CC BY
21
АБИШЕВ К.С.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова г Актобе.
Республика Казахстан
Введение: причиной высокой летальности при тяжелых формах острой кишечной непроходимости (ОКН) является сложность патогенеза заболевания, когда к механическому нарушению пассажа кишечника присоединяются перитонит, интоксикация и обусловленная ими же паралитическая непроходимость, полиорганная недостаточность (Федоров В.Д., Гостищев В.К., ЕрмоловА.С., Богницкая Т.Н. 2000, Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. 2000). Таким образом, осложненные формы ОКН в конечном итоге перерастаютвпроблемулечениятяжелыхформ перитонитов (KopernaT., Schulz F. 2000).
Материал и методы исследования: для выявления ведущих прогностических критериев ОКН, осложненной перитонитом, нами осуществлен ретроспективный анализ истории болезни 23 умерших больных из числа контрольных групп и установлены следующие параметры заболевания, от которых зависят исход лечения: степень изменении брюшины, характер экссудата в брюшной полости, распространенность процесса и степеньизменений кишечника.
Степень градации каждого из указанных признаков оценены в баллах. Расчет баллов тяжести перитонита (индекс перитонита - ИП) провели следующим образом: характер экссудата (ИЭ), степень изменений брюшины (ИБ) и степень распространенности процесса в брюшной полости (ИР). Искомый прогностический критерий (ПК) ОКН складывается из суммы перитонеального (ИП) и кишечного индексов (ИК) и определяется по формуле:
ПК ИП ИКили ПК ИЭ ИБ ИР ИК
Подробное изложение расчета баллов тяжести перитонита дано нами в предыдущих работах. С учетом прогностического критерия выбор хирургической тактики при ОКН, осложненной распространенным перитонитом, может выглядит следующим образом: ПК 4-5 баллов, что соответствует I-степени риска. Возможно выполнение радикальной операции только с интубацией кишечника без лапаростомии, дренирование брюшной полости и послеоперационная интраинтестинальная озонотерапия.
ПК = 6-11 баллов, расценивается как II-степень риска, когда вероятность развития осложнений и возможность прогрессирования инфекции значительные. Выполнение радикальной операции должно сопровождаться лапаростомией с динамическими лапаросанациями и с визуальным контролем за состоянием анастомозов, интубацией кишечникасчреззондовой озонотерапией.
ПК =12-13 баллов - отказ от наложения анастомоза, лапаростомия, интубация кишечника через стому. Вэтойгруппебольных, несмотрянапаллиативныйхарактероперации, показаналапаростомия, так как однократная интраоперационная санация не обеспечивает купирования перитонита, больные нуждаютсявдинамическихлапаросанацияхвпослеоперационном периоде.
Таким образом, разработанная бальная система оценки тяжести перитонита и изменений стенки кишечника позволяет прогнозировать течение процесса, определить тактику оперативного вмешательства и использовать лапаростомию по дифференцированным, основанным на объективных критериях показаниям.
В клинической части работы нами проанализированы истории болезни 116 больных, находившихся в клинике с 1990 по 2000 год, проведены обследование и лечение 34 больных с ОКН, осложненной перитонитом с 2000 по 2003 год включительно, у которых использована разработанная тактика.
В I-группу (64) объединены больные, которым после выполнения необходимых оперативных вмешательств и санации брюшной полости и установления дренажей по показаниям осуществлялась интубация кишечника и операционная рана ушивалась наглухо.
Во II-группу (52) вошли пациенты, которым после завершения основного этапа операций осуществлялась интубация кишечника, формировалась лапаростомия с последующими лапаросанациями. Для этой цели использовались антисептические растворы (фурацилин, физиологические растворысантибиотикамиидр.).
34 больных составили основную группу которые в дополнение к вышеуказанному комплексу получали озоносанацию брюшной полости и интраинтестинальную озонотерапию через интубационные зонды. Другой особенностью лечения основной группы больных явилась то, что у них использование открытого метода лечения, определение объема оперативных вмешательств осуществлялись с учетом ведущих прогностических критериев, включающих объективную бальную оценку степеней изменений кишечникаитяжести перитонита.
Наиболее частой причиной возникновения ОКН явилась острая спаечная кишечная непроходимость у 108 (72%) больных. Второе место среди причин кишечной непроходимости заняла ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимостьу 17(11,3%) больных, оперированных по поводу
46 Батыс Казахстан медицина журналы №3(31)2011 ж. / " "
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
различныхзаболеваний органовбрюшной полости.
Довольно значительный удельный вес среди причин, вызвавших ОКН, занимают ущемленные грыжи с кишечной непроходимостью у 15 (10%) больных. На четвертом месте среди причин возникновения кишечной непроходимости был заворот тонкой кишки у 6 (4%), который был обусловлен разными врожденными аномалиями желудочно-кишечноготракта и спаечным процессом.
Особую группу, хотя и немногочисленную 4 (2,6%) больных, составили больные с мезентериальной непроходимостью (тромбоз мезентериальных сосудов с гангреной кишечника, которыйтребовал резекции кишечника).
Большинство больных поступили в клинику поздно, с запущенными формами перитонита. Среди сравниваемых групп распределение больных по распространенности процесса, по характеру экссудата в брюшной полости были идентичными. Характер и объем выполненных оперативных вмешательств в сравниваемых группах больных были примерно одинаковыми.
Критериями оценки результатов лечения в группах служили: динамика изменения общего состояния, характер температурной кривой, выраженность признаков интоксикации (ЛИИ, МСМ), основные биохимические показатели, свидетельствующие о функциональном состоянии печени и почек, динамика бактериальной обсемененности желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, количество лапарсанаций на одного больного, частота послеоперационных осложнений, сроки нахождения больных в стационаре и летальность.
Результаты и обсуждение: в оценкединамики гнойно-воспалительных процессов и эндотоксикоза большоезначение придается показателямЛИИ, МСМ которые, по мнениюспециалистов, являются более чувствительными тестами. В сравниваемых группах ЛИИ до операции у всех больных были высокими: в группеА 13,4±1,24 ед., ав группе Б 12,6±1,34 ед., и основной 12,1±1,12 ед. ПовышениеуровняЛИИ во всех группах на 2-3 сутки после операции объясняется перенесенной операционной травмой, наркозом и всасыванием токсических веществ из зоны хирургического вмешательства. Достоверное снижениеЛИИ в основной группе отмечается начиная с 4 суток, а в контрольных группах лишь с 7 суток. Нормализация показателей ЛИИ отмечаласьк7 суткам у 31 (91,1%) в основной группе, в контрольнойА-у 35 (54,6%), в группе Б-у 38 (73,0%) больных.
При поступлении больных в клинику в сравниваемых группах отмечены высокие показатели МСМ: в группе А 0,552±0,06 усл.ед., в группе Б 0,551±0,04 усл.ед., и в группе В 0,491±0,06 усл.ед. В процессе лечения в основной группе больных, где использована интраинтестинальная зондовая озонотерапия и озонолапаросанации брюшной полости в комплексном лечении перитонита, начиная с 4 суток отмечается достоверное снижение МСМ, которое составило 0,284±0,05 усл.ед., а в контрольных группах наблюдается иная картина - снижение интоксикации и нормализация показателей МСМ происходитсопозданием на 23 суток по сравнению с основной группой. Так, в основной группе среднее количество санации у одного больноговосновной группесоставило 1,6±1,42, в контрольнойБ-2,8±1,41.
Как известно, наиболее объективной оценкой эффективности любого способа лечения больных являются его результаты. Поэтому для оценки результатов лечения больных во всех сравниваемых группах нами изучены: частота послеоперационных осложнений, средние сроки пребывания больных в стационаре и исходы заболевания.
Сочетанное использование внутрикишечной озонотерапии и озонолапаросанаций в комплексном лечении больных ОКН, осложненной перитонитом, позволило значительно улучшить результаты лечения. Сократиласьчастота интраабдоминальных осложненийс23,4% в группеАдо 15,2% в группе Б и всего 3% -в основной группе пациентов. Помимо этого, снизилось среднее количество динамических санаций брюшной полостис2,8± 1,41 в группеБдо 1,6± 1,42 восновной группе.
Активные методы санации прогрессирующей инфекции желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, основанные на предлагаемой тактике лечения сократили сроки пребывания больных в стационаре - вгруппахА, Б и основной соответственно 23,3±1,63, 20,2±1,36 и 14,7 ±1,64. Летальность в группеАсоставила 17,2%, в группеБ-23% и в основной -14,7%.
Выводы: предлагаемая тактика лечения в сочетании с активными методами санации прогрессирующей инфекции желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, основанная на разработанной бальной системе оценки тяжести перитонита и изменений стенки кишечника, значительно улучшает результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью, осложненной распространенным перитонитом.
„ , _I I „„ _________Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____
