CC BY
10DOI: 10.24412/1999-6780-2022-4-41-46
УДК 573.4: 616-089.168.1:614.253.8: 616.831-005.1
ТАКСОНОМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ, ИМЕЮЩИХ РАЗЛИЧНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Дмитриева Н.В. (врач-клинический фармаколог), Мавлявиева Э.Р. (зав. оперативно-справочным отделом)*, Васютин К.А. (врач-нейрохирург), Мирилашвили Т.Ш. (зам. главного врача), Семерчев Д.П. (зам. главного врача)
Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишан-цева, Москва, Россия
В проспективном исследовании представлена таксономическая структура 91 штамма микроорганизмов, выделенных у 26 больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и имеющих различные послеоперационные инфекционные осложнения, включая послеоперационные менингиты. Пациенты были оперированы по поводу острого нарушения мозгового кровообращения (геморрагический тип) с последующей установкой аппарата наружного вентрикулярного дренирования.
Большинство микроорганизмов обладали множественной и высокой резистентностью к антибиотикам. Грамотрицательные микроорганизмы преобладали и в целом составили 60%, а при бактериологическом анализе мокроты и крови, соответственно, 80% и 28%. Klebsiella pneumoniae превалировала (42%) как в целом, так и при выделении из крови (28%) и мокроты (33%), в то время как Acinetobacter baumannii выявляли достоверно реже. Обращает внимание обнаружение в биоматериалах большого количества Candida non-albicans (50%), обладающих неоднозначной чувствительностью к флуконазолу - наиболее доступному антимикотику в клиниках.
При анализе идентичности возбудителей, изолированных из различных биоматериалов, у 26% пациентов были выделены одинаковые микроорганизмы с той же антибиотикограммой, полученные из ликвора и крови либо мочи, либо мокроты. Вопрос об эндогенной контаминации ликвора из других инфекционных очагов с последующим развитием вторичного послеоперационного менингита пока остается неясным.
Ключевые слова: инфекционные послеоперационные осложнения, острое нарушение мозгового кровообращения, наружное вентрикулярное дренирование, Klebsiella pneumoniae, грибковые инфекции, вторичный послеоперационный менингит, резистентность микроорганизмов
* Контактное лицо: Мавлявиева Эльвира Рафаэльевна, e-mail: elviramavlyavieva@gmail .com
TAXONOMIC STRUCTURE OF MICROORGANISMS ISOLATED FROM POSTOPERATIVE PATIENTS WITH HEMORRAGIC STROKE WITH VARIOUS INFECTIOUS COMPLICATIONS
Dmitrieva N.V. (clinical pharmacologist), Mavlyavieva E.R. (head of the operational reference department), Vasyutin A.K. (neurosur-gion), Mirilashvily T.S. (deputy chief physician), Semerchev D.P. (deputy chief physician)
A.K. Yeramishantsev City Clinical Hospital, Moscow, Russia
The prospective study presents the taxonomic structure of 91 strains of microorganisms isolated from 26 patients in ICU with postoperative infectious complications including postoperative meningitis. The patients were operated for stroke (hemorrhagic type), followed by an external ventricular drain.
Most of the microorganisms had multiple and high resistance to antibiotics. GGram-negative prevailed and consist of 60%, in sputum - 80%, and in blood - 28%. Klebsiella pneumoniae prevailed (42%) both in general and when isolated from blood (28%) and sputum (33%), while Acinetobacter baumannii were significantly less common. Attention is drawn to the detection in biomaterials of a large number of Candida non-albicans (50%) with ambiguous sensitivity to fluconazole, the most accessible antimy-cotic in hospitals. When analyzing the identity of pathogens isolated from different biomaterials, 26% of patients identified the same microorganisms with the same antibiogram obtained from cerebrospinal fluid and blood, or urine, or sputum. The question of endogenous contamination of cerebrospinal fluid from other infectious foci with the subsequent development of secondary postoperative meningitis remains unclear.
Key words: infectious postoperative complications, acute cerebrovascular accident, external ventricular drainage, Klebsiella pneumoniae, fungal infections, secondary postoperative meningitis, resistance of microorganisms
ВВЕДЕНИЕ
Наружные вентрикулярные дренажи (НВД) используют для коррекции внутричерепного давления, отведения ликвора после операций по поводу острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В то же время наличие НВД связано с возникновением нозокомиального менингита, диагностика которого достаточно трудна. Его симптомы маскируются как неврологическими симптомами, так и воспалительной реакцией, связанной с хирургическим вмешательством (в том числе и при асептических менингитах). Диагностические ошибки, в свою очередь, приводят к задержке с назначением антимикробной терапии или, напротив, к назначению ненужного лечения. На сегодня определены маркеры бактериального менингита: уровень глюкозы и лак-тата в ликворе, индекс глюкозы и прочее [1]. Однако бактериальный менингит можно считать доказанным лишь при обнаружении роста микроорганизма (бактерий и грибов) в спинномозговой жидкости [2]. Kirsten R.I.S. Dorresteijn указывает на значимую роль грамположительных патогенов [1]. Наиболее частой этиологией послеоперационных менингитов являются как высоко- и множественнорезистентные грамположительные кокки (коагулазоположитель-ные и коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки), так и грамотрицательные палочки (синегнойные палочки, ацинетобактеры, энтеробак-терии), грибы рода Candida [3, 4]. При анализе таксономической структуры ликвора 151 больного с нозокомиальным менингитом, 70% составили кишечные палочки, синегнойные палочки, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae [5]. Контаминация оперируемой зоны и последующее возникновение послеоперационного инфекционного менингита может быть следствием как самой операции, так и послеоперационных манипуляций. Микробиота окружающей среды, кожные покровы также могут быть причиной возникновений менингитов. Неясным остается вопрос о вероятности возникновения менингита при наличии других очагов инфекции у конкретного пациента.
Цель работы: проанализировать таксономическую структуру инфекционных послеоперационных осложнений у пациентов с ОНМК после установки аппарата наружного вентрикулярного дренирования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 26 больных (16 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 24 до 82 лет (в среднем - 54 года), оперированных по поводу острого нарушения мозгового кровообращения (геморрагический тип) с последующей установкой аппарата НВД, имеющих различные инфекционные осложнения. Все пациенты находились в отделении реани-
мации (ОРИТ) в тяжелом состоянии, усугубляющемся следующими сопутствующими заболеваниями: хронический алкоголизм - 24%, сахарный диабет 2 типа - 24%, обострение хронического пиелонефрита - 11%, гипертоническая болезнь - 45%, ожирение - 21%, в части случаев - их сочетанием. Всем больным проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Микробиологические исследования ликвора, крови, мокроты, мочи осуществляли еженедельно или по показаниям при подозрении или доказанной (рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, клинические анализы) инфекции мочевыводящих путей, кровотока, дыхательных путей, послеоперационного менингита. Повторное выделение микроорганизма у одного и того же пациента не учитывали. Бактериологическое исследование ликвора выполняли после оценки его состояния по уровню цитоза, числа нейтрофилов и лимфоцитов, глюкозы, индексу глюкозы (соотношение глюкозы ликвора и сыворотки крови), лактата. Микробиологическое исследование биологических материалов заключалось в изучении 52 анализов крови, 23 анализов мокроты/отделяемого из трахеи, 19 анализов мочи, 13 анализов спинномозговой жидкости. Заборы крови проводили дважды в период повышения температуры тела больных с перерывом 2 часа в два флакона. Бактериологические исследования осуществляли согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 18 мая 2021г.№ 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований» [5]. Статистическая обработка материла выполнена по критерию определения X2 (medstatistic.ru).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В общей сложности было выделен 91 штамм микроорганизмов: количество грамположительных составило 25%, грамотрицательных - 60% (p=0,002), грибов рода Candida - 15%. Среди гра-мотрицательных штаммов достоверно чаще выделяли K. pneumoniae (42%) и A. baumannii (24%) (p=0,227) от общего количества грамотрицательных бактерий и 25% - от общего количества выделенных микроорганизмов. Среди грамположительных бактерий чаще встречались коагулазонегативные стафилококки - 63% от общего числа грамположитель-ных бактерий (p=0,302), по сравнению с золотистыми стафилококками и энтерококками - 18%. Они же составили 12% в отношении общего количества выделенных микроорганизмов. Обращает внимание обнаружение в биоматериалах большого количества Candida non-albicans - 7 (50%) штаммов (C. glabrata -6, C. tropicalis - 1).
Рост микроорганизмов из крови был получен в 14 случаях (54%). Всего выделено 14 микроорганизмов (табл. 1).
Таблица 1
Таксономическая структура микроорганизмов (п =14), выде-_ленных из крови у больных с ОНМК_
Микроорганизмы Количество(%)
Enterococcus faecalis 2 (14%)
Staphylococcus aureus (1- MRSA и 1- MSSA) 2 (14%)
Коагулазонегативные стафилококки 3 (21%)
Acinetobacter baumannii 2 (14%)
Klebsiella pneumoniae 4 (28%)
Stenotrophomonas maltophilia 1 (7%)
Таксономическая структура микроорганизмов, выделенных из крови пациентов, была представлена коагулазонегативными метициллин-резистентными стафилококками: 5. lugdunesis, S. haemolyticus, S. ери dermidis. Энтерококки были чувствительны к пени-циллинам, ванкомицину, линезолиду, рифампицину, тетрациклинам, но резистентны к синерциду. 5. таНорЫНа была чувствительна к триметопри-му/сульфаметоксазолу, который является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных этим возбудителем, но была резистентна к ципрофлокса-цину и тикарциллину/клавуланату. Клебсиеллы, составившие 28% (штаммы с высокой вероятностью продуценты ОХА - 48), были чувствительны только к тетрациклинам, включая тигециклин, и аминогли-козидам. Ацинетобактеры (14%) были чувствительны только к тетрациклинам и имели промежуточную чувствительность к ампициллину/сульбактаму, минимальная ингибирующая концентрация (МИК) -16/8. Бактериологические анализы мокроты проведены 23 больным пневмонией, которая была подтверждена при компьютерной томографии или при рентгенографии легких (табл. 2). У 23 пациентов в процессе мониторинга было выделено 50 микроорганизмов.
Таблица 2
Таксономическая структура микроорганизмов (п= 50), выделенных из мокроты у больных с ОНМК
Из мокроты в 33,3% случаев выделяли K. pneumoniae, в 19,6% - A. baumannii (p=0,281), в 9,8% - синегнойную палочку и грибы рода Candida (C. albicans - в 1 случае, C. glabrata 105 и 106 - в 4). Остальные микроорганизмы были представлены менее чем в 6% случаев. Мы учли выделенные из мок-
роты коагулазонегативные стафилококки, поскольку количество их составляло 107, и все они были MR-CNS. Таким образом, грибы рода Candida занимали 3-4 место по частоте выделения, наравне с сине-гнойной палочкой, после клебсиелл и ацинетобакте-ров. Все штаммы A. baumannii обладали множественной и высокой резистентностью. 6 из 10 штаммов были панрезистентны, при этом МИК к меропе-нему и имипенему составила >=8мкг/мл. 4 из 10 штаммов были чувствительны к ко-тримоксазолу (МИК<=2/38мкг/мл), тетрациклину
(МИК<=4мкг/мл), гентамицину (МИК<= 4 мкг/мл), но были резистентны к амикацину (МИК>=32мкг/мл) и обладали промежуточной чувствительностью к ампициллину/сульбактаму (МИК=16/8 мкг/мл). 9 (52,9%) из 17 штаммов K.pneumoniae были чувствительны только к тетра-циклинам (МИК<=4 мкг/мл), амикацину (МИК Б=4мкг/мл), ко-тримоксазолу (МИК=2/38 мкг/мл) и c высокой вероятностью были продуцентами OXA-48. 5 (29,4%) из 17 штаммов были чувствительны только к тигециклину (МИК<=2мкг/мл) и резистентны к тетрациклину (МИК>8 мкг/мл) и остальным антибиотикам. 3 (18%) из 17 штаммов были продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Все штаммы кишечных палочек были продуцентами БЛРС. Синегнойные палочки были резистентны практически ко всем антибиотикам, за исключением пиперациллина/тазобактама (МИК<=64 мкг/мл).
Таким образом, большинство штаммов микроорганизмов, выделенные из мокроты, обладали множественной и высокой резистентностью к антибиотикам и в большинстве случаев были представлены грамотрицательными бактериями. Количество клебсиелл превышало число ацинетобактеров и си-негнойных палочек, а также Candida spp. и других микроорганизмов (p=0,0319/0,0019).
Рост микроорганизмов из мочи наблюдали у 10 пациентов. Таксономическая структура микроорганизмов (n= 14), изолированных из мочи у больных с ОНМК, была представлена K.pneumoniae, A. baumannii, E. cloaceae, P.mirabilis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis и Candida spp. (57%) (C.albicans -5 штаммов, C. glabrata - 2, C. tropicalis - 1). В 4-х случаях было выделено 2 микроорганизма: ассоциации Candida spp. с протеем, энтеробактером и фекальным энтерококком. В 1 случае это была ассоциация, представленная C. glabrata и C. albicans. Также обнаружена ассоциация C. albicans и эпидермального стафилококка (последний был расценен как конта-минант и в дальнейшем не учитывался).
В целом грамотрицательные микроорганизмы были выделены в 29% случаев и представлены K. pneumoniae, A. baumannii, протеем и энтеробактером, грамположительные - в 2-х (14%) случаях (Strepto-
Микроорганизмы Количество (%)
Klebsiella pneumoniae 17 (33%)
Acinetobacter baumannii 10 (20%)
Pseudomonas aeruginosa 5 (10%)
Escherichia coli 2 (4%)
Proteus mirabilis 3 (6%)
Enterobacter spp. (E. cloacae, E. aerogenes) 2 (4%)
Stenotrophomonas maltophilia 1 (2%)
Staphylococcus aureus MSSA 2 (4%)
MR-CNS (S. epidermidis, S. intermedius) 2 (4%)
Enterococcus faecalis 1 (2%)
Candida spp. (C. albicans - 1, C. glabrata - 4) 5 (10%)
coccus agalactiae и Enterococcus faecalis). Грибы рода Candida лидировали по частоте выявления и встречались чаще, чем другие микроорганизмы (57%) (p=0,1038).
Так как забор мочи осуществляли после смены мочевого катетера, мы можем считать выделенные микроорганизмы клинически значимыми, количество их превышало 104. K. pneumoniae, A. baumannii и энтеробактеры обладали множественной антибио-тикорезистентностью, энтерококк был чувствителен к ампициллину, ванкомицину, тейкопланину, лине-золиду (МИК= 0,5 мкг/мл) и тетрацикли-ну/тигециклину (МИК<=0,13 мкг/мл). Таксономическая структура микроорганизмов, полученных из ликвора, представлена в таблице 3.
Таблица 3
Таксономическая структура микроорганизмов (n=13), выделенных из спинномозговой жидкости больных с ОНМК
В 3 случаях (23%) были выделены грамотрица-тельные бактерии, представленные K. pneumonia, P. aeruginosa и P. mirabilis. В 9 (69%) случаях были изолированы грамположительные микроорганизмы, в 7 из них это были CNS: в 2 случаях - MS-CNS, в остальных - MR-CNS. C. albicans обнаружена в 1 (8%) случае.
При анализе идентичности возбудителей, выделенных из различных биоматериалов, были получены следующие данные. У 5 (26%) пациентов выявлено совпадение микроорганизмов: из ликвора и мокроты - в 2-х случаях (K. pneumoniae и синегной-ная палочка), из ликвора и крови - в 2- х случаях (золотистый стафилококк и K. pneumoniae), из лик-вора и мочи - в 1 случае (S. agalactiae). Генетического исследования микроорганизмов не проводили.
ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение нозокомиальных инфекций, вызванных множественно-и высокорезистентными штаммами микроорганизмов, представляет огромную проблему в клиниках всего мира. Этот факт становится особенно актуальным при терапии больных в критическом состоянии, к которым относятся в том числе пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, имеющим различные инфекционные осложнения, наиболее грозным из которых является развитие послеоперационного менингита [6]. Наличие современной хорошо автоматизированной бак-
териологической лаборатории позволит быстро и рационально проводить антибактериальную терапию и избежать полипрагмазии [7, 8].
Мы ретроспективно проанализировали таксономическую структуру микроорганизмов (91 штамм), выделенных у 26 больных с различными послеоперационными инфекционными осложнениями. Грамотрицательные палочки превалировали и в целом составили 60%, а при микробиологическом исследовании мокроты - 80%. По данным ряда авторов, грамнегативные бактерии встречались в 58,2% случаев у больных с послеоперационными менингитами [3, 9]. В нашем исследовании K. pneumoniae выделяли в 42% случаев, A. baumannii - в два раза реже (разница достоверна). Чаще других гра-мотрицательных микроорганизмов ее выявляли при микробиологическом исследовании крови (28%) и мокроты (33%). Это соответствует современным литературным источникам [10], в которых представлен анализ более 1000 статей, где предположено нарастание этого возбудителя до 32,8%, используя модель случайных эффектов.
До недавнего времени лидирующим патогеном являлась A. baumannii. В работах 4-8-летней давности авторы (Александрова, Ranging Patterns, Kur-taran) наблюдали преобладание A. baumannii по сравнению с K. pneumoniae: 21%-52%-58% против 14,5%-16%-34% у больных с инфекционными осложнениями после нейрохирургических операций. Однако в течение последнего времени отмечено нарастание числа энтеробактерий, включая клебси-еллы и кишечные палочки [10, 11], обладающие высокой и множественной резистентностью к широкому ряду антибактериальных препаратов, что соответствует данным нашей клиники. Рядом авторов показано, что среди общего количества грамположи-тельных микроорганизмов преобладали коагула-зонегативные стафилококки [4, 12], количество которых превышало число остальных микроорганизмов, составляя 39%. В нашем исследовании их количество было 12% от общего числа микроорганизмов и 63% - от грамположительных штаммов. В ликворе они составили более половины (54%) случаев от общего количества выделенных микроорганизмов (разница достоверна). Такое расхождение результатов с данными литературы может быть связано с тем, что в части случаев мы их не учитывали, расценив как контаминацию образцов или клинически незначимые возбудители. Представляет интерес обнаружение большого количества грибов рода Candida, которые были изолированы в 15% от общего количества микроорганизмов, 50% из них составили Candida non-albicans - С. glabrata и в меньшем количестве - C. tropicalis, что соответствует данным других исследователей [13]. Грибковые инфекции представляют огромную значимость, особенно в отделе-
Микроорганизмы Количество
Klebsiella pneumoniae 1
Pseudomonas aeruginosa 1
Proteus mirabilis 1
Staphylococcus aureus 2
CNS ('S. epidermidis, S. agalactiae, S. intermedius, S. hominis) 7
C. albicans 1
ниях реанимации, хотя трудно диагностируются. Необходимо повысить настороженность врачей в отношении этих патогенов, а также иметь ввиду нарастающее количество Candida non-albicans, обладающих неоднозначной чувствительностью к флу-коназолу, который является сегодня основным наиболее финансово доступным антимикотиком в больничном формуляре.
При анализе идентичности возбудителей, изолированных из различных биоматериалов, у 26% пациентов были выделены одинаковые микроорганизмы с той же антибиотикограммой, полученные из ликвора и крови либо мочи, либо мокроты. Учитывая относительно редкую высеваемость патогенов из крови, это количество могло бы быть больше. Выделение патогенов из различных биоматериалов при наличии соответствующей инфекции требует наиболее тщательного соблюдения правил асептики для
исключения возможности контаминации ликвора. Вопрос об эндогенной контаминации ликвора из других инфекционных очагов с последующим развитием менингита остается неясным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у больных ОНМК мы отметили нарастающую значимость инфекций, вызванных K. pneumoniae, множественно- и высокорезистентную к антибиотикам. Среди грамположительных патогенов преобладали коагулазонегативные стафилококки, однако следует иметь ввиду возможность контаминации образцов. Необходимо повысить настороженность врачей в отношении кандидозных инфекций. Определение чувствительности к антимикотикам позволит правильно использовать антимикотиче-скую терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kirsten R.I.S. Dorresteijn, Matthijs C. Brouwer, Korné Jellema, Diederik van de Beek. Bacterial external ventricular catheter-associated infection. Expert. Rev. Anti Infect. Ther. 2020; 18 (3): 219-229. doi:10.1080/14787210.2020.1717949
2. The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Br. J. Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12. doi: 10.1080/02688690042834
3. Behice Kurtaran, Ferit Kuscu, Aslihan Ulu, et al. The causes of postoperative meningitis: the comparison of gramnegative and gram-positive pathogens. Turk Neurosurg. 2018; 28 (4): 589-596. doi: 10.5137/1019-5149
4. Курдюмова Н.В., Данилов Г.В., Ершова О.Н. и др. Особенности развития внутрибольничных менингитов у пациентов отделения нейрореанимации. Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 2015; 79 (3): 55-59. [Kurdyumova N.V., Danilov G.V., Ershova O.N., et al. Features of the course of nosocomial meningitis in patients of neurosurgical intensive care unit. Burdenko's Journal of Neurosurgery. 2015; 79 (3): 55-59. (In Russ., In Engl.).doi.org/10.17116/neiro201579355-59
5. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 18 мая 2021 г. N 464н «Об утверждении правил проведения лабораторных исследований». [Ministry of Health of the Russian Federation. Order dated May 18, 2021 N 464n "On approval of the rules for conducting laboratory tests" (In Russ.)].
6. Laura Soavi, Manuela Rosina, Roberto Stefini, et al. Post-neurosurgical meningitis: Management of cerebrospinal fluid drainage catheters influences the evolution of infection. Surg. Neurol. Int. 2016; 7 (Suppl 39): S927-S934. doi: 10.4103/2152-7806.195228
7. Дмитриева Н.В., Агинова В.В., Петухова И.Н. и др. Автоматизация микробиологической лаборатории - путь к снижению летальности онкологических больных. Злокачественные опухоли. 2020; 10 (1): 49-54. [Dmitrieva N.V., Aginova V.V., Petukhova I.N., et al. Automation of microbiological laboratory - a way to reduce the mortality of cancer patients. Malignant tumours. 2020; 10 (3s1): 49-53. (In Russ.) doi.org/10.18027/2224-5057-2020-10-3s1-49-53
8. Дмитриева Н.В., Громова Е.Г., Дьякова С.А., Кузнецова Л.С., Григорьевская З.В. Изобретение к патенту №2 732 222 C1 от 14.09.2020 «Способ диагностики бактериемии». [Dmitrieva N.V., Gromova E.G., Dyakova S.A., Kuznetsova L.S., Grigorievskaya Z.V. Invention to the patent N 2 732 222 C1 dated 09/14/2020 "Method for diagnosing bacteremia" (In Russ)].
9. Дмитриева Н.В., Агинова В.В., Петухова И.Н. и др. Нозокомиальные инфекции, вызванные бактериями семейства Еnterobacteriacae, в онкологической клинике. Сибирский онкологический журнал. 2019; 18 (1): 36-42. [Dmitrieva N.V., Aginova V.V., Petukhova I.N., et al. Nosocomial infections caused by bacteria of enterobacte-riacae family in cancer clinic Siberian Journal of Oncology. 2019; 18 (1): 36-42. (In Russ.)]. doi: 10.21294/18144861-2019-18-1-36-42
10. Nur Ain Mohd Asri, Suhana Ahmad, Rohimah Mohamud, et al. Global prevalence of nosocomial multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae: A Systematic Review and Meta-Analysis. Antibiotics (Basel). 2021; 10 (12): 1508.doi: 10.3390/antibiotics10121508
11. Michael J. Griffiths, Fiona McGill, Tom Solomon. Management of acute meningitis. Clin.Med. (Lond). 2018; 18 (2): 164-169. doi: 10.7861 /clinmedicine.18-2-164
12. Allan R. Tunkel, Rodrigo Hasbun, Adarsh Bhimraj, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2017; 64 (6): e34- e65. doi.org/10.1093/cid/ciw861
13.Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации. Под ред. Климко Н.Н. М., Боргес, 2010; 92 с. [Diagnosis and treatment of mycoses in the departments of rehabilitation and intensive care. Russian national recommendations. Edited by Klimko N.N. M., Borges, 2010; 92 p. (In Russ.)].
Поступила в редакцию журнала 20.10.2022 Рецензент: Н.Н. Климко
