Тактика ведения беременных с миопией (литературный обзор) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.3/.5-02-036:617.753.2 ББК Р716.122

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С МИОПИЕЙ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

К.С. ТАНЦУРОВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия

e-mail: ksenia051995@mail.ru М.Ю. ПОПОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск,, Россия

e-mail: stargezer1995@bk. ru С.Ю. КУХТИК, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия

e-mail: Limkatrineamail.ru Ю.А. ФОРТЫГИНА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия

e-mail: Ylek.fort@mail.ru

Аннотация

В статье приведена общая информация о миопии беременных, статистика, этиология и патогенез этого заболевания. Также подробно рассказано о диагностике и лечении близорукости на поздних сроках беременности

Ключевые слова: миопия беременных, близорукость, периферические витреохориоретинальные дистрофии, отслойка сетчатки.

Актуальность. Миопия (близорукость) - это дефект зрения, при котором изображение формируется перед сетчаткой глаза. Самая распространённая причина - увеличенное в длину глазное яблоко, вследствие чего сетчатка располагается за фокальной плоскостью [1]. Прогрессирование и осложнение данной патологии могут привести к серьезным и необратимым изменениям органа зрения, в особенности у беременных, так как они находятся в группе риска. Главный вопрос, который стоит перед всеми акушерами-гинекологами: "Как будем родоразрешать?".

Миопия занимает второе место по распространенности из всех болезней глаз среди женщин детородного возраста. К началу репродуктивного периода жизни 25-30% женского населения России страдает близорукостью [4].

Наиболее частыми осложнениями миопии являются: растяжение оболочек глаза, нарушение кровоснабжения, формирование периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД), в том числе изолированных разрывов сетчатки, и отслойка сетчатки [3].

Патогенез осложнений при миопии связан с растяжением заднего сегмента глазного яблока. Это приводит к повышенной ломкости сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно

рассасывающиеся кровоизлияния могут

привести к помутнению стекловидного тела. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое снижает остроту зрения [1].

Нарушения кровоснабжения связаны с уменьшением пульсового и минутного объема крови, циркулирующей в интраокулярных сосудах, снижением реографического коэффициента, определяющего изменения объемной скорости кровотока в увеальном тракте, уменьшением давления крови в центральной артерии сетчатки, замедлением кровотока в глазу и морфологическими изменениями в сосудах хориоидеи и сетчатки при высоких степенях миопии.

Частой причиной отслойки сетчатки являются ПВХРД. Причины появления ПВХРД до конца еще не изучены. Часто данная патология проявляется при проблемах с кровоснабжением периферических отделов, при тяжёлых интоксикациях и при наличии хронических инфекций. Также периферическая хориоретинальная дистрофия может

возникнуть у беременных при патологических процессах в сердце, сосудах. ПВХРД развиваются на фоне миопической болезни, а также после оперативных вмешательств. Возникает это из-за нарушения кровоснабжения периферических отделов сетчатки [1]. Ухудшение кровотока приводит к нарушению обмена веществ в сетчатке и к

появлению измененных участков, в которых сетчатка истончена. На начальном этапе дистрофии жалобы, как правило, отсутствуют, что делает заболевание особенно опасным [7]. Больной замечает изменения, которые происходят со зрением, лишь тогда, когда возникают такие осложнения как разрыв и отслойка сетчатки. Перед глазами могут появляться разнообразные вспышки, молнии, порхающие "мушки" (что означает предположительную симптоматику разрыва сетчатки).

Разрывы в сетчатке возникают в результате ее натяжения со стороны стекловидного тела. Диагностируются обычно, когда пациент обращается к врачу с жалобами на ухудшение зрения, "мушки" или "завесу" перед глазами. Чрезвычайно важно, чтобы о появлении подобных симптомов врачу было сообщено как можно скорее, поскольку своевременность операции резко повышает ее шансы на успех. При миопии стекловидное тело имеет неправильную вытянутую форму, вследствие чего натяжение сетчатки усиливается, и могут возникать разрывы. С возрастом объем стекловидного тела может уменьшаться, что влечет за собой чрезмерное натяжение сетчатки.

На сегодняшний день существует мнение, что при миопии высокой степени самостоятельные роды не желательны [5]. Однако, существуют данные статистики, при которых можно проводить самостоятельные роды при высокой степени миопии [4].

Основной риск ухудшения зрения при родах - это осложнения со стороны сетчатки, то есть вероятность её отслойки с потерей зрения или кровоизлияний в сетчатку или стекловидное тело. Поэтому, при отслойке сетчатки во время настоящих родов и ранее оперированной отслойки сетчатки на единственном зрячем глазу, родоразрешают только с помощью операции кесарева сечения [10]. Офтальмологи и акушеры-гинекологи считают

альтернативным вариантом родоразрешение с исключением потуг во втором периоде родов, это значительно уменьшает риск отслойки сетчатки у беременных с миопией высокой степени и наличием ПВХРД [5, 11].

Если отсутствуют акушерские и офтальмологические показания к кесареву сечению, такие как миопия высокой степени на единственном глазу и отсутствие патологических изменений на глазном дне и

др., то предпочтение отдается родам через естественные родовые пути - это приносит меньше осложнений [7].

Беременная с таким диагнозом должна наблюдаться не только у акушера-гинеколога, но и у офтальмолога (на 10-14 неделе). При диагностике миопии важно учитывать анамнез больной, так как она могла перенести отслойку сетчатки или оперативную коррекцию миопии

[9].

В настоящее время основным вмешательством при наличии ПВХРД является периферическая профилактическая

лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС). Этот метод заключается в том, что при помощи лазера наносят коагуляты на сетчатку, благодаря чему формируются локальные рубцы,

отграничивающие участок дистрофии. ЛКС является самым эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки. Данный метод лечения имеет несколько преимуществ: безболезненность, быстрота лечения (10-15 минут) и отсутствие предварительной подготовки. Показания к проведению периферической профилактической ЛКС при ПВХРД, в том числе и у беременных, в последнее время были конкретизированы, в связи с чем изменилась структура лазерных хирургических вмешательств [8]. Ранее проводили ЛКС всех видов ПВХРД, в настоящее время проводится ЛКС только тех видов ПВХРД, на фоне которых может развиться отслойка сетчатки, а именно "решетчатой" дистрофии, дистрофии "след улитки", разрывов сетчатки [6]. Проведение периферической профилактической ЛКС рекомендовано на сроке 20-30 недель гестации [5]. Лазеркоагуляция сетчатки на более ранних сроках не рекомендуется в связи с угрозой осложнений со стороны плода, на более поздних сроках гестации проведение ЛКС не целесообразно, т.к. для формирования состоятельного хориоретинального рубца необходимо 2-3 недели.

На основании накопленного опыта о риске развития отслойки сетчатки у беременных были созданы методические рекомендации по тактике ведения родов у женщин с офтальмологической патологией. Эти рекомендации указаны в методическом письме Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2008 г. №1813-ВС "Кесарево сечение в современном акушерстве". В них подробно описаны подходы

к родам по офтальмологическим показаниям. Так, решено миопию высокой степени, даже сочетающейся с изменениями на глазном дне,

считать относительным показанием к кесареву сечению [2].

Список литературы:

1. Аветисов Э.С. Близорукость /Под. ред. Э.С. Аветисова. - М.: Медицина. - 2011. - С. 103-108.

2. Кесарево сечение в современном акушерстве: методическое письмо №1813-ВС от 13.03.2008. - М.: Минздравсоцразвития РФ. - 2008. - С. 5.

3. Кожанова М.И. Причины развития близорукости и ее лечение /М.И. Кожанова, Т.П. Тетерина, М.В. Кузнецова // МЕДпресс-информ, 2014. - С. 147-149.

4. Левченко О.Г. Патогенетические особенности близорукости / О.Г. Левченко, Г.А. Гусев. - М.: Медицина, 2015. - С. 340-342.

5. Малышев А.С. Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки у беременных с высокой близорукостью / А.С. Малышев, Ю.В. Морозова, А.В. Фадеева // Ерошевские чтения. Труды Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции", посвященные 100-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, члена-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Ерошевского. - 2002. - С. 303.

6. Поздеева О.Г. Периферические витреохориоретинальные дистрофии у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностика, патогенез, комплексное лечение / О.Г. Поздеева // Диссертация доктора мед.наук. - 2005. - С. 262.

7. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под. ред. В.А. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 268-275.

8. Тур Е.В. Анализ лазерных хирургических вмешательств офтальмологического центра Челябинской областной клинической больницы за 2010-2014 годы /Е.В. Тур, Е.В. Бердникова, Э.С. Блиновских и др. //Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2015. - №1. - С. 49-51.

9. Michail D. Patient-appropriate health literacy educational materials in ophthalmology / D. Michail, K.L. Visscher, N. Chen et all. // Canadian Journal of Ophthalmology. - 2015. - P. 1.

10. Loncarek K. Myopia and operative delivery in Croatia / K. Loncarek, O. Petrovic, I. Brajac // International Journal of Gynecology and Obstetrics. - 2004. - P. 1.

11. Neri A. The management of labor in high myopic patients / A. Nery, R. Grausbord, I. Kremer // European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. - 2005. - P. 1.

TACTICS OF MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH MYOPIA*

K.S. TANCUROVA, FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ksenia051995@mail.ru M.Y. POPOVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia

e-mail: stargezer1995@bk.ru S.U. KUHTIK FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: Limkatrine@mail.ru I.A. FORTYGINA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia

e-mail: Ylek.fort@,mail.ru

Abstract

The article presents general information about myopia in pregnant, statistics, etiology and pathogenesis of this disease. Also, explained in detail about the diagnosis and treatment of myopia in the later stages of pregnancy

Keywords: myopia in pregnant, myopia, peripheral retinal degeneration, retinal detachment.

* Научные руководители: к.м.н., доц. Тур Е.В., к.м.н., доц. Яковлева Ю.А.