CC BY
273
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.И. Подолужный, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра госпитальной хирургии, Областной гепатологический центр ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
В последние годы значительно увеличилось количество больных с острым холециститом. При лечении больных с этой патологией применяется современный лечебно-диагностический комплекс. У больных из группы повышенного операционного риска используется этапный способ хирургического лечения. Применение современного лечебно-диагностического комплекса позволяет достигнуть хороших результатов в лечении.
Ключевые слова: Острый холецистит, диагностика, лечение.
Last years amount of the patients with disease acute cholecystitis considerably has increased.
Modern medical-diagnostic complex is used At treatment acute cholecystitis. Is used a method of surgical treatment stages at the patients from group of the high operation risk. The application of a modern medical-diagnostic complex allows to reach good results in treatment.
Key words: Acute cholecystitis, diagnostic, treatment.
Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью в настоящее время стала очень актуальной [5, 9]. Причиной является увеличение числа больных с данной патологией, а также широкое внедрение за последнее время современных малотравматичных методов диагностики и лечения, а именно, лапароскопии и УЗИ [1, 2, 6, 7, 8]. По данным зарубежных исследований, 10 % жителей земного шара являются камненосителями [6, 7]. В 95 % случаев острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни при обтура-ции камнем шейки пузыря или пузырного протока. Среди других причин развития острого холецистита — бактериальная инфекция, тромбоз пузырной артерии, застой желчи в пузыре, ретроградный заброс в желчный пузырь панкреатического секрета.
Актуальность проблемы лечения острого холецистита подтверждают данные, приведенные в докладе на 1Х-й Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ главным хирургом России академиком В.Д. Федоровым, согласно которым острый холецистит занимает второе место после острого панкреатита в структуре ургентной хирургии России за 2001 г. по количеству пролеченных больных. По уровню послеоперационной летальности острый холецистит удерживает четвертое место, уступая острому панкреатиту, острой кишечной непроходимости и желудочно-кишечному кровотече-
нию [3, 4]. Летальность от острого холецистита за 2001 год по России составила 4,2 %.
В Кемеровской области в течение последних 3-х лет количество больных с острым холециститом остается стабильным. Цифры летальности составляют 3,8 % и сравнимы с данными по России. Обращает на себя внимание резкое возрастание процента летальности при обращаемости больных за медицинской помощью после 24-х часов от момента заболевания, достигая 10,3 %. Для сравнения — летальность при плановых холецистэктомиях, выполняемых в России, колеблется от 0,3 до 0,8 %.
В своей повседневной работе мы пользуемся клинико-морфологической классификацией острого холецистита, предложенной В.С. Савельевым (1986 г):
Неосложненный:
- катаральный,
- флегмонозный,
- гангренозный.
Осложненный (калькулезный, бескаменный):
- околопузырным инфильтратом,
- околопузырным абсцессом,
- прободением пузыря,
- перитонитом,
- механической желтухой,
- холангитом,
_ м0 1 2002 Медицина
12 11-1 в Куз6ассе
- наружным или внутренним желчным свищем,
- острым панкреатитом.
В классификации мы выделяем острый холецистит и его морфологические формы, которые выявляем на операции. Оцениваем распространенность процесса, наличие осложнений острого холецистита (инфильтрат, абсцесс, перитонит). Обязательным является оценка патологии внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз БДС), которая влияет на тактику лечения.
Основными клиническими симптомами острого холецистита являются:
1. Боль (печеночная колика) в правом подреберье и/или эпигастрии. Отличие боли при остром холецистите от печёночной колики заключается в том, что колика купируется после введения раствора спазмолитика. Эпигастральные боли нередко возникают при заинтересованности желчных протоков, большого дуоденального сосочка, поражении поджелудочной железы или холецистокардиальном синдроме.
2. Интоксикационный синдром.
3. Диспепсические явления.
4. Желтуха (в 5-10 % случаев) может иметь механический или паренхиматозный (токсический) характер.
5. Перитонеальные симптомы (не у всех пациентов) обусловлены деструкцией стенки желчного пузыря и вовлечением в воспалительный процесс окружающих желчный пузырь тканей и париетальной брюшины.
6. Пальпируемое объемное образование в правом подреберье (иногда увеличенный желчный пузырь определяется пальпаторно).
При установке диагноза острый холецистит дифференциальную диагностику необходимо проводить, главным образом, со следующими заболеваниями:
1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или 12-перстной кишки.
2. Инфаркт миокарда.
3. Панкреатит.
4. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
5. Острый аппендицит (подпеченочная локализация отростка).
6. Острый гепатит, абсцесс печени.
7. Перфорация язвы или опухоли печеночного угла толстой кишки.
8. Почечная колика справа, правосторонний пиелонефрит.
9. Опоясывающий лишай.
10. Генитальная патология с забросом экссудата или крови по правому флангу в подпеченочное пространство (в основном, у молодых женщин). Для постановки диагноза острого холецистита в
диагностическую программу необходимо включить:
1. Сбор клинических симптомов.
2. Сбор анамнестических данных (лямблиоз, опис-торхоз, ЖКБ, приступы холецистита).
3. Общий анализ крови и мочи, диастаза мочи.
4. Уровень сахара, билирубина, амилазы сыворотки крови.
5. Протромбиновый индекс при наличии желтухи у больного.
6. ЭКГ всем пациентам старше 50 лет или в любом возрасте при наличии сердечно-сосудистой патологии (консультация терапевта по показаниям).
7. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (абсолютно информативно в 95-98 % случаев). Особенное значение имеет проведение ультразвукового исследования в динамике на фоне проведенного лечения.
8. Лапароскопия при неясности диагноза или при подозрении на гангренозный холецистит у больных с предполагаемым этапным лечением.
9. Осмотр большого дуоденального сосочка (ФГДС) при подозрении на вклиненный в па-пиллу камень (при наличии у больного желтухи, холангита, явлений вторичного панкреатита, расширения гепатикохоледоха по результатам УЗИ).
10 Дополнительные исследования при необходимости проведения дифференциальной диагностики или для выявления сопутствующей патологии.
В настоящее время при установке диагноза острого холецистита скрининг методом является УЗИ-диагностика. К ультразвуковым признакам острого холецистита относятся следующие:
- увеличенный в размерах желчный пузырь (более информативным является увеличенный более 30 мм поперечный размер желчного пузыря);
- неподвижный ("вклиненный") в шейку пузыря конкремент;
- утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм (при отсутствии признаков "сморщенного" желчного пузыря);
- симптом "двойного контура";
- "рыхлость" стенки желчного пузыря — наличие зон деструкции;
- выпот в подпеченочном пространстве;
- обязательным является оценка состояния желчных протоков, поджелудочной железы и печени.
ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА
Хирургическая тактика
На сегодняшний день существует множество тактических подходов к лечению острого холецистита: выжидательный, активно-выжидательный, активно-избирательный, активный. Наша хирургическая клиника отдает предпочтение активно-избирательной хирургической тактике.
Больные госпитализируются в хирургическое отделение, где на протяжении 6-8 часов им проводится консервативное лечение. В это же время
^Ъдициж мо 1 2ПП?
в Кузбассе 1
Экстренная холецистэктомия:
- лапароскопическая
- мини-доступ -лапаротомия
ЭТАПНЫЙ СПОСОБ холецистостомия:
- под контролем УЗИ
- лапароскопическая
- мини-доступ
больных дообследуют — определяется группа крови и ИЬ-фактор, ввиду возможной операции, выполняются при необходимости другие исследования, проводятся консультации специалистов при сопутствующей патологии.
Консервативное лечение включает:
- голод;
- постельный режим;
- холод на правое подреберье;
- введение спазмолитиков и М-холинолитиков;
- инфузионная терапия для устранения интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь;
- витамины А, Е, С, группы В, викасол при синдроме желтухи;
- новокаиновая блокада круглой связки печени;
- терапия сопутствующей патологии.
Об эффективности консервативного лечения можно судить по купированию болей, уменьшению интоксикации, исчезновению ранее пальпируемого образования в правом подреберье, причем эти данные должны быть подтверждены данными контрольного УЗИ желчного пузыря. Если консервативное лечение оценивается как эффективное, таким больным, при выявлении ЖКБ, в дальнейшем проводится плановое оперативное лечение.
В случае отсутствия эффекта от терапии в течение 6-8 часов больному показана операция. "Золотым" стандартом в лечении острого холецистита является лапароскопическая холецистэктомия. При выявлении на операции расширения ОЖП следует, как минимум, провести его дренирование. Нормальный наружный диаметр ОЖП, измеренный интраоперационно, составляет 7-8 мм.
При наличии у больного явлений перитонита или признаках гангренозного холецистита больному вместо консервативной терапии проводится короткая предоперационная подготовка и выполняет-
ся экстренное хирургическое вмешательство — полостная хо-лецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
ГРУППА РИСКА
В резолюции международной конференции хирургов-ге-патологов (май 2002 года) в г. Санкт-Петербурге рекомендовано производить оценку тяжести соматического статуса у больных с острым холециститом по шкале американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данная шкала делится на пять степеней:
ASA I — практически здоровый человек;
ASA II — пациент с незначительными системными расстройствами;
- ASA III — пациент со значительными системными расстройствами, ограничивающими активность, но не приводящими к инвалидности ( НК II A-Б, ДН II, ОНМК без неврологической симптоматики);
- ASA IV — пациент с инвалидизирующим заболеванием, представляющим угрозу жизни (НК III, ДН III, ХПН, ОНМК с неврологической симптоматикой);
- ASA V — крайне тяжелый больной, который может умереть в ближайшие сутки даже без хирургического вмешательства.
При I-II степени выполняется оперативное лечение — холецистэктомия. При III-IV степени показано этапное лечение с использованием минимально инвазивных технологий. При V-й степени больной госпитализируется в отделение реанимации и оперативное лечение проводится только в исключительных случаях (перитонит), даже при использовании минимально инвазивных вмешательств.
Показаниями к применению этапного способа лечения больных с острым холециститом, кроме наличия у больного сопутствующей патологии по шкале ASA III-IV, являются клиника осложненной формы желчнокаменной болезни (механическая желтуха, стеноз БДС, панкреатит, холедохолитиаз, холангит) и/или позднее обращение больного за медицинской помощью (более 5 суток от момента заболевания), когда в подпеченочном пространстве уже сформировался плотный воспалительный инфильтрат, затрудняющий выполнение лапароскопической холецистэктомии.
На первом этапе лечения больному, под контролем УЗИ или лапароскопа, устанавливается холе-цистостома. После этого продолжается дезинтокси-кационная и антибактериальная терапия и проводится уход за холецистостомой.
14 № 1 2002
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
АЛГОРИТМ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Уход за холецис-тостомой:
1. Тщательная фиксация трубки к коже, постоянный контроль за фиксирующими лигатурами.
2. Система "трубка-флакон" должна быть закрытой.
3. Постоянный контроль за характером отделяемого по трубке:
а) при блокированном желчном пузыре желчи нет, выделяется 20-30 мл/сутки светлой жидкости, или геморрагической — при гангрене слизистой;
б) при разблокированном желчном пузыре в отделяемой жидкости появляется желчь;
в) при отсутствии препятствия для оттока из ОЖП в 12-перстную кишку, как правило, по холецис-тостоме выделяется 20-100 мл желчи (не более 200);
г) в случае препятствия в ОЖП или БДС по холе-цистостоме выделяется более 250 мл желчи в сутки.
4. Желчный пузырь необходимо дважды в сутки промывать раствором антисептика, учитывая, что вместимость желчного пузыря средних размеров без конкрементов около 30 мл.
5. Фистулохолецистохолангиография выполняется на 5-7-е сутки от момента установки холецистос-томы и позволяет выявить патологию желчных протоков и стеноз БДС.
6. При подозрении на подтекание желчи из желчного пузыря в брюшную полость проводится экстренная фистулохолецистохолангиография с решением вопроса об операции.
7. В амбулаторных условиях желчный пузырь необходимо промывать ежедневно, в противном случае содержимое желчного пузыря может инфицироваться и полость желчного пузыря превратится в полость абсцесса.
8. Последующие этапы лечения с ликвидацией хо-лецистостомы определяются индивидуально. При нормальном пассаже желчи в 12-перстную
кишку и узком ОЖП, в качестве второго этапа лечения холецистолитиаза, выполняется лапароскопическая холецистэктомия.
При нарушенном оттоке желчи в 12-перстную кишку и расширении ОЖП, вторым этапом лечения должна быть малоинвазивная операция, нормализующая поступление желчи в 12-перстную кишку (ЭПСТ, баллонная дилатация, литоэкс-тракция). Третьим этапом лечения таких больных будет холецистэктомия. Сроки холецистэктомии
определяются индивидуально. Обычно операция откладывается из-за необходимости рассасывания инфильтратов, купирования явлений панкреатита, холангита и воспаления в стенке желчного пузыря, а также для лечения тяжелой сопутствующей патологии. Холецистэктомия может быть выполнена спустя 1-8 недель после наложения МХС.
У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией холецистостома может быть оставлена пожизненно. У данной категории больных, при сопутствующем декомпенсированном стенозе (БДС), холедохолитиазе, желательно выполнение ретроградных вмешательств на БДС и протоках, нормализующих отток желчи в 12-перстную кишку. Если в поздние сроки после наложения стомы происходит самопроизвольное отхождение трубки, это, как правило, не приводит к развитию осложнений.
Виды холецистэктомий:
1. Традиционная (ТХЭ):
- доступ — верхняя срединная лапаротомия или паракостальное чревосечение;
- недостаток — значительная травматизация тканей передней брюшной стенки, длительная послеоперационная реабилитация.
2. Холецистэктомия из мини-доступа (ХМД). Противопоказаниями являются:
- диффузный перитонит;
- необходимость ревизии органов брюшной полости.
3. Видеолапароскопическая (ЛХЭ).
Абсолютными противопоказаниями к ней служат:
- диффузный перитонит;
- II —III триместры беременности;
- портальная гипертензия;
- тяжелая патология сердца и органов дыхания.
Относительными противопоказаниями являются:
- механическая желтуха;
- перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Медицина No i 2002 ш
в Кузбассе 1Э
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В КОГЦ (1997-2001 Г.Г.)
В течение 1997-2001 г.г. на лечении в КОГЦ находилось 897 больных с острым холециститом. Оперативному вмешательству подверглись 571 (63,7 %) человек. Среди оперированных больных преобладали лица пожилого возраста. Мужчин было 114, женщин — 457. Более 60 % больных поступили в сроки более 48 часов (в первые 12 часов поступили 116 больных, в первые 24 часа — 158, более 48 часов — 297 человек). По морфологической картине желчного пузыря у оперированных больных преобладал флегмонозный холецистит — 145 (у 76 больных — катаральный, у 73-х — гангренозный).
За последние пять лет, по сравнению с предыдущим периодом, количество больных с острым холециститом увеличилось более чем в 2 раза (1992-1996 г.г. - 406 чел.; 1997-2001 г.г. -897 чел.). Также увеличилась операционная активность - с 55,2 % до 63,7 %. Особенного внимания в нашем центре заслуживает рост количества ЛХЭ при остром холецистите, являющейся "золотым" стандартом в лечении этой патологии. Общее количество ЛХЭ, выполненных одноэтапно, за последние 5 лет составило 188.
Этапным способом всего пролечено 277 больных (30,9 %). На первом этапе МХС под контролем УЗИ выполнена у 228 больных, лапароскопическая МХС - у 49 человек. У 44 больных с патологией гепатикохоледоха в сочетании с острым холециститом выполнено РХПГ + ЭПТ + ХЛЭ. Окончательный этап выполнен у 137 пациентов (ЛХЭ - 101 чел., ТХЭ - 36 чел.).
Наибольший процент осложнений получен при использовании в лечении острого холецистита ла-паротомного доступа (27,3 %). При ЛХЭ осложнения встречались в 4 раза реже - у 7,9 % пациентов. Следует отметить, что при использовании этапного способа в лечении наиболее тяжелой группы больных, лишь в 4,7 % случаев мы встретились с осложнениями. Это, вероятно, обусловлено тем, что окончательный этап - ЛХЭ - выполняется в более благоприятных условиях, а минимально ин-вазивное вмешательство - МХС - практически не дает осложнений.
При выполнении ЛХЭ при остром холецистите мы были вынуждены выполнить переход на лапа-ротомию лишь в 7 случаях (3,7 %). Средний кой-ко-день при ЛХЭ составил 4,6, что более чем в 3 раза меньше послеоперационного койко-дня при ТХЭ.
В 1997-2001 г.г. общая летальность при остром холецистите составила 1,6 %, послеоперационная летальность - 1,4 %. Это значительно меньше данных по России и Кемеровской области, несмотря на концентрацию в нашем центре
наиболее тяжелых больных города и области. Хочется обратить особое внимание на показатель летальности у группы повышенного операционного риска, которым применялся этапный способ лечения. В этой группе показатель летальности составил 2,2 %.
ВЫВОДЫ
1. Больным с желчно-каменной болезнью диспансеризацию и плановую санацию необходимо проводить лапароскопическим методом лечения.
2. В лечении острого холецистита необходимо применять активно-избирательную тактику лечения.
3. В лечении острого холецистита ЛХЭ является операцией выбора.
4. При невозможности проведения ЛХЭ в арсенале хирурга остается ТХЭ.
5. Показаниями к этапному способу лечения являются сочетание патологии желчных протоков, острого панкреатита и острого холецистита, а также тяжелые сопутствующие заболевания (по шкале ASA III-IV степени).
6. Применение этапного способа позволяет улучшить результаты лечения в группе больных повышенного операционного риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бебуришвили А.Г., Лозовой А.В., Зюбина Е.Н. Этапное эндохирур-гическое лечение осложненного холецистита // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С.29.
2. Ермолов А.С. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. — 1998.- № 2. - С. 11-12.
3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
4. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.: Геотар-Мед, 2001. - 264 с.
5. Программный подход в лечении больных желчнокаменной болезнью с высоким операционным риском /Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Стукалов В.В. и др. // Анналы хирургической ге-патологии. - 2002. - Т. 7, № 1. - С. 127-128.
6. Шорох Г.П., Завада Н.В. Острый холецистит (эндохирургические аспекты). - Минск: Технопринт, 1997. - 156 с.
7. Early surgical treatment of acute cholecystitis. A retrospective comparative study of the laparoscopic and open approaches / Pisanu A., Floris G., Ambu R., Uccheddu A. // Chir. Ital. - 2001. - Vol. 53 (2). - Р. 159-165.
8. Schafer M., Krahenbuhl L., Buchler M.W. Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis // Am. J. Surg. - 2001. - Vol. 182 (3). - Р. 291-297.
9. Treatment of acute cholecystitis in non-critically ill patients at high surgical risk: comparison of clinical outcomes after gallbladder aspiration and after percutaneous cholecystostomy / Chopra S., Dodd G.D. 3rd, Mumbower A.L. // A.J.R. Am. J. Roentgenol. - 2001. - 176 (4). - Р. 1025-1031.
№ i 2пп? (Медицина
14- I ¿.KJKJ^ в Кузбассе
