CC BY
50
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 617.735-007
ТАКТИКА ХИРУРГИИ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Александр Владимирович ТЕРЕЩЕНКО, Юрий Александрович БЕЛЫЙ, Светлана Владимировна ПАНАМАРЕВА
Калужский филиал ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России, 248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, 5
Цель исследования - разработка техники витреоретинальной хирургии при прогрессировании ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки с развитием подковообразной и кратерообразной отслойки сетчатки. Материал и методы. 36 пациентам (60 глаз) в возрасте 8-12 недель жизни, у которых через 3-5 недель после лазеркоагуляции сетчатки по поводу задней агрессивной ретинопатии недоношенных произошло дальнейшее прогрессирование заболевания с формированием подковообразной (31 глаз) и кратерообразной отслойки сетчатки (29 глаз), выполнена ранняя витреоретинальная хирургия. Результаты и их обсуждение. Эффективность лечения подковообразной отслойки сетчатки составила 93 %, кратерообразной - 85 % случаев.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, прогрессирование ретинопатии недоношенных после лазерного лечения, подковообразная отслойка сетчатки, кратерообразная отслойка сетчатки.
В последние годы отмечается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств при прогрессировании ретинопатии недоношенных (РН) после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания. При этом основными тенденциями ранней витреоретинальной хирургии РН являются переход на малый калибр инструментов, позволяющий минимизировать хирургическую травму и осуществлять более щадящее вмешательство, а также выполнение хирургического лечения до развития тяжелых форм отслойки сетчатки с массивным разрастанием фиброваскулярной ткани (ФВТ) [3, 4].
Согласно имеющимся в литературе данным, витрэктомия обладает рядом преимуществ, способствующих быстрому угасанию сосудистой активности после ее проведения при прогресси-ровании РН в послеоперационном периоде лазерной коагуляции сетчатки. Во-первых, это оперативное удаление каркаса стекловидного тела, уменьшающее тракционное усилие со стороны ФВТ и угнетающее рост новообразованных сосудов. Уменьшение витреальной тракции позволяет помпе ретинального пигментного эпителия абсорбировать субретинальную жидкость, достичь прилегания сетчатки и исключить стимул для неоваскуляризации. В исследованиях in vitro
и in vivo установлено, что тракции и растяжение сосудистой стенки приводят к изменениям в ре-тинальной сосудистой сети, что может ускорить неоваскуляризацию. Уровни витреального VEGF и стромального клеточного фактора 1-альфа увеличиваются на глазах с активной сосудистой IV стадией РН. Поэтому вторым существенным преимуществом витрэктомии при прогрессировании РН после ЛКС служит оперативное вымывание ангиогенных факторов. В ходе витрэктомии происходит удаление ФВТ и экстраклеточного ма-трикса, которые являются медиаторами ангиоге-неза [2, 5-7].
Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении РН, следует отметить отсутствие оптимального подхода к ее проведению при прогрессировании заболевания после ЛКС в зависимости от стадии процесса и формы отслойки сетчатки (ОС). Кроме того, некоторые авторы указывают на то, что не определены оптимальные сроки выполнения витреоретинальных вмешательств, а также объем хирургии при различных состояниях ОС и фиброваскулярной ткани [7]. Поэтому разработка технологии витреальной хирургии при прогрессировании РН после ЛКС сохраняет свою актуальность и значимость.
Цель исследования - разработка техники ви-треоретинальной хирургии при прогрессирова-
Терещенко А.В. - д.м.н., директор филиала, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Белый Ю.А. - д.м.н., проф., зам. директора по научной работе, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Панамарева С.В. - младший научный сотрудник, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
нии ретинопатии недоношенных после лазеркоа-гуляции сетчатки с развитием подковообразной и кратерообразной отслойки сетчатки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинический материал составили 36 пациентов (60 глаз) с РН в возрасте 8-12 недель жизни (постконцептуальный возраст - 36-43 недели), у которых через 3-5 недель после ЛКС по поводу задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений (30 глаз) и на стадии манифестации (30 глаз) [1] произошло дальнейшее прогрессирование заболевания с формированием подковообразной ОС (31 глаз) (группа 1), не смыкающейся или смыкающейся с височной стороны в горизонтальном меридиане между аркадами, с прилежащей макулой, и кратерообразной ОС (29 глаз) (группа 2), при которой циркулярная отслойка сетчатки сопровождалась отслойкой ма-кулы. Отличительной особенностью всех форм ОС являлось полное прилегание сетчатки в ава-скулярной зоне, где предварительно проводилась ЛКС. От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий.
Всем пациентам выполняли комплексное диагностическое обследование, включавшее, помимо стандартных методов, цифровую ретиноско-пию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», США).
Всем пациентам проведена ранняя ленссбе-регающая 3-портовая витрэктомия с использованием систем 25-27g на аппарате «Constellation» (Alcon, США) (частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 50 до 200 мм рт. ст.) по следующей технике. На начальном этапе отсе-паровывали конъюнктиву от лимба с 3-х до 9-ти часов. В участках планируемых склеротомий в нижневисочном, верхневисочном и верхненосовом квадрантах проводили диатермокоагуляцию склеры. В 1,5 мм от лимба выполняли клапанные склеральные разрезы при помощи троакаров 25-27g. В темпоральном сегменте в области проекции угла глазной щели через участок склеротомии подшивали канюлю для подачи жидкости. 3-портовую витрэктомию проводили по следующей схеме. Первым этапом устраняли тракции, идущие от вала к хрусталику. Вторым этапом -тракции от вала к плоской части цилиарного тела, затем - круговые тракции, идущие вдоль вала, с освобождением вала от фиброваскулярной ткани. Четвертый этап - удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела в макулярной области.
Данный алгоритм является единым для всех видов отслойки сетчатки и позволяет минимизировать хирургическую травму и риск образования ятрогенных разрывов (рис. 1).
Особенностью проведения витрэктомии при подковообразной и кратерообразной ОС являлось устранение кольцевых тракций вдоль вала. Учитывая, что при подковообразной отслойке за счет разрастания ФВТ нередко образуется тракция, соединяющая участки отслойки (концы «подковы») со стороны макулы в горизонтальном височном сегменте, удаляли и рассекали ФВТ, позволяя тем самым «раскрыться» подкове. Затем при обеих формах ОС по окружности вдоль вала убирали остатки кортикальных слоев и ФВТ со стороны аваскулярной сетчатки вдоль вала. Далее применяли бимануальную технику, для чего выполняли дополнительный прокол склеры и подшивали шендельер 29g. Используя пинцет и ви-треальные горизонтальные ножницы, аккуратно и постепенно приподнимая над валом, подсекали и по окружности срезали разросшуюся ФВТ. При этом применяли следующий оригинальный хирургический прием. Захваченную и приподнятую ФВТ с помощью пинцета фиксировали и стабилизировали, а другим инструментом - ви-треальными открытыми ножницами, - подводя их под приподнятую ФВТ, отдавливали сетчатку вниз. При этом, надсекая выделяющиеся тракци-
Рис. 1. Схема последовательного удаления витреоре-тинальных тракций при проведении витрэктомии. 1 - от демаркационного вала к задней поверхности хрусталика; 2 - от вала к периферии (базису стекловидного тела); 3 - от вала к валу и заднему полюсу глаза; 4 - удаление эпи-ретинальных мембран в макулярной области
онные составляющие и используя ножницы как широкий шпатель, удавалось тупо отсепаровы-вать сетчатку и минимизировать повреждение тканей. Затем с помощью пинцета аккуратно захватывали задние кортикальные слои в области диска зрительного нерва, приподнимали и, используя ножницы, устраняли наиболее плотные сращения задней гиалоидной мембраны и ФВТ с сетчаткой. В ходе хирургического вмешательства активно использовали диатермокоагуляцию для исключения геморрагических осложнений, а также для визуализации остатков стекловидного тела и новообразованной ткани. После чего, используя витреотом 25g, с частотой 5000 резов в минуту и вакуумом порядка 50 мм рт. ст., удаляли освобожденную и приподнятую ФВТ и остатки задних кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. Следующим этапом проводили дополнительную лазеркоагуляцию васку-ляризированной сетчатки. Особое внимание уделяли зонам вдоль отслоенной сетчатки, где была удалена ФВТ, стараясь создать дополнительный барьер на участках истонченной сетчатки в два-три ряда коагулятов. Завершали операцию наложением узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомий и конъюктиву. В полость глаза с использованием иглы 30g транссклерально клапан-но вводили небольшое количество BSS, достигая легкого гипертонуса.
Сроки наблюдения - до 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В обеих группах хирургические операции были проведены в полном объеме согласно разработанной технологии.
Из интраоперационных осложнений необходимо выделить незначительные кровотечения из новообразованных сосудов в ходе удаления ФВТ (44 глаза (73,5 %)), купировавшиеся проведением дополнительной подводной диатермокоагуля-ции, вымыванием и удалением сгустков крови и созданием гипертонуса. В ходе операции в трех случаях (4,9 %) происходили ятрогенные по-
вреждения сетчатки в результате удаления ФВТ. Все они были прооперированы с использованием краткосрочной тампонады перфторорганическим соединением (ПФОС) и дополнительной лазерко-агуляции места разрыва. Через 5-6 дней ПФОС удаляли и замещали в первом случае на силиконовое масло и в двух случаях - на газ. Во всех случаях удалось успешно блокировать разрывы.
К поздним послеоперационным осложнениям следует отнести прогрессирование пролифе-ративной витреоретинопатии. В двух случаях (3,3 %) дальнейшего прогрессирования отслойки сетчатки до V стадии РН проводили органосох-ранные операции в возрасте детей 7-10 месяцев. Выполняли ленсэктомию, удаляли ФВТ и эпи-ретинальные мембраны, раскрывали воронку и освобождали складки отслоенной сетчатки от тракций.
В послеоперационном периоде анатомические результаты ранней витрэктомии в обеих группах оценивались по прилеганию сетчатки: полное, частичное и отсутствие прилегания (см. таблицу). В группе 1 с подковообразной ОС полное прилегание сетчатки было достигнуто в 27 глазах (87 %), в группе 2 с кратерообразной ОС - в 18 глазах (62,1 %). Следует отметить, что в случаях частичного прилегания сетчатки результат хирургического лечения также расценивался как положительный. Исходя из этого, эффективность ранней ленссберегающей витрэктомии в группе 1 составила 93,5 %. Клиническая картина регресса характеризовалась полным или частичным прилеганием сетчатки (рис. 2). Однако в четырех глазах (12,9 %) отмечалось нарушение хода магистральных сосудов, а также наличие локальных участков преретинальной фиброзной ткани, которые на момент динамического наблюдения не требовали проведения дополнительных хирургических манипуляций.
Эффективность ранней ленссберегающей ви-трэктомии при более тяжелой форме отслойки сетчатки - кратерообразной - составила 86,2 %. Клиническая картина регресса характеризовалась более выраженным нарушением хода сосу-
Таблица
Анатомические показатели эффективности ранней витрэктомии в лечении активной РН при ее прогрессировании после лазерной коагуляции сетчатки
Группа наблюдения Полное прилегание сетчатки, число глаз (%) Частичное прилегание сетчатки, число глаз (%) Отсутствие прилегания, число глаз (%)
Группа 1 (подковообразная отслойка сетчатки) 27 (87) 2 (6,5) 2 (6,5)
Группа 2 (кратерообразная отслойка сетчатки) 18 (62,1) 7 (24,1) 4 (13,8)
Рис. 2. Глазное дно пациента Х., возраст 10 недель (постконцептуальный возраст - 38,0 недель): а - состояние после паттерновой ЛК, подковообразная тракционная отслойка сетчатки, б - состояние после витрэктомии
Рис. 3. Глазное дно пациента А., возраст 13 недель (постконцептуальный возраст - 43,0 недели): а - состояние после паттерновой ЛК, кра-терообразная тракционная отслойка сетчатки, б - состояние после витрэктомии
дистых аркад и дистрофическими изменениями сетчатки при полном или частичном ее прилегании (рис. 3).
В отдаленном послеоперационном периоде в группе 1 с исходной подковообразной отслойкой сетчатки было отмечено образование складчатости сетчатки вокруг зон оставшейся ФВТ в пяти случаях (16,1 %). Ее не иссекли и не удалили в ходе операции в связи с риском возникновения ятрогенных разрывов и массивных кровоизлияний. К 3-4 месяцам после операции наблюдалось сглаживание и исчезновение ретинальной складчатости. Рецидивов отслойки сетчатки не было выявлено. В группе 2 с исходной кратеро-образной отслойкой сетчатки ретинальная складчатость к концу срока наблюдения сохранилась в 11 глазах (37,9 %).
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют об эффективности разработанных методик витреальной хирургии при подковообразной и кратерообразной ОС в случаях прогрессирования РН после ЛКС.
Во всех случаях нами была использована схема последовательного удаления витреорети-нальных тракций. Так, витрэктомию начинали с удаления тракций, идущих к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки, постепенно переходя к экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в первой зоне, стараясь исключить усиление тракционного момента. В ходе витрэктомии ФВТ полностью не удалялась вследствие высокого риска возникновения ятрогенных разрывов, увеличения распространенности тракционной отслойки сетчатки и интравитреальных геморрагий. Предлагаемая нами бимануальная техника позволяет в полном объеме и на всем протяжении удалить ФВТ с поверхности сетчатки и минимизировать вероятность ее повреждения.
Полученный процент эффективности витрео-ретинальной хирургии в обеих группах является высоким. Однако в случаях, если наблюдается разрастание ФВТ и отслоенная сетчатка собирается в складки с захватом центральной ямки, полностью расправить сетчатку не удается. В такой ситуации происходит ее ротация без восстановления профиля макулярной области, поэтому не
приходится надеяться на высокие функциональные результаты в отдаленном периоде, и в лучшем случае будет достигнуто лишь анатомическое соответствие.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе проведенных исследований нами разработана технология ранней ленссберегающей витрэктомии при подковообразной и кратеро-образной ОС в случаях прогрессирования РН после ЛКС. На наш взгляд, в таких ситуациях следует применять разработанную схему последовательного удаления витреоретинальных трак-ций и бимануальную технику, обеспечивающую полное удаление ФВТ с поверхности сетчатки и сведение к минимуму риска ее повреждения. Использование разработанной технологии обеспечило результативность лечения подковообразной ОС в 93 %, кратерообразной ОС - в 85 % случаев.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненко-ва И.Г. и др. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2008. (1). 32-34.
2. Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. 2006. 142. (4). 636-643.
3. Chan-Kai B.T., Lauer A.K. Transconjunctival, sutureless 25-gauge lens sparing vitrectomy for stage 4 retinopathy of prematurity-related retinal detachments // Retina. 2009. 29. (6). 854-859.
4. Kychenthal A., Dorta P. 25-gauge lens-sparing vitrectomy for stage 4A retinopathy of prematurity // Retina. 2008. 28. (3). 65-68.
5. Micelli Ferrari T., Furino C., Lorusso V et al. Three-port lens-sparing vitrectomy for aggressive posterior retinopathy of prematurity: early surgery before tractional retinal detachment appearance // Eur. J. Ophthalmol. 2007. 17. (5). 785-789.
6. Nishina S., Yokoi T., Yokoi T. et al. Effect of early vitreous surgery for aggressive posterior retino-pathy of prematurity detected by fundus fluorescein angiography // Ophthalmology. 2009. 116. (12). 24422447.
7. Yokoi T., Yokoi T., Kobayashi Y. et al. Risk factors for recurrent fibrovascular proliferation in aggressive posterior retinopathy of prematurity after early vitreous surgery // Am. J. Ophthalmol. 2010. 150. (1). 10-15.
SURGERY TACTICS FOR RETINAL DETACHMENT IF RETINOPATHY OF PREMATURITY PROGRESSING AFTER LASER TREATMENT
Aleksandr Vladimirovich TERESHCHENKO, Yuriy Aleksandrovich BELYIY, Svetlana Vladimirovna PANAMAREVA
Kaluga branch of FSBI «IRTC «Eye microsurgery» named by acad. S.N. Fedorov, Ministry of Health, Russia 248007, Kaluga, Sv. Fedorov str., 5
Purpose. To design vitreoretinal surgery technology if retinopathy of prematurity progressing after laser photocoagulation with a «horseshoe» or «crateriform» retinal detachment formig. Material and methods. 36 patients (60 eyes) 8-12 weeks aging, who had the progression of the disease 3-5 weeks after laser treatment for aggressive posterior retinopathy of prematurity, underwent early vitreoretinal surgery. Results and discussion. Efficiency of treatment in cases of «horseshoe» retinal detachment was 93 %, in cases of «crateriform» retinal detachment - 85 %.
Key words: retinopathy of prematurity, retinopathy of prematurity progressing after the laser treatment, «horseshoe» retinal detachment, «crateriforme» retinal detachment.
Tereshchenko A.V. - doctor of medical sciences, director of the branch, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Belyiy Yu.A. - doctor of medical sciences, professor, deputy director on scientific work, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Panamareva S.V - junior researcher, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
