CC BY
88
14 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
УДК 617.73-073.43-053.7-06:617.723 ББК 56.7
ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ПАТТЕРНЫ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ДИСТРОФИЙ СЕТЧАТКИ У СТУДЕНТОВ С ЭММЕТРОПИЕЙ
О.Р. ДУЛЫБА, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: dulyba@inbox.ru
О.Г. ПОЗДЕЕВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: opozdal64@mail.ru
Е.М. ЕРМАК, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: elen.ermak@gmail.com
Аннотация
В статье рассмотрены особенности кровотока в сосудах глазного яблока у студентов с периферическими дистрофиями сетчатки на фоне эмметропии. Для анализа гемодинамики применены допплерографические паттерны (пиковая систолическая, конечная диастолическая скорости кровотока и пульсаторный индекс). При неосложненном течении дистрофий решетчатой и "след улитки" достоверно чаще определяется ишемический паттерн, в то время как при наличии сквозного разрыва в сетчатке, подтвержденного данными оптической когерентной томографии, характер паттерна был гиперемическим.
Ключевые слова: периферические витреохориоретинальные дистрофии, решетчатая
дистрофия, дистрофия "след улитки", ультразвуковая допплерография, допплерографические паттерны.
Актуальность. Периферические дистрофии сетчатки находятся в ракурсе постоянного внимания офтальмологов в связи с риском развития отслойки сетчатки, возникновение которой связывают с тракционным воздействием со стороны стекловидного тела [13, 14, 15]. Термин ПВХРД с учетом
вовлечения в патологический процесс сетчатки, сосудистой оболочки и стекловидного тела, впервые был предложен Е.О. Саксоновой в 1979 г. [11].
В настоящее время существует множество классификаций периферических дистрофий сетчатки: по локализации [11, 16],
патоморфологии [1, 21, 23], прогнозу [3, 8, 22], нескольким признакам одновременно: глубине поражения, локализации, степени поражения [12]; по патоморфологии, прогнозу, степени выраженности изменений [4]; а также по глубине поражения сетчатки [17].
Подчеркивая важность вовлечения в патологический процесс стекловидного тела, все авторы считают "решетчатую" дегенерацию и "след улитки" облигатно предотслоечными [4, 21]. Таким образом, на первый план, выходит наличие витреоретинальных тракций,
определяющих прогноз течения
дегенеративного процесса [3, 8, 22].
Для оценки объема, глубины и патоморфологии процесса, а также состояния витреоретинального интерфейса, а именно -наличия тракционного воздействия
витреального геля на участки дистрофически измененной сетчатки при разных клинических формах периферических дегенераций,
необходимо использовать точные
неинвазивные инструментальные методы исследования, такие как оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки и УЗДГ сосудов глазного яблока [9, 10, 13, 14, 15, 20].
Основное внимание до настоящего времени уделялось возникновению периферических хориоретинальных дистрофий сетчатки у лиц с миопией высокой степени [6]. Установлена четкая зависимость частоты дистрофических изменений периферии сетчатки с величиной осевой длины глаза [18]. Так, с увеличением степени близорукости возрастает и частота дистрофий, в 90% случаев они диагностированы при увеличении переднезадней оси глаза более 27 мм [19].
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 15
Недавние исследования ряда авторов опровергли зависимость периферических дистрофий сетчатки от вида рефракции лиц в возрасте от 16-ти до 45-ти лет. Авторы доказали, что периферические
хориоретинальные дистрофии часто не коррелируют со степенью близорукости, возрастом и длинной передне-задней оси глаза [2, 10].
Одним из главных патогенетических факторов развития ПВХРД является изменение местной гемодинамики в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях [9, 13, 14].
Ведущая роль в возникновении заболевания отводится нарушению кровоснабжения
сетчатки. Ухудшение кровотока приводит к нарушению метаболизма и структуры клеточных мембран и к появлению локальных измененных участков, в которых, по данным ОКТ, сетчатка истончена [10, 15].
При анализе количественных показателей спектра допплеровского сдвига частот результаты очень мозаичны, зачастую не позволяют оценить состоятельность источника функциональной компенсации. В связи с этим для характеристики скорости, резистивности кровотока и морфологии допплеровского спектра возможно использование
допплерографических паттернов - аналогов патофизиологических феноменов
периферической гемодинамики, широко используемых при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов головного мозга. С позиций функциональной диагностики ТКДГ является методом определения патологического паттерна мозгового кровотока и уточнения ведущего патофизиологического механизма - гиперемии, ишемии, стаза [5, 7].
Цель. Проанализировать особенности гемодинамики в сосудах глазного яблока и орбиты у пациентов молодого возраста с периферическими дистрофиями сетчатки решетчатой и "след улитки" при эмметропии c использованием допплерографических
паттернов.
Материал и методы. В
офтальмологическом центре патологии рефракции и лазерной хирургии МБУЗ ГКБ №2 (клиническая база кафедры офтальмологии Южно-Уральского государственного
медицинского университета) обследовано 54 пациента с эмметропией и периферическими
дистрофиями сетчатки в возрасте 16-25 лет (средний возраст 21 год). Из них 13 мужчин и 41 женщина. Дистрофии выявлены на 88 глазах. У 20 пациентов процесс носил односторонний характер, у 34 двусторонний. ПВХРД по типу "след улитки" на 54 глазах, решетчатая дистрофия на 34. Группу контроля составили 11 здоровых лиц (22 глаза), сопоставимые по возрасту, полу и рефракции, которые считали себя практически здоровыми.
Все прошли тщательный медицинский осмотр для исключения у них хронических заболеваний, которые могли повлиять на результаты лабораторных исследований. Критерии исключения из исследования: нарушения рефракции, заболевания глаза врожденной, системной, инфекционной и травматической этиологии, тяжелая
сопутствующая соматическая патология, превышающая II степень соответствующей функциональной недостаточности (ХСН, ДН, ХПН II и более), онкопатология, токсикомании, алкоголизм, сахарный диабет, туберкулез.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование и по показаниям оптическая когерентная
ОКТ "RTVue-100" (США), видеосъемка периферии глазного дна на щелевой лампе с адаптированной видеокамерой INAMI, ультразвуковая допплерография сосудов глазного яблока и орбиты.
Показатели гемодинамики оценивались с помощью дуплексного сканирования глазного яблока и орбиты на ультразвуковой диагностической системе премиум класса Philips iU22 (Philips, Голландия), линейный широкополосный датчик (диапазон частот 5-12 МГц) с учетом параметров безопасности (MI не более 0,3). Учитывали качественные и количественные параметры кровотока:
- ПСС (Vmax) пиковая систолическая скорость кровотока,
- КДС (Vmin) конечная диастолическая скорость кровотока,
- TAMX (Vmed) усредненная по времени максимальная скорость кровотока,
- индекс периферического сопротивления Пурсело Ri = ПСС-КДС/ПСС,
- пульсаторный индекс Гослинга Pi = ПСС-КДС/ТАМХ.
Параметры кровотока в ГА определяли на отрезке до образования ее дуги над зрительным нервом, в ЦАС - в 0,5-2,5 мм от заднего полюса
16 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
глазного яблока в пределах зрительного нерва. Одновременно, ниже изолинии
регистрировалась допплеровская кривая кровотока в ЦВС, которая расположена в непосредственной близости от ЦАС в пределах зрительного нерва. Гемодинамику в ЗКЦА исследовали в непосредственной близости от зрительного нерва, а их дистальных отделов -максимально приближенно к сосудистой оболочке в 4мм с назальной и 8мм с темпоральной стороны от диска зрительного нерва. Угол между направлением ультразвукового луча и направлением тока крови не превышал 25 градусов.
Усредненная по времени максимальная скорость кровотока характеризует общий приток крови за сердечный цикл, и при адекватном состоянии функциональной компенсации находится в нормальном диапазоне. Для анализа гемодинамики в структуру допплерографического паттерна
ввели ПСС, КДС и пульсаторный индекс. Выделили следующие группы паттернов:
1. Физиологический (все показатели в пределах нормы).
2. Застойный (ПСС в нормальном диапазоне, КДС повышена, Pi снижен).
3. Затруднение перфузии по микрососудам (ПСС в нормальном диапазоне, КДС снижена, Pi повышен).
4. Гиперемический (повышены все показатели или только ПСС).
5. Ишемический (ПСС снижена, КДС чаще повышена, Pi чаще снижен).
Статистический анализ материала проводили с использованием пакета программы IBM SPSS Statistics 21 (таблицы сопряженности и непараметрическая статистика, достоверность критерии х_квадрат, Фишера, Крускала-Уолиса).
Результаты и обсуждения. Количественные параметры кровотока по группе в целом представлены в таблице 1.
Таблица 1
Количественные параметры кровотока по группе
Группа Параметры ГА ЦАС ЗКЦА лат ЗКЦА мед
Контроль n=22 ПСС, см/с 34,6±0,4 9,8±0,4 12,7±0,4 12,6±0,4
КДС, см/с 9,3±0,3 3,1±0,2 4,6±0,4 4,5±0,2
TAMX, cм/с 16,2±0,3 5,2±0,3 7,8±0,4 7,8±0,3
Ri 0,73±0,01 0,68±0,03 0,64±0,04 0,64±0,04
Pi 1,6±0,04 1,3±0,1 1,1±0,1 1,1±0,1
Все глаза с дистрофией n=88 ПСС, см/с 36,4±2,0 11,4±0,8* (p=0.035) 14,2±0,8 11,1±0,6* (p=0.0001)
КДС, см/с 8,4±0,8* (p=0.006) 3,1±0,3 4,4±0,4 3,8±0,2* (p=0.001)
TAMX, cм/с 15,6±1,0* (p=0.044) 5,7±0,4 7,8±0,6 6,3±0,4* (p=0.0001)
Ri 0,76±0,02* (p=0.015) 0,75±0,04* (p=0.007) 0,68±0,02 0,65±0,02
Pi 1,9±0,1* (p=0.001) 1,6±0,1* (p=0.001) 1,3±0,1* (p=0.037) 1,2±0,1
Парный "здоровый" глаз n=20 ПСС, см/с 33,1±1,8 11,1±1,4 13,1±1,6 12,3±1,2
КДС, см/с 7,2±1,0* (p=0.0001) 2,7±0,4 3,4±0,6* (p=0.02) 4,2±0,8
TAMX, cм/с 13,6±1,3 5,2±0,8 6,6±1,0 7,1±1,0
Ri 0,78±0,03* (p=0.001) 0,75±0,04* (p=0.006) 0,73±0,04* (p=0.003) 0,67±0,04
Pi 2,0±0,2* (p=0.0001) 1,7±0,2* (p=0.001) 1,6±0,2* (p=0.0001) 1,3±0,2
* p<0,05 относительно группы контроля.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 17
При анализе количественных параметров кровотока по группе в целом выявлены изменения пиковой систолической и конечной диастолической скоростей, определяющие повышение индексов пульсаторного и резистентности. В ГА, ЦАС, ЗКЦА отмечалось снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока в глазах с дистрофическими изменениями периферии сетчатки и парных здоровых глазах относительно группы контроля, что отражает
ЦАС
ЗКЦА лат
Группа контроля
снижение общего притока крови за сердечный цикл.
Анализируя показатель ТАМХ в магистральных сосудах глазного яблока, мы выделили группу с адекватным притоком крови и две группы, где он выходил за пределы нормативного диапазона. В ГА достоверных отличий относительно контроля не выявлено. Показатели в ЦАС и ЗКЦА представлены на рисунке 1.
ЦАС
Группа ПВХРД
□ норма
□ повышение □снижение
Рисунок 1. Показатель ТАМХ в магистральных сосудах глазного яблока
В центральной артерии сетчатки и в ветвях задних коротких цилиарных артерий в контрольной группе в большинстве случаев отмечался норморезистивный тип кровотока, в то время как в группе пациентов с дистрофиями сетчатки преобладали признаки дистального
перфузионного дефицита в виде снижения ТАМХ.
Для детализации особенностей кровотока у пациентов с ПВХРД мы использовали систему паттернов, аналогичную общепринятым паттернам при транскраниальной
допплерографии.
18 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
При высоком общем притоке крови за сердечный цикл во всех сосудах глазного яблока в 90% и более регистрировался гиперемический паттерн. При снижении ТАМХ на дистальном русле мы видели мозаичость допплерографических паттернов. Так, в ЦАС в 39% случаев отмечался ишемический характер гемодинамики, и почти у 30% - дистальный перфузионный дефицит (паттерн затруднение перфузии по микрососудам).
Отмечалась разница паттернов в латеральных и медиальных ЗКЦА. Латеральнее диска зрительного нерва при снижении ТАМХ в 30% случаев выявлен гиперемический
паттерн кровотока и в 70% признаки ишемии той или иной степени. В то время как по медиальным сосудам и в дистальных ветвях ЗКЦА значительно преобладал ишемический паттерн. Полученные данные характеризовали особенности местной гемодинамики у всех пациентов с ПВХРД (решетчатая и "след улитки").
Мы проанализировали характер паттернов при наличии или отсутствии разрывов сетчатки, которые подтверждали результатами оптической когерентной томографии (таблица 2).
Таблица 2
Наличие разрывов сетчатки в очаге дистрофии при ишемическом и гиперемическом паттернах
Сосуды Паттерн ишемический Паттерн гиперемический
разрывы,% разрывы,%
есть нет есть нет
ЦАС 12,5 87,5* 48 52
ЗКЦА латеральные 25 75* 65,4* 34,6
ЗКЦА медиальные 39 61* 95* 5
ЗКЦА латеральные дистальные ветви 29 71* 50 50
ЗКЦА медиальные дистальные ветви 33 67* 33,3 66,7
При неосложненном течении ПВХРД достоверно чаще определяется ишемический паттерн, в то время как при наличии сквозного разрыва в сетчатке характер паттерна был гиперемическим. Т.о., введение в диагностику системы паттернов способствует точной оценке характера кровотока в сетчатке при ее дегенеративных изменениях на периферии.
Выводы.
1. У пациентов молодого возраста с дистрофиями решетчатой и "след улитки" на
фоне эмметропии достоверно чаще выявлены гиперемический и ишемический паттерны кровотока в сосудах глазного яблока.
2. Гиперемический паттерн можно рассматривать как предиктор осложненного течения ПВХРД с развитием разрывов сетчатки.
3. Ишемический паттерн характеризаует более благоприятное течение дистрофии.
Список литературы
1. Антелава, Д. И. Первичная отслойка сетчатки / Д. И. Антелава, H. H. Пивоваров, A. A. Сафоян. - Тбилиси, 1986. -126 с.
2. Баталова, О.М. Исследование частоты встречаемости периферических дистрофий сетчатки в зависимости от длины глазного яблока // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: сб. науч. работ / под ред. Х.П. Тахчиди. - М., 2009. - С. 66-68.
3. Большунов, А. В. Вопросы лазерной офтальмологии / под ред. А. В. Большунова. - М.: Апрель, 2013. - 311 с. -ISBN 978-5-905212-28-4.
4. Иванишко Ю.А., Мирошников В.В., Нестеров Е.А.. Периферические дистрофии сетчатки // Окулист: газета. - 2003. - №4 (44).
5. Королева, В.В. Атлас допплеро-клинической диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения / В.В. Королева. - Челябинск: ПРИНТЕССА, 2012. - 66 с., илл.
6. Махачева, З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - С. 39-55, 67-71, 190-191.
7. Никитин, Ю.М. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов. - М.; Иваново : МИК, 2004. - 496 с.
8. Пасечникова, Н.В. Лазерное лечение при патологии глазного дна // Киев: Наук. Думка. - 2007.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 19
9. Поздеева О.Г., Тарасова Л.Н. Гипоксия тканей и состояние клеточных мембран при разных типах течения периферических витреохориоретинальных дистрофий // Офтальмохирургия. - №4. - 2005. - С.43-47.
10. Поздеева, О.Г. Периферические витреохориоретинальные дистрофии у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностика, патогенез, комплексное лечение: автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2005. - 39 с. - Библиогр.: с. 36-38.
11. Саксонова, Е.О. О классификации периферических витреохориоретинальных дистрофий // Материалы V Всесоюзного съезда офтальмологов. - М, 1979. - Т.3. - С. 106-108.
12. Франчук, А. А. Профилактическая лазерная коагуляция сетчатки при периферической дегенерации сетчатки на парных глазах у больных с односторонней отслойкой сетчатки: дис....канд. мед. наук. - Одесса, 1981.
13. Шаимова, В. А. Оптическая когерентная томография в диагностике периферических витреоретинальных дистрофий сетчатки / В. А. Шаимова, О. Г. Поздеева, Т. Б. Шаимов [и др.] // Офтальмология. - 2013. - Т. 10, № 4. - С.
32-39.
14. Шаимова, В. А. Оптическая когерентная томография в диагностике периферических ретинальных разрывов / В. А. Шаимова, О. Г. Поздеева, Т. Б. Шаимов [и др.] // Вестн. офтальмол. - 2013. - № 6. - С. 51-66.
15. Периферические дистрофии сетчатки. Оптическая когерентная томография. Лазерная коагуляция сетчатки: атлас / Под ред. В. А. Шаимовой. - СПб.: Человек, 2015. - 240 с., ил.
16. Шершевская, С.Ф. Васкулиты и дистрофии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. - Кемерово: Кн. изд-во. - 1983.
17. Chhablani J., Bagdi A. B. Peripheral Retinal Degenerations [2015]. URL: http://eyewiki.aao.org/Peripheral_Retinal_Degenerations (дата обращения 17.10.2015).
18. Curtin, B.J. The Myopias. - Philadelphia: Harper & Row. - 1985.
19. Karlin D. B., Brian J., Curtin M.D. Peripheral chorioretinal lesion and axial length of the myopic eye / D. B. Karlin, J. Brian, M. D. Curtin // Amer. J. Ophthalm. - 1976. - vol. 81, N 5. - P. 625-635.
20. Kothari, A. In vivo sectional imaging of the retinal periphery using conventional optical coherence tomography systems / A. Kothari, V. Narendran, V.R. Saravanan // Indian J of Ophthalmol. - 2012. - Vol. 60. - P. 235-239.
21. Macalister G., Sullivan P. Peripheral retinal degenerations. URL:
http://www.optometry.co.uk/uploads/exams/articles/cet_30_09_2011 _macalistersullivancorrect.pdf (дата обращения 13.09.2015).
22. Skuta, G.L., Cantor L B., Weiss J.S. Basic and Clinical Science Course: Retina and Vitreous: sect. 12:2011-2012: (last major revis. 2008-2009). -San Francisco. - 2011.
23. Zinn K., Tilden D. Clinical Atlas of Peripheral Retinal Disorders. - New York: Springer-Verlag. - 1988.
DOPPLEROGRAPHIC PATTERNS IN ULTRASOUND DIAGNOSTICS PERIPHERAL RETINAL DEGENERATION IN STUDENTS WITH EMMETROPIA
O.R. DULYBA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: dulyba@inbox.ru O.G. POZDEEVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: opozdal64@mail.ru E.M. ERMAK, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: elen.ermak@gmail.com
Abstract
The features of eye blood flow of students with peripheral retinal degeneration and emmetropia were studied. Applied dopplerographic patterns, in the structure included peak systolic, end-diastolic flow velocity and pulsator index. The study involved 54 patients aged 16-25 years. Degenerations revealed on 88 eyes. In patients with peripheral retina degeneration predominated signs of distal perfusion deficit in the form of reduced the maximum time-averaged blood flow. When uncomplicated lattice and "snail track" degeneration significantly more ischemic determined pattern. If you have a break-through in the retina, confirmed by optical coherence tomography data, the nature of the pattern was hyperemic.
Keywords: peripheral retinal degeneration, lattice degeneration, "snail-track”, ultrasound diagnostics, doppler pattern.
