомного доступа-14 пациентам. В ходе операции блокировали рефлексогенные зоны. С этой целью, после вскрытия брюшной полости, в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и перед подъемом валика, в гепатодуоденальную связку вводили соответственно 100 и 50 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаин вводили и под серозу шейки пузыря и его протока перед их выделением. Тактика лечения представлена в виде следующей схемы: Послеоперационный период. Основные мероприятия раннего после операционного периода были направлены на: 1) стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции; 2) устранение сдвигов электролитов и коррекцию нарушенных метаболических процессов; 3) борьбу с инфекцией и профилактику гнойных осложнений. Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляла инфузионная терапия с использованием 5 и 10% растворов глюкозы, раствора Рингера-Локка, изотонического раствора натрия хлорида и панангина. Для улучшения реологического состояния крови и микроциркуляции назначали реополиглюкин, альбумин (протеин) и ксантинола никотинат (300-600 мг). Инфузионную терапию в объеме 2-2,5 л жидкости в сутки проводили в течение 3-4 дней. По мере улучшения состояния больного и исчезновения интоксикация объем вводимой парентеральной жидкости индивидуально сокращали. Послеоперационные

87

осложнения наблюдались у 4 (2%) больных. У 2 больных наблюдалось желчеистечение из культи пузырного протока, по поводу которого осуществлено повторное санирование брюшной полости. У 2 (1%) больных в послеоперационном периоде наблюдалось острая сердечно-сосудистая недостаточность. Все вышеизложенное позволяет клиницистам в настоящее время значительно расширить показания для хирургического вмешательства по поводу патологии билиарной системы, оправдывая это непосредственными и отдаленными результатами лечения. При современном уровне развития анестезиологии имеются все возможности быстро устранить многие непредвиденные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в послеоперационном периоде. Мы убедились, что холецистокардиальный синдром требует более настоятельных показаний для оперативного вмешательства, чем у других больных с калькулёзным холециститом. В таких случаях отсрочка хирургического лечения ведет к необратимым изменениям, как в системе желчных путей, так и в сердце (рис. 1.).

Рис. 1. Тактика хирургического лечения больных с холецистокардиальным синдромом

Выводы. Таким образом, при холецистокардиальном синдроме самое своевременное оперативное вмешательство устранит расстройство сердечно -сосудистой системы.

Список литературы

1. Ветшев П., Сулимов В., Ногтев П. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд //Врач. - 2005. №. 7. С. 35-38.

2. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом //Вюник наукових дослвджень. 2017. №. 1. С. 72-76.

3. Давлатов С.С., Хидиров З.Э., Насимов А.М. Дифференцированный подход к лечению больных с синдромом Мириззи //Academy. 2017. №. 2. С. 95-98.

4. Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Academy. 2017. №. 7. С. 92-94.

5. Жидков С.А., Елин И.А. Влияние сопутствующей патологии на исходы острого холецистита у больных старше 60 лет //Новости хирургии. 2009. Т. 17. № 4.

6. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургический подход к лечению больных с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков //Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. №. 2. С. 14-14.

7. Совцов C.Á., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. 2013. № 12. С. 18-23.

8. Davlatov S.S., Askarov P.A. Rezultaty lecheniya bolnykh s zhelcheistecheniyem posle kholetsistektomii [Results of treatment of patients with bile cystitis after cholecystectomy] //Molodoy organizator zdravookhra neniya: sb. nauch. st. studentov-The young organizer of public health. 2013.

9. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency //Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. №. 3. С. 44-46.

10. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia //The International Journal of Artificial Organs. 2013. Т. 36. №. 8. С. 548.

11. Kurbaniyazov Z.B. et al. Khirurgicheskoye lecheniye bolnykh s sindromom Mirizzi [Surgical treatment of patients with Mirizzi syndrome] //Vrachaspirant-Doctor Aspirant. 2012. Т. 51. №. 2.1. С. 135-138.

12. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries //Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. №. 1. С. 33-34.

13. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis //The First European Conference on Biology and Medical Sciences. 2014. С. 101-107.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЛОСТИ РТА

1 2 Власовец А.А. , Спариш О.Д.

1 Власовец Анастасия Андреевна - студент;

2Спариш Ольга Дмитриевна - студент, кафедра общей стоматологии, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь

Аннотация: полость рта является важной анатомической структурой, которая играет роль во многих физиологических процессах, таких как пищеварение, дыхание и речь. Она часто представляет собой входные ворота для различных микробных агентов. Во многих случаях первые симптомы заболеваний проявляются во рту, а позднее уже в других органах и системах. Эта статья предназначена как общий обзор заболеваний различных систем, имеющих проявления в полости рта. Ключевые слова: стоматология, полость рта, заболевания, ВИЧ, инфекции.

Желудочно-кишечный тракт

Болезнь Крона - тяжелое хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. Симптомы болезни включают прерывистые приступы диареи, запоры, боли в животе и лихорадку. Симптомы во рту включают в себя диффузную припухлость губ, десны, слизистой оболочки; язвы; угловой хейлит (заеды), гранулемы (плотные узелки). Припухлость губ чаще всего является визуальным проявлением болезни, однако в некоторых случаях пациенты жалуются на болезненные ощущения, возникают трудности при приеме пищи. Характер припухлостей соответствует степени поражения желудочно-кишечного тракта, т.е. чем сильнее выражены симптомы в полости рта, тем интенсивнее протекает заболевание в ЖКТ[2].

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Симптомами ГЭР являются изжога,