CC BY
39
Г И. Ронь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, декан стоматологического факультетаУГМА Н. В. Грачева, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Т. М. Будумян, кандидат медицинских наук, УрНИИДВиИ Н. В. Щербакова, кандидат медицинских наук, УрНИИДВиИ Уральская государственная медицинская академия
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Екатеринбург
Тактика обследования и лечения
больных хроническим рецидивирующим кандидозом
Дрожжеподобные грибы являются причиной возникновения ряда тяжелых патологических процессов в органах и тканях. В последнее время нередко встречается сочетанное поражение дрожжеподобными грибами рода Candida слизистой оболочки полости рта и других органов и систем. В силу высокой частоты встречаемости многоочаговых форм использование традиционных методов лечения не всегда приводит к улучшению, не обеспечивает полноценную санацию от микотической инфекции, поэтому терапия микозов при многоочаговых формах поражения нуждается в разработке новых тактических приемов.
Нами разработана и предложена тактика диагностики микозов и лечения больных с учетом возможности генерализации инфекции (многоочаговых форм поражения).
Обследование пациентов состоит из трех этапов: эпидемиологического, клинического, лабораторного. На эпидемиологическом этапе устанавливаются факторы риска развития инфекции: 1) факторы, обуславливающие заражение, способствующие распространению микотического процесса; 2) факторы, предрасполагающие к возникновению микотических поражений. На клиническом этапе выявляются клинические особенности течения микозов, а также очаги, форма поражения и тяжесть патологических процессов. Лабораторный этап заключается в проведении культуральных и микроскопических микологических исследований.
В случаях рецидивирующего течения микоза, устойчивости к проводимой терапии врачебную тактику необходимо направить на выявление микотических очагов поражения других локализаций.
В связи с этим мы рекомендуем наряду с микологическими методами обследования применять и общеклинические методы (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование функции печени, дуоденальное зондирование с микроскопией осадка, исследование кала на дисбактериоз, посев на флору со слизистых оболочек урогенитального тракта). Мико-тические поражения (особенно при многоочаговых процессах) отличаются хроническим течением, частыми рецидивами, трудностью лечения, поэтому наблюдение и терапия больных должны осуществляться стоматологом совместно, в первую очередь, с дерматологом, а при необходимости - с другими узкими спе-
циалистами (иммунологом, гастроэнтерологом, гинекологом).
Поскольку микотическая инфекция, обусловленная условно-патогенными грибами, имеет тенденцию к распространению, больным с первичной или вторичной иммуносупрессией рекомендуется назначать иммунологическое обследование, учет результатов которого позволяет рационально применять не только эти-отропные, но и другие фармакологические средства.
Для оценки иммунного статуса пациентов с многоочаговыми формами поражения необходимо использовать комплекс тестов.
Оценка состояния приобретенного иммунитета проводится путем определения абсолютного содержания лимфоцитов (ЛФ), их популяций, субпопуляций и концентрации сывороточных иммуноглобулинов. Система неспецифической резистентности оценивается путем изучения клеток-фагоцитов при исследовании фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня ли-зоцима крови.
Целесообразно исследовать также противогрибковый иммунитет. Уровень специфических сенсибилизированных лимфоцитов оценивается в реакции торможения адгезии лимфоцитов (РТДД) с антителом Candida albicans. Наличие специфических противогрибковых антител выявляется при помощи проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с антителом Candida albicans.
Диагноз вторичного иммунодефицита можно заподозрить клинически, когда отмечается отсутствие эффекта от проводимой терапии, и заболевание принимает затяжное хроническое или рецидивирующее течение. В иммунограммах больных с кандидозом слизистой оболочки полости рта мы определяли изменения в 83,3 % случаев. Еще до лабораторного подтверждения нарушений иммунного статуса можно рекомендовать следующую тактику терапии.
1. Выведение антигенов из организма. Для этого применяются энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полифепан, очищенные отруби, микрокристаллическая целлюлоза, пектиновые таблетки), продукты питания, обогащенные пектинами (фрукты, овощи). Кроме того, назначаются препараты, очищающие организм на уровне рецепторов клеток, выводящие из организма токсины, радионуклиды, тяжелые металлы (альгисорб, модифилан, сплат, кламин).
2. Восстановление и поддержание нормального биоценоза макроорганизма. С этой целью используются: продукт «Нарине» (ацидофильные бактерии), стимулирующий выработку гамма-интерферона, непосредственно действующего на фагоциты и МК-клетки; препарат для лечения и профилактики дисбактериоза кишечника энтерол, быстро и стойко нормализующий микрофлору кишечника, повышающий число СБЗ-лимфоцитов.
3. Выявление и санирование хронических очагов инфекции с учетом чувствительности обнаруженной микрофлоры.
4. Проведение коррекции психоэмоциональной сферы пациента (восстановление сна, аппетита путем воздействия на вегетативную нервную систему иглорефлексотерапии).
5. Нормализация витаминного баланса и уровня микроэлементов.
6. Повышение общей резистентности организма, для чего назначаются препараты растительного происхождения (адаптогены).
Важный аспект применения адаптогенов в медицине - регуляция обменных нарушений и функции системы иммунитета, так как адаптогены представляют собой мощные иммуномодуляторы. К наиболее распространенным растениям, обладающим адаптогенным действием, относятся: женьшень, элеутерококк, заманиха, аралия, лимонник китайский, левзея, родиола розовая и т. д.
Отличительными свойствами адаптогенов являются большая терапевтическая широта, отсутствие отрицательных эффектов и привыкания при длительном применении. Эти природные стимуляторы с успехом используются для профилактики как кан-дидоза, так и многих других болезней.
Женъшенъ повышает общую сопротивляемость организма. Корни растения содержат сапонины и олеиновую кислоту, аминокислоты, минеральные вещества (железо, кальций). Наибольший эффект наблюдается при использовании порошка женьшеня или его настойки на спирте крепостью 40 градусов. Разовая дозировка составляет 15-25 капель спиртовой настойки (1: 10) или 0,15-0,3 г порошка женьшеня. Принимать 2-3 раза в день до еды курсами по 30-40 дней, после чего сделать 10-дневный перерыв. Исследователями была установлена сезонность действия женьшеня, в связи с чем препараты из него рекомендуется применять в осеннее-зимний период.
Элеутерококк (семейство аралиевых) повышает общую неспецифическую сопротивляемость организма, воздействует на процессы биосинтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и специфических белков. Растение содержит элеутерозиды, эфирные масла, каротин. В отличие от женьшеня элеутерококк эффективен во все периоды года. Используя его препараты, следует помнить, что наибольший эффект наблюдается лишь после 15 дней систематического приема. Назначают обычно спиртовый экстракт (40 %) - по 20-30 капель за 30 минут до еды.
Препарат «Элтон» (композиция из порошка корней элеутерококка, витамина Е, витамина С, цветочной пыльцы и молочного сахара в одной таблетке) стимулирует функцию центральной нервной системы, усиливает синтез антител, способствует регенерации поврежденных тканей. Рекомендуется принимать по 3 таблетки в течение 30 дней, в год - 4 курса. Последний прием препарата - не позднее 18 часов, чтобы исключить нарушение сна.
Экстракт элеутерококка используется и в пищевой промышленности для приготовления тонизирующих напитков. Дальневосточными учеными разработан рецепт напитка «Горный ключ», в производстве которого применяется экстракт из листьев и стеблей элеутерококка.
Заманиха также относится к семейству аралиевых. Используют корневища растения, из которых изготовляют настойку (1 : 5) на 70 % спирте. Применяют по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды.
Химический состав аралии представлен сапонинами, дубильными веществами, эфирными маслами, гликози-дами, алкалоидами. Медицинской промышленностью выпускается настойка корней аралии на 70 % спирте (1 : 5), принимают ее по 30-40 капель 2-3 раза в день.
Выпускается также препарат «Сапарал» (в виде таблеток или порошка), содержащий гликозиды из корней аралии. Применяют его по 0,05 г после еды 2-3 раза в день (желательно в комбинации с поливитаминами и минеральными солями) в течение 25-30 дней. Курс приема препарата может быть повторен после 10-14-дневного перерыва (дозировка сапарала при этом снижается в 2 раза и составляет 0,025 г).
Плоды лимонника содержат очень много органических кислот. Так, в сухих ягодах содержание лимонной кислоты составляет около 11 %, яблочной -7-9 %, винно-каменной - 0,8 %. Есть в ягодах и витамин С - до 850 мг/%. А в семенах лимонника обнаружены: тонизирующее вещество (схизандрин), витамин Е, много жирного масла (до 33,8 %), микроэлементы. Комплекс этих веществ и обуславливает лечебное действие лимонника (повышение общей сопротивляемости организма). Препарат следует принимать по 20-30 капель 3 раза в день за 30 минут до еды, курсами по 20-30 дней. Эффективность его действия возрастает, приближаясь к максимальной, на 15-20-й день с начала курса. Хороший результат дает прием лимонника в сочетании с поливитаминами.
Препараты левзеи (маральего корня) оказывают женьшенеподобное действие, обусловленное химическим составом растения (в нем содержатся алкалоиды, аскорбиновая кислота, каротин, дубильные вещества, эфирные масла). Спиртовый экстракт левзеи принимают по 20-30 капель в небольшом количестве воды за 20-30 минут до еды 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.
Родиола розовая (золотой корень) повышает устойчивость к повреждающим факторам внешней среды (загрязнение, шум, инфекции), активизирует неспецифические факторы резистентности, что выража-
4
проблемы СТОМЯТОЛОГИИ 2005 № 4
ется в увеличении титра лизоцима, повышении бактерицидного индекса крови, оказывает антитоксическое, детоксицирующее действие. Используется 40 % спир-товый экстракт (1: 1) - по 5-10 капель 2-3 раза в день за 20-30 минут до еды в течение 10-20 дней.
Эхинацин - растительное лекарственное средство, единственным биологически активным веществом которого является сок свежего цветущего растения Echinacea purpurea. Препарат повышает количество белых кровяных телец (гранулоцитов, Т-лимфоцитов), активирует фагоцитарное действие гранулоцитов и макрофагов. При острых процессах его принимают ударными дозами по 40 капель, затем через каждые 1-2 часа по 20 капель. Для последующего лечения, при хронических процессах, с целью профилактики используется следующая схема: по 40 капель 3 раза в день в течение 4-6 недель.
После анализа иммунного статуса пациенту с учетом лабораторно выявленных дефектов иммунитета необходимо подобрать совместно с иммунологом адекватный вид иммунотерапии и выбрать специфические иммунопрепараты.
Предложенный метод дифференцированного подхода к диагностике и выбору принципов лечения ми-котических поражений слизистой оболочки полости рта у 78 пациентов, рациональное сочетание эти-отропных и патогенетических средств терапии позволили повысить эффективность лечения данной группы больных за счет снижения частоты рецидивов заболевания с 4-6 раз в год до 1-2 раз. В ходе комплексных исследований и комбинированной терапии больных с микотическими поражениями слизистой оболочки полости рта выявлена связь между вероятностью возникновения рецидива кандидозной инфекции слизистой оболочки полости рта и иммунным статусом пациента. При благоприятном исходе лечения, отмеченном у 22 (28,2 %) человек, отсутствовали диагностически значимые титры про-тивокандидозных антител, тогда как у пациентов с рецидивами заболевания выраженный специфический гуморальный ответ мы наблюдали в 100 % случаев, что послужило основанием рекомендовать им диспансерное наблюдение (посещение врача каждые 4-6 месяцев).
Г И. Ронь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, декан стоматологического факультета Уральской государственной медицинской академии
М. В. Горюнова, врач-стоматолог стоматологической клиники «Витал EBB» Екатеринбург
Влияние отбеливания зубов на качество жизни пациентов, страдающих различными формами дисколоритов
Оттенок зубов и присущие им цветовые характеристики играют важную роль в восприятии внешнего облика человека [4]. К сожалению, дисколорит зубов - проблема широко распространенная, затрагивающая людей разных возрастов. Изменять цвет могут как временные, так и постоянные зубы. Существует множество причин окрашивания и изменения зубов в цвете, равно как и соответствующих подходов к их лечению [1]. Наиболее выраженные дисколориты связаны с поражением твердых тканей зубов, формирующихся до их прорезывания. Встречаются также стойкие дисколориты, возникающие после прорезывания. Изменение естественного цветового фона зубов негативно влияет на различные аспекты жизни индивида [3].
Интегральным показателем, основанным на оценке физического, социального и психоэмоционального благополучия пациента и отражающим его физические, социальные, познавательные и сексуальные способности, является показатель качества жизни.
Цель нашей работы - изучение влияния различных видов профессионального отбеливания на качество жизни пациентов с различными формами стойких дис-колоритов зубов.
Основной метод оценки качества жизни - анкетирование. Оно позволяет оценить восприятие рес-
пондентом своего здоровья, его точку зрения на свои функциональные возможности, мнение о степени своего общего благополучия. В исследовании использовалась разработанная нами анкета «Самооценка влияния цвета зубов на качество жизни». Анкета состоит из 24 вопросов и предусматривает балльную оценку по пяти категориям: психоэмоциональное состояние, социальное функционирование, экономическое положение, активность, самооценка. Опрос каждого пациента осуществлялся дважды: до проведения профессионального отбеливания и через 1 месяц после него. Каждый блок вопросов затрагивает от одного до десяти наиболее характерных симптомов, которые оцениваются по силе их выраженности (симптом отсутствует - 0 баллов, слабо выражен - 1 балл, умеренно выражен - 2 балла, значительно выражен - 3 балла). При анализе результатов количественной оценки силы выраженности симптомов выводится интегральный показатель, равный сумме баллов, набранных в каждом блоке. Интегральный показатель, баллы Уровень качества жизни От 0 до 12 Высокий
От 13 до 24 Средний
От 25 до 36 Незначительно ниже среднего
От 37 до 48 Значительно ниже среднего
От 49 до 72 Резко сниженный
