CC BY
99
УДК 616.853 - 055.26
М.Г.АБДРАХМАНОВА , Г.К.МАМАЛИНОВА, Е.А.НУРГОЖИН, А.О.АБЖАНОВА, С.А.ШУПТАР
Карагандинский Государственный медицинский университет, кафедра неврологии. Областной медицинский центр. г. Караганда
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Эпилепсия является и одной из наиболее распространенных хронических патологий, встречающихся в акушерской практике. Эпилепсия может осложнять течение беременности и приводить к развитию врожденных аномалий у новорожденных. Цель работы: разработать алгоритм ведения беременных с эпилепсией в различные сроки гестации. Рекомендован обязательный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) в период беременности с учетом чувствительности к препарату.
Ключевые слова: электроэнцефалография, антиэпилептические препараты, сроки гестации, врожденные аномалии.
Введение. Эпилепсия относится к числу широко распространенных заболеваний, которое наблюдается примерно у 50 млн человек, или 0,4-1% населения мира [1]. Она является и одной из наиболее распространенных хронических патологий, встречающихся в акушерской практике. Эпилепсией страдает каждая из 200 беременных женщин, что составляет 0,5% всех беременностей [2,3]. Эпилепсия может осложнять течение беременности и приводить к развитию врожденных аномалий у новорожденных. Возможны нежелательные эффекты психотропных препаратов на плод и новорожденного: структурные нарушения (врожденные аномалии), острые неонатальные эффекты, проявляющиеся интоксикацией и синдромом отмены, внутриутробная смерть, замедление внутриутробного роста, нейроповеденческая тератогенность. Существуют различные мнения о течении эпилепсии у беременных и влиянии беременности на клинику эпилепсии, методах ведения беременности, способах родоразрешения. Одни авторы [4, 6, 11] отмечают улучшение течения основного заболевания в период беременности, а другие [2, 5, 9] высказывают противоположное мнение, считая, что беременность неблагоприятно влияет на течение эпилептического процесса, вызывая его обострение либо манифестацию. По данным Barbara Tettenborn и соавт. [16], наблюдения за больными в период беременности выявили уменьшение количества припадков в 67% случаев, полное их прекращение в 21% случаев и увеличение в 33% наблюдений. Согласно обобщенным данным [7, 8, 12], обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 10% случаев, в 5% происходит урежение частоты припадков, а в 85% существенного изменения частоты приступов не отмечается. Ревматическая и травматическая эпилепсия во время беременности характеризуется прогредиентностью [5, 8]. Отмечалось неблагоприятное течение беременности у больных с тяжелой формой эпилепсии на фоне органического поражения головного мозга и более благоприятное — при легкой форме эпилепсии. Дебют эпилепсии во время беременности может быть связан не только с опухолями головного мозга, но и с кардиоваскулярной патологией, коллагенозами, церебральными аневризмами, кавернозными гемангиомами, артериовенозными мальформациями [5, 7, 15]. Допустима возможность развития припадков эпилепсии впервые в родах, а во
время беременности — даже проявление эпилептического статуса у женщин, не болевших эпилепсией [14, 16]. Поэтому так называемая гестационная эпилепсия может быть симптоматической, генуинной, причем возможно появление приступов генерализованного и фокального характера во время беременности, в родах и на протяжении года после родов. Появление припадков эпилепсии во время беременности объясняется значительными изменениями метаболизма электролитного обмена в нервной ткани, связанными с задержкой хлоридов, натрия и воды вследствие увеличения в организме беременной содержания АКТГ [13]. Развившиеся метаболические сдвиги вызывают дисфункцию лобно-височных и височных областей головного мозга, снижение судорожного порога эпилептического очага даже в первой половине беременности, изменение возбудимости коры головного мозга и диэнцефально-мезэнцефальных структур [5, 6, 12,22]. Эпилепсия, к сожалению, довольно часто сопровождается внутриутробной патологией плода — гипоксией (10,4%), асфиксией в родах (23,2%), уродствами (2,4%), связанными с приемом в период беременности антиэпилептических препаратов (АЭП), которые, проникая через плацентарный барьер, оказывают угнетающее влияние на дыхательный центр, ФЭП также нередко вызывают внутримозговые геморрагии, гидроцефалию. Количество
мертворождений у женщин с эпилептическими припадками (не включая эклампсию) встречается в 5,14% случаев, что более чем в 2 раза превышает их частоту у женщин с эпилепсией, но без припадков во время беременности (2,4%) [2, 4, 8]. Преждевременные роды отмечаются у 4-11% больных эпилепсией женщин. Масса новорожденных менее 2500 г наблюдается в 7-10% случаев. Отмечено более частое снижение у новорожденных показателей по шкале Апгар. Очень важен показатель перинатальной смертности, который в 1,2-2 раза превышает среднестатистический уровень, что до настоящего времени не получило достаточно четкого объяснения.
Степень неблагоприятного влияния беременности на течение эпилепсии объективизируется методом электроэнцефалографии. При этом регистрируются большая дезорганизация основного ритма, увеличение частоты появления патологических знаков и эпиактивности. С помощью данного метода в 45,4%
7
случаев выявлена эпилепсия у повторно беременных, а в Тактика ведения беременности при эпилепсии:
— раннее выявление беременных с эпилепсией;
— своевременное решение вопроса о возможности продолжения беременности;
— возможное вынашивание беременности при редких генерализованных судорожных пароксизмах (1-2 раза в год) или стойкой медикаментозной ремиссии заболевания.
— ЭЭГ-контроль (желательно в каждом триместре);
— обязательно осмотр беременных с эпилепсией 1 раз в 2 месяца;
— постоянный прием антиконвульсантов, желательно монотерапия препаратом из группы карбамазепинов;
— контроль за концентрацией антиконвульсантов в крови в каждом триместре беременности;
— в период органогенеза (6-8 недель) замена или отмена антиконвульсантов противопоказана из-за угрозы рецидива;
— госпитализация в стационар за 2 недели до родов;
— профилактика врожденных аномалий плода (фолиевая кислота в дозе от 3 до 5 мг/сутки), витамины А, К до 10-20 мг/сутки, магне-В6 3 табл. в сутки; прегнавит 2 табл. в сутки, ферро-фольгамма 1 капс. в сутки. Следует отметить, что препараты фолиевой кислоты не обладают конвульсионной активностью.
— УЗИ плода в сроке 19-20 недель, исследование гормонов, фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и а-фетопротеина (с конца I триместра беременности). Противопоказания к беременности:
20,3% наблюдений — вскоре после абортов и родов.
- генерализованные судорожные припадки, сопровождающиеся грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения;
- труднокурабельная эпилепсия с частыми генерализованными припадками;
- статусное течение заболевания;
- выраженные изменения личности больной эпилепсией. При назначении противоэпилептических препаратов во время беременности отдают предпочтение карбамазепину и ламотриджину [4,16]. Оптимальным условием лечения является использование монотерапии с применением минимальной дозы антиконвульсантов. Для исключения значительных колебаний концентрации препарата в крови рекомендуется более частый дробный прием либо применение ретардных форм (депакин хроно, финлепсин ретард, тегретол ЦР). Ведение беременности женщин с эпилепсией предусматривает обязательные беседы врача с пациенткой о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии.
Согласно данным большинства исследований, тератогенность по мере убывания располагается в следующем порядке: 1) фенитоин; 2) вальпроат; 3) фенобарбитал; 4) карбамазепин, 5)ламотриджин. Выводы: таким образом, изложенные выше данные указывают на необходимость приема АЭП в период беременности, однако единого мнения в отношении безопасности определенного вида антиконвульсантов нет. Потенциально тератогенен любой из них.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Браун Дж., Диксон Г. Антенатальная охрана плода: Пер. с англ. — М.: 1982. — С. 422, 427-428, 432, 507.
2 Вайнтруб М.Я. Эпилепсия: многолетнее медикаментозное лечение и его осложнения. — М.: Аслан, 1995. — 191с.
3 Власов П.Н., Карлов В.А., Петрухин В.А. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Российский медицинский журнал, 2003. — №4. — С. 15-19.
4 Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты: Автореф. дис... д-ра мед.наук. - М.: 2001. — 38 с.
5 Гилязутдинова З.Ш. Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. — Изд-во Казанского университета, 1988. — С. 79-92.
6 Гусев В.А. Status epilepticus беременных // Акушерство и гинекология, 1963. — №3. — С. 96-98.
7 Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. Руководство для врачей. — Киев: Книга плюс, 2001. — 167 с.
8 Златкис Л.С. Клиническая характеристика «гестационной» эпилепсии // Акушерство и гинекология, 1963. — №12. — С. 42-45.
9 Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990. — 336 с.
10 Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Ламиктал в лечении эпилепсии у женщин // Журн. неврологии и психиатрии, 2003. — №2. — С. 28-33.
11 Марек Г.Л., Сорокина Е.А., Харчук С.М., Щеглова Л.В. Эпилепсия и беременность // Вкник ептептологп ЛУПЕЛ, 2003. — Додаток №1. — С. 9-15.
12 Мироненко Т.В., Казакова С.£., Померанцева Т.1., Тананакша Т.П., Сорокш Ю.М., Бахтояров П. Д. Ептепая: Учбовий поабник. — Луганск: 2005. — 100 с.
13 Полыковская И.Д. Эпилепсия и беременность // Невропатология и психиатрия, 1966. — №10. — С. 1514-1519.
14 Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности: Метод.указания / Карлов В.А., Власов П.Н., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. — М.: 2001.
15 Усоскин И.И. Беременность и роды при опухолях головного, спинного мозга и позвоночного столба // Беременность и роды при органических заболеваниях центральной нервной системы, 1974. — С. 115-146.
16 Tettenborn B., Yenton P., Polson D. Эпилепсия и особенности женского организма: современный взгляд на проблему // Вкник ептептологп ЛУПЕЛ, 2003. — Додаток №1. — С. 16-28.
8
М.Г.АБДРАХМАНОВА , Г.К.МАМАЛИНОВА, Е.А.НУРГОЖИН, А.О.АБЖАНОВА, С.А.ШУПТАР ЭПИЛЕПСИЯ КЕЗ1НДЕГ1 ЖУКТ1Л1КТ1 БА^ЫЛАУ ТАКТИКАСЫ
Туйш: Эпилепсия акушерлiк тэжiрбиеде кездесетiн нег^рлым кеп тараган созылмалы патологиянын 6ipi болып табылады. Эпилепсия ЖYктiлiк агымын ;иындатуы жэне туылган балада туа бiткен ауыткулардын дамуына экелуi mymmk Ж^мыстын ма;саты: гестациянын эртYрлi Mep3ÍM^e эпилепсиясы бар ЖYктiлердi ба;ылау алгоритм^ ендеу. ЖYктiлiктiн барлы; кезещнде препарат;а сезiмталдыFын есепке ала отырып, эпилепсияга ;арсы препараттарды (Э^П) мiндеттi TYPДе ;абылдау ^сынылды.
ТYЙiндi сездер: электроэнцефалография, эпилепсияга ;арсы препараттар, гестация мерзiмдерi,туа бiткен ауыткулар.
M.G.ABDRAHMANOVA , G.K.MAMALINOVA , E.A.NURGOZHIN , A.O.ABZHANOVA , S.A.SHUPTAR
Karaganda State Medical University, Department of Neurology, Regional Medical Center, Mr. Karaganda
CLINICAL MANAGEMENT OF PREGNANCY IN EPILEPSY
Resume: Epilepsy is also one of the most common chronic conditions encountered in obstetric practice. Epilepsy can complicate the course of pregnancy and lead to the development of congenital anomalies in infants. Objective: To develop an algorithm for pregnant women with epilepsy at different stages of gestation. Recommended compulsory acceptance of antiepileptic drugs (AEDs) during pregnancy in view of sensitivity to the drug. Keywords: EEG, antiepileptic drugs, gestation, congenital anomalies.
УДК 616.053
М.Г. АБДРАХМАНОВА, Г.С.КОБЖАНОВА, А.О.АБЖАНОВА, А.М.КУЗИВ, В.Ю.ЛИСИЦЫН
Карагандинский государственный медицинский университет, Областной медицинский центр, г. Караганда
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
С целью повышения эффективности лечения вертеброгенных заболеваний патогенетически обоснованным является использование методов стимуляции кровообращения и обменно-трофических процессов в области патологически измененных мышц спины. Применялся аппарат «ORMED-professional», в исследовании участвовало 94 пациента с диагнозом: дискогенная радикулопатия. В результате терапии отмечается улучшение субъективного и объективного неврологического статуса.
Ключевые слова: межпозвоночный диск, аппарат «ORMED-professional вибромассаж, вакуум-эффект
Введение. Вертеброневрологические поражения -самые распространенные хронические заболевания человека [2]. Выраженные клинические проявления наблюдаются в период активной трудовой деятельности (возраст 25-55 лет) и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности [1]. Каждый второй человек в течение жизни ощущает клинические проявления остеохондроза позвоночника в виде болевого синдрома [3,4]. Развитию вертебральной боли способствуют большие физические нагрузки и наоборот - отсутствие адекватных нагрузок, неблагоприятные метеорологические факторы, врожденная или приобретенная патология опорно-двигательного аппарата и позвоночного столба, а также наличие избыточного веса и остеопороза [1,4,5]. На первом месте (60-80%) по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, на втором - (около 10%) - шейного отдела позвоночника. В связи с остротой проблемы активно ведется поиск и внедрение в практику новых средств и методов лечения остеохондроза позвоночника, направленных на
восстановление утраченных функций, в том числе купирование болевого синдрома. Цели исследования
С целью повышения эффективности лечения патогенетически обоснованным является использование методов стимуляции кровообращения и обменно-трофических процессов в области патологически измененных мышц спины с помощью аппаратного воздействия.
Материал и методы исследования
Среди огромного разнообразия физических факторов в последние годы особое внимание привлечено к факторам механического воздействия. Самым распространенным и признанным фактором механического воздействия на организм человека является массаж, проведение которого возможно и с помощью специальных приборов. Процедуры вибромассажа активно улучшают функциональное состояние опорно-двигательного аппарата. Применялся аппарат «ORMED-professюnal», который позволяет безоперационное лечение межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника путем
9
