CC BY
22ТАКТИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Райимов Гайрат Набиевич
Ферганский медицинский институт общественного здоровья
Усмонов Умид Донакузиевич Андижанский государственный медицинский институт
Абдуазизов Элёр Коилжонович Абддуллаев Магруб Мансурович Ферганский медицинский институт общественного здоровья
В статье рассмотрен опыт лечения 142 пациентов с деструктивным панкреатитом, которые оперированы «закрытым» и «открытым» методом. Показано, что миниинвазивная «закрытая» методика более эффективна, часто может выступать как самостоятельный метод оперативного лечения, редко требует перехода к «открытым» методикам, в последствии требует меньше повторных оперативных вмешательств, сопровождается меньшей летальностью, чем изначально «открытый» подход.
Ключевые слова: деструктивный панкреатит, релапаротомия, миниинвазивные методы лечения.
DESTRUKTIV PANKREATITNI DAVOLASHDA JARROHLIK ARALASHUVLAR
TAKTIKASI
Maqolada "yopiq" va "ochiq" usullarda operatsiya qilingan 142 nafar destruktiv pankreatit bilan og'rigan bemorlarni davolash tajribasi ko'rib chiqiladi. Minimal invaziv "yopiq" texnika samaraliroq ekanligi, ko'pincha jarrohlik davolashning mustaqil usuli sifatida harakat qilishi, kamdan-kam hollarda "ochiq" usullarga o'tishni talab qilishi, keyinchalik kamroq takroriy jarrohlik aralashuvlarni talab qilishi va o'lim darajasining "ochiq" yondashuvga qaraganda pastligi bilan birga ekanligi ko'rsatilgan.
Kalit so'zlar: destruktiv pankreatit, relaparotomiya, davolashning minimal invaziv usullari.
TACTICS OF SURGICAL INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF DESTRUCTIVE
PANCREATITIS
The article considers the experience of treating 142 patients with destructive pancreatitis who were operated on by the "closed" and "open" methods. It has been shown that the minimally invasive "closed" technique is more effective, can often act as an independent method of surgical treatment, rarely requires a transition to "open" techniques, subsequently requires fewer repeated surgical interventions, and is accompanied by lower mortality than the initially "open" approach.
Key words: destructive pancreatitis, relaparotomy, minimally invasive methods of treatment.
Введение. Деструктивный панкреатит — наиболее тяжелая патология органов брюшной полости, причем сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости его осложненными формами. Течение болезни осложняется инфицированием очагов некроза ткани железы и парапанкреатической клетчатки. Данное осложнение обеспечивает высокую летальность - от 15 до 85 % от общего числа больных этой формой панкреатита [1, 3, 5]. Установлено, что основной причиной смерти больных ДП являются синдром полиорганной недостаточности и панкреатогенный сепсис, развитие и тяжесть которых напрямую зависят от степени выраженности эндотоксикоза. Основными источниками эндотоксикоза при ДП — это очаг воспаления и деструкции поджелудочной железы и прилегающей клетчатки, брюшина, вовлеченная в воспалительный процесс, а также содержимое кишечника при развитии пареза кишечника [4, 6]. При этом, несмотря на использование современных методов лечения, включая адекватное хирургическое вмешательство, не удаётся, во всех случаях, предотвратить прогрессирование заболевания и развитие новых осложнений. Не менее чем у 10-40 % оперированных больных это заставляет прибегать к повторным хирургическим вмешательствам [4, 5].
Выполнение повторных хирургических вмешательств предполагает выбор одного из двухтактических режимов повторных вмешательств. Первый режим подразумевает программируемые ревизии и санации всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»),проводимые в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале. Второй вариант - экстренные повторные вмешательства («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в забрюшинном пространстве и брюшной полости [6, 7].
Цель работы. Ретроспективный анализ результатов оперативных вмешательств у больных острым деструктивным панкреатитом.
Материалы и методы исследований. В исследовании произведен ретроспективный анализ результатов лечения 167 больных с деструктивным панкреатитом, которые подвергались оперативному лечению в 1-экстренном абдоминальном хирургическом отделении ФФРНЦЭМП в период с 2015-2021 г. Все больные были распределены по полу и возрасту. Мужчин — 122 человек (73%), женщин — 45 (27%). Возраст всех пациентов варьирует в диапазоне 34-61 лет. Диагноз деструктивного панкреатита устанавливали на основании анамнеза заболевания, жалоб больного, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований, оперативного вмешательства (лапароскопия/лапаротомия). Во всех случаях была гистологическая верификация диагноза. Алгоритм комплексного инструментального обследования включал последовательное выполнение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, а также пункционно-аспирационную биопсию поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ (по показаниям).
Лечение проводили согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с деструктивным панкреатитом. В асептическую фазу деструктивного панкреатита лечение включало антисекреторную терапию (контрикал, гордокс), профилактику нагноения (антибактериальную терапию цефалоспоринами ГГГ-ГУ поколения в сочетании с препаратами метрида или мерепенемами), инфузионную дезинтаксикационную терапию и энтеральную нутритивную поддержку (с постановкой эндоскопически установленного питательного зонда в тонкую кишку, дистальнее связки Трейца), стимуляция кишечника для предотвращения транслокации кишечной флоры в зону деструкции поджелудочной железы. Так же проводилась терапия по поводу коморбидных заболеваний. При хирургическом лечении придерживались малоинвазивной тактики, особенно у пациентов с асептическим течением заболевания, при этом выполняли лапароскопическую санацию и дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем. Причем дренажи устанавливались на малый срок (в среднем до 5 дней), чтобы предотвращать инфицирование через дренажную систему.
При развитии гнойной фазы течения процесса и при чётко сформированном жидкостном скоплении хирургическая часть лечения начиналась с «закрытого» метода -дренирования отграниченных жидкостных скоплений под УЗ- или рентгенологическим контролем. Больным в тяжелом состоянии лечение проводилось в условиях палато-интенсивной терапии, где осуществлялась интенсивная терапия с целенаправленным антибактериальным воздействием. В течение 10-14 дней осуществлялся динамический ультразвуковой и рентгенологический контроль за состоянием полостей деструкции, при необходимости проводилась коррекция дренирования с заменой на дренажи большего диаметра. При неэффективности «закрытого»метода лечения или при его не целесообразности,выполнялся «полузакрытый» или «открытый» способы лечения.
Показаниями для этого перехода были: 1) крупные секвестры поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки размером более 4 - см (подтвержденные УЗИ, КТ); 2) обширность поражения (парапанкреатическая клетчатка, двустороннее поражение параколической клетчатки, парааортальные и паракавальные затеки вплоть до малого таза); 3) нарастание признаков эндогенной интоксикации (гипертермия, лейкоцитоз, прокальцитониновый тест, гиперлактатемия, азотемия); 4) острые аррозивные, не поддающиеся консервативному гемостазу кровотечения; 5) разгерметизация гнойных очагов с развитием распространенного перитонита, перфорация желудка и тонкого кишечника.
«Полузакрытый» метод включал верхнесрединную лапаротомию, санацию сальниковой сумки, поперечное сквозное дренирование парапанкреатического пространства, причем дренаж слева или справа выводился внебрюшинно на поясницу. Санация с некрсеквестрэктомией забрюшинных клетчаточных пространств осуществлялась через одно- или двустороннюю люмботомию с оставлением сквозных проточных дренажей. Невозможность одномоментной санации (из-за «фиксированных» секвестров) требовала «открытого» метода лечения с формированием широкой оментобурсопанкреатостомы.
Результаты исследований и их обсуждение. В 127 случаях (76% всех больных) хирургическое лечение начинали по «закрытому» методу. В 80 случаях (63%) такое лечение было успешным и достаточным. Однако в остальных 47 случаях (37%) данный метод оказался неэффективным и в 19 случаях (15%) потребовалось повторное проведение пункционного дренирования под УЗ контролем в следствии с наличием вновь возникших жидкостных скоплений.
В 29 (23%)случаях потребовался переход на «полуоткрытый» и «открытый» методы, в следствии продолжавшегося распространения деструктивного процесса в поджелудочной железе и перепанкреатической зоне — 15 случаев, возникновение внутрибрюшных абсцессов 7 случаев, наличие крупных секвестров, удалить которые миниинвазивным способом не представлялось возможным, в 6 случаях. Конверсия в «полузакрытый» или «открытый» методы лечения проводилась на (13±3,3) сутки. При этом выполнялись: люмботомия с дренированием жидкостных скоплений, абдоминизация поджелудочной железы с дренированием брюшной полости и сальниковой сумки, панкреато оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости, некрсеквестректомия. При необходимости выполняли комбинацию данных вмешательств. В некоторых случаях выполнить конверсию не представлялось возможным из-за тяжести состояния больного. В 17 случаях (13,4% от всех больных, для которых изначально был выбран «закрытый» миниинвазивный подход с последующим переходом на лапаротомии), потребовалось проведение релапаротомии в 10 (7,9%) случаях — однократная, в 6 (4,7%) случаях — двукратная, в одном случае (0,8%) - трёхкратная релапаротомия. Вследствие возникновения разлитого перитонита - 4, развитие спаечной болезни с кишечной непроходимостью - 5, повторные некрсеквестректомии - 6, развитие эрозивного кровотечения - 2. Для разрешения разлитого перитонита проводилась санация и дренирование брюшной полости. При спаечной болезни и кишечной непроходимости прибегали к висцеролизу с трансназальной и трансректальной интубацией кишечника. В обоих случаях локализация источника эрозивного кровотечения - постнекротическая полость поджелудочной железы, гемостаза удавалось достичь только путём тампонирования. Только при повторных некрсеквестректомиях характер релапаротомии был «программный», в остальных случаях релапаротомии проводились «по требованию». Из данных 127 больных (75% от всех) — смертность составила 27 (21%) человек.
У 40 больных (25% всех больных) был применен сразу «полузакрытый» или «открытый» метод хирургического лечения. В этих случаях средний срок выполнения оментобурсопан составил (20,2±3,2) суток. При этом у 28 пациентов (70%) пришлось прибегнуть к релапаротомии. В 16 (40%) случаях — однократная, в 6 (15%) случаях -двукратная, в 4 (7,9 %) случаях — трёхкратная, в 2 (5,3 %) случаях- к четырёхкратной релапаротомии. Вследствие возникновения разлитого перитонита — 8, развитиея спаечной болезни с кишечной непроходимостью — 6, повторные некрсеквестректомии — 5, развитее эрозивного кровотечения — 5, перфорация острой гастродуоденальной язвы — 4. Только 7 некрсеквестректомий были «программными», все остальные релапаротомии проведены «по требованию». Летальность в этой группе составила 40% — 16 пациентов.
Общее количество умерших больных составило 37 (летальность - 22.2%). Основной причиной смерти явились сепсис и полиорганная недостаточность, обусловленные обширностью поражения и развитием гнилостных флегмон.
Выводы. Таким образом, миниинвазивный «закрытый» метод лечения, при использовании его с целью удаления жидкой части экссудата, снижения интоксикации, позволяет выиграть время для точной диагностики распространенности процесса. В 80 (63 %) случаях оказался эффективным для полного излечения больных, и только в 23 % случаев потребовал конверсии, сопровождается меньшим количеством последующих релапаротомий, 15 % по сравнению с 70 %, и меньшей летальностью, 21 % по сравнению с 40% при изначально открытых операциях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко В. В. Особенности хирургической тактики у больных инфицированным панкреонекрозом / В. В. Бойко, А. М. Тищенко // Анналы хирургической гепатологии. -2009. - №4. - С. 55
2. Тищенко А. М. Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза / А. М. Тищенко, Р. М. Смачило // Харювська хiрургiчна школа. - 2010. - №3(41). - С. 41-43
3. Lemmerer M., Matzi V., Berger A. Grenzen und komplikationen der vacuumtherapie des septischen abdomens - where are we going? // Absracts DreeiLander-Kongress. - 2010. - S. 2324
4. Mayer D., Rancic Z., Meier C. et al. Algorithms for the managements of abdominal compartment syndrome nd open abdomen treatment after endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic aneurysm // Abstracts Dreei-Lander-Kongress. - 2010. - S. 22.
5. Zuhlke H., Gortz G.J. Intraabdominelle gesschlossene V.A.C. Therapie bei nekrotisierender pankreatitis in kombination mit programmierter relaparotomie // Abstracts Dreei-Lander-Kongress. - 2010. - S. 25-28.
6. Лечение острого панкреатита / В.А. Авакимян, Д.А. Жане, C.B. Авакимян, В.А. Зарубин // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 1-2. - С. 14-16.
7. Лечебно-тактические и оперативно-хирургические-решения при инфицированном панкреонекрозе / В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко, Г.К. Карипиди, В.А. Авакимян, C.B. Авакимян, A.M. Мануйлов // Кубанский научный медицинский вестник - 2014. - № 6 (148).
- С. 7-11.
8. Дюжева Т.Г.,Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г.,Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии.
- 2013., Т.18, №1. - С. 92-102. 22.
9. Дюжева Т.Г., Терновой С.К., Джус Е.В., Шефер А.В., Гальперин Э.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита и
локальных парапанкреатических осложнений. // Медицинская визуализация. - 2011., № 4. - С. 137-139. 23. Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importancefor the Radiologist and Its Effecton Treatment. Radiology. 2012. V. 262.№3.P.751-763.
10. Rayimov, G. N., Abduazizov, E., Saloxiddinov, N., & Abdullayev, M. M. (2022). Pancreas Injuries: Modern Approaches to Diagnosis and Surgical Treatment. Eurasian Medical Research Periodical, 7, 221-223.
11. Rayimov, G. N., Tillaboldiyev, A. R., Saloxiddinov, N., & Sh, D. S. (2022). Actical Errors in Surgical Treatment of Strengthened Abdominal Hernias. The Peerian Journal, 5, 130-135.
12. Райимов, Г. Н., Набижонов, О. Г., Каттаханова, Р. Ю., & Холматов, К. К. (2014). Лечение гнойных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Инфекции в хирургии, 12(3), 36-36.
