CC BY
37
УДК:616.13-005.7-089:616.379-008.64-06
ЭМБОЛИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ
Н. И. Глушков, М. В. Мельников, А. В. Сотников, В. М. Мельников, Г. Н. Горбунов Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Целью исследования явился анализ осложнений послеоперационного периода и исходов у больных с эмболиями аорты и артерий конечностей, страдающих сахарным диабетом. Анализирован опыт лечения 880 больных с эмбологенной артериальной непроходимостью в период с 2001 по 2016 год. В 192 наблюдениях (21,8%) эмболии периферических артерий наблюдались у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа (основная группа); у остальных 668 больных нарушений углеводного обмена выявлено не было (контрольная группа). Проведен сравнительный анализ основных клинических характеристик исследуемых групп пациентов. Установлено, что у больных основной группы наблюдался более неблагоприятный преморбидный фон, обусловленный распространенным атеросклерозом, хроническими заболеваниями почек, а также большим числом пациентов с выраженной или необратимой ишемией конечностей. У пациентов основной группы эмболэктомия в 3 раза чаще дополнялась реконструктивно-пластическим вмешательством, что связано с исходным состоянием артериального русла. В раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом после эмболэктомии из артерий чаще встречались осложнения: местные инфекционные (14,6% vs 3,9% — в контрольной группе (р<0,05)); ранние тромботические реокклюзии (соответственно — 10,8% vs 3% (р<0,05)), выраженные проявления ишемического синдрома (28,5% vs 8,4% (р<0,001)); нарушение мозгового кровообращения (4,9% vs 1,4% (р<0,05)); острый инфаркт миокарда (3,2% vs 1,2% (р<0,05)). Указанные осложнения оказали существенное влияние на результаты лечения, общая летальность у больных основной группы составила 19,8% vs 5,8% — в контрольной группе (р<0,05).
Ключевые слова: артериальные эмболии, хирургическое лечение, осложнения, сахарный диабет.
Введение
Лечение больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей (ЭАМАК) до сих пор является сложной и актуальной проблемой современной медицины. Широкое распространение заболеваний сердечно-сосудистой системы, многие из которых несут в себе высокий риск развития тромбо-эмболических осложнений, обусловливает высокую частоту артериальных эмболий [1, 2]. Только в нашей стране в год выполняется более 7000 оперативных вмешательств по поводу ЭАМАК [3]. Летальность при эмбологенной артериальной непроходимости (ЭАН) достигает 10% и более, а гангрена конечности развивается у 5-24% больных [4]. Столь трагические результаты лечения во многом связаны с крайне неблагоприятным премор-бидным фоном у больных с ЭАН, связанным с основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией, а также с выраженной эндогенной интоксикацией, развивающейся при острой ишемии конечностей [5,
6]. К настоящему времени определена роль и значение многих факторов риска в хирургии ЭАН. Однако, безусловно, негативное влияние сахарного диабета (СД) и связанных с ним состояний на развитие артериальных эмболий, течение острой ишемии конечности, осложнения оперативных вмешательств и исходы в литературе не отражено. Вместе с тем наблюдаемый в настоящее время рост числа лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушением углеводного обмена [7] предопределяет высокую вероятность развития ЭАН у больных СД.
Цель исследования — анализ осложнений послеоперационного периода и исходов у больных с эмболиями аорты и артерий конечностей, страдающих сахарным диабетом.
Материалы и методы исследования
Анализирован опыт лечения 880 больных с ЭАМАК в отделении сердечно-сосудистой хирургии № 1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И. И. Мечникова за период с ян-
варя 2001 по апрель 2016 года. Все пациенты поступили в отделение в экстренном порядке с острой ишемией конечностей вследствие ЭАН. Артериальные эмболии чаще встречались у женщин — 555 наблюдений (63,1%) и у лиц пожилого и старческого возраста, у 564 больных (64,1%) были старше 70 лет.
Основным (эмбологенным) заболеванием у большинства больных была ИБС: диффузный атеросклеротический кардиосклероз с различными нарушениями ритма сердца — у 688 пациентов (78,1%); постинфарктный кардиосклероз у 97 (11%), а у 29 (3,3%) — эмболия произошла в острую стадию инфаркта миокарда. Ревматические пороки сердца явились причиной развития ЭАН у 35 больных (4%). В 11 наблюдениях (1,3%) эмбологенным заболеванием был инфекционный эндокардит. У 20 больных (2,3%) были зарегистрированы довольно редко встречающиеся в ге-незе ЭАН заболевания. Нарушения сердечного ритма были выявлены у 841 больного (95,6%), выраженные проявления хронической сердечной недостаточности были отмечены у 826 больных: у 793 (90,1%) — второго функционального класса, а у 33 (3,6%) — третьего. Гипертоническая болезнь была выявлена у 788 пациентов (89,6%). Преклонный возраст большинства больных предопределил наличие у них различных сопутствующих состояний: хронические заболевания легких с явлениями дыхательной недостаточности — 169 наблюдений (19,2%); хронические заболевания почек — 138 (15,7%); хронические заболевания печени — 52 (5,9%). В 173 наблюдениях (19,7%) больные отмечали явления хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. В анамнезе у 100 больных (11,4%) имелись сведения о перенесенном ишемическом инсульте. Ранее в экстренном порядке в связи с ЭАН оперированы 77 пациентов (8,8%), а 10 из них — неоднократно.
Говоря о локализации острой окклюзии сосуда фрагментированным тромбом, следует отметить, что 13 наблюдениях (1,5%) поражалась бифуркация аорты; у 478 больных (54,3%) — артериальное русло нижних конечностей, а у 372 (42,3%) — верхних. В 17 наблюдениях были множественные эмболии с поражением артерий двух конечностей. Внезапная закупорка артериального сосуда приводила к развитию острой ишемии конечности, выраженность которой на момент поступления больного в стационар была различной. У трети больных (298 наблюдений — 33,9%) острая ишемия ко-
нечности соответствовала I ст. (классификация И. И. Затевахина и соавт., 2004) [8]. У 295 больных (33,5%) отмечена НА ст. острой ишемии конечности, у 189 пациентов (21,5%) — ПБ; у 45 (5,1%) — ПВ. Парциальный некроз мягких тканей голени или стопы отмечен у 4 больных (ША ст. ишемии). В 49 наблюдениях (5,6%) уже при поступлении в стационар наблюдалась тотальная ишемическая мышечная контрактура конечности, то есть необратимая ишемия конечности (ШБ ст.). Сроки поступления больных с острой ишемией конечности в стационар также были различными. Только треть больных (285 наблюдений — 32,4%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания, еще 356 пациентов (40,5%) — в первые 12 часов. Все остальные (239 наблюдений) были госпитализированы недопустимо поздно, причем 106 больных (12%) в сроки свыше 48 часов.
В соответствие с целью настоящего исследования все больные представленной когорты были разделены на 2 группы. В 192 наблюдениях (21,8%) ЭАМАК произошли у пациентов, страдающих СД 2-го типа, и они составили основную группу больных; у остальных больных (668 наблюдений) нарушений углеводного обмена выявлено не было (контрольная группа).
Сравнительный анализ пациентов этих двух групп показал, что многим показателям статистически достоверных различий выявлено не было (табл. 1). Однако у больных СД чаще встречалась ИБС в качестве эмбологенного заболевания — 97,9% vs 91% — в контрольной группе ^<0,05). Более чем в 2 раза чаще у больных основной группы ЭАН осложняла течение острой стадии инфаркта миокарда. Из анамнеза больных было установлено, что хронические заболевания печени и почек, перемежающая хромота, ранее перенесенный ишемический инсульт достоверно чаще наблюдались у лиц, страдающих СД. Преимущественной локализацией периферических эмболий у больных основной группы явилось артериальное русло нижних конечностей, прежде всего на уровне бедренно-подколенного сегмента. Среди больных, страдающих СД, было больше, в процентном отношении, пациентов с декомпенси-рованной (ПБ, ПВ, ША ст.) или необратимой (ШБ ст.) ишемией конечности, что было связано с ее быстропрогрессирующим течением и продолжительностью к моменту поступления в стационар.
Таблица 1
Основные характеристики исследуемых групп больных
Группа больных Уровень Р
Характеристики Основная (n=192) Контрольная (n=688)
Демографические
Возраст (лет), M (±) 72,2±8,8 71,3±10,2 0,67
Женский пол, n (%) 124 (64,6) 431(62,6) 0,62
Основное и сопутствующие заболевания
Ревматический порок сердца, n (%) 1 (0,5) 34 (4,9) 0,005*
ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, n (%) 155 (80,7) 533 (77,5) 0,33
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, n (%) 22 (11,5) 75 (10,9) 0,82
ИБС. Инфаркт миокарда, n (%) 11 (5,7) 18 (2,6) 0,032*
Нарушение ритма сердца, n (%) 187 (97,4) 654 (95,1) 0,16
Сердечная недостаточность II-III ф. класса, n (%) 179 (93,2) 647 (94) 0,31
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) 31 (16,1) 138 (20,1) 0,22
Хронические заболевания почек, n (%) 98 (51) 40 (5,8) <0,001
Хронические заболевания печени, n (%) 18 (9,3) 34 (4,9) 0,03*
Ишемический инсульт в анамнезе, n (%) 36 (18,8) 64 (9,3) 0,002*
Периферическая эмболия в анамнезе, n (%) 16 (8,3) 61 (8,9) 0,81
Перемежающая хромота в анамнезе, n (%) 56 (29,2) 117 (17) 0,001*
Локализация эмб олий
Бифуркация аорты 1 (0,5) 12 (1,7) 0,21
Подвздошная артерия 23 (12) 71 (10,3) 0,51
Артерии нижних конечностей 110 (47,3) 274 (39,9) <0,001
Подключичная артерия 6 (3,1) 51 (7,4) 0,03*
Артерии верхних конечностей 50 (26,1) 265 (38,5) 0,002*
Множественная 2 (1) 15 (2,2) 0,31
Степень ишемии
I, n (%) 49 (25,5) 249 (36,2) 0,005*
IIA, n (%) 51 (26,6) 244 (35,5) 0,02*
ИБ, n (%) 53 (27,6) 136 (19,8) 0,02*
IIB, n (%) 14 (7,3) 31 (4,5) 0,12
IIIA, n (%) 1 (0,5) 3 (0,4) 0,87
IIIB, n (%) 24 (12,5) 25 (3,6) <0,001
Сроки ишемии (в час.)
До 6, n (%) 36 (18,8) 249 (36,2) <0,001
6-12, n (%) 86 (44,8) 270 (39,2) 0,16
13-24, n (%) 24 (12,5) 51 (7,4) 0,03*
Свыше 24, n (%) 46 (24) 118 (17,2) 0,03*
Примечания:
М — среднее значение;
п — абсолютное значение;
± — стандартное отклонение;
* — статистически достоверно значимое отличие.
Обследование больных проводилось в соответствие с принятыми стандартами в экстренной сосудистой хирургии. При поступлении больных осуществлялось объективное обследование больных, выполнялись клинические анализы крови и мочи, при биохимических исследованиях крови изучались показатели углеводного, липидного, азотистого и водно-электролитного обменов, состояния свертывающей системы крови, производились электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца и сосудов.
Все данные, полученные в ходе исследования, обработаны с применением методов вариационной статистики (пакет программ Statistica 6.0). Описательная статистика включала в себя количество наблюдений (п), среднее значение (M), стандартное отклонение, проценты. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Ман-на-Уитни и критерия Стьюдента. Различия между категориальными вариантами определялись с помощью теста теста «кси-квадрат». Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывался уровень статистической значимости (р), статистически достоверным считали p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Тактика лечения больных с ЭАН и острой ишемией конечностей в современных условиях предусматривает экстренное оперативное вмешательство. В нашей клинике оперативная активность составила 92%, оперировано 810 больных. Лишь у 46 больных была отмечена компенсация кровообращения в конечности, и им проводилось консервативное лечение. Крайне тяжелое состояние 18 больных при поступлении в клинику не позволило произвести оперативное вмешательство, эти пациенты погибли в ближайшие часы, не смотря на проводимую интенсивную терапию. Статистически достоверных отличий в показателях основной и контрольной группы больных, связанных с тактикой лечения, выявлено не было. Ряд факторов, в последующем негативно влияющих на исход, был связан с интраоперационной ситуацией в ходе хирургического вмешательства. У больных, страдающих СД, при выполнении эмболэк-томии чаще выявлялся продолженный тромбоз различной степени выраженности (66,5% vs 52,4% — в контрольной группе ^<0,05)) и хро-
нический окклюзионно-стенотический процесс в артериях. В связи с чем, у больных основной группы эмболэктомия дополнялась реконструк-тивно-пластическим вмешательством практически в каждом четвертом наблюдении (23,8% vs 8,6% — в контрольной группе ^<0,05)). Кроме того, первичная ампутация конечности в связи с ее необратимой ишемией была выполнена у 24 больных СД (13,3%) vs 20 наблюдений (2,9%) — в контрольной группе ^<0,05). Оценивая непосредственные результаты рева-скуляризирующей операции, следует указать, что они существенно не отличались в исследуемых группах больных, кровообращение в конечности было восстановлено с регрессом острой ишемии в ближайшие сроки после операции более чем в 96% наблюдений. Однако восстановление пульсации артерий в дистальных отделах конечности было отмечено у 48,9% больных основной группы vs 71,5% — в контрольной группе ^<0,05), что напрямую связано с хроническим окклюзионно-стенотическим процессом в периферических сосудах, столь характерным для лиц, страдающих СД.
Значимые отличия между анализируемыми группами больных были выявлены в течение послеоперационного периода (табл. 2). У больных СД в ответ на реваскуляризацию конечности, находившейся в состоянии выраженной ишемии, как правило, наблюдалась гемодинамическая нестабильность, трудно коррегируемая гипергликемия, ацидоз, нарастание показателей азотистого обмена. Выраженные проявления «ишемического синдрома», связанные с развитием эндогенной интоксикации при реваскуляризации конечности в состоянии ишемии ПВ, ША, ШБ ст. или при длительно существующей необратимой ишемии конечности, отмечены у 55 больных основной группы (28,5% vs 8,4% — в контрольной группе ^<0,001)). В условиях диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности, что было характерным для лиц, длительно страдающих СД, «ишемический синдром» протекал достаточно тяжело, требовал проведения интенсивной терапии с использованием современных методов детоксикации и, к сожалению, в ряде наблюдений имел катастрофические последствия.
В раннем послеоперационном периоде у больных СД чаще встречались осложнения:
прежде всего это местные (раневые) инфекционные (14,6% vs 3,9% — в контрольной группе ^<0,05)), что в принципе характерно для лиц с нарушением углеводного обмена. Ранние тромботические реокклюзии оперированного сегмента артерии были отмечены у 10,8% больных сахарным диабетом vs 3% — в контрольной группы ^<0,05), что вполне объяснимо, если учитывать состояние дистального сосудистого русла. Не случайно, что показания к вторич-
ной ампутации чаще возникали у больных СД (7% vs 1,9% — в контрольной группе ^<0,05)). У больных основной группы в послеоперационном периоде чаще встречались системные осложнения, такие как нарушение мозгового кровообращения (4,9% vs 1,4% — в контрольной группе ^<0,05)); острый инфаркт миокарда (3,2% vs 1,2% — в контрольной группе ^<0,05)). Указанные выше состояния сыграли решающую роль в танатогенезе ряда больных.
Таблица 2
Осложнения раннего послеоперационного периода у больных исследуемых групп
Группа больных
Осложнения Ошовная (п=192) Контрольная (п=688) Уровень Р
Местные (раневые) осложнения
Поверхностная инфекция раны, п (%) 21 (10,9) 22 (3,2) <0,001*
Глубокая инфекция раны, п (%) 6 (3,1) 4 (0,6) <0,01*
Сосудистые осложнения
Вторичное раннее кровотечение, п (%) 2 (1) 5 (0,7) 0,66
Тромбоз оперированной артерии, п (%) 20 (10,4) 20 (2,9) <0,001*
Системные осложнения
Острый инфаркт миокарда, п (%) 6 (3,6) 8 (1,1) 0,02*
Ишемический инсульт, п (%) 9 (4,7) 9 (1,3) <0,01*
Пневмония, п (%) 14 (7,3) 7 (1) <0,001*
Эмболия легочной артерии, п (%) 3 (1,6) 4 (0,6) 0,17
Повторные эмболии периферических артерий, п (%) 4 (2,1) 20 (2,9) 0,54
Ишемический синдром, п (%) 55 (28,7) 58 (8,4) <0,001*
Примечания: п — абсолютное значение;
* — статистически достоверно значимое отличие.
Непосредственные результаты лечения больных основной группы можно охарактеризовать следующими показателями: 135 пациентов (70,3%) были выписаны из стационара с сохраненной конечностью; 19 (9,9%) — после ампутации конечности. Умерло 38 больных, общая летальность составила 19,8%, послеоперационная — 18,7%. Представленные исходы существенно и статистически достоверно отличались в худшую сторону от результатов лечения больных с ЭАН, не страдающих нарушением углеводного обмена: 642 пациента (90,7%) были выписаны на амбулаторное лечение с сохраненной конечностью; 24 (3,5%) — после ампутации конечности.
Общая летальность составила 5,8%, а послеоперационная — 4,1%.
Выводы
В настоящее время у каждого пятого больного с ЭАМАК выявляется СД 2-го типа.
Нарушение углеводного обмена у больных ЭАН обусловливает высокую частоту развития целого ряда местных и системных осложнений в послеоперационном периоде.
Наличие СД у больных с ЭАМАК оказывает негативное влияние на результаты лечения, снижая эффективность реваскуляризирующей операции и увеличивая послеоперационную летальность более чем в 3 раза.
Особенности течения ЭАН у больных СД диктуют необходимость более широкого выполнения в экстренном порядке реконструк-тивно-пластических вмешательств на артериях и полноценной коррекции нарушений гомеостаза, направленной на предупреждение и /или терапию ишемического синдрома и других системных осложнений.
Литература
1. Барсуков А. Е. Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей/А. Е. Барсуков, М. В. Мельников. — СПб. - Гиппократ. - 2005. - 120 с.
2. Wasilewska M. Thromboembolism associated with atrial fibrillation as a cause of limb and organ ischemia/M. Wasilewska, I. Gork-Bier-ska // Adv. Clin. Exp. Med. - 2013. -Vol. 22. - No. 6. - P. 865-873.
3. Покровский А. В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2014 году/А. В. Покровский, В. Н. Гонтаренко. - М. - РОАиСХ. -2015. - 99 с.
4. Затевахин И.И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая ангиология: Руководство/И. И. Затевахин, М. Ш. Ци-
М.В. Мельников
Тел.: +7 (921) 335-67-39
E-mail: [email protected]
циашвили, В. Н. Золкин/Под ред. А. В. Покровского. — М. — Медицина. — 2004. -Т. 2. — C. 596-623.
5. Kempe K. Results of surgical management of acute thromboembolic lower extremity is-chemia/K. Kempe, B. Starr, J. M. Stafford [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2014. — Vol. 60. — No. 3. — P. 702-707.
6. Andersen L. V. Upper limb arterial thrombem-bolism: a systematic review on incidence, risk factors, and prognosis, including a meta-anal-ysis of rick-modifying drugs/L. V. Andersen, G. Y. Lip, J. S. Lindholt, L. Frost // J. Thromb. Haemost. — 2013. — Vol. 11. — No. 5. — P. 836-844.
7. Древаль А.В. Профилактика поздних ма-крососудистых осложнений сахарного диабета: руководство/А. В. Древаль, И. В. Мисникова, Ю. А. Ковалева. — М. — ГЭОТАР-Медиа. — 2013. — 80 с.
8. Затевахин И. И. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения/И. И. Затевахин, М. Ш. Цициашвили, В. Н. Золкин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — № 2. — С. 74-77.
Глушков Н. И., Мельников М. В., Сотников А. В., Мельников В. М., Горбунов Г. Н. Эмболии периферических артерий у больных сахарным диабетом: хирургическое лечение, осложнения, исходы // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.
EMBOLISM OF DISTAL ARTERIES IN DIABETIC PATIENTS: SURGICAL TREATMENT, COMPLICATIONS, OUTCOMES
N. I. Glushkov, M. V. Melnikov, A. V. Sotnikov, V. M. Melnikov, G. N. Gorbunov Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The aim of our study was assessment of postoperative course complications and outcomes after embolectomy in diabetic patients with embolism of aorta and distal arteries. Retrospective analyze of 880 surgically treated patients between 2001-2016 with acute embologenic arterial occlusion was performed. In 192 cases (21,8%) peripheral arterial embolism developed in patients with diabetes mellitus type 2 (main group); other 668 patients had no significant disorders of glucose metabolism (control group). The comparative analysis of main clinical characteristics was made. It was found that patients in main group had larger number of severe comorbidity mainly due to generalized atherosclerosis and renal impairment. They also suffered
from more severe forms of limb ischemia and more often had irreversible limb ischemia. Patients in main group after embolectomy 3 times more often required subsequent plastic reconstructions at the site of arteriotomy because of underlying condition of arterial wall. This group of patients after embolectomy met more frequent early postoperative complications, such as local infections (14,6 % vs 3,9% in control group — p<0,05); early thrombotic reocclusion (10,8 % vs 3% — p<0,05); severe manifestations of ischemic syndrome (28,5% vs 8,4 % — p<0,01); stroke (4,9 % vs 1,4% — p<0,05); myocardial infarction (3,2% vs 1,2 % — p<0,05). These complications significantly worsened postoperative course and increased mortality in main group (19,8% vs 5,8% in control group — p<0,05).
Key words: arterial embolism, surgical treatment, complications, diabetes mellitus.
Author
Melnikov M.V. Phone:+7 (921) 335-67-39 E-mail: [email protected]
Glushkov N. I., Melnikov M. V., Sotnikov A. V., Melnikov V. M., Gorbunov G. N. Embolism of distal arteries in diabetic patients: surgical treatment, complications, outcomes // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
