CC BY
72
ТАКТИКА И АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_
В. А. Клевно
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области
Кафедра судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Аннотация: практические рекомендации содержат методику, тактику и алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании трупов с множественными переломами ребер.
Ключевые слова: переломы ребер, методика исследования, тактика и алгоритм действий судебно-медицинского эксперта, практические рекомендации
TACTIC AND ALGORITHM OF FORENSIC MEDICAL INVESTIGATION IN CASES WITH MULTIPLE RIB FRACTURES. PRACTICAL RECOMMENDATIONS
Klevno V. A.
Abstract: Practical recommendations contains tactic and algorithm of forensic medical investigation in cases with multiple rib fractures
Keywords: rib fractures, methods of investigation, tactic and algorithm of forensic medical investigation, practical recommendations
http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2017-3-2-29-31
◊ ВВЕДЕНИЕ
В ходе проведения автором многочисленных исследований им были изучены процессы деформации и разрушения грудной клетки и ее составляющих - ребер при статическом и динамическом нагружениях (В. А. Клевно, 2015 1).
Установлены общие закономерности деформации и разрушения грудной клетки, которые зависят от ее формы и других биомеханических свойств, очередности и условий нагружения (статическое, динамическое), места приложения и направления внешнего воздействия.
На основе общих изменений, возникающих в реберной костной ткани, как в процессе самого разрушения, так и сразу после завершения формирования перелома, а также в последующий период его существования в виде биотрибологической системы, были выявлены новые морфологические признаки, которые выделили в эксперт-но-диагностические критерии для комплексной оценки множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами с целью диагностики механизмов, последовательности, прижизненности и давности их образования.
Разнообразие подходов к решению такой сложной проблемы, как комплексная оценка множественных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами, позволило установить ряд общих закономерностей поведения кости в докритический и закритический периоды разрушения, а также в период посттравматического существования перелома, явившихся основой для разработки двух самостоятельных научных направлений:
а) микромеханика разрушения кости - раздел судебно-медицинской травматологии, изучающий поведение
| 1 Клевно В. А. Морфология и механика разрушения ребер: судебно-н медицинская диагностика механизмов, последовательности, ^ прижизненности и давности переломов - 2-е изд., перераб. и доп. / m В. А. Клевно - Москва: Ассоциация СМЭ, 2015. - 298 с., ил. ISBN 978® 5-90905503-0-8.
кости при ее нагрузке и процессы разрушения костной ткани в масштабе элементов ее структуры;
б) медицинская биотрибология (биотрибоника) - научное направление в судебно-медицинской и клинической травматологии о контактном взаимодействии отломков при их относительном перемещении, охватывающее вопросы трения, изнашивания, резорбции и регенерации костной ткани в посттравматическом периоде; разрабатывает вопросы диагностики прижизненности, давности и последовательности образования переломов.
В процессе деформации и разрушения грудной клетки в ее составляющих - ребрах возникают изменения, описываемые моделью разрушения кости (зарождение, рост и слияние микротрещин), а формирующийся при этом перелом ребра следует рассматривать как объемное повреждение костной ткани, которое включает в себя поверхности изломов и прилежащие зоны пластической деформации.
Процесс зарождения и субкритического подрастания микротрещин наиболее тесно связан с микроструктурой кости и протекает неоднозначно в процессе статического и динамического нагружений грудной клетки, проявляясь различными морфологическими признаками, позволяющими проводить дифференциальную диагностику изломов ребер ударного и компрессионного происхождения.
Компрессия грудной клетки характеризуется большим объемом микроразрушений в зоне пластической деформации, чем при ударном воздействии. При этом мозаика микротрещин, определяемая на продольных шлифах ребер, различна - так же как и фрактографические особенности рельефа излома, выявляемые преимущественно в зоне первичного разрушения.
Последующие изменения, возникающие в зоне контакта отломков ребер при сохраняющемся дыхании или при повторной травме грудной клетки, описываются разработанной моделью биотрибологического процесса. Имеющийся перелом ребра следует рассматривать как
биотрибологическую систему, в которой сопряженные отломки существуют в постоянном движении.
Процесс контактирования отломков между собой сопровождается закономерной утратой первоначальных морфологических свойств и приобретением новых информативных признаков, которые позволяют определять прижизненность и последовательность переломов ребер.
Таким образом, возможности судебно-медицинской экспертизы установления механогенеза травмы грудной клетки в целом по морфологии ее переломов существенно расширились.
Исходя из изложенного, автор считает возможным предложить практические рекомендации, содержащие тактику и алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании трупов с множественными переломами ребер, которые могут оказаться весьма полезными и востребованными экспертной практикой.
◊ ТАКТИКА, АЛГОРИТМ И ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Судебно-медицинская диагностика механизмов, последовательности и прижизненности переломов грудной клетки при ее травме твердыми тупыми предметами должна осуществляться с позиций комплексного анализа объекта исследования, включающего в себя определенную последовательность материальных действий эксперта:
а) регистрация повреждений на трупе;
б) выделение сломанных костей;
в) приготовление костных препаратов;
г) дополнительные исследования переломов;
д) применение методов описательной и качественной оценки морфологии изломов.
При исследовании трупа следует отметить локализацию переломов ребер относительно анатомических линий, направление смещения отломков, зияние полости перелома, повреждения надкостницы и пристеночной плевры, наличие и выраженность кровоизлияний. Уже у секционного стола возможно осуществление первого этапа - векторо-графического определения места и направления внешнего воздействия.
Методика. Затем все сломанные ребра (равно как и другие кости) изымают целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок. Извлеченные кости маркируют, фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина, промывают в проточной воде, очищают механическим путем от мягких тканей, обезжиривают в спиртоэфирном растворе (1:1), высушивают при комнатной температуре и раскладывают на столике в порядке номеров ребер так, чтобы воссоздать плоскостную модель грудной клетки и осуществить второй этап векторо-графического анализа.
Все операции, проделываемые над переломами ребер, должны быть основаны на признании того факта, что поверхности изломов содержат много ценной информации и любое их дополнительное повреждение может затруднять обнаружение и интерпретацию морфологических свойств переломов в дальнейшем.
Порядок исследования переломов должен включать в себя определенную стадийность проводимых операций:
1. Визуальный осмотр общего вида разрушенной грудной клетки в целом и каждого перелома ребра в отдельности без применения оптических средств. Сопоставляя поверхности изломов, отмечают расположение плоскости перелома относительно длинной оси кости, характер краев, разветвление основной линии, наличие мелких трещин и других дополнительных повреждений. На этом этапе уже возможно выделение зон первичного разрушения, распространения и долома.
2. Детальное изучение предварительно подготовленных поверхностей изломов (окраска бриллиантовой зеленью или спиртовым раствором йода или напыление сажей, поверхностная декальцинация с окраской метиленовым синим) с помощью лупы и стереомикроскопов с небольшими увеличениями. Вначале на изломе в зоне первичного разрыва определяют число очагов разрушения, далее оценивают рельеф поверхности в зоне распространения перелома и в зоне долома. Составляют перечень деталей поверхности, представляющих интерес для фрактогра-фического исследования в растровом (сканирующем) электронном микроскопе (РЭМ).
3. Перед исследованием с помощью РЭМ поверхности изломов специально подготовленных образцов (путем выпиливания, промывки в 70 % этаноле и наклеивания на подложки для помещения в специальные камеры микроскопа) напыляют в вакууме серебром, платиной или смесью угля и платины толщиной около 100 А. Электронно-микроскопическое исследование структуры изломов проводят начиная с малых увеличений (х56) и доводят до некоторого верхнего предела (х1500-3000), когда еще выявляются новые детали изломов, поддающиеся надежной интерпретации. Наибольший интерес представляют фрактографические отличия изломов ребер ударного и компрессионного происхождения.
4. Одновременно с этим проводят изучение шлифов для определения микротрещин и их пространственного расположения в наружной и внутренней костных пластинках (костные блоки шлифуют, полируют, декальцинируют в 1 % растворе лимонной кислоты, окрашивают метилено-вым синим, осматривают с помощью стереомикроскопа с увеличением х28-56).
5. Результаты наблюдений регистрируют путем описания, занесения на схемы, фотографирования, а затем учитывают при последующей интерпретации механизмов, последовательности, прижизненности и давности переломов ребер:
5.1. Анализируя морфологические особенности переломов, устанавливают вид перелома (сгибательный, разгибательный) и, сопоставляя их с локализацией по анатомическим линиям и уровню повреждения, приходят к предварительному заключению о механизме травмы грудной клетки.
5.2. При выявлении на поверхности изломов, по краю и в прикраевых участках признаков трения и репаратив-нойрегенерации делают вывод о прижизненном происхождении переломов, а по степени выраженности - судят приблизительно о давности образования переломов.
5.3. При обнаружении в зоне первичного разрушения признаков повторной травматизации, дифференцируют первично возникшие переломы ребер от вторичных (повторных) переломов. Сопоставляя переломы ребер с наличием ППТ с переломами без таковых, а также учитывая вид и локализацию их, приходят к выводу об очередности внешних воздействий в область грудной клетки.
5.4. Микрофрактографические особенности рельефа изломов, преимущественно в зоне первичного разрушения, позволяют отличать переломы ребер ударного и компрессионного происхождения, а по мозаике микротрещин на продольных шлифах в конечном итоге - определять вид внешнего воздействия: удар или компрессия.
◊ ВЫВОДЫ
Окончательное заключение о механизме, последовательности и прижизненности травмы грудной клетки формулируют только после комплексной оценки всех переломов с учетом их локализации с позиций их объ-
емного повреждения и дополнительных разрушений, формирующихся в посттравматическом периоде.
Автор надеется, что приведенные рекомендации будут полезны врачу-эксперту при комплексной оценке
множественных переломов грудной клетки и диагностике их механизмов, последовательности и прижизненности образования.
Для корреспонденции ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
КЛЕВНО Владимир Александрович - д.м.н., проф., начальник ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 1, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского • vladimir.klevno@yandex.ru Конфликт интересов отсутствует.
