Тактика лечения больных с острыми артериальными эмболиями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

заболевания НЯК варьировала от 1 месяца до 20 лет. У 2 (14,3 %) человек наблюдалось острое течение заболевания, хроническое непрерывное течение у 1 больного (7,1%) и хроническое рецидивирующие течение у 11 больных (78,6 %). У всех пациентов отмечена тяжелая форма НЯК, в 14,3 % наблюдений — тотальное поражение толстой кишки, в 57,1 % — субтотальное и в 28,6 % — левостороннее. У 21,4 % пациентов были зарегистрированы внекишечные проявления заболевания, в 7,1 % случае НЯК осложнился развитием рака прямой кишки, у 7,1 % больных была выявлена токсическая дилатация толстой кишки, у 14,2 % — перфорация толстой кишки. При поступлении в стационар больным проводилось комплексное интенсивное лечение, включавшее глюкокортикоиды. Критериями эффективности были клинические, лабораторные и инструментальные показатели. Отсутствие улучшения в состоянии больных в течение 10—14 дней расценивали как неэффективность консервативного лечения и, одновременно, показанием к хирургическому лечению. В клинике 14 больным выполнено 15 оперативных вмешательств, из них экстренных — 13,3 %, плановых — 86,7 %. Один (7,1 %) пациент оперирован в два этапа. 9 (60 %) больным выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеостомы и сигмосто-мы. Одной больной (6,7 %) произведена колпроктэктомия с наложением постоянной илеостомы на переднюю брюшную стенку живота, двум больным (13,3 %) наложена двуствольная илеостома с дренированием брюшной полости и двум пациентам (13,3 %) сделана левосторонняя гемиколэктомия, в одном из случаев левосторонняя гемиколэктомия сочеталась с передней резекцией, в последующем одному больному (6,7 %) была осуществлена правосторонняя гемиколэктомия в связи с прогрессированием заболевания. Общий средний койко-день — 28,7; средний койко-день до операции — 10,5; средний кой-ко-день после операции — 18,3. Летальность составила 13,3 %. Умерло двое больных, оперированных в экстренном порядке по поводу развившихся осложнений НЯК (перфорации толстой кишки и токсической дилатации), погибли от продолжающегося разлитого фибринозно-гнойного перитонита. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 больных (33,3 %), которые представлены в нижеприведенной таблице.

ВЫВОДЫ

Консервативный метод является основным при лечении впервые выявленного язвенного колита. Однако в дальнейшем, особенно при распространении воспаления по всей толстой кишке, многим больным приходится выполнять хирургические вмешательства. В настоящее время применяются операции с сохранением функции анального сфинктера.

С.В. Дикий, Ю.М. Шендриков, П.Г. Дынин.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ АРТЕРИАЛЬНЫМИ ЭМБОЛИЯМИ

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (г. Владивосток)

Клиническая практика последних десятилетий свидетельствует о продолжающемся нарастании количества тромбозов и эмболий магистральных сосудов, их тяжелых осложнений. Из-за несвоевременной диагностики или поздней доставки больных в стационар специализированная ангиохирургическая помощь этим больным оказывается несвоевременной. Убедительным доказательством этого является высокая смертность больных — по данным литературы от 20 до 35 % и высокая частота ампутаций конечностей по поводу гангрены, достигающая почти 20 % (Савельев В.С. и соавт., 1986). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сосудистых заболеваний, в том числе и острых нарушений артериального кровообращения, выработана только общая тактика лечения, врачу приходится поступать в каждом конкретном случае индивидуально, в том числе, в зависимости от общего состояния больного, его возраста, сопутствующих заболеваний и местных изменений.

В условиях отделения сосудистой хирургии ВМКГ ТОФ за 1986 — 2006 гг. наблюдалось 96 пациентов с острой артериальной непроходимостью: 52 случая острой артериальной эмболии и 44 — острого артериального тромбоза. Из всей группы больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей (2108 случая) эти пациенты составили 4,6 %. Характерным является увеличение частоты указанных заболеваний: если в 1986 — 1996 гг. лечилось 40 пациентов с острой артериальной непроходимостью (3,9 % от всех облитерирующих заболеваний), то за 1996 — 2006 гг. их число увеличилось до 56 (5,1 %). Среди больных преобладали мужчины: 87 или 90,6 %. Средний возраст — 67,3 года (от 52 до 83 лет). Из 52 случаев острой артериальной эмболии у 43 пациентов (82,7 %) отмечена эмболия нижних конечностей и только у 9 (17,3 %) — верхних. По локализации наиболее часто встречались эмболии: бедренной артерии — 30 случаев (57,7 %), подколенной — 6 (11,5 %), подвздошной — 5 (9,6 %), плечевой — 5 (9,6 %), подмышечной — 3 (5,8%), аорты — 2 (3,8%) и подключичной — 1 (1,9%). Приведенные цифры несколько отличались от данных литературы (Князев М.Д., Белорусов О.С., 1977; Савельев В.С., Затевахин И.И.,

68

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)

1970). Тактика обследования и лечения при острой эмболии артерий во многом зависела от степени ишемии, а также от сроков от начала заболевания. По степени ишемии больные распределялись следующим образом (классификация Савельева В.С., 1974): ишемия напряжения — 5 (9,6 %), ишемия 1 степени — 27 (51,9 %), 2 степени — 14 (26,9 %), 3 степени — 6 (11,5 %); чаще всего — 2А стадия — 17 случаев (32,7 %). Сроки поступления пациентов в стационар от начала заболевания: до 2 ч — 25 (48,1 %), 2 — 4 ч

— 12 (23,1 %), 4 — 8ч — 9 (17,3%) и свыше 8 ч — 6 (11,5%). Правильным диагноз направления оказался лишь у 27 больных (51,9 %), остальные 25 (48,1 %) пациентов поступали с диагнозами — «острый тромбофлебит», «острый миозит», «острый артрит» и др. Наиболее частой причиной острой эмболии являлись нарушения ритма — мерцательная аритмия при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе (48 или 92,3 %). Все пациенты оперированы в экстренном порядке через 1—2 ч после поступления. Чаще всего для обезболивания применялся метод спинномозговой анестезии — 45 случаев (86,5 %). Первичная ампутация конечности — на уровне нижней трети бедра выполнена у 3-х пациентов — во всех случаях при 3Б стадии: при эмболии аорты — у одного больного, при эмболии бедренной артерии — у двух пациентов (сроки поступления всех этих пациентов были свыше 8 часов). Во всех остальных 49 случаях (94,2 %) выполнялась непрямая эмболэктомия: у 9-и через плечевую артерию, у 6

— через заднюю большеберцовую и у 34 — через бедренную артерию. Полное восстановление артериального кровотока получено у 45 из 49 больных, что составило 91,9%. Постэмболическая артериальная недостаточность отмечена у 4-х пациентов: в двух случаях через 2 — 5 суток после эмболэктомии прогрессировала декомпенсация артериального кровообращения, что потребовало высокой ампутации конечности (на уровне нижней трети бедра и верхней трети голени). В двух случаях имелась субкомпенсация артериального кровообращения, что потребовало выполнения плановой реконструкции: подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования. Летальность в данной группе составила 5,8 % (3 пациента) — во всех случаях после «высоких» ампутаций: у двух после первичной и у одного после вторичной ампутации. Таким образом, по нашему мнению, острая артериальная эмболия требует экстренного оперативного вмешательства. Выполнение первичной ампутации конечности оправдано только при развитии необратимых изменений (3Б стадия). Летальность в данной группе больных значительно выше при органо-уносящих операциях, по сравнению с пациентами, которым удается восстановить артериальный кровоток. Исходы лечения во многом зависят от срока поступления больного на этап специализированной хирургической помощи.

Е.А. Дробязгин, И.С. Любарский, Ю.В. Чикииев, И.В. Симакова, А.И. Котельников

ПРИМЕНЕНИЕ ЗАГРУДИННЫХ ЛИМФОСТИМУЛИРУЮЩИХ ИНЪЕКЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Новосибирск)

ГУ НИИКЭЛ СО РАМН (г. Новосибирск) ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (г. Новосибирск)

В основе современного лечения острой эмпиемой плевры помимо дренирования плевральной полости лежит антибактериальная терапия. Чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия, что ведет к репопуляции резистентных видов или необычных патогенов, которые в обычных условиях не поражают легкие. В последнее время все большее внимание привлекают методы воздействия на лимфатическую систему организма, в основе которых лежит способ ее лекарственного насыщения.

Воздействуя на лимфатическую систему прямым или опосредованным способом, стимулируя ее дренажно-детоксикационную функцию, создается возможность патогенетически воздействовать на воспалительный процесс в целом. Применение лимфотропного метода терапии может явиться перспективным направлением лечения гнойно-воспалительных процессов, позволяющим оптимизировать и увеличить эффективность традиционных способов лечения.

При лечении 21 пациента с острой эмпиемой плевры использована методика загрудинного введения лимфотропной смеси с антибактериальным препаратом (цефалоспорином III поколения). Из них 19 мужчин и 2 женщины в возрасте от 19 до 63 лет. Средний возраст 43,95 ± 2,73 года. Давность заболевания до поступления в стационар составила у пациентов от 1 до 6 недель. Средняя давность заболевания составила 30,23 ± 2,3 дня. Введение осуществлялось в клетчатку переднего средостения 5 раз через 48 часов.

Нормализация температуры концу первой недели с момента поступления в стационар достигнута у

10 больных. К концу второй недели от начала лечения температура тела была нормальной у всех пациентов. Все пациенты выписывались из отделения с нормальной температурой тела.

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)

69