CC BY
26
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА»
Внутренний транснедикулярный остеосинтез применен у 90 пациентов. Интраонерационная коррекция деформации проводилась оригинальным ренозиционным устройством. Взрывные переломы с наличием свободных костных фрагментов в позвоночном канале в 23 (25,5%) случаях потребовали выполнения декомнрессивно-стаби-лизирующих вмешательств.
При изучении исходов оперативного лечения был проведен сравнительный анализ рентгенометрических критериев, объективно отражающих динамику восстановления высоты тела сломанного позвонка и формы позвоночника в послеоперационном и отдаленном периодах.
Доонерационная кифотическая деформация на уровне повреждённых нозвоночно-двигательных сегментов составила 9,3", клиновидная деформация тела позвонка - 22,5" и снижение его высоты в вентральном отделе - 55,9%, в дорсальном - 94,9%. Подвывих краниалыю расположенного позвонка выявлен у 25 (18,1%) пациентов, заднее смещение тела сломанного позвонка отмечено в 19 (10,0%) случаях.
Среди больных, оперированных с применением аппарата внешней фиксации, средняя величина коррекции кифотической деформации составила 13,9", с образованием лордоза - 2,33". Вертикальный размер тела позвонка восстановлен до 75,5%. Величина коррекции составила 18,6%. Подвывих устранен в 60%, а смещение сломанного позвонка - в 66,7% случаев.
У пациентов, которым была применена погружная транснедикулярная конструкция, средняя величина коррекции кифотической деформации составила 9,7", с образованием лордоза - 1,15". Вертикальный размер тела позвонка восстановлен до 84,5%. Величина коррекции составила 13,0%. Подвывих устранен в 71,4%, а смещение сломанного позвонка - в 95% случаев.
Выводы: транснедикулярный снондилосинтез погружной конструкцией и аппаратом внешней фиксации являются методами выбора и позволяют полностью устранить посттравматическую деформацию на уровне поврежденного позвоночного двигательного сегмента в отдаленные сроки после травмы. Закрытое ремоделирование позвоночного канала за счет лигаментотаксиса возможно у больных только в остром и раннем периодах IICMT при условии целостности задней продольной связки. При лечении больных с ригидными носттравматическими деформациями позвоночника, неустранимыми одномоментно, предпочтение следует отдавать динамической коррекции аппаратом внешней фиксации.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА
В.Д. Усиков*, Д.А. Пташников*, А.А. Целещев**, В. В. Курносенков**.
*ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, Санкт -Петербург * *Городская клиническая больница № 1, Краснодар, Россия
Снондилолистез - тяжелое функцноналыю-органн-ческое заболевание позвоночника, значительно снижающее трудоспособность и зачастую приводящее к ннвалн-дизации больных. Обычно заболевание протекает латентно, без выраженной симптоматики, а ее появление чаще всего свидетельствует о декомпенсации статики и биомеханики в пораженном сегменте позвоночника. Консервативное лечение патологии оправдано лишь на ранних (III) стадиях процесса и не приводит к стойкому купированию симптомов. Операция общепризнанно остается методом выбора в лечении данной категории больных, особенно на фоне стойких болей и неврологических рас-
стройств. Однако, но данным литературы, процент неудовлетворительных результатов лечения остается достаточно высоким. Это связано с тем, что при хирургическом лечении часто не используется дифференцированная тактика, учитывающая степень «соскальзывания» позвонка и выраженность неврологических расстройств. Требуют уточнения вопросы обоснования проведения задней декомпрессии дуралыюго мешка и степени редукции позвонка у больных с неврологическими расстройствами. Пет ясности относительно очередности вентральных и дорсальных вмешательствах при использовании двухэтан-ных операций. Даже несмотря на использование современных фиксирующих устройств, при создании снондилоде-за процент «ложных суставов» остается достаточно высоким.
Цель настоящего исследования - усовершенствование дифференцированного хирургического лечения больных со снондилолизным снондилолистезом с учетом степени смещения позвонка и клинико-неврологических проявлений заболевания.
За период с 1995 но 2007 гг. было прооперировано 96 больных со снондилолизным снондилолистезом поясничного отдела позвоночника. У всех больных имелись неврологические расстройства различной степени - субком-ненсированные и декомненсированные. Женщины составили 59,2% (55 человек), мужчины - 40,8% (41). Средний возраст оперированных - 44 года, самому молодому пациенту было 17 лет, самому старшему - 67 лет.
У 74 пациентов имелся снондилолиз дужек с обеих сторон, а у 22 - только с одной. По степени смещения тел позвонков больные распределились следующим образом: 1 степень - 24 (25%) пациента, 2 степень - 43 (44,8%), 3 степень - 17 (17,7%) и 4 степень - 12 (12,5%).
По локализации процесса снондилолистез Lf имелся у 53 больных, L. - в 43 случаях.
По способам хирургического лечения больные были разделены на 3 группы. Первую (I) группу составили 15 (15,6%) больных, которым из заднего доступа выполняли транснедикулярный остеосинтез, декомпрессию корешков конского хвоста (путем фораминотомии и резекции гипертрофированной желтой связки), дискэктомию (с остеотомией S, у 9 пациентов), редукцию и реклинацию позвонка, вентральный снондилодез кейджем (Leopard - DePuy) и циркулярный снондилодез измельченной аутокостыо. Во вторую (II) группу включены 61 (63,5%) больной, которым выполняли транснедикулярный остеосинтез с редукцией позвонка и передний корнородез аутотрансплан-татом и межтеловыми кейджами. В третью (III) (20 больных) - пациенты, оперированные с использованием вентрального доступа, которым был выполнен передний корнородез. У 53 (55,2%) пациентов также была выполнена также задняя ламинэктомия.
Результаты прослежены в сроки от 1 до 12 лет. Оценивались ортопедическая составляющая (степень редукции позвонка и восстановления сагиттального баланса) и динамика клинической симптоматики. Наилучшие результаты были достигнуты у больных I группы, где степень редукции позвонка составила в среднем 72% с практически полным восстановлением баланса туловища и полным регрессом неврологической и болевой симптоматики. Во второй группе степень редукции позвонка не превышала 45% от исходного смещения. Методика не позволяла добиться оптимального восстановления величины поясничного лордоза и сагиттального баланса в целом. В этой группе больных регресс болевой симптоматики достигнут во всех случаях, а полный регресс неврологической симптоматики лишь у 82% больных, причем все неврологические осложнения, отмеченные выше, регистрировались у
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
3(49) - 2008
117
МАТЕРИАЛЫ II ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ»
этих больных. В третьей группе больных редукция достигалась только положением пациента на столе и составляла в среднем 25%, зато путем реклинации удавалось существенно улучшить сагиттальный профиль отдела. Болевой синдром регрессировал в 75% случаев полностью и в 25% -частично, у 9% пациентов боли рецидивировали через 6 месяцев после операции ввиду отсутствия костного блока.
Таким образом, хирургическое лечение пациентов со снондилолистезом из заднего доступа путем переднего и заднего релиза, редукции позвонка, декомпрессии корешков конского хвоста, реклинации и «циркулярного» снон-дилодеза позволяет достигать оптимальных ортопедических и клинических результатов и может быть методом выбора в лечении данной категории пациентов.
РЕПОЗИЦИОННО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Е.М. Фадеев, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, Санкт -Петербург, Россия
Па сегодняшний день транснедикулярная система общепризнанно является лучшим устройством, обеспечивающим трехколонную стабилизацию с минимальной травмой для пациента. Однако, несмотря на многолетнее всестороннее использование данного инструментария, его возможности не исчерпаны и на сегодняшний день.
Цель нашего исследования - провести анализ ренози-ционных и корригирующих возможностей транснедику-лярных систем на примере инструментария «Синтез» (Россия).
Инструментарий «Синтез» являлся одним из первых и наиболее доступным для использования в России, что позволило накопить достаточный клинический материал. За период 1990 - 2007 гг. при помощи данного инструментария было прооперировано более 1300 пациентов с травмой позвоночника. Отличительной особенностью изделий «Синтез» от других аналогов является наличие, наряду со стандартными транснедикулярными винтами и стержнями, устройств для внешней репозиции и фиксации позвонков. Это позволяло выполнять трехплоскостную коррекцию деформации (включающую сгибание, разгибание, ротацию и трансляцию) с восстановлением нормальных анатомических соотношений в сегментах позвоночника как одномоментно, так и пролонгирован!«}, дозированно, без резекции костно-связочных структур позвоночника и мобилизации деформации (так называемая «закрытая декомпрессия»), Тактика лечения пациентов зависела от характера повреждения позвоночника и спинного мозга, давности травмы, предшествующего лечения, клинических проявлений (и особенно неврологического статуса), возраста и соматического состояния пациента. В последние пять лет большое внимание уделяется состоянию костной ткани, и в частности наличию и выраженности остеонороза. Для диагностики повреждений и оценки результатов лечения использовались рутинные методы визуализации: рентгенография (в том числе и рентгеноконтрастные методы исследования), магнитно-резонансная и компьютерная томография, электрофизиологические исследования (в частности нейроэлектромиография), денситометрия скелета.
Транснедикулярные устройства с использованием внешней ренозиционной системы позволяли одномоментно добиться полного восстановления анатомических соот-
ношений в сегменте позвоночника, и в частности стенок позвоночного канала, т.е. выполнить закрытую декомпрессию 360" без дополнительной мобилизации деформации в течение 1,5-2 месяцев после травмы у 85% пациентов. В этой группе больных показатели травматичности вмешательства были наименьшими но сравнению со стандартными способами лечения. А их эффективность относительно нейрохирургической и ортопедической составляющих была достоверно выше за счет того, что вследствие их меньшей травматичности они использовались в более ранние сроки после травмы у пациентов с сочетанными повреждениями головы и грудной клетки, требовавших предварительной коррекции соматического статуса.
В дальнейшем ренозиционные возможности трансне-дикулярных устройств снижались пропорционально времени. Так, «закрытая» декомпрессия оказалась эффективной только у 40% пациентов в сроки через 6 месяцев после травмы и у 17% - через 12 месяцев. Это требовало выполнения стандартных мобилизирующих вмешательств у данной категории пациентов.
Вторым но значимости результатом использования транснедикулярных систем явилось их комбинирование с внешними опорами. Так, в группе пациентов с застарелыми, носттравматическими фиксированными порочными деформациями позвоночника, осложненными выраженными неврологическими расстройствами, но без нарушения проводимости спинного мозга, был велик риск ухудшения неврологической картины после одномоментной декомн-ресснвно-стабнлнзнрующей операции. У этих пациентов наилучшие результаты (восстановление онороснособнос-ти позвоночника с практически полной коррекцией деформации и регресс неврологической симптоматики) были достигнуты, когда на нервом этане применялись внешние транснедикулярные устройства (изолированно или после мобилизации вентральных отделов позвоночника). Затем коррекция проводилась дозировано в течение 5-10 дней под контролем неврологического статуса с последующим переводом системы в погружную фиксацию в анатомически правильном положении позвоночника. В данной группе не было отмечено ни одного случая нарастания неврологических расстройств после операции. Напротив, при лечении данной категории больных традиционными способами данное осложнение отмечалось у 19% пациентов.
Таким образом, анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность транснедикулярных устройств при лечении пост-травматических деформаций позвоночного столба. Дизайн современных устройств, и в частности наличие опор для внешней фиксации, позволяет исправлять даже застарелые ригидные деформации с минимальной травмой для пациента, без существенного риска ухудшения неврологических расстройств.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАПОИНВАЗИВНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
А.Л. Хейло, К.Т. Месхи, А.Г. Аганесов ГУ РПЦХ им. академика Б,В, Петровского РАМП Москва, Россия
Целью исследования была оценка результатов использования малоинвазивных имнлантатов при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, а также выработка алгоритма их использования на основе полученных результатов.
В исследование вошло 107 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, перенесших операцию но поводу грыж межноз-вонковых дисков поясничного отдела позвоночника, и име-
118
3(49) - 2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
