ТАБАКОКУРЕНИЕ КАК УПРАВЛЯЕМЫЙ ФАКТОР РИСКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

из практики

ТАБАКОКУРЕНИЕ КАК УПРАВЛЯЕМЫЙ ФАКТОР РИСКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

A. Завельская1,

B. Левшин2, доктор медицинских наук, Б. Ладан2

первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Российский онкологический центр им. Н.Н. Блохина, Москва

E-mail: zavelskayaaya2012@yandex.ru

Устранение табакокурения (ТК) - эффективный метод профилактики та-бакозависимых заболеваний, включая рак шейки матки. Представлена методика квалифицированной помощи в отказе от ТК, пригодная для применения врачами первичного звена системы здравоохранения.

Ключевые слова: рак шейки матки, табакокурение, табачная зависимость, помощь в отказе от курения.

В России рак шейки матки (РШМ) в структуре онкологической заболеваемости женщин занимает 6-е место, его доля в ней — 5,3% [2], а в мире РШМ в структуре онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы женщин занимает 3-е место. При этом в России заболеваемость РШМ продолжает расти: только за 2007—2012 гг. прирост абсолютного числа больных составил 12,4% [9, 10].

По результатам многочисленных аналитических эпидемиологических исследований достоверно установлены факторы, которые в той или иной степени могут увеличивать риск развития РШМ [8]. Один из наиболее значимых факторов риска развития РШМ — табакокурение (ТК) [3—6]. В частности, установлено, что связь ТК с развитием дисплазий шейки матки может быть обусловлена экспрессией фактора роста эндотелия сосудов, участвующего в ангиогенезе [12]. Можно предполагать как прямой механизм воздействия ТК — локальное влияние табачных канцерогенов и их метаболитов, так и эффект локальной иммунодепрессии: ТК как промотор процесса канцерогенеза в шейке матки, инфицированной вирусом папилломы человека [13].

Частота ТК в нашей стране — одна из самых высоких в мире. По данным специальных глобальных обследований населения разных стран, Россия занимает 4-е место в списке самых «курящих» стран и 1-е место по потреблению табака на душу населения [1]. Хотя курящих мужчин больше, чем женщин, в последние годы отмечается заметный рост распространения ТК среди женщин и прежде всего — среди молодых. Специальное обследование, проведенное в Москве, показало, что среди женщин 20—29 лет доля курящих — 33%, а среди женщин старше 60 лет — 4% [7, 8].

Увеличение частоты ТК среди женщин может вести к росту заболеваемости табакозависимыми болезнями, включая РШМ [11, 14]. Поэтому одно из важных направлений профилактики РШМ и других табакозависимых заболеваний — меры по снижению частоты ТК среди населения.

[_из практики]

Мы поставили перед собой цель разработать алгоритм и стандарт оказания квалифицированной помощи в профилактике ТК и его прекращении женщинам, обращающимся к врачам первичного звена здравоохранения.

В зарубежной и отечественной литературе описаны разные методики помощи в отказе от ТК и лечения табачной зависимости [6]. Наиболее широко применяются те из них, которые адаптированы к определенным условиям лечебно-профилактической деятельности или адресованы определенным специалистам. Нашей задачей было разработать, апробировать и оценить эффективность методики квалифицированной помощи в отказе от ТК, пригодной для условий стандартного гинекологического приема или консультации специалиста-гинеколога. Помощь в профилактике ТК и отказе от него должна быть доступной для освоения врачом-гинекологом и легко реализуемой в рамках времени, имеющегося у врача-гинеколога на приеме.

При создании методики использовались методы и приемы, изложенные в других известных пособиях и руководствах для врачей по оказанию помощи в отказе от ТК и адаптированные для специфики и условий гинекологического приема.

Данная методика предлагается для применения в:

• женской консультации;

• профилактических кабинетах (смотровой кабинет);

• кабинете гинеколога в поликлинике;

• гинекологическом отделении в стационаре.

МЕТОДИКА КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ВРАЧОМ-ГИНЕКОЛОГОМ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТК ИЛИ ОТКАЗУ ОТ НЕГО

Квалифицированная консультация врачом-гинекологом по профилактике ТК или отказу от него должна решать следующие задачи:

• уточнение курительного статуса и анамнеза женщины (скрининг на ТК);

• выяснение отношения пациентки к курению и мотивации к отказу от ТК (для курящих);

• оказание квалифицированной помощи по профилактике ТК или отказу от него в соответствии с индивидуальными показаниями.

Методика предусматривает 2 основных этапа общения с пациенткой:

• выяснение курительного статуса и анамнеза и отношения курящей пациентки к своему курению и возможности отказа от него;

• оказание помощи в отказе от ТК, включающей в себя элементы профессиональных рекомендаций, рациональной и поведенческой психотерапии, назначение медикаментозной терапии по показаниям.

Опрос в отношении курительного статуса и анамнеза должен быть коротким и включать в себя следующий перечень вопросов с ожидаемыми вариантами ответов (табл. 1).

Основные данные, полученные при опросе, следует записать в сокращенном виде в амбулаторной карте или истории болезни пациентки. Результаты опроса определяют потребность и объем консультации врача в отношении ТК.

Тактика медицинской помощи в отношении ТК зависит от курительного анамнеза и отношения пациентки к своему ТК. В этом отношении пациентки подразделяются на следующие основные категории:

• никогда не курившие;

• курившие в прошлом;

• курящие, но желающие бросить ТК;

• курящие, не желающие бросать ТК.

В отношении никогда не куривших можно уточнить наличие пассивного курения, т.е. возможной экспозиции табачного дыма из окружающей среды при длительном нахождении поблизости от курящих лиц дома или на работе, при необходимости дать информацию о значении пассивного курения для здоровья и рекомендовать избегать его.

В отношении куривших в прошлом следует уточнить, как давно пациентка действительно полностью не курит. Если она бросила курить <1 года назад, необходимо дать рекомендации по профилактике рецидива ТК.

В отношении курильщиков, не желающих бросать ТК, следует, как минимум, уточнить причину нежелания. Если это так называемые убежденные курильщики, которые обычно уверены в том, что ТК не вредит их здоровью или их недуги никак не связаны с ТК, следует ограничиться короткой, но твердой рекомендацией типа: «Вы, конечно, сами распоряжаетесь своим здоровьем и судьбой, но как врач я обязан Вас предупредить.......». Кроме того, лицам отказывающимся бросить

ТК, уместно предложить уменьшить его интенсивность, т.е. сократить по возможности число выкуриваемых за день сигарет. Успешное сокращение числа выкуриваемых сигарет может в последующем мотивировать таких курильщиков к полному отказу от ТК.

В отношении курящих, высказывающих желание бросить ТК, следует по результатам опроса определить характер мотивации к отказу от ТК и степень табачной зависимости (ТЗ). Мотивация к отказу от ТК оценивается по ответам пациентки на вопрос, хочет ли она бросить курить. Можно задать дополнительные вопросы: как она хочет бросить курить? Когда готова приступить к отказу от ТК?

Для определения характера медицинской помощи, в частности целесообразности назначения специфической медикаментозной терапии, надо оценить наличие и степень ТЗ. По ответам на 2 из перечисленных ниже вопросов можно оценить степень ТЗ. Эти вопросы представляют собой укороченный вариант известного теста Фагерстрома по оценке уровня ТЗ. 1-й вопрос: через сколько минут после того, как Вы проснулись, Вы закуриваете 1-ю сигарету? Ответы: менее чем через 5 мин (3 балла); от 5 до 30 мин (2 балла); от 31

С N Таблица 1 Опрос в отношении курительного анамнеза

Вопрос Варианты ответов

Курите ли Вы или курили в прошлом? Курю; курила в прошлом; никогда не курила

Последующие вопросы адресуются только курящим пациенткам:

Сколько в среднем сигарет Вы выкуриваете за день? Указывается число

Когда Вы обычно выкуриваете 1-ю сигарету после сна? Сразу после сна; в первые полчаса; позже

Пытались ли Вы в прошлом бросать курить и каковы результаты этих попыток? Не было таких попыток; пыталась, но ничего не получилось; удалось сократить число выкуриваемых сигарет; прекращала курить полностью на срок....

Вы хотите бросить курить? Мне это необходимо, я готова

к любым трудностям; я готова попробовать бросить

курить; не уверена, надо ли мне бросать курить

5'2015 ВРАЧ 4

из практики

до 60 мин (1 балл). 2-й вопрос: сколько сигарет Вы выкуриваете ежедневно? Ответы: >30 сигарет (3 балла); от 21 до 30 сигарет (2 балла); от 11 до 20 сигарет (1 балл).

Оценка ТЗ по сумме баллов: 1—2 балла — легкая ТЗ; 3—4 балла — средняя ТЗ; 5—6 баллов — сильная ТЗ.

Курящим пациенткам, желающим бросить курить, необходимо оказать доступную квалифицированную помощь в отказе от ТК.

Помощь в отказе от ТК должна включать в себя следующие основные компоненты: обеспечение знаниями о ТК, его последствиях для здоровья; мотивация — развитие и закрепление установки курильщика на отказ от ТК; терапия ТЗ. Большинство пациенток-курильщиц нуждаются во всех 3 компонентах помощи в отказе от ТК; при этом потребность в разных компонентах помощи у пациенток может существенно варьировать в зависимости от уровня их мотивации и готовности к отказу от ТК.

ТЕРАПИЯ ТЗ

ТЗ страдают большинство регулярно курящих лиц. ТЗ — это прежде всего болезнь сознания и поведения; формируются неадекватное ложное отношение к своему курительному поведению и его восприятие: «мне от курения хорошо», «курение мне помогает расслабиться», «я без курения не смогу жить» и т.п.

Непосредственно терапевтическая помощь при отказе от ТК имеет целью:

• закрепить установку на полный отказ от ТК;

• изменить курительное поведение;

• устранить или существенно снизить ТЗ;

• снять симптомы синдрома отмены.

Основные методы лечения ТЗ, эффективность которых доказана, это методы психоповеденческой терапии и медикаментозные методы. Наиболее доступная и достаточно эффективная форма психоповеденческой терапии — рациональная психотерапия в форме целенаправленной беседы с пациентом-курильщиком. В результате такой беседы пациент должен осознать как пользу отказа от ТК, так и собственные возможности в избавлении от табачного плена.

Рациональная психотерапия — это соответствующие беседы и общение с пациентом, которые строятся с учетом индивидуальных особенностей и анамнеза курильщика, что определяет объем и содержание психотерапевтического воздействия. Одному пациенту достаточно 2—3 фраз рекомендательного характера, другому требуются более подробные разъяснения и беседа. В зависимости от личности курильщика, ситуации и возможностей врача рациональная психотерапия может занимать от 2 до 10 мин.

Поведенческая терапия. Определенные поведенческие расстройства — один из основных компонентов ТЗ. Поведенческая терапия имеет целью перестройку курительного поведения пациента, устранение и минимизирование факторов, ситуаций, вызывающих позывы к ТК, и освоение приемов, помогающих устранять или преодолевать эти позывы. Поведенческая терапия направлена на обучение пациента технике и приемам самоконтроля и саморегуляции, освоив которые он легче и эффективнее перестраивается с поведения курильщика на поведение некурящего человека. В частности, с помощью поведенческих приемов происходят замещение или компенсация привычки к ТК; рефлексы на сигарету заменяются на другие. Поведенческая терапия требует времени, определенных усилий пациента. Но применение подобранных с участием врача поведенческих приемов облегчает процесс перестройки поведения и повышает его эффективность.

Медикаментозная терапия. Сразу следует подчеркнуть, что роль медикаментозной терапии в лечении ТЗ существенна, но второстепенна. Без необходимой психоповеденческой подготовки пациента эффект от препаратов будет, как правило, временным. Специальные препараты назначаются только как один из компонентов общей программы перестройки поведения курильщика.

В комплексном лечении ТК медикаментозная терапия способствует решению 3 задач:

• укрепление мотивации к отказу от ТК и веры в возможность освобождения от ТЗ;

• помощь в успешном преодолении ТЗ и прекращении ТК;

• устранение или смягчение синдрома отмены или абстинентного синдрома.

Характер и объем медикаментозной терапии при лечении ТЗ определяются индивидуально, с учетом характера ТК, выраженности ТЗ, особенностей развития абстинентного синдрома, общего состояния здоровья и сопутствующих заболеваний. Так, при легкой степени ТЗ (1—2 балла) большинству курящих женщин медикаментозная терапия не показана. При средней и сильной степени ТЗ она может назначаться и иметь разную продолжительность.

Для лечения ТЗ следует применять только препараты, прошедшие клинические испытания, эффективность которых в устранении или подавлении ТЗ доказана. На отечественном фармацевтическом рынке зарегистрированы препараты никотин-заместительной терапии и антиникотиновые препараты.

При апробации методики профилактики и помощи в отказе от ТК была проведена оценка курительного статуса 508 пациенток, обратившихся по разным причинам в обособленное лечебно-диагностическое подразделение №1 Городской клинической больницы №57 Департамента здравоохранения Москвы в период с января по июнь 2014 г. Из 508 женщин, посетивших отделение за это время, 106 (20,9%) курили на момент визита в отделение. Всем курящим пациенткам была дана рекомендация прекратить ТК и предложена помощь в отказе от него. Только 15 (14,2%) курящих пациенток по разным причинам отказались от консультативной помощи в отказе от ТК, а 91 (85,8%) высказала желание прекратить курить и получить консультацию по отказу от ТК. Таким образом, наши данные подтверждают уже отмечавшийся в литературе факт, что большинство, а в некоторых группах — подавляющее большинство курящих в той или иной степени мотивированы к отказу от ТК и нуждаются в квалифицированной помощи по преодолению ТЗ и прекращению ТК. Все курящие пациентки были персонально опрошены по унифицированной анкете, представленной ниже, для уточнения статуса курения и характера курительного поведения: интенсивность (число сигарет, выкуриваемых за день) и длительность ТК; возраст начала ТК; время выкуривания 1-й сигареты после сна; причины, по которым женщины решили бросить курить; результаты прежних попыток отказа от ТК, если такие были; оценка мотивации к отказу от ТК и готовности к отказу к моменту обследования.

Средний возраст курящих пациенток, желающих бросить курить, — 42,02+12,58 года, средний возраст начала ТК — 22,95+7,53 года, средняя продолжительность (стаж) курения — 18,93+10,43 года, среднее число сигарет, выкуриваемых за день, — 15,41+5,90.

Основными причинами, по которым женщины решили отказаться от ТК, были желание избавиться от вредной привычки (у 50%), болезнь или плохое самочувствие (у 24%; рис. 1).

42 ВРАЧ 5'2015

[_из практики]

На рис. 2 представлены результаты прежних попыток бросить курить. Характерно, что большинство (58%) курящих женщин уже делали в прошлом попытки прекратить ТК, но только 18% удалось полностью прекратить ТК на разные сроки. Это еще раз показывает, что самостоятельно преодолеть ТЗ большинству курящих не удается и они нуждаются в квалифицированной помощи.

На рис. 3 представлены данные о степени ТЗ у пациенток, обратившихся за помощью в отказе от ТК. Степень ТЗ (в баллах) оценивалась по 2 показателям: времени выкуривания 1-й сигареты после сна и общему числу сигарет, выкуриваемых за день. По данным оценки, значительная доля (95%) куривших имели среднюю или сильную степень ТЗ и нуждались в квалифицированной помощи в отказе от ТК.

Все пациентки, получившие помощь в отказе от ТК, были прослежены на протяжении от 1 до 9 мес и более с момента консультации с целью оценки эффективности оказанной помощи. Контроль лиц, получивших консультативную помощь в отказе от ТК, осуществлялся при их повторных визитах, а также путем контактов по телефону При контактах выяснялось, была ли сделана попытка отказаться от ТК и, если была, что из полученных при консультации рекомендаций выполнялось и каковы результаты попытки.

Согласно результатам оценки эффективности квалифицированной помощи в отказе от ТК (табл. 2), 20,9% пациенток

не изменили свое курительное поведение из-за недостаточных мотивации и готовности к отказу от ТК и невыполнения рекомендованных методов прекращения ТК. Удалось сократить число выкуриваемых сигарет на >30% 23,1% пациенток. Полностью прекращали ТК на несколько дней 12,1% женщин, на несколько недель — 12,1%, на несколько месяцев — 17,5%. В целом полностью прекращали курить на разные сроки 41,7% пациенток, получивших квалифицированную помощь в отказе от ТК.

ТК является управляемым фактором риска. Поэтому организация и внедрение в систему здравоохранения методов профилактики и отказа от ТК может существенно снизить заболеваемость табакозависимыми видами патологии, в частности РШМ.

Представленная методика квалифицированной помощи в отказе от ТК при относительно небольшой затрате времени врача достаточно эффективна, может быть рекомендована для внедрения в практическое здравоохранение и прежде всего — в практику врачей-гинекологов. Такую помощь в отказе от ТК и сравнительно легко организовать в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Осуществление помощи в отказе от ТК по представленной методике не требует какой-либо специальной подготовки врачей, дополнительных затрат и ставок. Для ее организации и успешной работы необходимы только понимание ее важности, актуальности и добрая воля врача.

Другие причины - 11%^ I

Желание

Из-за высокой ^ ^^ избавиться

стоимости / \ \ от вредной

сигарет - 7%/ ^ ^^ привычки -

\ \ 50%

По настоянию / \ \

родственников

и друзей - 8% _—

Из-за болезни \ /

и плохого самочувствия - 24%

Рис. 1. Причины, по которым женщины хотели бросить курить

Прекращала курить полностью на определенный срок - 18%

Удалось сократить количество сигарет - 14%

Не получилось - 26%

Не было попыток -

42%

Рис. 2. Результаты прежних попыток бросить курить

Слабая - 5%

Умеренная - 81%

Сильная - 14%

Рис. 3. Степень ТЗ у женщин, обратившихся за помощью в отказе от ТК

С \ Таблица 2 Эффективность помощи в отказе от ТК в 2014 г.; абс. (%)

Результаты помощи в отказе от ТК Число пациенток

Продолжают курить в прежнем режиме 19 (20,9)

Была (без эффекта) попытка бросить курить 13 (14,3)

Снизили число сигарет 21 (23,1)

Бросили курить на срок: от 2 до 7 дней от 7 дней до 1 мес от 1 до 3 мес >3 мес 38 (41,7) 11 (12,1) 11 (12,1) 7 (7,7) 9 (9,8)

Всего

91 (100)

52015 ВРАЧ 4

Литература

1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). Российская Федерация, 2009. Страновой отчет.

2. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой / М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015; 250 с.

3. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. Рук-во для врачей / М.: ИМА-ПРЕСС, 2009; 224 с.

4. Заридзе Д.Г. Табак - основная причина рака / М.: ИМА-ПРЕСС, 2012; 208

с.

5. Ильницкий А.П. Первичная профилактика рака / ООО «Инфомедиа Паблишерз». СМИ Эл № ФС77-43715. ONCOLOGY.RU, 2007.

6. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г. Табак и злокачественные новообразования // Вопр. онкол. - 2003; 4: 391-9.

7. Левшин В.Ф. Табакизм: патогенез, диагностика и лечение / М.: ИМА-ПРЕСС, 2012; 128 с.

8. Левшин В.Ф. Радкевич Н.В. Исследование курительного поведения женщин // Обществ. здоровье и профилакт. заболеваний. - 2007; 4: 34-40.

9. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг. Практическая онкогинекология: Избранные лекции. Под ред. У.Ф. Урманчеевой, С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко / СПб: Центр ТОММ, 2008; 101-15 с.

10. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель / М.: Издательская группа РОНЦ, 2014; 226 с.

11. Allen S. Cigarette smoking among women: how can we help? // Minn Med. - 2014; 97 (3): 41-3.

12. Fonseca-Moutinho J. Smoking and cervical cancer // ISRN Obsted. Gynecol. - 2011; 2011: 847684. Epub 2011 Jul 14.

13. Inamine M., Nagai Y., Mitsuhashi A. et al. Cigarette smoke stimulates VEGF-C expression in cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 1 and 2 lesions // Int. J. Clin. Oncol. - 2012; 17: 498-504.

14. Suwala M., Gerstenkorn A., Wesolowska R. Knowledge about tobacco smoking as a cervical cancer risk factor among economically active nurses from Lodz region // Przegl. Lek. - 2012; 69 (10): 965-8.

TOBACCO SMOKING AS A CONTROLLABLE RISK FACTOR FOR CANCER OF THE CERVIX UTERI

A. Zavelskaya1; V. Levshin2, MD; B. Ladan2

'I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

2N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow

Tobacco smoking (TS) abatement is an effective method to prevent smoking-dependent diseases, including cancer of the cervix uteri. The paper presents a qualified-care procedure for TS cessation, which is suitable for use by primary healthcare physicians.

Key words: cancer of the cervix uteri, tobacco smoking, tobacco dependence, help for quitting smoking.