CC BY
131ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
1 2 Давлатов С.С. , Рахманов К.Э.
1Давлатов Салим Сулаймонович - PhD, доцент;
Рахманов Косим Эрданович - PhD, ассистент, кафедра хирургиеских болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: нами проанализированы результаты хирургического лечения 2268 больных, перенесших холецистэктомию в 1-й клинике Самаркандского государственного медицинского института в период 2010 -2019 гг. Использованные методы диагностики были направлены для выявления, дифференциальной и топической характеристики повреждений желчных протоков и источников желчеистечений. Первоочередным методом диагностики считаем УЗИ. Если в желчных протоках установлен дренаж, можно выполнить
фистулохолангиографию. Частота желчеистечения после холецистэктомий составляет 2,3% (после ОХЭ - 1,9%, после ЛХЭ - 3,5%, после МХЭ - 1,1%).
Ключевые слова: холецистэктомия, желчеистечение, холецистэктомии из мини-доступа, конверсия, эндоскопия.
Актуальность темы. Одно из ведущих мест в структуре ранних послеоперационных осложнений после холецистэктомии занимает желчеистечение, которое следует рассматривать как самостоятельную проблему. Желчеистечение после выполнения холецистэктомии наблюдается примерно в 0,5% случаев. Этот показатель возрастает до 1-1,2% при использовании лапароскопической методики удаления желчного пузыря, а также в случаях конверсии при возникновении трудностей и осложнений в процессе оперативного вмешательства [2, 3]. После открытой холецистэктомии желчеистечение наблюдается в 5-15%
случаев, после холецистэктомии из мини-доступа - в 3,6%, после лапароскопической холецистэктомии - в 2-5% наблюдений [1, 3].
Единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, а также в вопросах профилактики желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии отсутствует, несмотря на совершенствование ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической техники.
Внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики и лапароскопии обусловливает необходимость разработки новой лечебно-диагностической тактики ведения пациентов с желчеистечением в ранние сроки после холецистэктомии.
Цель исследования. Оптимизировать диагностическую и хирургическую тактику у больных с желчеистечением после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде путем внедрения современных диагностических и миниинвазивных методов лечения.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 2268 больных, перенесших холецистэктомию в 1-клинике Самаркандского государственного медицинского института в период 2010 -2019 гг. Из них 967 больным произведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), 874 пациентов перенесли холецистэктомию из мини доступа (МЛХЭ) и 427 больным выполнена открытая холецистэктомия (ОХЭ). Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде отмечались у 52 (2,3%) больных. После ЛХЭ желчеистечение диагностировано у 34 (3,5%) больных, МЛХЭ - у 10 (1,1%), ОХЭ - у 8 (1,9%) пациентов.
Для оценки послеоперационного желчеистечения использовали модифицированную классификацию L. Morgenstern (2006). Желчеистечение I степени (до 100 мл/сут по дренажу брюшной полости или отграниченное скопление жидкости в ложе желчного пузыря в периметре до 5 см при УЗИ) выявлено у 21 (33,68%) больного, II степени (100-500 мл/сут по дренажу или свободная жидкость над и
под печенью при УЗИ) - у 19 (50,52%) пациентов, III степени (более 500 мл/сут по дренажу и свободная жидкость в 3 и более областях брюшной полости) - у 12 (15,78%) больных.
У 36 (69,2%) больных источниками послеоперационного желчеистечения были «малые» и «большие» повреждения желчных протоков по P. Neuhaus (2000). У 16 (30,8%) пациентов источник желчеистечения в послеоперационном периоде не выявлен. Использованные методы диагностики были направлены для выявления, дифференциальной и топической характеристики повреждений желчных протоков и источников желчеистечений. Первоочередным методом диагностики считаем УЗИ. Если в желчных протоках установлен дренаж, можно выполнить
фистулохолангиографию. При отсутствии дренажей, клинических признаках желчеистечения и наличии свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ необходимо произвести лапароскопию, позволяющую установить источник желчеистечения и выполнить лечебные манипуляции. При неустановленном источнике желчеистечения, повреждении магистральных желчных протоков необходима лапаротомия.
Таким образом, тактики активного динамического наблюдения с обязательным ультразвуковым контролем придерживались 12 (23,1%) больным (ЛХЭ - 6, МЛХЭ - 4, ОХЭ - 2). Санация и дренирование подпеченочной области выполнено в 32,7% случаях и пункция биломы под контролем УЗИ в 7,7% случаях. Желчеистечение из культи пузырного протока после холецистэктомии, потребовавшее декомпрессии желчных протоков, развилось в 13,5% случаев. Желчеистечение III степени (по L. Morgenstern) выявлено у 12 больных. По данным УЗИ и диагностической лапароскопии у всех больных причиной желчеистечения были «большие» повреждения магистральных желчных протоков. Всем больным произведено восстановительно -реконструктивные операции открытым широким доступом.
Результаты исследования. После дифференцированного хода лечения среди 52 больных с желчеистечением,
различного рода осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 3 (5,8%) больных. В отдаленном послеоперационном периоде стриктуры ЖП и БДА отмечены у 4 (7,6%) больных.
Эффективность проводимого лечения малых повреждений желчных протоков оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу брюшной полости. Состояние брюшной полости оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение. В 39 из 40 случаев у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т.е. эффективность выполненных консервативных и оперативных вмешательств составил 97,5%. У 1 (2,5%) больной после ЭПСТ наблюдали кровотечении из слизистой двенадцатиперстной кишки, которая была купирована коагуляцией слизистой. В отдаленном послеоперационном периоде стриктуры БДС у этой больной не наблюдали. В отдаленном послеоперационном периоде 6 (15% из 40) больных с «малыми» повреждениями желчных протоков в течении 5 лет находились под нашим наблюдением, явлений постхолецистэктомического синдрома не отмечали.
Среди 12 оперированных больных, по поводу «больших» повреждений МЖП осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали у 2 (16,7%) больных. У них отмечено частичная несостоятельность БДА и желчеистечение по дренажу. В обеих случаях желчеистечение самостоятельно остановилось на 10-12 сутки после операции. Из 12 пациентов перенесших одно- и двухэтапные оперативные вмешательства, отдаленные результаты хирургического лечения удалось оценить у 9 (75,0%). Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 6 лет. У 5 (55,5%) пациентов отмечен удовлетворительный результат из 9 больных прослеженных в отдаленном периоде. В 4 (44,5%) наблюдениях выявлены рубцовые стриктуры желчных протоков и БДА. 3 больных с ГепДА периодически
принимают сеансы рентгенэндобилиарных вмешательств (РЭБВ) из-за рецивидирующего холангита и стеноза БДА. У 1 пациентке после восстановительной операции развилась рубцовая стриктура желчного протока и ей потребовалась повторное вмешательство - наложен ГепЕА по Ру.
Выводы: Частота желчеистечения после холецистэктомий составляет 2,3% (после ОХЭ - 1,9%, после ЛХЭ - 3,5%, после МХЭ - 1,1%). Источниками послеоперационного желчеистечения в 54,72% наблюдений были «малые» повреждения желчных протоков и 25,26% случаях -повреждение магистральных желчных протоков. В 20,02% случаях источник не установлен.
Список литературы
1. Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Совершенствование хирургического лечения больных со свежими" повреждениями магистральных желчных протоков // Шпитальна хiрургiя, 2014. № 4. С. 39-44.
2. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургический подход к лечению больных со" свежими" повреждениями магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 14-15.
3. Назаров З.Н., Юсупалиева Д.Б.К., Тилавова Ю.М.К. Результаты хирургического лечения желчекаменной болезни // Вопросы науки и образования, 2019. № 7 (53).
