CC BY
85
УДК 616.329-006.1:616-089.811/.814-08-084
М.А. НАРТАЙЛАКОВ, Ш.А.ЗАРИПОВ, Т.А.ШАГАБУТДИНОВ, И.В.ЯНГИРОВ, Ю.В. ПЕТРОВ
Кафедра общей хирургии (зав. проф. М.А. Нартайлаков) Башкирского медицинского университета, г. Уфа
МЕСТО ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ П РОФ ИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕН ИЯ БОЛ ЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯ МИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
Изучены результаты лечения 825 больных варикозным расширением вен пищевода (ВРВП) находившихся в центре хирургической гепатологии Башкортостана. Мужчин было 447 (54,2%), женщин 378 (45,8%). Приведены причины развития ВРВП на почве портальной гипертензии (ПГ), доминирует постнекротический цирроз печени (ЦП). Использована классификация ВРВП по А.Г. Шерцингеру, согласно который распределены больные. Оценены результаты лечения кровотечений из ВРВП различными способами. Авторы использовали эндоскопические методы гемостаза, что снизило риск развития кровотечений из ВРВП в раннем послеоперационном периоде с 17,6% до 5,4%. Применение эндоскопического лигирования позволило предупредить рецидив кровотечения у 92,7% больных. Эндолигирование можно применять в условиях ЦРБ, риск осложнений при этом практически отсутствует.
Ключевые слова: варикозное расширение вен пищевода, классификация портальной гипертензии, эндоскопическое склерозирование, клипирование, лигирование вен.
Портальная гипертензия сопровождается
спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом , печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью) Классификация портальной гипертензии
1.Надпеченочный
2.Внутрипеченочная
3. Внепеченочная
Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) является одним из основных проявлений портальной гипертензии. Кровотечение из расширенных вен пищевода обуславливает высокую летальность (1, 3-5, 7-9), достигающую 40-70%.
Проблема лечения и профилактики кровотечений из ВРВП остаётся одной из самых актуальных проблем в хирургической гепатологии как в плановой, так и в экстренной. Известные консервативные методы остановки кровотечений (гемостатическая терапия, применение зонда Блекмора, препаратов типа сандостатин, вазопрессин и их аналогов) не гарантируют остановки пищеводных кровотечений, а также их рецидивов в ближайшее время. Применение же таких эффективных методов профилактики и лечения кровотечений, как эндоваскулярная эмболизация печёночной, селезёночной артерий, а также эмболизация ВРВП и варикозно расширенных вен желудка (ВРВЖ) возможно лишь в условиях таких специализированных центров, где есть соответствующая аппаратура и специалисты (2, 6).
В то же время использование одной из методик обшивания ВРВП и ВРВЖ путем гастротомии (операции типа Пациора), также нежелательны на фоне массивной кровопотери и явлений печёночной недостаточности, особенно у больных пожилого возраста. Исходя из вышеуказанного, остаётся очевидной целесообразность поиска надежных и малотравматичных способов лечения и профилактики кровотечений из ВРВП при различных формах портальной гипертензии (ПГ).
Целью нашего исследования явилось изучение возможности и эффективности применения эндоскопических методов в профилактике и лечении больных с кровотечениями из ВРВП. Материалы и методы исследований. В Башкирском Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова с 1997 по 2013 годы находились 825 больных с ВРВП, в возрасте от 18 до 65 лет. Мужчин было 447 (54,2 %), женщин 378 (45,8 %). Причинами развития ВРВП были: подпечёночная форма портальной гипертензии - 57 (тромбоз основной ветви воротной вены -33, тромбоз селезёночной вены - 15, кавернозная трансформация воротной вены -9), цирроз печени вирусный «В», «С», «й» и микст - этиологии -684), надпечёночный блок (болезнь и синдром Бадда -Кияри -84).
В диагностике ВРВП и пищеводных кровотечений использовались, кроме анамнестических и объективных данных, лабораторные, ультрасонографические, эндоскопические методы. При диагностической эзофагогастродуоденоскопии определяем локализацию вен фиолетового цвета и возвышающейся над окружающей слизистой и количество венозных стволов. Обращаем внимание на состояние слизистой оболочки над венами, так как по степени источения слизистой можно судить о риске возникновения кровотечения, степень извитости. Большинство авторов выделяют 4 степени варикозного расширения вен пищевода, ориентируясь на размер варикозных вен. Мы использовали
классификацию А.Г. Шерцингера (1986):
I степень- вены расширены до 2-3 мм, не извиты, спадаются при инсуфляции воздуха, слизистая не изменена;
II степень- вены расширены до 3-5 мм, умеренно извиты, неполностью спадаются при инсуфляции воздуха, слизистая над ними не изменена;
III степень- диаметр вен более 5 мм, вены резко извиты, с гроздбевидными утолщениями, не спадаются при инсуфляции, слизистая над ними истончена, могут быть телеангиоэктазии.
Варикозному расширению подвергались чаще всего вены нижней трети пищевода - у 642 (78 %), реже вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка - у 141 (17 %), вены средней и нижней третей - у 42 (5%) больных.
По степени ВРВП больные распределялись следующим образом: расширение вен до 2-3мм (первая степень) выявлено в 66 (8 %), 3-5 мм (вторая степень) - в 288 (35 %), 5 мм и более (третья степень) - в 471 (57 %) случаях. В 702 (85,1 %) случаях ВРВП было выявлено в ходе планового обследования больных с диффузными заболеваниями печени, в том числе у 156 больных отмечено одно или несколько эпизодов кровотечения в анамнезе; 123 (14,9 %) больных доставлялись с кровотечением либо оно возникало в период их нахождения в клинике. Лечение кровотечений из варикозных вен
1.Баллонная тампонада зондом Блэкмора. Метод применяется при массивных кровотечениях, при неэффективности терапии вазопрессином.
Минусы: обструкция глотки, асфиксия, изъязвление пищевода, не продолжительное время установки ( не более 6 часов).
2. Эмболизация ч/з кожная ч/з печеночная эмболизация варикозных вен желудка пищевода вне органных венах. Минусы: Дорогая аппаратура.
3. Эндоваскулярное наложение внутрипеченочного порто-кавального шунта TIPS - это искусственное внутрипеченочное соустье между воротной и печеночной веной. ТИПС создает прямой сброс крови по относительно безопасному пути, обеспечивая декомпрессию системы воротной вены
4. Эндоскопические методы; В лечении ВРВП и его осложнений нами использовались следующие эндоскопические методы: склерозирование вен пищевода, клипирование вен вращающимся клипатором HX-5LR-1 в сочетании с дистальным колпачком MH-595 («Olympus»), лигирование вен эндолигатурами MAJ-339 for NX-21 с дистальным колпачком («Olympus »). Результаты и их обсуждение. Анализ раннего периода после операций у больных портальной гипертензией показал высокую частоту возникновения или рецидива кровотечения из ВРВП до внедрения методов эндоскопического воздействия на расширенные вены пищевода. Так, после комплексного хирургического вмешательства (спленэктомия, стимуляция регенерации печени, портокавальное шунтирование) из 426 больных портальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде кровотечения из ВРВП развились у 75 (17,6 %), ставшие причиной летальности в 36 (8,5 %) случаях. Высокая частота развития кровотечения из ВРВП обусловлена, по-видимому, перераспределением воротного кровообращения в раннем
послеоперационном периоде, развитием явлений эзофагита, а также травмированием вен пищевода желудочным зондом.
В связи с таким высоким риском развития данного осложнения ВРВП, в последние годы в
предоперационном периоде 253 больным проводили профилактику кровотечений эндоскопическими методами. Так, склерозирование вен пищевода варикоцидом и тромбоваром проведено 11, клипирование вен - 1, эндолигирование вен - 240 больным. При этом расширение вен было II степени у 93, III степени - у 183 больного. После операции пищеводные кровотечения в этой группе больных развились в 15 (5,4 %) случаев, причинами которых были отторжение эндолигатур - в 3, нелигированные вены - в 12 случаях. При этом возникшее кровотечение остановлено повторным наложением эндолигатур. Умерли 6 больных, летальность составила 2,2 %. При поступлении больных с кровотечениями из ВРВП, или при их развитии в клинике в дооперационном периоде, выполняли экстренную эндоскопию (123 случай), с гемостазом путем склеротерапии (18), эндолигирования (75), клипирования вен(15). Клипирование вен выполнено у 15 больных, рецидив кровотечения наблюдался в 6 случаях, связанный с ранним отторжением клипс. Окончательный гемостаз достигнут эндолигированием вен.
Эндоскопическую склеротерапию при кровотечениях из ВРВП выполнили у 18 больных. В ка че стве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара, который инъецировали непосредственно в просвет вен в количестве от 4 до 10 мл. Для устойчивого гемостаза считаем целесообразным дополнить интравазальную склеротерапию с паравазальным введением 35% раствора этанола. Гемостаз не был достигнут либо кровотечение рецидивировало в ближайшие сроки после склеротерапии в 2 случаях, что обусловлено, по-видимому, невозможностью создания достаточной концентрации раствора склерозанта в повре жде нно й вене.
Эндолигирование вен выполнено всего 315 больным с целью профилактики (240) или остановки (75) кровотечений из ВРВП. При этом одномоментно на вены накладывали от 4 до 6 эндолигатур. У 60 ( 80 %) из 75 больных эндолигирование стало окончательным методом остановки кровотечений из ВРВП. При рецидиве кровотечения в 12 случаях окончательный гемостаз достигнут повторным сеансом эндолигирования, в 3 случае - зондом Sengstaken-Blakemore. Всего эндоскопические методы
лечения пищеводного кровотечения у 123 пациентов были эффективными в 96 (78,05%) случаях. С учетом повторных сеансов гемостаза методом эндолигирования кровотечение окончательно остановлено у 114 (92,7%) больных. Обобщенные результаты эндоскопических методов в лечении больных с ВРВП приведены в таблице.
Таблица - Результаты эндоскопических методов профилактики и лечения кровотечений из ВРВП
Результат вмешательств Склеро-терапия Клипи-рование Склеротерапия и клипирование Эндолиги-рование ВСЕГО
Плановая эндоскопия: 11(1) 1 - 240 2S2(1)
Экстренная эндоскопия: б(1) S(1) S 7S(S) S6(S)
ИТОГО 17(2) б(1) S S1S(S) SSS( б)
Примеча ние: в скобках - количество умерших больных от кровотечения из ВРВП.
Выводы:
1. Применение эндоскопических методов воздействия на ВРВП в предоперационном периоде у больных ПГ снижает риск развития пищеводных кровотечений в раннем послеоперационном периоде с 17,6% до 5,4%.
2. Использование эндоскопического лигирования при кровотечениях из ВРВП позволяет избежать рецидива кровотечения у 92,7 % больных.
3. Проведение эндолигирования ВРВП на высоте кровотечений возможно даже в условиях ЦРБ при 5.
выезде опытного эндоскописта по линии санитарной авиации, с последующим направлением больного в специализированный центр для дальнейшего лечения. 4. Риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каким-либо химических веществ в сосудистое русло.
СПИСОК ЛИТЕРAТУРЫ
1 Ерамишанцев A.^, Шерцингер A.r., Боур A3. и др. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией /Мнналы хирургической гепатологии.- lSSS.-^, №2.- CSS-SS.
2 Ибадильдин A.C Клиническое значение полисиндромности при циррозе печени и современные подходы к ее хирургическому лечению: Aвторeф. дисс. ...д.м.н.- СПб.: 1994.- 43 с.
S Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией //Consilium medicum: Приложение «Хирургия».- 2001.- №2.- C.1S-2S.
4 Назыров Ф.Г., Aкилов Х^., Девятов A3., Хашимов Ш.Х. Патогенетические аспекты и лечебная доктрина пищеводно -желудочных кровотечений у больных циррозом печени // Хирургия Узбекистана. - 1999. - №1. - C. S2 - SS.
5 Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. - Ташкент: Медицина,1984. - 319 с.
6 Рыжков В.К. Малоинвазивные внутрисосудистые вмешательства в лечении цирроза печени: Aвторeф. дисс. ...д.м.н.-СПб.: 2000.- 42 с.
7 Шалимов A.A., Береснёв A3., Короткий В.Н., Мазаренко Н.М. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени.- Киев: Здоровье, 1988.- 407 с.
S Шерцингер A.r. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - №3. - с. 40-42.
9 Romero - Torres R. Д new surgical approach for the treatment of massive hemorrhagie due to esophageal varices // J. Cardiovasc. Surgery.- 19S1.-Vol. 22, №6.- P.SSS-S60.
М.А. НАРТАЙЛАКОВ, Ш.А. ЗАРИПОВ, Т.А. ШАГАБУТДИНОВ, И.В. ЯНГИРОВ, Ю.В. ПЕТРОВ
еЦЕШГПН, ВАРИКОЗДЫ КЕЦЕЙГЕН ВЕНАЛАРЫНАН КАН КЕТУ КЕЗШДЕП НАУКАСТАРДЫ ЕМДЕУД1 н ЭНДОСКОПИЯЛЫК ЭД1СТЕР1Н1Н МАНЫЗЫ
Ty^h: Башщортстанныц хирургиялы; гепатология орталыгында енеш веналарыныц варикозды (евВК) ке цею1мен емделген 825 нау;астыц нэтижелерi зерттелген. Оныц iшiнде ер 447 (54,2%) жэне эйел адамдар 378 (45.8%). Порталр гипертензия фонындагы евВКК дамуыныц негiзri себептерi вирустан кейшп бауыр цирроз екенi керсеплген. евВКК А.Т.Шерцингер бойынша жiктелген, осыган сэйкес белiнген: евВКК емдеудц нэтижелерi эртYPлi эд^ермен багаланган. Авторлар эндоскопиялы; гемостаз эдiсiн крлданган, соныц салдарынан операциядан кейнп ерте кезецде евВКК ;ауп 17,6% дан 5,4%га дейн темендеген. Эндоскопиялы; эдiстi ;олдану нау;астардыц 92,7%-нда ;ан кету рецедивiн болдырмауга MYмкiндiк берген. Эндобайлау эдiсiн орталы; ауданды; аурухана жагдайында ;олданута болады, уйткен ас;ыну ;аут MYлде жо;.
T^^i сездер: ецеш веналарыныц варикозды ке цею^ порталдi гипертензия классификациясы, эндоскопиялы; склероздау, веналарды байлау.
M.A.NARTAYLAKOV, SH.A.ZARIPOV, T.A.SHAGABUTDINOV, I.V.YANGIROV, Y.V.PETROV
PLACE OF ENDOSCOPIC METHODS PREVENTION AND TREATMENT OF PATIENTS WITH BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICOSE VEINS
Resume: The results of treatment of 825 patients with esophageal varices ( EW ) is in the center of surgical hepatology of Bashkortstan. Men were 447 (54.2 %), 378 women (45.8%). The reasons of development on the basis of variceal portal hypertension (PH ), dominuriuet postvirusny cirrhosis ( LC). Classification used by EW A.T.Shertsingeru, which are distributed according to the patients. Evaluated the results of treatment of variceal bleeding in various ways. The authors used endoscopic hemostasis methods that reduce the risk of variceal bleeding in the early postoperative period from 17.6% to 5.4%. Application of endoscopic doping allowed to avoid recurrence of bleeding in 92.7 % of patients. Endolegirovanie may apply under CRH, while the risk of complications is virtually nonexistent.
Keywords: esophageal varices, portal hypertension classification, endoscopic sclerotherapy, dipping, doping veins.
