CC BY
53
РЕАНИМАЦИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ-ХИРУРГИЯ
БЕРСЕНЕВ А.Е., ТАРАСКО А.Д., САЛАМАНОВ В.И.
МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого Великомученика Георгия Победоносца», ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России, г. Новокузнецк
ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У МУЖЧИН ВТОРОГО ПЕРИОДА ЗРЕЛОСТИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Представлены результаты исследования распространенности и оперативного лечения варикоцеле у мужчин второго периода зрелости в амбулаторных условиях. Частота обнаружения варикоцеле в популяции у мужчин второго периода зрелости на 2,5 % ниже, чем у мужчин первого периода зрелости и составляет соответственно 15,8 %. Основным показанием для операции у мужчин второго периода зрелости возраста является болевой синдром. В условиях отделения амбулаторной хирургии малотравматичный чретаховый доступ Sayfan J. яво ляется наиболее подходящим для оперативного лечения варикоцеле у мужчин второго периода зрелости, так как позволяет при ревизии канала устранить сопутствующие заболевания - паховые грыжи, новообразования, рубцовую деформацию подвздошно-пахового нерва. Ключевые слова: варикоцеле; мужчины второго периода зрелости; оперативное лечение; амбулаторная хирургия.
BERSENEV A.E., TARASKO A.D., SALAMANOV V.I.
City dinical Hospital № 2,
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk
TACTICAL FEATURES OF THE TREATMENT OF VARICOCELE IN MEN OF THE SECOND PERIOD OF MATURITY IN A DAY SURGERY UNIT
Presents the results of a study of prevalence and surgical treatment of varicocele in men of the second stage of maturity in the outpatient setting. The frequency of detection of varicocele in men of the second stage of maturity at 2,5 % lower than men's first period of maturity and 15,8 %, respectively. The main indication for surgery in men of the second stage of maturity age is a pain syndrome. In conditions of an outpatient surgery through the crotch low traumatic access Sayfan J. is most suitable for surgical treatment of varicocele in men of the second stage of maturity, as it allows the audit channel to eliminate concomitant diseases-inguinal hernias, tumors, scar deformation of the ilioinguinal nerve.
Key words: varicocele; men of the second period of maturity; operative treatment; outpatient surgery.
Корреспонденцию адресовать:
ТАРАСКО Андрей Дмитриевич,
654027, г. Новокузнецк, ул. 25 лет Октября, д. 4, кв. 9.
Тел: 8 (3843) 74-14-29. E-mail: [email protected]
Сведения об авторах:
БЕРСЕНЕВ Аркадий Евгеньевич, врач высшей категории, врач-уролог, отделение амбулаторной хирургии, МБЛПУ
«ГКБ № 2 Святого Великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
ТАРАСКО Андрей Дмитриевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО
НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
САЛАМАНОВ Владимир Иванович, врач высшей категории, зав. отделением амбулаторной хирургии, МБЛПУ «ГКБ №
2 Святого Великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
Information about authors:
BERSENEV Arkadij Evgenjevich, doctor-urologist, department of ambulatory surgery, City Qinical Hospital N 2, Novokuznetsk,
Russia. E-mail: [email protected]
TARASKO Andrey Dmitrievich, doctor of medical sciences, professor, department of surgery, urology and endoscopy,
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
109
SALAMANOV Vladimir Ivanovich, medical doctor, chief of department of ambulatory surgery, City Clinical Hospital N 2, Nov vokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
В настоящее время тактика лечения при варикоцеле у подростков и юношей более или менее определенна и заключается в превентивной хирургии. У лиц зрелого, пожилого и старческого возраста подход к лечению варикоцеле остается менее определенным [1-3].
В медицинской литературе существуют два варианта врачебной тактики при варикоцеле у мужчин второго периода зрелости (старше 35 лет). Они зависят от точки зрения на сущность этого состояния [2-5]. Первая точка зрения заключается в том, что варикоцеле — конституционально обусловленное функциональное состояние, возникающее в период полового созревания, а затем подвергающееся обратному развитию. При принятии первой точки зрения на сущность состояния проводится консервативное хирургическое поведение, применение суспензориев, ЛФК, фле-ботропных препаратов. Вторая точка зрения на варикоцеле — заболевание, которое может прогрессировать и привести к осложнениям, ухудшающим качество жизни. При принятии второй точки зрения на сущность заболевания — используется хирургическое лечение. Методика операции зависит от гемодинамического варианта состояния [2, 4-6].
Цель исследования — изучить распространенность варикоцеле у мужчин второго периода зрелости, определить субъективные и объективные признаки варикоцеле у лиц в этом возрасте, установить показания для оперативного лечения в условиях ЦАХ.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить распространенность варикоцеле у мужчин второго периода зрелости
2. Определить признаки патологического процесса у выявленных лиц с варикоцеле в группе старше 35 лет (жалобы, объективная симъ птоматика, признаки осложнений).
3. Сформулировать показания к хирургическому лечению в условиях отделения амбулаторной хирургии, определить наиболее оптимальную оперативную методику.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили результаты периодического медицинского обследования мужчин разного возраста работников Западно-Сибирского металлургического комбината и пациентов, обратившихся на прием к урологу в отделение амбулаторной хирургии МБЛПУ ГКБ № 2. Исследование включало в себя опрос и объективные физикальные методы диагностики — осмотр, пальпация, применение маневра
Вальсальвы. Из инструментальных исследований применялась доплерография и УЗИ сосудов мошонки. Окончательная объективная оценка состояния венозного русла семенного канатика у мужчин второго периода зрелости с варикоцеле производилась при ревизии пахового канала во время хирургического вмешательства. Сочетание этих методик позволяет определить гемодинамический вариант рефлюкса при варикоцеле (ре-носперматическом, илеосперматическом или смешанном) и оценить состояние венозного русла и кровотока в семенной вене.
Для обнажения семенной вены в исследовании мы выбрали чреспаховый доступ Sayfan J. в свол ей оригинальной модификации из минидоступа с использованием ранорасширителя собственной конструкции. Разрез проводили на 2 см выше середины паховой складки длинной 2-3 см. Из этого доступа обнажали наружные кремастерные вены, которые располагаются латеральнее семенного канатика и лежат на поперечной фасции. Вены провязывались и пересекались. Затем вскрывались оболочки семенного канатика и выделялись внутренние кремастерные вены. Обычно в количестве 2-4 стволов. Вены вскрывались, опорожнялись от крови, перевязывались и пересекались. Дефект в апоневрозе наружной косой мышцы ушивали 2-3 узловыми швами. Если при ревизии пахового канала выявлялась сопутствующая паховая грыжа, то операция заканчивалась протезированием задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. Чреспаховый доступ Sayfan J., малотравматичен, что позволяет использовать его в амбулаторных условиях у лиц старше 35 лет и на основании полученных при исследовании результатов выполнить радикальное лечение варикоцеле. После операции пациенты находились 2 часа под наблюдением и затем санитраным транспортом отправлялись домой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего было обследовано 739 мужчин в возрасте от 20 до 65 лет. Из них, до 35 лет — 349 мужчин (47,2 %), старше 35 лет — 390 (52,8 %).
Всего диагноз варикоцеле установлен у 125 мужчин (16,9 %). Из них, до 35 лет — 64 (18,3 %), старше 35 лет — 61 (15,8 %). Распространенность варикоцеле по локализации левосторонняя — 120 чел. (96 %); правосторонняя — 3 (2,4 %); двусторонняя — 2 (1,6 %). Таким образом, частота обнаружения варикоцеле в популяции у мужчин второго периода зрелости на 2,5 % ниже, чем у мужчин первого периода зрелости, но остается на довольно высоком уровне.
Анализ реализации репродуктивной функции у мужчин с варикоцеле показал, что из
110
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
РЕАНИМАЦИЯ-ГИНЕКОЛОГИЯ-ХИРУРГИЯ
всех 125 мужчин с варикоцеле потомство имели 93 (74,4 %), не имели потомства 32 (25,6 %). Репродуктивная функция у 61 мужчин с варикоцеле старше 35 лет имели потомство 54 человека (88,5 %), не имели потомства 7 (11,5 %). Полученные результаты позволяют сомневаться, что варикоцеле играет заметную роль как фактор развития инфертильности.
У 4-х мужчин (16 %) варикоцеле сочеталось с варикозным расширением вен нижних конечностей, с хроническим геморроем у 4-х (16 %), грыжами брюшной стенки — у 3-х мужчин (12 %). Таким образом, частота данной сопутствующей патологии у лиц с варикоцеле не превышает заболеваемость ею в общей популяции.
Сравнение субъективных ощущений и объективной симптоматики при физикальном исследовании проделано у 43 мужчин с варикоцеле старше 35 лет. Из них, 25 мужчин были взяты из обследованных во время медицинского осмотра и 18 человек из обратившихся в отделение амбулаторной хирургии за помощью к урологу. Результаты объективного исследования не выявили существенных отличий между этими группами. Однако лиц, обратившихся за помощью к урологу, болевой синдром был более выраженным, за счет чего снижалось качество жизни. Выявленные различия в выраженности болевого синдрома позволяет нам утверждать, что в течение варикоцеле целесообразно выделять стадию компенсации и стадию декомпенсации. Наличие декомпенсированной стадии варикоцеле является показание для оперативного лечения. Перед операцией больным проводится дополнительное обследование: УЗИ почек (для исключения объемного процесса в забрюшинном пространстве), ультразвуковое ангиосканирование яичковой вены для выяснения характера гемодинамических нарушений), УЗИ пахового канала (для выявления сопутствующей патологии — канальные грыжи, канальные липомы и др.).
С учетом результатов полученных в ходе предварительного обследования 18 пациентов старше 35 лет с выраженными симптомами варикоцеле были подвергнуты операции с использованием чреспахового метода по Sayfan J. в оригинальной модификации.
При вскрытии пахового канала венозная система по ходу семенного канатика у них была варикозно изменена с большим количеством коллатералей, что потребовало не только перевязки венозных стволов, но и в ряде случает удаления варикозных вен - варикоцелэктомии. При выпол-
нении операции в 7 случаях (38,8 %) были выявлены другие заболевания, способные давать схожую симптоматику: канальные паховые грыжи — 2, канальные липомы, вызывающие компрессию содержимого пахового канала — 4, рубцовый процесс, деформирующий ствол подвздошно-пахового нерва — 1. В этих случаях операция на венах семенного канатика заканчивалась коррекцией выявленной патологии. Осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания на протяжении 3-х лет после операции не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Частота обнаружения варикоцеле в популяции у мужчин второго периода зрелости на 2,5 % ниже, чем у мужчин первого периода зрелости и составляет соответственно 15,8 %, что связано с возможностью обратного развития в венах семенного канатика у части больных.
Между тем частота варикоцеле в мужской популяции остается довольно высокой и совпадает с результатами других исследований.
Большинство мужчин второго периода зрелости варикоцеле фертильны (88,5%) и не нуждаются в хирургической коррекции по этому поводу.
В стадии компенсации варикоцеле у мужчин второго периода зрелости лечение может осуществляться консервативными методами.
В стадии декомпенсации варикоцеле консервативные мероприятия (суспензорий, ЛФК, фле-ботропные препараты) малоэффективны, что требует проведения хирургического лечения.
Основным показанием для операции у мужчин этого возраста является болевой синдром. Чаще всего органические и функциональные нарушения у этой группы больных выявляются на уровне пахового канала. Результаты исследования содержимого пахового канала во время операции показывают, что венозное русло канатика у них подвергается значительной деформации. Это требует перевязки множества коллатералей, а в ряде случаев полного иссечения варикозно измененных вен семенного канатика. Иногда при ревизии пахового канала выявляются сопутствующие заболевания: грыжи, новообразования, признаки рубцовой деформации подвздошно-пахового нерва, что требует хирургической коррекции.
Наиболее подходящим для оперативного лечения варикоцеле у мужчин второго периода зрелости в условиях отделения амбулаторной хирургии является малотравматичный чреспаховый доступ Sayfan J.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гребенщиков, Г.С. Расширение вен семенного канатика /Гребенщиков Г.С. //Многотомное руков. по хирургии /под ред. Б.В. Петровского. - М., 1959. - Т. 9.
111
2. Coolsaet, B.I. The varicocele syndrome: Venography determining optimal level for surgical management /Coolsaet B.I. //Urol. - 1980. - V. 124. - P. 833.
3. Varicoceles: Combined sonographv and thermographv in diagnosis and post therapeutic evaluation /Hamm B., Fob-be I., Sorensen R., Felsenberg I. //Radiology. - 1986. - V. 160. - P. 414.
4. Лопаткин, Н.А. Стеноз почечной вены /Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. - М., 1984. - 144 с.
5. Thermographv of varicocele /Kormano M., Kahanpaa K., Svin-hufvud U., Lahti E. //Fertil. Steril. - 1970. - V. 21. - P. 558.
6. Prevention of fertility disorders HV detection and treatment of varicocele at school and college age /Steeno O., Knops J. et al. //Andrologia. - 1976. - V. 8. - P. 47.
112
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
НОВАЯ УПАКОВКА в отличие от старой'
в Обладает более высокой защитой от фальсификата
Щ Имеет контр ол ьп ер в ого вс к р ы тия
в Боле е удобна для гготре 5и теля
Q Выпускается на автоматизированной линии новой производственной площадки «ГЕРОФАРМ»
www.genaphamiLni
Новый ЙрйяМиДОЕнНЫЙРВИПЛИЦ m*IW КМП*Н|1Й +нГ£Р0®,ЬМ*» СоищпЕнутг чЕж^н!|>4Дн^|1'е№ьАар||йч GmP OCult” ги*^эд^и|1р|*Т'Зрк-.1 мвйда — J.Jrj ftWUiiflt Л|К±Н»(Ш.1;ПЕ*НУ:Н ЛСТКЩЕ'ЧЯ? — GWlit 1Ш ГН. у CnjWEi^vjHiH"сприрлочскн;ы вгдодри:fPPorMjfk-HiйрПннЗйций
№|->Вщеч АВГйыйЧИЗэНрОМЬЬЫИ^СНСФЧУНН Hh^EKUIUllHMhiL1
MdijHHjnH. амщипя щ-твр*и «*вд1ия иве » РФ
к
/
113
Формы выпуска]
• Рйптщр Л™ инъгацнй—40 мп'ил липулы по 2 мл M*2S
• Р^кпир для инъекций—40 ы^ил липулы повил М*Б
• Рйгтппр для инъекций—40 нг^ил липулы по 10 мл ЛИ
• Таблетки 200 иг №60
jf1' Цераксон оказывает гн лтннн ишние hi память,
ihmuuWj нсгпгшкгпглыныр н ггаедтческне функцингв танк? орпигмцию во врепчнн f пациентов с нлгинтнвнымн paitfpekrHMM ршиинвт
jf' Терния Цераюожыи «етапыга улучшает когнитивные функции мй н замедляет прогрессирование нопвчтивных ркСтройгтВм
.J^r" Церакетн обладает благонрияттам профилем безопжнитв
г хороню переносится пожилыми пациентам! доме при длнгаиыюн [Ар 1 года] пдпрфыиниприпттМ1
114
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
