CC BY
35ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Тухтаев Б.Х.1, Нарзуллаев С.И.2, Мизамов Ф.О.3, Шоназаров И.Ш.4, Кадыров Р.Н.5, Облакулов З.Т.6
1Тухтаев Бобомурод Хакимович - резидент магистратуры; 2Нарзуллаев Санат Иноятович - доцент; Мизамов Фуркат Очилович - ассистент;
4Шоназаров Искандар Шоназарович - ассистент, курс хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии, факультет постдипломного образования, Самаркандский государственный медицинский институт;
5Кадыров Рустам Надырович - заведующий отделением, отделение функциональной диагностики, Самаркандский филиал Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи; 6Облакулов Захриддин Тулкинович - резидент магистратуры, курс хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии, факультет постдипломного образования, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: проблема диагностики и лечения синдрома портальной гипертензии продолжает оставаться актуальной в настоящее время. В экономически развитых странах, несмотря на прогресс в подходах к диагностике и лечению, хронические заболевания печени и цирроз печени входят в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет. Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь, с развитием многих осложнений, которые создают реальные угрозы для жизни больного, к которым относится кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ), потому что смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50-70%. Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, склеротерапия, лигирование, эзофагогастродуоденоскопия.
Актуальность. В экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени уступает лишь сердечно-сосудистой и онкологической патологии, при этом смертность от этого заболевания в настоящее время занимает восьмое место в ее общей структуре [7]. В Цетрально-Азиатском регионе цирроз печени относится к разряду краевой патологии [3,7]. Многие авторы связывают эти неблагоприятные тенденции с ростом употребления алкоголя и увеличением заболеваемости вирусным гепатитом [2].
Опасность цирроза печени связана с развитием ряда осложнений, среди которых самым драматичным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), которое сопровождается летальностью, достигающей 50% уже при первом эпизоде кровотечения [1, 6]. После впервые перенесенного кровотечения его рецидив наблюдается у 40% пациентов в течение первых 6 недель [8] и у 60%-80% - в течение первого года [5]. В последнее десятилетие в литературе появились отдельные сообщения о применении с целью профилактики кровотечений из ВРВП, в основном, эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия в сочетании с Р-блокаторами [7].
В настоящее время для остановки и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода используют средства медикаментозного, эндоскопического и хирургического гемостаза [4, 8]. С другой стороны, плохая
переносимость больными циррозом печени каких-либо хирургических вмешательств привела к активному поиску и разработке рационального сочетания эффективных малоинвазивных вмешательств. Одно из важнейших направлений улучшения результатов лечения этой категории больных может быть связано с внедрением новых надежных методов эндоскопического гемостаза, что в первую очередь касается метода эндоскопической склеротерапии и лигировании.
Таким образом, проблема лечения и уменьшения частоты рецидивов кровотечения из ВРВП является актуальной и практически значимой, что и послужило поводом для настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.
Материалы и методы. Представлен анализ комплексного лечения 62 больных ЦП с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), за период 2010-2018 гг. в СФРНЦЭМП. В соответствии поставленной цели и задачами исследования все больные были разделены на 2 исследуемые группы. I (контрольную) группу составили 30 (48,4%) больных получивших общепринятое или традиционное лечение. II (основную) группу составили 32 (51,6%) пациента, которым после поступления в стационар в ургентном порядке проводилась эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) и по показаниям выполнялась эндоскопическое лигирование в сочетании со склеротерапией. Традиционное лечение контрольной группы больных с портальной гипертензией осложненной пищеводным кровотечением складывалось из установки зонда Блэкмора, катетиризации магистральных вен, восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК), трансфузионно-инфузионной терапии, гемостатической терапии, антацидной терапии (Н2-блокаторы), симптоматической терапии, а при неэффективностью консервативной терапии - выполнялась хирургическая операция. Среди 62 обследованных мужчин было 42 человек (67,7%), женщин - 20 (32,3%).
Кровотечение у 27 (43,5%) больных отмечено впервые, у 15 (24,2%) больных оно было повторным и у 20 (32,3%) больных отмечались неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП в различной степени тяжести. Алкогольная этиология ЦП выявлена у 27 (43,5%), вирусная - у 22 (35,5%), смешанная - у 8 (12,9%), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - у 5 (8,1%) больных. При клиническом исследовании нами оценивалось наличие астенического, диспепсического, отечно-асцитического, геморрагического, болевого синдромов, печеной энцефалопатии, желтухи, гепато-и/или спленомегалии. Наиболее часто выявляемыми клиническими признаками ЦП у обследованных нами пациентов были астенический (85,5%) и отёчно-асцитической синдромы (70,9%), желтуха (72,6%), малые печёночные знаки (82,3%), печеночная энцефалопатия (46,8%).
Наиболее специфическим в оценке состояния больных циррозом печени является функциональное состояние печени по СЫШ-Р^Ь (1964). Компенсированный ЦП (класса А) был выявлен у 12 (19,4%), субкомпенсированный ЦП (класса В) - у 26 (41,9%), декомпенсированный ЦП (класса С) - у 24 (38,7%) больных.
Компенсированный ПГ выявлялась у 16 (25,8%), субкомпенсированная - у 31 (50,0%), декомпенсированная - у 15 (24,2%) больных.
Всем больным для диагностики пищеводно-желудочных кровотечений проведены клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включающие эндоскопическое, ультразвуковое, рентгенологические и сонографические методы. Всем больным проведено эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) по стандартной методике.
Для оценки степени варикозного расширения вен нами использовалась классификация А.Г. Шерцингера (1986), в которой выделяется три степени расширения вен пищевода. В основной группе источниками кровотечения у 4
(13,33%) больных была вена средней трети пищевода, у 21 (70,0%) - нижней трети пищевода и у 5 (16,67%) больных - вены кардиального отдела желудка.
Основными эндоскопическими методами остановки кровотечения в основной группе больных из ВРВП были лигирование и склеротерапия. Всем пациентам выполняли эндоскопической лигировании (ЭЛ) ВРВП. В 11 (36,6%) случаях ЭЛ с целью профилактики рецидива вариксов дополняли эндоскопической склеротерапией (ЭС) в области кардии и дистальной трети пищевода с использованием этоксисклерола 3% (6-8мл). Препарат вводили интравазально и паравазально. При наличии эндоскопической картины продолжающегося кровотечения из ВРВП всем пациентам выполняли повторное эндоскопическое исследование с установкой эндоскопический зонд-обтуратор (автор к.м.н. Кадыров Р.Н.), задачей которого является временная остановка кровотечения во время проведения склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода.
При исследовании наряду с ВРВП и желудка выявлена сопутствующая патология: эрозивный эзофагит обнаружен у 3 больных, хронический антральный гастрит - у 11, хроническая язва луковицы 12-типерстной кишки - у 2, хронический дуоденит - у 10; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии - у 2, в стадии обострения - у 5 пациентов.
Таким образом, в основной группе больных, которым в комплекс лечебных мероприятий в качестве методов «первой линии» была использована эндоскопической лигировании со склеротерапией, летальность составила 6,67%, тогда как у больных контрольной группы этот показатель равнялся 18,92%.
Результаты исследования показали, что эндоскопической лигировании со склеротерапией при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка почти в 3 раза снизило летальность, по сравнению с традиционными методами лечения. В то же время эти мероприятия позволяют выиграть время для принятия решения о дальнейшей тактике, а именно: о продолжении консервативного лечения, либо об операции.
Выводы. 1. Анализ традиционных методов лечения показывает, что несмотря на множество предложенных консервативных и оперативных вмешательств, при портальной гипертензии осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рецидивы и летальной остаются в высоких цифрах, что диктует необходимость дальнейших разработок в этом направлении. 2. Применение эндоскопической лигировании со склеротерапией при острых пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза позволяет в 84,38% случаев добиться устойчивого гемостаза. В то же время она позволяет выиграть время для принятия решения о дальнейшей тактике, а именно: о продолжении консервативного лечения, либо об операции. 3. В группе больных, которым в комплекс лечебных мероприятий в качестве методов «первой линии» была использована эндоскопической лигировании со склеротерапией, позволило снизить количество осложнений и летальность в 3 раза (с 29,17 до 9,38%). Снижение риска развития рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, путем проведения лечебной эндоскопической программы позволяет улучшить качество жизни больных циррозом печени.
Список литературы
1. Ахмедов Ю.М., Кадыров Р.Н. Эндоскопический способ остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода // Проблемы биологии и медицины, 2009. № 4 (59). С. 13-14.
2. Давлатов С.С. и др. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография / С.С. Давлатов, Ш.С. Касымов, З.Б. Курбаниязов. Ташкент: ИПТД «Узбекистан», 2018. 160 с.
3. Ибадов Р.А., Гизатулина Н.Р., Хашимов Ш.Х. и др. Лечебно-диагностический стандарт интенсивного введения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия Узбекистана, 2009. № 3. С. 25.
4. Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждениями магистральных желчных протоков // Врач-аспирант, 2012. Т. 50. № 1.1. С. 215-221.
5. Kasimov S. et al. Haemosorption in complex management of hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8.
6. Kasymov S.Z., Davlatov S.S. Hemoperfusion as a method of homeostasis protection in multiple organ failure syndrome // Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri, 2013. Т. 9. № 1. С. 31-32.
7. Kurbaniyazov Z.B. et al. Surgical treatment of patients with intraoperative damages of the main cholic ducts // Academic Journal of Western Siberia, 2013. Т. 9. № 1. С. 32-32.
8. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
