CC BY
18
М.Х.Елхаж и др.
«Вестник хирургии»^2010
снижен справа. Определяется нижний парапарез до 4 баллов, мышечная сила в разгибателях стопы справа снижена до 2-3 баллов, слева — до 4 баллов. На контрольных спондилограм-мах — инородное тело (пуля) в просвете позвоночного канала мигрировало на уровень тела позвонка. При миелографии с омнипаком — компрессия воронки корешка справа.
Проведены декомпрессивная ламинэктомия Ьу позвонка, ревизия эпидурального и субдурального пространства, удаление инородного тела (пули) из дурального мешка на уровне конского хвоста. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.
При выписке — сохраняется нижний парапарез со снижением силы в ногах до 4 баллов, угнетение рефлексов с ног, гипестезия в справа. Болевой корешковый синдром
регрессировал полностью. Выписан для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
Представленное наблюдение демонстрирует возможность миграции пули с уровня Ц-Цп до позвонка через
3 мес после огнестрельного ранения под влиянием минимальной физической нагрузки интрадурально с развитием неврологической симптоматики компрессии корешка Sr После ламинэктомии и удаления пули неврологический дефицит, явления раздражения корешка регрессировали.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Bono C.M., Heary R.F. Gunshot wounds to the spine // Spine J.—2004.—Vol. 4-2.—P. 230-240.
2. Isiklar Z.U., Lindsey RW. Gunshot wounds to the spine // Injury.—1998.—Vol. 29, Suppl. 1.—P. SA7-12.
3. Mirovsky Y, Shalmon E., Blankstein A., Halperin N. Complete paraplegia following gunshot injury without direct trauma to the cord // Spine.—2005.—Vol. 30, № 21.—P. 2436-2438.
4. Splavski B., Vrankovic D., Saric G. et al. Early management of war missile spine and spinal cord injuries: experience with 21 cases // Injury.—1996.—Vol. 27, № 10.—P. 699-702.
Поступила в редакцию 02.07.2009 г.
© Коллектив авторов, 2010
УДК [616.329-006.6+616.132.2-004.6+616.133.33-004.6]-089
Р.А.Азовцев, В.П.Морозов, П.С.Пудяков
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С СОЧЕТАНИЕМ РАКА ПИЩЕВОДА И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОРОНАРНЫХ И МОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф.В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ и СР РФ
Ключевые слова: рак пищевода, ишемическая болезнь сердца и головного мозга, ангиопластика.
В последнее время все чаще встречаются сочетания тяжелых атеросклеротических поражений в виде окклюзий и стенозов артерий самых разных бассейнов и опухолевых заболеваний. И те, и другие представляют серьезную угрозу здоровью и жизни больного и существенно осложняют выбор лечебной тактики.
Обе группы заболеваний являются показаниями к оперативному лечению. Причем операции должны выполняться своевременно и представляют собой существенный риск в связи с высокой сложностью и реальной угрозой тяжелых осложнений. Если в первую очередь выполняется радикальная операция из-за онкологического заболевания, то в послеоперационном периоде велика вероятность развития острого коронарного синдрома при имеющейся ИБС. Если вначале выполнить операцию на сосудах, резко увеличивается длительность допустимого срока выполнения радикальной операции по поводу злокачественных опухолей.
В клинике лечебная тактика при сочетании сосудистых поражений сердца и головного мозга и онкологическими заболеваниями ограничивается двумя вариантами:
1) операции, выполняемые одномоментно, т. е. носят характер симультанных;
2) операции, выполняемые последовательно.
Выбор определяется рядом факторов, но, прежде всего, степенью операционного риска. Единого общепризнанного отношения к выбору того или иного варианта не сформулировано. Это послужило поводом для представления следующего клинического наблюдения.
Больной К., 55 лет, поступил в клинику факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 10.11.2008 г. для оперативного лечения с диагнозом: «Генерализованный атеросклероз; ишемическая болезнь головного мозга; ишеми-ческая болезнь сердца; острый инфаркт миокарда в 2002 г.; облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; состояние после аортокоронарного шунтирования в 2002 г.; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».
Жалобы при поступлении: на слабость, головокружение, шум в голове, боли за грудиной сжимающего характера, чувство онемения левой верхней конечности, боли в ногах при ходьбе, боли в эпигастрии.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный, ослаблен на левой руке. Тоны сердца приглушены. АД
Том 169 • № 1
Рак пищевода и атеросклероз
Ангиограмма больного К., 55 лет. а — гемодинамически значимый стеноз правой внутренней сонной артерии (около 90%); б — субокклюзия левой подключичной и левой позвоночной артерии; в — субокклюзия аортокоронар-ного шунта с правой коронарной артерией; г — рак средней трети грудного отдела пищевода.
т
flnt.-Post.
В/
FICuHu Surg Clin Pivlov H«d unly»r-»lty, Sl.Pturfburi}
на правой руке 140/80 мм рт. ст., на левой —130/70 мм рт ст. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Пульсация сонных артерий ослаблена, в их проекции выслушивается систолический шум, более выраженный справа. Пульсация общих бедренных артерий ослаблена, дис-тальнее не определяется.
На ЭКГ от 11.11.2008 г. — нарушение процессов реполяризации и признаки недостаточного коронарного кровообращения в верхушечно-боковой области левого желудочка.
При мозговой и коронарной ангиографии выявлен гемо-динамически значимый стеноз правой внутренней сонной артерии (около 90%), субокклюзия левой подключичной и левой позвоночной артерии, субокклюзия аортокоронарного шунта с правой коронарной артерией (рисунок).
В связи с наличием у больного язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 19.11.2008 г. была выполнена ФГДС, при которой выявлен рак средней трети грудного отдела пищевода. Выполнена биопсия. Гистологическое заключе-
ние — низкодифференцированный плоскоклеточный неороговевающий рак.
Рентгенография пищевода от 26.11.2008 г.: чуть ниже бифуркации трахеи, на уровне определяется краевой дефект наполнения по левой боковой стенке пищевода с переходом на переднюю и заднюю поверхности, закрывающий 1/3 просвета, протяженность измененного участка около 3 см (см. рисунок, г).
При проведении дополнительного обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено.
Таким образом, сформирован окончательный клинический диагноз: «Рак средней трети грудного отдела пищевода (T3N1M0); генерализованный атеросклероз; ишемическая болезнь головного мозга; ишемическая болезнь сердца; постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 2002 г.); облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия Пб; состояние после аортокоронарного шунтирования в 2002 г.; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».
В сложившейся ситуации было принято решение первым этапом устранить гемодинамически значимый стеноз правой
Р.А.Азовцев, В.П.Морозов, П.С.Пудяков
«Вестник хирургии»^2010
внутренней сонной артерии, используя малотравматичную эндоваскулярную методику.
18.12.2008 г. выполнено стентирование правой внутренней сонной артерии.
Под местной анестезией произведена пункция правой бедренной артерии, установлен интрадьюсер 8 F. В устье правой общей сонной артерии установлен G-катетер, введен «ангиогард» 5,0 мм. По нему — баллон-катетер 6,0 на 30 мм, предилатация. В область стеноза имплантирован стент «Precise Rx» 6,0 на 30 мм. Постдилатация баллон-катетером 6,0 на 30 мм. Контрольное контрастирование, запись (позиция стента корректна, диссекции интимы нет, резидуальный стеноз до 10%, хороший линейный кровоток по правой внутренней сонной артерии и через сифон — обе передние мозговые артерии и правую среднюю мозговую артерию, умеренный спазм дистальнее стента). Инструмент фирмы «Cordis» удален (д-р мед. наук Р.А.Азовцев).
Затем 24.12.2008 г. выполнена ангиопластика левой подключичной и левой позвоночной артерии.
Под местной анестезией произведена пункция правой бедренной артерии, установлен интрадьюсер 8 F. В устье левой подключичной артерии установлен G-катетер, по проводнику к стенозу в подключичной артерии подведен баллон-катетер 5,0 на 20 мм, предилатация. В область стеноза имплантирован стент «Genesis» 8,0 на 30 мм. Через стент в левую позвоночную артерию проведен проводник, по нему коронарный баллон-катетер 3,0 на 20 мм, предилатация. В область стеноза имплантирован стент «Prokinetik» 5,0 на 20 мм. Контрольное контрастирование, запись (позиция стен-тов корректна, диссекции интимы нет, резидуальные стенозы до 10%, хороший линейный кровоток по левой подключичной артерии и левой позвоночной артерии и через обе задние мозговые артерии). Инструмент фирмы «Cordis» удален (д-р
мед. наук Р.А.Азовцев). Оперативные вмешательства прошли без осложнений, с хорошим непосредственным клиническим успехом: самочувствие пациента улучшилось, исчезли слабость, головокружение, шум в голове, онемение и слабость в левой верхней конечности, стал отчетливо определяться пульс на левой лучевой артерии, исчезла разница АД на правой и левой руке.
13.01.2009 г. вытолнена субтотальная резекция пищевода (проф. В.П.Морозов).
Верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет, отдаленные метастазы не обнаружены . Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Левая желудочная артерия перевязана и отсечена у места отхождения от чревного ствола. Желудок отсечен от пищевода, малая кривизна его вместе с элементами малого сальника отсечены. Из большой кривизны желудка сформирован трансплантат. Выполнена правосторонняя торакотомия. Опухоль размером 3x3 см располагается в средней трети грудного отдела пищевода, прорастает стенку пищевода до мышечного слоя. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Наложен эзофагогастроанастомоз циркулярным аппаратом Д-25 «конец в бок». 12.02.2009 г. в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Акт глотания не нарушен. Прибавил в массе тела. В ближайшее время планируется провести брюшную аортоар-териографию сосудов нижних конечностей для определения характера поражения артерий данного сосудистого бассейна и выбора вида оперативного вмешательства по поводу обли-терирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Поступила в редакцию 24.06.2009 г.
