CC BY
34
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №1-2012
315
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СКЛЕРОТЕРАПИЯ ОСТРОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
Эгенбаев Р.Т., Кудайбергенов Т.И., Мукамбетова Г.Т., Элеманов Н.Ч. Национальный хирургический центр МЗ КР (дир. - акад. Мамакеев М.М.), Кафедра госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.Ахунбаева (зав. - проф. Сопуев А.А.) г. Бишкек, Кыргызская Республика
Апробирован и внедрен метод эндоскопической склеротерапии ВРВП с использованием микропенной формы 3% раствора фибровейна у 12 больных с острым кровотечением из ВРВП. Малочисленный клинический опыт свидетельствует о том, что эндоскопическая склеротерапия при остром кровотечении из ВРВП является высокоэффективным методом достижения гемостаза у больных циррозом печени. Данный метод может более широко применяться у пациентов данной категории.
Ключевые слова варикозное расширение вен пищевода, острое кровотечение, раствор фибровейна, склеротерапия, гемостаз, результаты
ENDOSCOPIC SCLEROTHERAPY OF ACUTE BLEEDING FROM VARICOSE VEINS OF THE ESOPHAGUS
R.T. Egenbaev, T.I. Kudaybergenov, G.T. Mukambetova, N.Ch.Elemanov
Results of endoscopic sclerotherapy of 12 patients with acute bleeding from varicose veins of the esophagus are presented. Rate of primary hemostasis in acute bleeding was 92%. Endoscopic sclerotherapy is effective method for arrest of portal bleedings.
Keywords varicose veins, acute bleeding, fibrovein soluthion, sclerotherapy, hemostasis, results
©НЕШТ1Н ЭРТYРЛI КЕНЕЙГЕН К0КТАМЫРЛАРЫНАН Ж1Т1 КАН КЕТУД1 ЭНДОСКОПИЯ АРКЫЛЫ БЕР1ШТЕНД1Р1П ЕМДЕУ
Эгенбаев Р.Т., Кудайбергенов Т.И., Мукамбетова Г.Т., Элеманов Н.Ч.
Бул ма^алада эндоскопиялы склеротерапия микрокебЫт тYрi фибровейн 3% ертндшщ пайдалануы ецештщ варикозды-кецейген кектамырлардан жедел ^ансырау бар 12 нау^аста зерттеу нэтижелерi кел^ртген. Жедел ^ансырау кезшде эуелп гемостаз жишт 92% ^уралма^. Эндоскопиялы склеротерапияш портал генездi ^ансырау то^тату Y^irn жогары нэтижелi эдс деп санау керек. Непзп сездер кектамырлардыц iртYрлi кецею^ жiтi ^ан кету, фибровейн ерiтiндici, берiштендiрiп емдеу, ^ан то^тату, нэтижелерi.
Введение
Актуальность. По данным мировой литературы, в последние годы отмечен рост числа больных с синдромом портальной гипертензии (СПГ) и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ). Это произошло в первую очередь за счет увеличения количества больных с вирусными и алкогольными циррозами печени (ЦП). СПГ развивается у 80% больных с ЦП и у 20% пациентов с внепеченочными причинами данного синдрома. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет, составляя 14-30 на 100 000 населения. Вирусная этиология выявляется в 60%, алкогольная - в 40%
наблюдений. Ежегодно в мире умирают 40 млн. человек от вирусного ЦП. Развившийся СПГ является неблагоприятным прогностическим фактором у больных с ЦП, продолжительность жизни составляет в среднем 18 мес. Пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК) является причиной смерти 51% больных [3]. Проблема лечения ПЖК у больных с СПГ остается крайне актуальной и до конца не решенной. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с ПЖК послужили толчком для развития малоинвазивных эндоскопических методик [2]. Цель: улучшить результаты лечения больных при остром кровотечении из ВРВП путем эндоскопической склеротерапии с использованием микропенной формы 3% раствора фибровейна.
Материалы и методы. Мы располагаем опытом эндоскопических вмешательств у 12 больных с острым кровотечением из ВРВП, госпитализированных в Национальный хирургический центр за период январь-октябрь 2011 г. В 9 случаях установлен цирроз печени вирусной этиологии, в 3 - алкогольный цирроз печени. Мужчин было 8, женщин - 4. Средний возраст составил -37 лет. В соответствии с классификацией Child 7 пациентов с циррозом печени отнесены к функциональной группе Child В и 5 - к группе Child С. В нашей клинике метод эндоскопической склеротерапии ВРВП с использованием микропенной формы 3% раствора фибровейна был апробирован и внедрен впервые. Данная методика была представлена на XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов РФ и стран СНГ (15-17 сентября, 2010, г. Уфа, Башкортостан, РФ) [2] и любезно предоставлена авторами разработки (Кошевой А.П. и соавт., г. Северск Томской области, НИИ гастроэнтерологии им. Г.К.Жерлова СибГМУ). Сущность метода заключается в следующем. Склерозант модифицировали с помощью двух шприцев, перегоняя через переходник в течение 30 с 0,5 мл 3% раствора фибровейна и 5 мл воздуха, получая 5,5 мл пены, которую вводили одномоментно. Сеанс состоял из двух инъекций в просвет двух сосудов. Устойчивая мелкодисперсная пена вытесняла кровь, была стабильной 10 мин, воздействуя на эндотелий на значительной площади. Наркоз не применяли. Результаты и обсуждение: Больные поступали в экстренном порядке с острым ПЖК в отделение реанимации и интенсивной терапии. Все больные подвергались экстренной диагностической эндоскопии. После эндоскопии и установления источника кровотечения диагностический этап переходил в лечебный. С целью остановки кровотечения всем больным выполнена интравазальная склеротерапия ВРВП с использованием микропенной формы 3% раствора фибровейна. Во время проведения процедуры не было отмечено каких-либо нежелательных реакций. Перемещения пены за пределы гастроэзофагеальных коллатералей не зафиксировано.
ВЕСТНИК КАЗНМУ, №1-2012
316
Первичный гемостаз достигнут у 11 больных (92%). В 1 случае склеротерапия оказалась неэффективной. Следует указать на то, что источником кровотечения при неэффективности склеротерапии явились ВРВ кардиального отдела желудка. Больной произведена операция М.Пациора.
Для иллюстрации возможностей данного метода приводим клиническое наблюдение. Больная М., 19 лет, поступила в клинику 21.04. 2011 г. с диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии (гепатит С), субкомпенсированный класс В по Чайлд-Пью, синдром портальной гипертензии, варикозное расширение вен пищевода III ст. по А.Г. Шерцингеру; спленомегалия. В 9 лет перенесла операцию Пациора. За три недели до обращения больная перенесла активное кровотечение из ВРВП, по поводу которого в стационаре получила курс консервативной гемостатической и антисекреторной терапии (5% раствор аминокапроновой кислоты -100,0 в/в, дицинон - 2,0 в/м 2 раза в день, квамател - 20 мг 2 раза в день в/в, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы). Кровотечение было остановлено, и больную выписали на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Однако через 2 дня у больной наступил рецидив кровотечения, в связи, с чем ее вновь госпитализировали в отделение хирургии печени и портальной гипертензии. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, АД - 90/60 мм частота пульса -102 уд. в 1 мин, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Содержание Hb - 51 г/л, эр. - 1,92*1012/л, гематокрит -15,3%. На УЗИ картина диффузного изменения печени, спленомегалия. При эндоскопическом исследовании в средней и нижней трети пищевода по правой полуокружности прослеживаются два варикозно расширенных, напряженных, не спадающихся при инсуффляции извитых ствола подслизистых вен, на 1/3 перекрывающих собой просвет пищевода. Эти стволы переходят на заднюю стенку кардиальной части пищевода в виде флебэктазий. В нижней трети над указанными ВРВ имеется диффузное кровотечение. На левой стенке - дополнительный третий стволик до 0,3 см, спадающийся при инсуффляции. Выполнена эндоскопическая склеротерапия ВРВП с использованием микропенной формы 3% раствора фибровейна.
На 12-е сутки больная выписана с улучшением состояния. На контрольном эндоскопическом исследовании пищевод свободно проходим на всем протяжении. Отмечена полная облитерация 2-х варикозных стволов, начиная от средней трети до уровня анатомической кардии. Имеется незначительное увеличение диаметра интактной вены по левой полуокружности.
Вывод: Наш малочисленный клинический опыт свидетельствует о том, что эндоскопическая склеротерапия при остром кровотечении из ВРВП является высокоэффективным методом достижения гемостаза у больных циррозом печени. Данный метод может более широко применяться у пациентов данной категории. ЛИТЕРАТУРА:
1. Жигалова СБ. Эндоскопическое склерозирование и эндоваскулярная эмболизация в комплексном лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1993.
2. Кошевой А.П., Чирков Д.Н., Шелко О.А. Эндоскопическая микропенная склерооблитерация варикозных вен пищевода / Доклад на XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов РФ и стран СНГ, 15-17 сентября, 2010, г. Уфа, Башкортостан, РФ.
3. Шерцингер А.Г., Лебезев В.М., Киценко Е.А. и др. Современные принципы лечения больных с портальной гипертензией и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / Доклад на XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов РФ и стран СНГ, 15-17 сентября, 2010, г. Уфа, Башкортостан, РФ.
