CC BY
33
УДК [616.711+616.832]-001-089.84
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
В.Д.Усиков, Е.М.Фадеев, Д.Л. Пташников, Ш.Ш. Магомедов, М.Ю. Докиш
ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов
Хирургическое лечение 329 пациентов с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга было проведено спустя от 6 мес до 18 лет после травмы. Тактика операций зависела от тина перелома, степени неврологического дефицита и ригидности деформации. Сочетание нейрохирургических и ортопедических принципов лечения позволило достичь улучшения качества жизни в 92,7% наблюдений.
Ключевые слова: перелом позвоночника, травма спинного мозга, хирургическое лечение.
TACTIC OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THE OLD VERTEBRAL AND SPINAL CORD INJURIES
V.D. Usikov, E.M. Fadeev, D.A Ptashnikov, Sli.Sli. Magomedov, M.Yu. Doltish
The 329 patients with the old vertebral and spinal cord injuries have been treated surgically in 6 month - 18 years after injury. Tact ics of surgical treatment of pat ients was based on fract ure type, degree of neurological deficit and rigidity of deformat ion. The combination of neurosurgical and orthopedical principles of surgery lets us to achieve an improvement in live quality in 92,7% of
Key words: vertebral fractures, spinal cord injuries, surgical treatment.
За последние годы решены многие вопросы хирургического лечения больных с острой спиналь-ной травмой. Однако при застарелых повреждениях позвоночника и спинного мозга остаются определенные трудности в выборе тактики лечения.
Цель нашего исследования - дать оценку используемой тактики хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга грудного и поясничного отделов позвоночника. В основу работы положен анализ отдаленных результатов лечения 329 пациентов с последствиями позвоноч-но-спинномозговой травмы. Мужчин было 240 (72,9%), женщин - 89 (27,1%). Практически все пострадавшие являлись лицами трудоспособного возраста. Давность травмы позвоночника до поступления в нейрохирургическое отделение Российского НИИ травматологии и ортопедии нм.Р. Р. Вредена составляла от 6 месяцев до 18 лет. Подавляющему большинству больных по месту жительства уже было выполнено различное хирургическое лечение.
Тактика лечения пациентов зависела от характера повреждения позвоночника и спинного мозга, давности травмы, результатов предшествующего лечения, состояния неврологического статуса, а также возраста и соматического состояния больных.
Основные задачи лечения застарелой позво-ночно-спинномозговой травмы можно подразделить на нейрохирургическую и ортопедическую составляющие, которые по своему значению являются равноценными и должны решаться в комплексе. Нейрохирургический объем включает в себя декомпрессию содержимого позвоночного канала и собственно ревизионные вмешательства спинного мозга и его образований. Считаем необходимым подчеркнуть, что, в свою очередь, ревизионные операции на самом спинном мозге следует проводить только после выполнения полноценной декомпрессии дуралыюго мешка и остеосннтеза оперированного отдела позвоночника с восстановлением биомеханической оси позвоночного столба.
При решении ортопедической задачи у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в позднем периоде важно решить вопросы, связанные с объемом лечения и последовательности вмешательств на вентральном и дорзалыюм отделах позвоночника. На наш взгляд, решающими факторами при решении этих вопросов являются наличие или отсутствие передней формы сдавлення дуралыюго мешка, характер деформации позвоночника, которая может быть динамической (мобильной) или ригидной, ее величина и выраженность неврологических нарушений. С учетом этого можно выделить три основных варианта сочетания указанных факторов и применимого к этим вариантам соответствующего лечения.
1 вариант - наличие передней формы сдавлення дуралыюго мешка, мобильная деформация позвоночника с величиной от 30° и более и умеренная или выраженная неврологическая симптоматика. При данной патологии лечение можно выполнить за один или два этапа. При одномоментном лечении весь объем выполняется из заднего доступа и включает циркулярную декомпрессию дуралыюго мешка, репозицию позвоночника, межтеловой спондилодез и окончательный спондилосинтез. При двухэтапном подходе на первом этапе целесообразно выполнить репозицию и фиксацию поврежденного отдела позвоночника из заднего доступа, а передний спондилодез осуществить вторым этапом.
2 вариант - переднее сдавленне дуралыюго мешка, ригидная деформация позвоночника в 30-50° и умеренная или выраженная неврология. При данном варианте лечение могло также состоять из одно- или двухэтапного лечения.
При одноэтапном лечении больных с ригидными деформациями позвоночника до 50° из заднего доступа производили циркулярную декомпрессию дуралыюго мешка путем частичной клиновидной вертеброэктомии пораженного позвоночно-двигателыюго сегмента, осуществляли одномоментную коррекцию деформации позвоночника и фиксацию оперированного отдела транспедикулярными системами. При данном подходе обеспечивается контакт резецированных тел позвонков, что создает условия для межтелового спондилодеза, но происходит укорочение позвоночного столба до тела деформированного позвонка и допустимое гофрирование спинного мозга.
При двухэтапном лечении во время первой операции из заднего доступа производили цирку лярпую вертебротомию или клиновидную вер-теброэктомшо на вершине деформации с последующим восстановлением нормальных анатомических соотношений и окончательной фиксацией
позвоночника на протяжении двух-трех позво-ночно-двигательных сегментов с использованием транспедикулярной системы. На втором этапе обязательным являлся вентральный спондилодез, который при необходимости дополнялся передней декомпрессией дуральнеого мешка.
3 вариант - передняя компрессия дуралыюго мешка, ригидная деформация позвоночника, превышающая 50°, и наличие тяжелых неврологических нарушений. При данном варианте патологии весь объем лечения может быть выполнен за два или три этапа.
При двухэтапном лечении на первом этапе выполняется межтеловая вертебротомия из переднего доступа с циркулярным пересечением передней продольной связки на вершине деформации. Вторым этапом из заднего доступа производятся мобилизация задних структур позвоночника на уровне деформации клиновидной резекцией и одномоментный репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный спондилосинтез. При таком подходе формирование костного блока обеспечивается контактом между задними частями остео-томированных тел позвонков и частями резецируемых дуг позвонков после выполненной окончательной коррекции позвоночника.
Трехэтапное лечение применимо при ригидных деформациях, превышающих 50°. При данной патологии на первом этапе выполняются межтеловая мобилизация позвоночника и пазовый корпородез массивным аутотрансплантатом. На втором этапе - резекция задних структур позвоночника, менингорадикулолиз, ушивание раны и репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез устройствами с внешними опорами, который позволяет на протяжении 7-10 суток устранить имеющуюся деформацию позвоночника. На заключительном, третьем этапе аппарат с внешними опорами заметают на внутреннее транспедикулярное устройство.
Для спонднлосннтеза при застарелой спнналь-ной травме нами разработаны и используются транспедикулярные конструкции «Синтез», отличительными особенностями которых является наличие, наряд)? со стандартными транспедикулярными винтами и стержнями, з^стройств для внешней репозиции и фиксации позвоночника, которые позволяют выполнять трехплоскостпую коррекцию деформации и «закрытую декомпрессию» дуралыюго мешка без резекции костно-связочных структур позвоночника как одномоментно, так и дозировано. Репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез с управляемой передней декомпрессией спинного мозга нередко позволяет уменьшить объем вентрального вмешательства, которое чаще ограничивалось удалением поврежденного диска и выполнением передне-
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
2 (56)-2010
77
го спопдилодеза из микродоступа с применением эндоскопической техники. Резекция компремиро-ванпого тела проводилась только при сохраняющейся компрессии дуралыюго мешка после выполненного на первом этапе репозиционно-стаби-лнзнрующего спопднлосннтеза. Следует отметить, что выполненный на первом этапе устойчивый траиспедикулярный спондилосинтез позволял при необходимости откладывать вентральной вмешательство на более поздние сроки, а в ряде случаев и отказываться от этой операции.
Клинический опыт лечения больных с мобильными деформациями позвоночника показал, что при увеличении сроков после травмы репозицион-ные возможности транспедикулярных устройств снижались пропорционально времени. Так, одномоментная «закрытая» декомпрессия дуралыюго мешка репозиционным транспедикулярным устройством оказалась эффективной в сроки от 6 месяцев до года после травмы у 47?о пациентов. В более поздние сроки после травмы при наличии порочного фиброзно-костного блока позвоночника с величиной деформации более 30° у подавляющего большинства больных потребовалась остеотомия или клиновидная резекция позвоночника на вершине деформации уже на первом этапе лечения.
Хирургическое лечение больных с позвоноч-но-спшшомозговой травмой в поздние сроки на основе дифференцированной хирургической тактики позволило получить в подавляющем большинстве случаев хорошие и удовлетворительные результаты.
Хороший результат лечения у 215 (65,3%) пациентов характеризовался существенной положительной неврологической динамикой, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала, или остаточной кифотической деформацией до 10°, формированием опорного костного блока позвоночника, отсутствием болевого синдрома при полной или умеренной нагрузке на позвоночник и возможностью самостоятельного передвижения и обслуживания.
Удовлетворительный результат был достигнут у 90 (27,4%) пациентов и сопровождался положительной неврологической динамикой с частичным восстановлением утраченных функций или сохранением первичных неврологических нарушений на прежнем уровне, восстановлением оси позвоночника и просвета позвоночного канала с наличием кифотической деформации оперированного отдела позвоночника от 10 до 25°, образованием костно-фиброзного блока и наличием болей при умеренной нагрузке на позвоночник.
Неудовлетворительный результат был отмечен у 24 (7,3%) пациентов и проявился ухудшением неврологического статуса с развитием декомпенсации функций органов и систем, отсутствием формирования фиброзно-костного блока на уровне операции, грубой деформацией оперированного отдела позвоночника, развитием нестабильности в оперированном отделе позвоночника и наличием постоянного болевого синдрома при незначительной нагрузке на позвоночник.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга показали, что выбор тактики лечения этой категории пациентов является сложным и требует дифференцированного подхода с учетом всей совокупности патологии.
Литература
1. Усиков В.Д. Руководство по транспедикулярному ос-теосинтезу позвоночника: Часть 1. Повреждения позвоночника и спинного мозга / В.Д. Усиков. — СПб. : Гиппократ, 2006. - 176 с.
2. Усиков, В.Д. Повреждения позвоночника и спинного мозга / В.Д. Усиков, Д.А. Пташников // Травматология и ортопедия : руководство для врачей в 4 т. / под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. — СПб., Гиппократ, 2006. - Т.4. - С. 148-219.
3. Худяев, А.Т. Новые аспекты лечения больных с застарелой позвоночно-спинномозговой травмой / А.Т. Худяев, П.И. Коваленко // Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях опорно-двигательной системы : матер, междунар. конгресса. - СПб., 1996. - С. 117-118.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Усиков Владимир Дмитриевич - д.м.н. профессор, научный руководитель отделения нейроортопедии и костной онкологии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий», Пташников Дмитрий Александрович - д.м.н. заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1 8 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» e-mail: drptashnikov@yandex.ru,
Фадеев Евгений Михайлович - врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедическим отделением №18 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»,
Магомедов Шамиль Шамсудинович - к.м.н. научный сотрудник отделения нейроортопедии и костной онкологии ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» e-mail: Dr.Shamil@mail.ru,
Докиш Михаил Юрьевич, врач-нейрохирург травматолого-ортопедического отделения №18 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» e-mail: drdokish@mail.ru.
