CC BY
28
56 НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №2(51) 2018
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.832-02 : 616.721.4-001.6-089
М.А. Саршаев1, М.С. Бердиходжаев1, М.Г. Мусабеков1, Н.А. Сулейманкулов1, Ч.С. Нуриманов2, Д.Ш. Суйеумбетов1, Г.Е. Сулейманова1, С.А. Айнекова1
1АО «Центральная клиническая больница», г. Алматы, Казахстан 2АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ
В данной публикации представляем клинический случай о возможности одномоментного лечения пациента с критическими стенотическими поражениями левой внутренней сонной артерий и терминального отдела брюшной аорты с переходом на подвздошно-бедренный сегмент. Первым этапом проводилась эндоваскулярная реваскуляризация подвздошно-бедренного сегмента и дистального отдела брюшной аорты и после получения доступа сделано стентирование внутренней сонной артерии.
Ключевые слова: синдром Лериша, мультифокальный атерослкероз, реваскуляризация окклюзии внутренней сонной артерии, рентгенэндоваскулярное лечение.
Лечение больных с мультифокальными окклю-зирующими поражениями сосудов было и остается одной из сложнейших проблем современной сосудистой хирургии. На комбинацию атеросклеротиче-ских поражений брахиоцефальных артерий, коронарных артерий и терминального отдела брюшной аорты приходится около 60% всех мультифокальных поражений сосудов [1-3].
Инсульт является одной из основных причин смерти во всем мире, после ишемической болезни сердца. В течение месяца после инсульта умирает около 30% больных, а к концу первого года 45-48%. Потеря трудоспособности после перенесенного инсульта на фоне консервативной терапии, отмечается у 32,6% больных, у оперированных больных гораздо ниже и составляет 15,9% пациентов [4-6].
В основе атеротромботического инсульта лежат различные стенотические или окклюзирующие поражения экстракраниальных артерий. При этом болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Установлено, что наличие сопутствующего стенозирующего поражения периферических конечностей усложняет технику проведения реваскуляризации брахиоцефаль-ных сосудов в связи с невозможностью проведения гайд-катетера через пораженный сегмент бедренной артерии. В связи с этим возникает необходимость эн-доваскулярного восстановления артериального кровотока первым этапом в бедренных артериях, затем следующим этапом проведения реваскуляризации брахиоцефальных артерий.
В данном клиническом случае мы описываем пациента, который поступил в нейрохирургическое отделение с неврологическим дефицитом в виде моторной афазии и правостороннего гемипареза до 3 баллов на фоне окклюзии правой внутренней сонной и субокклюзии левой внутренней сонной артерий, а также с трехсосудистым поражением коронарных артерий и субокклюзии терминального отдела брюшной аорты с переходом в подвздош-
но-бедренный сегмент артерий нижних конечности. При этом больному для восстановления проходимости брахиоцефальных сосудов вначале успешно было проведено эндоваскулярное восстановление артериального кровотока в бедренных артериях, что затем позволило проведение одномоментно второго этапа реваскуляризации сонной артерии.
Описание случая
Пациент С.А. 1951 г.р. поступил в нейрохирургического отделение 24.05.2017 г. с неврологическим дефицитом в виде моторной афазии и правостороннего гемипареза до 3 баллов на фоне окклюзии правой внутренней сонной и субокклюзии левой внутренной сонной артерий для определения дальнейшей тактики лечения.
Из анамнеза известно, что больной был злостным курильщиком (курил более 20 сигарет в день), дважды перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу 29.08.2016 г. и 28.04.2017 г. Во время последнего эпизода ОНМК у больного отмечались моторная афазия, правосторонний гемипарез до 2 баллов и угнетение уровня сознания до глубокого оглушения. На МРТ головного мозга во время последнего стационарного лечения отмечались признаки перенесенной ОНМК по ишемическому типу в проекции левой височно-теменной долей. Выписан с улучшением, однако сохранялся остаточный неврологический дефицит в виде моторной афазии и правостороннего гемипареза до 3-4 баллов. Далее при амбулаторном дообследовании на МРТ и КТ ангиографии выявлены: окклюзия правой внутренней сонной артерии, субокклюзия левой внутренней сонной артерии, окклюзия терминального отдела брюшной аорты и обеих общих подвздошных артерий. Результаты ангиографии позволили установить диагноз - облите-рирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (правой и левой внутренних сонных артерий) и синдром Лериша. Госпитализирован в АО «Центральная
Ч.С. Нуриманов, email: [email protected]
клиническая больница» для проведения одновременной эндоваскулярной реваскуляризации брахи-оцефальных артерий (левой внутренней сонной артерии) и артерий нижних конечностей.
При поступлении общее состояние средней тяжести. АД - 150\100 мм.рт.ст. Пульс 84 уд.в мин. Уровень сознания - ясное. Адекватность и критика несколько снижены, ориентирован во времени, личности и пространстве, моторная афазия. Центральный парез лицевого нерва справа (Хаус-Бракман 3 балла), правосторонний спастический гемипарез до 4 баллов. Клинические анализы в пределах возрастной нормы.
После клинических и инструментальных обследований: МРТ, КТА головы и сосудов шеи, УЗДГ сосудов шеи и артерий нижних конечностей, лабораторных исследовании. Созван мультидисциплинарный консилиум в составе следующих специалистов: ней-роинтервенционного хирурга, ангиохирурга, невролога, реаниматолога-анестезиолога. После обсуждения клинического случая, с целью профилактики повторного инсульта, консилиумом решено провести одномоментную операцию: 1 этапом - проведение реваскуляризации сосудов левой нижней конечности для получения доступа к брахиоцефальным артериям и вторым этапом - проведение операции: эндоваскулярной реваскуляризации сонных артерий.
После местной анестезии, под антеградным контролем, после пункции и катетеризации правой лучевой артерии, проведена пункция и катетеризация левой бедренной артерии. Гайд катетер 5Fr установлен в наружную подвздошную артерию слева, да-
лее после предилятации баллоном, по проводнику проведен стент через место окклюзии левой общей подвздошной артерии и терминального отдела брюшной аорты. Проведена имплантация внутри-сосудистого стента с последующей постдилятацией баллоном. При контрольной ангиографии проходимость аорты и общей подвздошной артерии слева восстановлены полностью.
Далее через ранее установленный стент подвздошной артерии проведен гайд катетер (рис. 1). При полипозиционной селективной церебральной ангиографии из правой и левой общих сонных артерий, левой позвоночной артерии выявлены: субокклюзия левой внутренней сонной артерии на протяжении до 2,0 см, окклюзия правой внутренней сонной артерии, правая ВСА контрастируется с су-праклиноидного отдела, правое полушарие - заполняется из вертебробазилярного бассейна через правую заднюю соединительную артерию. Отмечается гипоплазия А1 сегмента правой передней мозговой артерии, бассейн правой передней мозговой артерии заполняется из передней соединительной артерии. Аплазия левой задней соединительной артерии.
Гайд катетер установлен в левой общей сонной артерии, проводник проведен через место субокклюзии внутренней сонной артерии (рис. 2). Проведена предилятационная баллонная ангиопластика, после которой имплантирован внутрисосудистый стент в область субокклюзии с переходом в общую сонную артерию. На контрольной ангиографии проходимость левой внутренней сонной артерии восстановлена. Операция прошла без осложнений.
A)
C)
D)
Рисунок 1 - Этапы рентгенэндоваскулярного восстановления кровотока в левой подвздошной артерии.
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2(51) 2018
A)
D)
Е)
Рисунок 2 Выводы:
1.
■ Этапы рентгенэндоваскулярного восстановления кровотока в левой внутренней сонной артерии.
2.
Мультифокальное поражение крупных сосудов встречается в нейрохирургической клинической практике в 30 % случаев из всех атеросклеро-тических сосудистых поражений [7]. При этом наличие критических стенозов артерий нижних конечностей создает определенные препятствия для проведения реваскуляризации брахиоцефальных артерий.
При мультифокальном сочетанном поражении крупных сосудов требуется мультидисциплинар-
ный подход (нейрохирург, интервенционный хирург, кардиолог, невролог, анестезиолог-реаниматолог) для решения вопроса об одномоментном проведении многоэтапных операций по восстановлению кровотока в магистральных артериях. При этом первым этапом необходимо провести реваскуляризацию артерий нижних конечностей, которое дает возможность выполнения следующего этапа операции - реваску-ляризации брахиоцефальных артерий с целью улучшения церебрального кровотока и профилактики возможного повторного ОНМК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
Gassel H.J., Kellersmann R., Franke S., et al. 5. Endovascular therapy in combination with conventional vascular surgery for the treatment of peripheral arterial obliterative disease // Zentralbl. Chir. (Germany). - 2002. - 127(2). - P. 99-104. 6.
Лютиков В.Г. Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра. Автореф. 7. диссертации к.м.н. Москва, 2008. Варукин В.П. Лечение больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушение мозгового кровообращения. Автореф. диссертации к.м.н. Москва, 2004. Виленский Б. С. Инсульт. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. - 288 с.
Шахназарян А.М. Экстренная хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Автореф. диссертации к.м.н. Ставрополь, 2013. Шагинян А.Р. Отдаленные результаты и качество жизни больных после прямых и эндоваскуляр-ных операций по поводу синдрома Лериша. Автореф. диссертации к.м.н. Москва, 2008. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.L., Baumgartner I., Clément D., et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. - 2011. - Vol. 32. - P. 2851-2906.
М.А. Саршаев1, М.С. Бердиходжаев1, М.Г. Мусабеков1, Н.А. Сулейманкулов1, Ч.С. Нуриманов2, Д.Ш. Суйеумбетов1, Г.Е. Сулейманова1, С.А. Айнекова1
1«Орталык1 клиникалык аурухана», Алматы к,., К,азак,стан 2«¥лттык, нейрохирургия орталыгы», Астана к., Казакстан
ЖАМБАС-САН АРТЕРИЯСЫНЫЦ ОККЛЮЗИЯЛАНУШЫ ПАТОЛОГИЯСЫ КЕЗ1НДЕГ1 БРАХИОЦЕФАЛДЫ АРТЕРИЯНЫЦ СТЕНОЗЫН ЭНДОВАСКУЛЯРЛЫК, ЕМДЕУ
Осы макалада сол жак уйкы артериясы мен терминалды штщ аортасы мен жамбас-сан артери-ясын стенотикалык закымданFан наукасты бiр са-тылы емдеу мYмкiндiгi туралы клиникалык, жаFдай ¥сынылFан. Бiрiншi сатыда жамбас-сан артериясы мен дистальды абдоминальды аортаныц эндоваску-лярлык реваскуляризациясы жасалды, сол жак iшкi
уйкы артериясына кол жетюзтгеннен кейiн стенттi кою жасалды.
Негiзгi свздер: Лериш синдромы, мультифокал-ды атерослкероз, iшкi уйкы артериясыныц окклю-зиясын реваскуляризациялау, рентгенэндоваскуляр-лык емдеу.
M.A. Sarshaev1, M.S. Berdikhodzhaev1, M.G. Musabekov1, N.A. Suleymankulov1, Ch.S. Nurimanov2, D.Sh. Suyueumbetov1, G.E. Suleymanova1, S.A. Ainekova1
JSC «Central Clinical Hospital», Almaty, Republic of Kazakhstan 2«National Centre for Neurosurgery», Astana, Republic of Kazakhstan
ENDOVASCULAR TREATMENT OF THE STENOZIS BRAHIOCEPHAL ARTERIES IN THE CLINICAL PATHOLOGY OF ILIAC ARTERIES
In this article we present a clinical case about the possibility of a one-stage treatment of a patient with critical stenotic lesions of the left internal carotid artery and the terminal abdominal aorta with the transition to the ileum-femoral segment. The first stage was the endovascular revascularization of the ileum-femoral
segment and the distal abdominal aorta and after the access was made, we was made a stenting of the internal carotid artery.
Keywords: Lerish syndrome, multifocal atherosclerosis, revascularization of the internal carotid artery occlusion, x-ray endovascular treatment.
