CC BY
42
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
MANAGEMENT OF LOCOMOTORIUM INJURIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Пронских А.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Основой успешного лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой является максимально раннее восстановление всех повреждений. С целью оптимизации лечения предлагается тактика, основанная на разделении операций на неотложные и отсроченные. Неотложные операции проводятся в первые сутки. Отсроченные операции проводились через 4,2 суток. Критерием для возможности их проведения является динамическая балльная шкала APACHE III, позволяющая оценивать тяжесть состояния пациента. Выбор хирургической тактики зависит от тяжести перелома и степени повреждения мягких тканей. Выделены условия для проведения одномоментных операций у больных с политравмой, что позволяет ускорить сроки восстановления повреждений. Подобная тактика основана на опыте лечения 936 пациентов с политравмой, имеющих достаточно тяжелые переломы различных сегментов. Летальность снизилась до 15,4 %, а у пациентов с доминирующей скелетной травмой - до 6,4 %, что свидетельствует об эффективности предложенной тактики. Ключевые слова: опорно-двигательная система, политравма, переломы различных сегментов.
Pronskikh A.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The base of successful treatment of locomotorium injuries in patients with polytrauma is maximally early regeneration of all injuries. For the purpose of treatment optimization we propose a technique based on the separation of operations for emergency and delayed. Emergency operations are held in the first twenty-four hours and delayed operations in 4,2 days. The criteria for testability is the dynamic grade scale APACHE III evaluating severity of patient's condition. The choice of surgical methods depends on fracture severity and degree of soft-tissue injury. There are some conditions for holding of one-stage operations in patients with polytrauma. It can speed up time of injury restoration. Such technique is based on the experience of treatment of 936 patients with polytrauma with quite severe fractures of different segments. Mortality reduced to 15,4 % and in the patients with dominating orthopedic trauma to 6,4 %. It shows the efficiency of this technique.
Key words: locomotorium injuries, polytrauma, fractures of different segments
Проблема политравмы является, пожалуй, наиболее острой в современной травматологии. Это связано с возрастающей индустриализацией, способствующей увеличению тяжелого производственного и бытового травматизма, с увеличением количества транспорта, крупных катастроф, с постоянно возникающими военными конфликтами, в которых используются современные виды оружия. При современных травмах значительно увеличивается тяжесть повреждений, абсолютное большинство которых приобретает множественный, со-четанный, а нередко и комбинированный характер. Этим обусловлен высокий уровень летальности при политравме, высокий удельный вес выхода на инвалидность у этой группы пострадавших [1].
Политравма становится предметом обсуждения на различных форумах, и в ее лечении достигнуты значительные успехи. Концепция травматической болезни в современном представлении, пусковым
№ 1 [июнь] 2006
моментом которой и является тяжелая травма, предполагает устранение всех повреждений на раннем этапе. Именно этот фактор позволяет избежать развития таких закономерных проявлений травматической болезни, как респираторный дистресс-синдром, жировая эмболия, ДВС-синдром, сепсис, полиорганная недостаточность. Но, если в отношении лечения таких повреждений, как травмы органов брюшной, грудной полостей, черепно-мозговых травм, повреждений крупных сосудов тактика в результате многолетнего опыта уже выработана, то в отношении скелетной травмы остается много спорного и нерешенного.
Говоря об успехах лечения больных с политравмой в последнее десятилетие, многие ученые связывают это с оптимизацией организации медицинской помощи и широким внедрением раннего остеосинтеза длинных трубчатых костей и таза [2, 3]. Однако до сих пор нет единой тактики в отношении сроков и
43
методов оперативного лечения, не определены условия, которые для этого необходимы. Практически все исследования последних лет опираются на концепцию травматической болезни в стратегическом аспекте, но реализация тактических вопросов может быть различной в различных клиниках [2, 4, 5]. Это определяется рядом условий, таких как организация лечебного процесса, оснащением клиник, квалификацией персонала.
Мы посчитали возможным поделиться своим опытом лечения больных с политравмой и, в частности, лечением скелетной травмы. Необходимо отметить, что под политравмой мы понимаем совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни. Исходя из этого определения понятно, что речь идет о наиболее тяжелых травмах, которые наиболее сложны для лечения, и летальность при которых достигает 30-40 %.
В настоящее время общепринято, что пострадавших с политравмой необходимо лечить в многопрофильных специализированных стационарах, куда они должны доставляться максимально быстро с оказанием квалифицированной помощи в процессе транспортировки. Мы абсолютно согласны с такой формулировкой, но в данном сообщении хотелось бы остановиться только на госпитальном этапе. Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров является многопрофильным учреждением, в состав которого входят отделения травматологии, нейрохирургии, общей хирургии, реанимации-анестезиологии, которые чаще всего задействованы в лечении политравмы. С нашей точки зрения, наличие именно этих отделений должно быть обязательным в клиниках, которые занимаются проблемой политравмы [6].
Конечно же, идеальным вариантом лечения переломов конечностей является тот, когда остео-синтез длинных трубчатых костей проводится при поступлении, однако далеко не всегда из-за тяжести состояния этот вариант возможен [7, 8]. В настоящее время имеется достаточное количество исследований, в которых предлагается оценивать состояние пострадавшего с помощью различных шкал [9]. Предлагаемые шкалы основаны на вычислении интегральных показателей, которые позволяют оценить степень тяжести и вывести прогноз лечения. В зависимости от количества баллов предлагается тактика лечения повреждений. Безусловно, необходимость введения объективных количественных критериев в противовес субъективным или описательным понятиям (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) назрела давно.
Наиболее известной в России является шкала, разработанная в Институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, на основании которой предлагается тактика лечения пострадавших с политравмой [7, 9]. Однако в первые сутки прогностические возможности таких шкал невысоки, так как в них практически не оцениваются индивидуальные особенности организма
пациентов, наличие сопутствующей патологии. Кроме того, для получения необходимых для оценки показателей крови необходимо определенное время, дефицит которого часто присутствует в лечении острого периода политравм [4]. Нам представляется более перспективным разделение оперативных вмешательств по степени срочности. Мы предлагаем выделить в остром периоде две группы операций:
1. Неотложные, т.е. те, которые «нельзя не делать». К ним мы относим операции, проводимые по поводу травмы органов брюшной полости, при продолжающемся кровотечении в грудной полости, при компрессии головного и спинного мозга. К неотложным мы также относим операции по поводу переломов бедер, нестабильных повреждений таза, открытых диафизар-ных переломов длинных трубчатых костей и переломов плеча и ключицы в сочетании с множественными переломами ребер, размозжений сегментов, их отрывов.
2. Отсроченные, т.е. те операции, которые тоже нужно проводить, но из-за тяжести состояния мы вынуждены их откладывать. Это вмешательства по поводу переломов остальных сегментов со смещением [6].
Выделение операций по поводу нестабильных повреждений таза и переломов бедер к неотложным объясняется тем, что кровотечение в этих областях достигает 2-3 литров, а стабилизация переломов позволяет остановить либо значительно уменьшить кровопоте-рю и снизить риск развития жировой эмболии. Открытые переломы являются вероятным источником инфицирования, вероятность которого возрастает при тяжелой травме. Поэтому необходимо проводить полноценную ПХО и стабилизацию поврежденных сегментов.
Известно, что тяжелая множественная или сочетанная травма зачастую (до 30 %) сопровождается таким грозным осложнением, как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), что наиболее часто бывает при сочетанной травме груди. Восстановление нормальной экскурсии грудной клетки является основным механизмом
профилактики и лечения РДСВ, поэтому применение фиксирующих гипсовых повязок с захватом грудной клетки при переломах плеча и ключицы недопустимо. Этим обусловлена необходимость фиксации этих сегментов по неотложным показаниям.
Критерии для оценки, можно ли проводить все операции или ограничиться только неотложными, очень размыты, что зачастую вызывает сложность в принятии решений. Мы в своей работе ориентируемся на показатели гемодинамики и лабораторные показатели «красной» крови. Если в ходе лечения больного показатели систолического АД стабилизируются на уровне не ниже 90 мм рт. ст, пульс не выше 100 уд. в мин., гематокрит 25 %, и у больного в ходе лечения получен диурез, то можно проводить все необходимые оперативные вмешательства. Если показатели АД ниже 90 мм рт. ст, то проводятся только неотложные операции, которые перечислены выше.
Важным, с нашей точки зрения, является вопрос о возможности проведения операций двумя бригадами. В современной литературе просматривается очень сдержанное отношение к такой возможности. В настоящее время наиболее распространенной концепцией является «Damage-control». Как правило, считается, что должно проводиться вмешательство по поводу доминирующего повреждения, а операции на конечностях проводятся, если имеется массивное кровотечение, например при отрывах сегментов. В остальных случаях рекомендуется проводить этапные операции последовательно, ориентируясь на тяжесть состояния пациента в динамике [5]. Такая тактика аргументируется тем, что дополнительная травма, которая наносится операцией, усугубляет тяжесть состояния пациента [10].
Лишь некоторые исследователи говорят, что травматический шок не будет усугубляться оперативным вмешательством, если анестезиологическое пособие больному будет квалифицированным и адекватным. Вместе с тем, быстрейшее восстановление разрушений в организме путем хирургического
ПОЛИТРАВМА
44
вмешательства, несомненно, будет способствовать лучшему и более быстрому восстановлению пострадавшего [11]. Мы придерживаемся именно этих позиций, считая, что при квалифицированной анестезии и адекватном восполнении крово-потери целесообразно проводить операции одновременно двумя бригадами, что значительно экономит время и позволяет восстановить все повреждения.
В первую очередь здесь встает вопрос организации лечебного процесса. В дневное время организовать такую возможность не представляет особой трудности, а в ночное время все определяется составом дежурной бригады. В нашей клинике круглосуточно дежурят детский и взрослый травматологи, детский и взрослый хирурги, нейрохирург, три анестезиолога-реаниматолога. Остальные специалисты хирургического профиля (уролог, окулист, стоматолог, ЛОР-врач) могут быть привлечены в максимально короткое время. К подобной организации экстренной службы мы пришли на основании десятилетнего опыта и считаем, что в настоящее время она для нас оптимальна. При необходимости можно сформировать две-три операционные бригады для лечения пациентов с сочетанной и множественной травмой. При массовых поступлениях дополнительно вызываются специалисты того или иного профиля.
Восполнение кровопотери — второе и, пожалуй, наиболее важное условие для одномоментного остео-синтеза. В настоящее время, когда имеется снижение количества доноров и постоянно возрастает риск развития осложнений при переливании крови, перспективным направлением является применение интраоперационной аутогемотранс-фузии. Собранная для реинфузии аутокровь, в отличие от консервированной донорской, всегда совместима; ее вливание не связано с риском заражения сывороточным гепатитом, вирусом иммунодефицита человека, сифилисом и другими инфекционными заболеваниями; в ней отсутствуют изменения, связанные с консервированием и хранением, ее использование экономично.
№ 1 [июнь] 2006
Для возмещения интраопераци-онной кровопотери нами используется сепаратор крови <^ГОЕСО сотрас^А». Применение аппарата позволяет собирать изливающуюся кровь из операционного поля и, после предварительного отмывания от сгустков крови, обрывков
мышц, других крупнодисперсных частиц, проводить ее реинфузию непосредственно во время оперативного вмешательства, а если есть необходимость, то и в первые часы после него, собирая кровь, изливающуюся по страховым дренажам. Такая тактика применена нами у 48 пострадавших, которым компенсировали кровопотерю за счет ау-токрови. Средний объем собранной крови составил 3080 мл, а возвращенной эритромассы — 1550 мл.
Целесообразность проведения одномоментных операций диктуется еще и возможностью их прове-
45
дения в плане положения пациента на операционном столе и расположения операционных бригад. Возможные сочетания повреждений, по поводу которых выполняются одномоментные оперативные вмешательства при положении пациента на спине, приведены в таблице.
В нашей практике симультанные операции использованы у 57 пациентов в остром периоде политравмы; ни в одном из случаев не было получено ухудшения состояния по сравнению с исходным.
Следующим важным вопросом является выбор способа остеосин-теза. До недавнего времени при открытых переломах методом выбора являлся чрескостный, положительными сторонами которого являются возможность ухода за раной, достаточная жесткость фиксации и небольшая травматичность. Однако альтернативой чрескостному
Таблица
Возможность сочетания одновременных операций
Доминирующее повреждение Сопутствующее повреждение
Черепно-мозговая, черепно-лицевая травма Торакальная травма Абдоминальная травма Нестабильные повреждения таза Переломы бедра, голени, стопы Переломы плеча, предплечья, кисти
Торакальная травма Черепно-мозговая, лицевая травма Нестабильные повреждения таза Переломы бедра, голени, стопы Повреждения кисти
Абдоминальная травма Черепно-мозговая, лицевая травма Переломы голени, стопы Переломы предплечья, кисти
Нестабильные повреждения таза Черепно-мозговая, лицевая травма Торакальная травма Переломы голени, стопы Переломы ключицы, плеча, предплечья, кисти
Переломы бедра Черепно-мозговая, лицевая травма Торакальная травма Абдоминальная травма Противоположная голень, стопа Переломы ключицы, плеча, предплечья, кисти
Переломы голени Переломы ключицы, плеча, предплечья, кисти
Переломы плеча Переломы противоположной ключицы, плеча, предплечья, кисти Переломы голени, стопы
Переломы предплечья Переломы голени, стопы Переломы противоположной верхней конечности
может служить интрамедуллярный синтез без рассверливания костномозгового канала. Этот метод по своей минимальной травматично-сти можно сравнить с чрескостным, а время проведения остеосинтеза при соответствующих навыках составляет 20-25 минут, что имеет большое значение при политравме.
Мы считаем, что при обширных повреждениях мягких тканей методом выбора все-таки остается чрескостный остеосинтез, а при умеренном повреждении мягких тканей интрамедуллярный предпочтительнее при переломах бедра и голени. При закрытых переломах верхних конечностей и при внутри-и околосуставных переломах мы отдаем предпочтение накостному синтезу. Отрицательной стороной этого метода, в сравнении с чре-скостным, является его продолжительность и травматичность, однако при возможности качественной коррекции кровопотери и достаточной технической оснащенности эти отрицательные моменты нивелируются, а точность репозиции и жесткость фиксации значительно увеличивают мобильность пациента и облегчают уход в последующем. От интрамедуллярного синтеза накостный выгодно отличает тот момент, что не травмируется вну-трикостный путь кровоснабжения, который является ведущим в механизме консолидации переломов.
Особо хотелось бы выделить лечение нестабильных переломов таза. Мы считаем, что лечение таких повреждений должно соответствовать следующим принципам:
1. Стабилизация повреждений таза в остром периоде является противошоковым мероприятием. Это определяется тем, что кровопо-теря при переломах таза достигает 2-3 литров, и фиксация фрагментов позволяет снизить болевую эф-ферентацию и остановить кровотечение из мест переломов;
2. Лечение переломов таза должно соответствовать принципам лечения внутрисуставных переломов. Это определяется тем фактом, что центр тяжести тела находится на уровне 2-го крестцового позвонка и малейшее смещение отломков приведет в последующем к нарушению статико-динамических показателей.
Исходя из этого, становится понятным, что необходима максимально точная репозиция отломков таза.
Мы исходим из того, что необходимо ориентироваться на тяжесть состояния пациента и тяжесть повреждения тазового кольца. При стабильном состоянии, под которым мы понимаем либо отсутствие шока, либо шок I-II степени, проводится максимально точная репозиция отломков таза и их прочная фиксация. Для этого используются погружные методы остеосинтеза или их комбинация с внеочаговым синтезом аппаратами внешней фиксации. Если имеются более глубокие проявления шока, то на первом этапе проводится синтез аппаратами, а затем, если не достигнута необходимая репозиция, после стабилизации состояния дополнительно проводится открытое сопоставление отломков.
Следующим моментом, которому мы уделяем большое внимание, является определение возможности проведения отсроченных операций. В современной литературе нет единой точки зрения по поводу этого вопроса. Предлагается проводить такие операции на 2-3 день, либо до развития осложнений, однако четких критериев нет.
Мы предпочитаем использовать для этого бальный метод оценки состояния пациента. В настоящее время предложено множество шкал, которые призваны решать достаточно разные задачи. Их можно сгруппировать по трем основным направлениям: а) шкалы оценки тяжести травмы, б) шкалы, которые применяются для оценки выраженности полиорганной недостаточности, в) общетерапевтические прогностические системы оценки тяжести состояния. Эффективность известных шкал разная, однако общее у них то, что наиболее точно они «работают» в динамике. Мы в своей практике остановились на шкале APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), которая в окончательном виде была предложена в 1989 году.
В основе шкал APACHE используется метод логистической регрессии, на основании которого проводится выбор ряда показателей и распределение их значений в пределах
шкалы. В шкале APACHE III используется не только определенный набор показателей, отличающихся от нормальных, которые определялись в первые 24 часа пребывания в отделении реанимации, но и выбор диагноза больного при поступлении и значения возраста пострадавшего, наличие сопутствующих заболеваний.
Недостатком этой шкалы является ее относительное неудобство при использовании. Так, уравнения логистической регрессии являются достаточно сложными для решения. Однако программистами нашего центра создана компьютерная программа, работающая в наиболее распространенной во всем мире оболочке WINDOWS, и подсчет баллов занимает не более 2 минут при наличии определенного набора показателей. В основе своей данная шкала была предложена для прогнозирования вероятности летального исхода, но количественное ее выражение позволяет оценивать и динамику состояния.
Мы предварительно провели ретроспективный анализ 130 историй болезни и пришли к выводу, что снижение количества баллов до 5060 соответствует состоянию больного средней степени тяжести, как это трактовалось лечащим врачом в отделении интенсивной терапии. Именно такое количество баллов было взято за критерий возможности проведения отсроченных операций.
В НКЦОЗШ за 12 лет пролечены более 1800 больных с политравмой. По характеру доминирующей травмы пациенты распределились следующим образом: ЧМТ — 18 %, торакальная травма — 9 %, абдоминальная — 11 %, скелетная травма — 30 %, сочетание повреждений — 32 %. 936 пострадавших (52 %) имели достаточно тяжелую скелетную травму, т.е. либо переломы костей крупных сегментов, либо нестабильные повреждения таза. Следует отметить, что клиника стала центром по оказанию помощи таким больным, и в нее доставляются наиболее тяжелые пострадавшие из близлежащих городов.
Все пациенты были оперированы по поводу повреждений скелета. Всего было проведено 1497 опе-
ПОЛИТРАВМА
46
раций (1,6 на одного больного); по степени срочности операции разделились так: остеосинтез таза — 112 неотложных и 45 отсроченных, остеосинтез бедер — 245 и 135, остеосинтез открытых переломов — 197 и 44, остеосинтез закрытых переломов — 457 и 262, всего — 1011 и 486, соответственно.
Неотложные операции были проведены в первые 6,8 ± 3,2 часов от поступления, отсроченные — через 4,3 ± 1,2 суток от поступления.
Летальность у пациентов с политравмой снизилась с 26 % в 1995 году до 15,4 % в 2005 году, а у пациентов, у которых доминирующей травмой была скелетная, летальность снизилась до 6,4 %.
Таким образом, наш опыт лечения этой тяжелой категории пострадавших позволил сделать некоторые выводы:
1. Методом выбора при лечении повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой является хирургический.
2. Целесообразно разделение оперативных вмешательств по степени срочности, что определяется состоянием больного. Критерием возможности проведения отсроченных операций является динамическая балльная оценка состояния тяжести по шкале АРАСНЕ III.
3. При множественных повреждениях целесообразно проведение оперативных вмешательств одновременно двумя бригадами, обязательными условиями для которых является качественное анестезиологическое пособие и адекватное восполнение кровопотери с помощью интрао-перационной аутогемотрансфузии.
В заключение хотелось бы обратиться к коллегам, заинтересован-
ным в обсуждении данной проблемы. В приказе МЗ РФ № 140 говорится о необходимости разработки протоколов (алгоритмов) оказания помощи больным с различными нозологиями. Однако в настоящее время, при недостаточной материальной базе здравоохранения, когда зачастую разорваны связи между клиниками, имеет смысл сначала разработать региональные протоколы, которые учитывали бы местные географические особенности, налаженные схемы транспортировки пострадавших, материальную базу. Возможно, что некоторые аспекты в предлагаемой нами тактике являются нестандартными и дискутабельными, но именно обсуждение таких аспектов, с нашей точки зрения, и позволит оптимизировать лечение больных с политравмой.
Литература:
1. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость -приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь на заседании Уч. Совета ЦИТО /Журавлев С.М. - М., 1997. - 44 с.
2. Клинико-патогенетическое обоснование видов и сроков остео-синтеза длинных костей при сочетанных травмах /Гуманенко Е.К., Плахотников Б.А., Бобровский Н.Г., Супрун Т.Ю. //Патогенез и лечение изолированных травм. - Л., 1989. - С. 24-25. Olerud, S. Evaluation and management of the polytraumatized patient in various /Olerud S., Allgower M. //World J. Surg. - 1983.
- V. 7. - P. 143-148.
Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) /Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. - Ашхабад, 1984.
5. Соколов, В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /Соколов В.А. //Вест. травм. и ортоп. - 2005. - № 1. - С. 81-84.
3
4.
6. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
7. Кашанский, Ю.Б. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной травме /Ю.Б. Кашанский: Автореф. дис. ... докт.. мед. наук. - СПб., 1999. - 46 с.
8. Tscherne, H. Surgical procedures in the stabilized patient /Tsc-herne H., Regel G. //The Integrated Approach to Trauma Care: The First 24 Hours /Eds. R.J.A. Goris, O. Trents. - Berlin, 1995. - P. 188- 190.
9. Цибин, Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике /Цибин Ю.Н. //Вест. хир. - 1980. - № 9. - С. 62-67.
10. Соколов, В.А. Сочетанная травма /Соколов В.А. //Вест. травм. и ортоп. - 1998. - № 2. - С. 54-65.
11. Ратнер, Г.Л. Травматический шок в биологическом аспекте /Ратнер Г.Л. //Вестн. хир. - 1988. - № 1. - С. 113-115.
m
№ i [июнь] 2006
47
